Hur cancer utvecklas trots immunförsvaret Helena Ishak

Hur cancer utvecklas trots immunförsvaret
Helena Ishak
Independent Project in Biology
Självständigt arbete i biologi, 15 hp, höstterminen 2013
Institutionen för biologisk grundutbildning, Uppsala universitet
Sammanfattning
Under 1950-talet skapade vetenskapsmännen Thomas och Burnet begreppet immunövervakningsteorin
vilket innebär att immunsystemet skyddar våra kroppar från tumörutvecklingar. Vid senare tid visade
det sig att denna teori inte beskrev processen fullständigt, därför utvecklades denna teori ytterligare och
fick istället namnet ”immunoediting”. Immuoediting innebär att immunsystemet har en dubbelroll vid
utveckling av en tumör genom att de både hindrar och gynnar tumörutvecklingar. Detta begrepp kan
delas in i tre faser vilka är eliminering, jämvikt och flykt.
I elimineringsfasen, där en tumör börjar sin utveckling och tränger sig på kroppsvävnader, varnas
immunsystemet av signalmolekyler. Immunsystemet kan då känna igen antigena tumörceller som de
eliminerar med hjälp av olika mekanismer. Om denna fas inte eliminerar tumörcellerna fullständigt går
de vidare till nästa fas som är jämviktsfasen. Denna fas kan ses som en cancerdvala och kvarstå i flera
år. Delar av immunsystemet använder kraftfulla selektionstryck på tumörcellerna vilket leder till en
tumör som innehåller många genetiskt instabila och muterade tumörceller. Denna selektionstryck gör
alltså tumörcellerna resistenta mot immunsystemets detektion och eliminering. Efter denna fas kommer
flyktfasen där tumören nu har kapacitet att använda olika strategier för att undkomma immunsystemet.
Den första strategin de använder sig av är avsaknad igenkänning. Detta innebär att vissa tumörceller
saknar antigener som en följd av mutationer och deletioner. En annan strategi är avsaknad känslighet.
Tumörceller blir bland annat resistenta mot apoptos genom att de interfererar med reglerade
mekanismer. De kan även utveckla resistens mot flera celler som tillhör immunsystemet. En tredje
strategi de använder sig av är induktion av dysfunktion, vilket innebär ett försämrad immunsystem. Till
exempel har äldre människor försämrad immunsystem vilket underlättar utvecklingen av en tumör.
Immundysfunktion kan även orsakas av bl.a. ihållande kroniska inflammationer.
Trots att mycket är känt idag angående interaktionen mellan immunsystemet och tumörcellerna finns
det fortfarande många mekanismer som är oklara. Därför forskas det mycket inom immunterapi. Dels
för att få en bättre förståelse av denna interaktion, men även för att kunna utveckla ett botemedel mot
cancer.
Terminologi och förkortningar
β2m
β2-mikroglobulin. Polypeptidkedja som är en del av MHC klass I-molekylerna.
ALVs
Antigen-loss variants. Celler som inte längre uttrycka målantigenet.
B7-H1
Medlem av B7-familjen som är en typ av perifert membranprotein. Uttrycks på
tumörcellerna.
B-cell
B-lymfocyt. Tillhör immunsystmet.
CD95
Fas receptor. Tillhör dödsreceptorn (se DR).
CTL
Cytotoxiska T-lymfocyter. Tillhör immunsystemet.
DC
Dendritceller. Tillhör immunsystemet.
DD-protein
Dödsdomäninnehållande protein. Aktiverar apoptos.
DR
Dödsreceptor. Uttrycks på cellytan.
FasL
Fas/Fas-ligander. Tillhör TNF-familjen och finns på cellytan av bl.a. T-celler.
HLA
Membranbundna glykoproteiner (se MCH) hos människor.
• Klassiska HLA klass I-molekylerna: HLA-A, HLA-B och HLA-C
• Icke-klassiska HLA: HLA-G, HLA-E, HLA-F.
IFN-γ
Interferon-gamma. Typ av cytokin.
IL-10/12
Interleukin-10/12. Typ av cytokin.
KIR
Killer cell immunglobulin-like receptor. Uttrycks på T- och NK-celler.
LMP-2/7
Proteasomala subenheter.
MCH
Membranbundna glykoproteiner. Hon människan kallas det HLA. Uttrycks på
cellytan och presenterar cellen för immunsystemet.
MICA/B
MHC class I chainrelated proteins A and B. NKG2D-ligand som bl.a. tumörceller
uttrycker.
NK-cell
Naturlig mördarcell. Tillhör immunsystemet.
NKG2D-receptor Receptor som uttrycks på NK-celler och undergrupper av T-celler.
NKT-cell
Naturliga mördar T-cell. Tillhör immunsystemet.
TAP1/2
Peptidtransportörer
T-cell
T-lymfocyt. Tillhör immunsystemet.
TCR
T-cellreceptorer. Uttrycks på T- och NK-celler.
Th-cell
hjälpar T-celler. Tillhör immunsystemet.
TGF-β
Transformerade tillväxtfaktor-β. Typ av cytokin.
TNF
Tumornekrosfaktor. Typ av cytokin.
TNFR1
Ttyp 1 TNF receptor. Typ av DR.
TRAIL
Tumornekrosfaktor (TNF)-relaterad apoptosinducerande ligand. Mekanism som
dödar celler.
Treg-cell
Regulatoriska T-celler. Undergrupp av T-celler.
p53
Tumörprotein. Underrycker tumörer.
PD-1
Programmerad död-1. Uttrycks på T-celler.
PI-9
Serine protease inhibitor-9. Protein som uttrycks på DC.
Inledning
Immunsystemet skyddar och försvarar kroppen mot främmande inkräktare såsom bakterier och virus.
Tyvärr är immunsystemet inte lika bra på att attackera tumörceller i kroppen. Cancer är ett
samlingsnamn för cirka 200 sjukdomar som kan bildas i alla kroppsdelar. Cancer har två gemensamma
egenskaper; en okontrollerad celltillväxt, samt dess förmåga att invadera och skada normala vävnader i
kroppen (Dzivenu, Phil and O'Donnell-Tormey 2003). Anledningen till att immunförsvaret inte är så
bra på att attackera tumörceller är på grund av att de är duktiga på att gömma sig från immunsystemet.
Trots det har immunsystemet en stor roll i tumörutvecklingen. Cancersjukdomen skulle förekomma
mycket mer hos oss människor om inte det vore för att immunsystemet ändå kan eliminera tumörceller.
Syftet med denna uppsats är att besvara följande frågeställningar: Vilka celler skyddar kroppen från
tumörutvecklingen? Hur kan immunsystemet skilja på transformerade celler och normala celler? Vilka
mekanismer använder tumörceller sig av för att undkomma immunsystemet? Innan dessa frågor
besvaras är det bra att ha en översikt om hur immunsystemet fungerar generellt och vilka celler som är
en del av immunsystemet.
Immunsystemet – kroppens försvar
Immunsystemet består av flera olika celler med olika specifika uppgifter som samspelar med ickeimmuna celler. Deras funktion är att skydda kroppen mot angrepp av främmande patogener som bl.a.
virus, bakterier och parasiter. Immunsystemet kan delas in i två större grupper; det ospecifika
immunförsvaret och det specifika immunförsvaret. Det ospecifika immunförsvaret kallas även för det
medfödda immunförsvaret då det är medfött och är den första försvarslinjen som direkt bekämpar
patogener. Deras verkan är inte begränsad till bestämda typer av bakterier eller virus, därför kallas
denna grupp för det ospecifika immunförsvaret. Detta immunförsvar består av celler såsom
dendritceller (DC), naturliga mördarceller (NK-celler) och makrofager (de Visser, Eichten, Coussens
2006). Oftast reagerar detta immunförsvar på vävnadskador och bakterieinfektioner (Janeway et al.
2001). Men om mikroorganismerna ändå lyckas ta sig in i kroppen aktiveras det specifika
immunförsvaret som arbetar tillsammans med det medfödda immunförsvaret (Agger et al. 2006).
Det specifika immunförsvaret, som även kallas för det adaptiva immunförsvaret, är inte medfött och är
långsammare. Detta immunförsvar är mer avancerat då varje vit blodkropp är specialiserad och lär
känna en antigen. Det adaptiva immunsystemet utvecklas med tidens gång då människan möter
antigener. Detta leder till att immunförsvaret kan skydda kroppen från att insjukna av samma antigener
om igen. Det adaptiva immunförsvar består av antikroppar och två typer av lymfocyter, vilka är Blymfocyter och T-lymfocyter. B-lymfocyter kan utsöndra antikroppar (Agger et al. 2006).
Antikropparna fungerar som lösliga receptorer som binder till antigener på målceller vilket gör det
möjligt för andra vita blodkroppar att eliminera dessa från kroppen (Alberts et al. 2002). T-celler
reglerar B-cellers antikroppsproduktion och eliminerar antigener. T-celler kan delas in i två ytterligare
grupper: cytotoxiska T-lymfocyter (CTL) och hjälpar T-celler (Th-celler) där CTL kan döda celler och
Th-celler aktiverar och reglerar reaktioner från andra celler som tillhör immunsystemet (Agger et al.
2006).
Immunövervakningsteorin
Redan under 1900-talet hävdade vetenskapsmannen Paul Ehrlich att immunförsvaret har en viktig roll i
att skydda kroppen från tumörceller. Detta genom att immunförsvaret har kapacitet att identifiera och
eliminera förändrade och skadade celler. Han påstod därför att cancer skulle förekomma mycket mer
om det inte vore för immunförsvaret (Dzivenu, Phil & O'Donnell-Tormey 2003).
Under 1950-talet använde Lewis Thomas och Frank MacFarlane Burnet sig av Ehrlichs idé och
utvecklade begreppet ”immunövervakningsteorin” (eng. immune surveillance).
Immunövervakningsteorin innebär att lymfocyterna som tillhör det adaptiva immunförsvaret har den
centrala rollen att känna igen och eliminera tumörceller (Dunn et al. 2002) i det tidiga stadiet av den
cellulära transformationen (Shankaran et al. 2001). Denna teori stöds av experimentellt arbete som
gjordes på möss. Ett exempel på ett sådant experiment gjordes på inavlade musmodeller som visade
starka resultat på att det finns tumörassocierade antigener (Malmberg and Ljunggren 2006). Däremot
gav flera experiment resultat som ifrågasatte immunförsvarets roll i hanteringen av transformerade
celler. Därför var denna teori inte helt accepterat i början. Ett viktigt argument som ifrågasatte
immunövervakningsteorin skapades med hjälp av experiment på nakna möss som ansågs sakna
thymuskörteln, och därför även T-celler, som behövs för kunna slå bort tumörceller. Dessa resultat
visade att det inte utvecklades spontana tumörer i högre frekvens i sådana möss än hos vanliga möss
(Rygaard & Povlsen 1974, Agger et al. 2006, Malmberg & Ljunggren 2006). Men under senare tid har
det visat sig att nakna möss faktiskt har en viss T-cellsaktivitet, och därför har de även en större mängd
NK-celler och makrofager. Ytterligare experiment som stödjer immunövervakningsteorin har gjorts på
olika knockoutmöss där immunsystemets nyckelmolekyler har slagits ut. Dessa experiment visade att
spontana tumörer utvecklades i en större frekvens, och att de även var mer känsliga för vissa ämnen
som är cancerframkallade (Dunn et al. 2002, Agger et al. 2006).
Även kliniska bevis stödjer immunövervakningsteorin. Immunsupprimerade patienter som har
genomgått stamcells eller organtransplantation har visat en hög förekomst av tumörer. Många av dessa
elakartade tumörer som har uppstått hos dem är viralt inducerade, men även icke-viralt inducerade
tumörer förekommer (Pham et al. 1995, Penn 1996, Malmberg & Ljunggren 2006).
Immuoediting
Under senare tid utvecklades immunövervakningsteorin ytterligare då det visade sig att den inte
beskrev processen fullständigt, utan endast beskrev en del av det komplexa förhållandet mellan
immunsystemet och tumörcellerna. Enligt immunövervakningsteorin ansågs endast det adaptiva
immunförsvaret ha den skyddande funktionen mot tumörceller. Numera anses både det medfödda och
det adaptiva immunförsvaret ha en viktig roll i interaktionen mellan immunsystemet och tumörcellerna
(Shankaran et al. 2001, Dunn et al. 2002). Immunsystemet anses inte heller endast hindra tumörens
tillväxt, utveckling och överlevnad, utan kan även gynna uppkomsten av primära tumörer med
reducerad förmåga att framkalla immunsvar (immunogenicitet) vilka är kapabla att fly från
immunsystemets detektion och eliminering (Shankaran et al. 2001, Dunn et al. 2004a, 2004b). Den nya
utvecklade teorin fick begreppet ”cancer immunoediting hypotesis” och beskrevs av Shankaran et al.
(2001). Immunoediting beskriver alltså immunsystemets dubbla roller i både värd-skyddande och
tumörmodulerande funktioner under tumörutvecklingar. Processen som utgör immunoediting kan delas
in i tre faser: eliminering, jämvikt och flykt (Dunn et al. 2002, 2004b) (Figur 1).
Figur 1: Immunoeditings kan delas in i tre faser. a) Elimineringsfasen går ut på att celler både från det
adaptiva och det medfödda immunsystemet eliminerar antigenbärande tumörceller. b) Jämviktsfasen kan ses
som en cancerdvala där immunsystemet använder selektionstryck på tumörcellerna vilket leder till en tumör
med genetiskt instabila tumörceller. c) Flyktfasen innebär att tumörceller kan undgå immunförsvaret genom
en mängd olika strategier som i stora drag innebär minskad immunogenicitet. Bilden är omritad efter Dunn et
al. (2004b)
Eliminering
Denna fas handlar om hur immunsystemet skyddar människokroppen från tumörutvecklingar (Figur
1a). Det är det ursprungliga konceptet av immunövervakningsteorin. Om den utvecklade tumören
elimineras fullständigt under denna fas representeras hela immunoediting-processen utan att behöva gå
vidare till de resterande två faserna (Dunn et al. 2002, 2004a). Både det adaptiva och det medfödda
immunförsvaret har viktiga roller i att eliminera tumörutvecklingen, därför är detta en integrerad
mekanism. Elimineringsfasen är en komplex process och kan delas in i fyra steg (Dunn et al. 2004a):
Figur 2: Eliminerngsfasen beskriver hur immunsystemet eliminerar tumörcellerna. Steg 1)
Tumörutvecklingen stör den intilliggande vävnaden vilket aktiverar immunrespons. Därmed producerar
immunsystemet cytokinet interferon-gamma (IFN-γ). Steg 2) Denna cytokin aktiverar ytterligare celler
från det medfödda immunsystemet. Detta leder till tumörcell-död och frigörelse av tumörantigener. Steg
3) Dessa tumörantigener tas upp av dendritiska celler (DC) som sedan vandrar till lymfkörteln där de
aktiverar celler från det adaptiva immunsystemet. Steg 4) Denna aktivering gör att det adaptiva
immunförsvaret kan eliminera resten av de antigena tumörerna. Bilden är omritad efter Dunn et al.
(2004a).
Steg 1:
Transformerade celler börjar sin utveckling först i en icke immunologisk övervakning där de kringgå
inre tumörsuppressor-mekanismer (Malmberg & Ljunggren 2006). När tumören har nått en speciell
storlek kan den växa invasivt (figur 1 - steg 1). Detta innebär att tumören sprider sig till kringliggande
vävnader och bidrar till en ökad blodgenomströmning som en följd av produktionen av stromagena och
angiogena proteiner (Hanahan & Folkman 1996, Dunn et al. 2002). Den invasiva tillväxten stör den
omgivande vävnaden, vilken reagerar genom att inducera inflammatoriska cytokiner som fungerar som
signalmolekyler. Dessa cytokiner inkallar celler som tillhör det medfödda immunsvaret, såsom
naturliga mördar T-celler (NKT-celler), NK-celler, T-celler, makrofager och DC. De infiltrerande
lymfocyterna NKT, NK, T-cellerna och makrofagerna känner igen de transformerade cellerna bl.a
genom NKG2D-ligander som finns på tumörcellerna (Dunn et al. 2002, 2004a). Dessa ligander binder
till aktiverade NKG2D-receptorer som presenteras på NK-celler och undergrupper av T-celler (SternGinossar & Mandelboim 2009). NKG2D-ligander har inducerats på tumörcellerna antingen genom
transformationsprocessen själv eller genom den pågående inflammationsresponsen. Dessutom kan
utvecklade tumörer kännas igen av T- och NK-celler genom deras T-cellreceptorer (TCR) som bildar
interaktioner med NKG2D-ligander och membranbundna glykoproteiner (MCH) som uttrycks på
tumörcellerna (Benlagha & Bendelac 2000, Dunn et al. 2004a). De båda beskrivna receptor-ligandinteraktionerna skapar en reaktion vilket leder till att dessa lymfocyter producerar en viss typ av
cytokiner som heter interferon-gamma (IFN-γ). Denna produktion av IFN-γ aktiverar i sin tur dödandet
av tumörceller (Dunn et al. 2002, 2004a).
Steg 2:
Produktionen av IFN-γ leder till antiproliferativa mekanismer som hämmar celltillväxten (Bromberg et
al. 1996, Dunn et al. 2002), och apoptosmekanismer som innebär att celler begår självmord (Kumar et
al. 1997, Dunn et al. 2002). Dessa två mekanismer tar alltså död på en mängd tumörceller.
Interferonerna kan även göra så att tumörcellerna själva, samt omgivande friska vävnader, producerar
kemokiner vilka reglerar olika reaktioner i immunsystemet (Luster & Ravetch 1987, Liao et al. 1995,
Cole et al. 1998, solunetti.fi/se/solubiologia/kemokiinit/2/). Bland annat leder produktionen av
kemokiner till att fler celler av det medfödda immunförsvaret migrerar till tumören (Dunn et al. 2004).
Vissa kemokiner bidrar till ytterligare tumörcelldöd genom att de har potenta angiostatiska kapaciteter
att blockera bildningen av nya blodkärl inuti tumören (Strieter et al. 1995, Arenberg et al. 1997).
Lokala DC tar upp fragmenter av tumörceller som har bildats av antingen en direkt eller indirekt följd
av IFN-γ-produktionen, och leder dem till dränerade lymfkörtlar. Mängden NK-celler och makrofager i
tumörplatsen ökar tack vare kemokinerna som har producerats under den ökande inflammatoriska
processen (Dunn et al. 2002). Tumörinfiltrerande makrofager producerar små mängder av en viss typ
av cytokiner som heter interleukin-12 (IL-12) (Hodge-Dufour 1997), vilket stimulerar
tumörinfiltrerande NK-celler så att de producerar ytterligare IFN-γ. Fler IL-12 produceras genom att
dessa IFN-γ i sin tur aktiverar makrofager som befinner sig i tumören. Detta bidrar alltså återigen till en
ökad mängd IFN-γ och IL-12, som sedan leder till en ökad produktin av IFN-γ av NK-celler, då
processen cirkulerar (Bancroft, Schreiber, Unanue 1991, Trinchieri 1995, Ikeda, Old, Schreiber 2002,
Dunn et al. 2004a). Utöver denna process stimuleras NK-celler till att producera en större mängd IFN-γ
genom interaktionen mellan NK-cellers aktiveringsreceptorer med sina kognata ligander som finns på
tumröcellerna (Diefenbach et al. 2000). Detta leder till att ytterligare tumörceller dödas genom den
aktiverade IFN-γ-beroende processen (Dunn et al. 2004a). Makrofager (som är aktiverade av IFN-γ)
och NK-celler (som är aktiverade av antingen IFN-γ eller genom ingrepp av deras aktiverade
receptorer) dödar tumörceller genom TRAIL- (tumornekrosfaktor (TNF)-relaterad apoptosinducerande
ligand) respektive perforin-beroende mekanismer (Takeda et al. 2001, Hayakawa et al. 2002). TRAIL
är en cytokin som inducerar apoptosprocessen (Agger et al. 2006) och perforin är ett cytolytiskt protein
som finns i mördarceller såsom CTL och NK-celler (Liu, Walsh, Young 1995). Dessa två processer
tillgängliggör tumörantigener från de döda tumörcellerna vilket leder till att det adaptiva
immunförsvaret reagerar (Dunn et al. 2004a).
Steg 3:
Kort sagt har effekten av det medfödda immunförsvaret frigjort tumörantigener vilket i sin tur aktiverat
reaktioner från det adaptiva immunförsvaret (Dunn et al. 2004a). Cytokiner, som har bildats under det
medfödda immunförsvarets verkan, eller interaktionen mellan omogna DC och tumörinfiltrerande NKceller inducerar aktivering av omogna DC som också letts till tumörplatsen (Gerosa et al. 2002). När
dessa DC är aktiverade tar de upp tumörantigener, bl.a. genom att de tar upp tumörcell-fragmenter,
(Dunn et al. 2004a) och vandrar därefter till dränerade lymfkörtlar via lymfan (Sallusto, Mackay,
Lanzavecchia 2000). I lymfkörteln presenterar dessa DC antigenerna för CD4+ Th-celler via MHC
klass II vilket i sin tur aktiverar CD8+ CTL celler genom att de producera IL-2 i en cross-presentation
(Ahmed, Wang, Xiang 2012).
Steg 4:
CD4+ Th-celler har alltså aktiverat respons av CD8+ CTL celler. Nu kan dessa tumörspecifika CD4+
och CD8+ gå till tumörplatsen där de fortsätter att samverkar genom denna cross-presentationen för att
aktivera fler CD8+ T-celler. Dessa tumörspecifika CD8+ T-celler har kapacitet att effektivt känna igen
sina tumörceller vars immunogenicitet har förbättrats pga att de har exponerats för IFN-γ som
producerades i fas 1 och 2. Dessa CD8+ T-celler kommer därmed att inducera tumörcelldöd både
genom direkta och indirekta mekanismer (Dunn et al. 2004a).
Jämvikt
Denna fas är dynamisk och består av både immunsystemet och tumörceller som har överlevt
elimineringsfasen (Figur 1b). Av de tre faserna som immunoediting består av är jämviktsfasen
den längsta och kan vara under flera år hos oss människor. Denna period kan även ses som en
”cancerdvala” (Dunn et al. 2002). Spontana mutationer sker på dessa tumörceller (Malmberg &
Ljunggren 2006). Lymfocyterna och IFN-γ använder därefter kraftfulla selektionstryck på dem vilket
leder till en tumör som innehåller många muterade och genetisk instabila tumörceller (Dunn et al.
2002). Som följd av genetisk instabilitet framkallas tumörvarianter som har minskad immunogenicitet.
Några av dessa tumörvarianter kommer att ha en ökad förmåga att växa i en ohämmad
immunselekterande miljö. Det slutliga resultatet av jämviktsprocessen är alltså en ny population med
olika varianter av tumörceller som så småningom kan motstå immunförsvaret (Dunn et al. 2004a).
Möss med olika typer av immunbrist har använts under experiment. Detta har visat att olika
effektormolekyler medför varierad grad av immunselektionstryck, till exempel bidrar perforin till en
starkare immunselektion än IFN-γ. (Street et al. 2002, Malmberg & Ljunggren 2006).
Jämviktsfasen har även illustrerats genom överföringen av cancer under vissa organtransplantationer
trots att dessa organ har ansetts vara normala och cancerfria under överföringen mellan donatorn och
mottagaren (Dunn et al. 2004a). Ett exempel på ett sådant fall rapporterades år 2003 där två patienter
utvecklade ett melanom efter att de hade fått njurar av en och samma donator. Analyser som gjordes i
efterhand visade att denna donator hade behandlats för primär melanom 16 år tidigare, men ansågs vara
tumörfri vid transplantatet. Båda mottagarna fick en knöl ovanför njuren efter 1-2 år vilket visade sig
vara cancer. Inga primära melanom kunde identifieras hos dessa mottagare, utan endast sekundära
melanom (MacKie, Reid, Junior 2003). Dessa resultat tyder alltså på att mottagarnas
immunsuppression har gjort det lättare för ockulta tumörer att växa snabbt och progressivt, då de
tidigare hos donatorn har hållits i jämviktsfasen tack vare deras kompetenta immunsystem. Även andra
observationer stödjer denna slutsats (Dunn et al. 2004a).
Flykt
Att antigena tumörceller har överlevt de förgående två faserna visar att de har lyckats undkomma den
immunologiska övervakningsmekanismen på ett eller annat sätt (Malmberg & Ljunggren 2006).
Förändringar i tumörcellerna har nu gjort dem resistenta mot immundetektion och eliminering. Detta
gör det möjligt för tumörerna att expandera och bli kliniskt detektbara (Dunn et al. 2004a). Tumörer
kan undgå immunförsvaret genom en mängd olika strategier som i stora drag innebär minskad
immunogenicitet (Prestwich et al. 2008). Dessa strategier kan delas in i tre mekanismer och beskrivs
nedan som A, B och C.
A. Brist på igenkänning
Flera receptor-ligand-interaktioner gör att immunförsvaret känner igen tumörer. T-celler kan upptäcka
tumörer genom att de har TCR som känner igen både antigener och bestämda MHC, som fungerar som
markör för olika celltyper. Alla celler har MHC klass I på cellytan som binder till och presenterar
antigenpeptider när cellen infekterats. MHC klass I-molekyler består av två polypeptidkedjor, α och β2mikroglobulin (β2m). Hos människan benämns MCH för HLA-molekyl (Agger et al. 2006, Malmberg
& Ljunggren 2006). En annan receptor-ligand interaktion är NK-celler som känner igen
stressinducerade ligander med sina receptorer. Dessutom uttrycker både T- och NK-celler ett antal
samstimulerande och inhiberande receptorer som kan bestämma T- och NK-cellers aktivering.
Förändrad balans i signaleringen genom receptorer som aktiverar och hämmar kan alltså leda till brist
på igenkänning (Malmberg & Ljunggren 2006).
Saknad antigenuutryck
Som tidigare nämnt är tumörceller genetiskt instabila och en tumör innehåller en heterogen population
av cancerceller. Vissa tumörceller uttrycker antigener som känns igen av CTL, vilket leder till att dessa
de kan förstöras av CTL. Men andra delpopulationer av tumörceller kan vara antigen-loss variants
(ALVs) och inte längre uttrycka målantigenet. Detta gör att de kan undkomma förstörelse av CTL och
därmed växa successivt (Spiotto, Rowley, Schreiber 2004).
Försämrad antigenpresentation
En strategi tumörceller använder sig av för att fly från immunsystemet är alltså genom en försämrad
antigenpresentation. Denna försämring är oftast en följd av mutationer eller deletioner i gener som
kodar för antigenprocessingen (Malmberg & Ljunggren 2006). För att specifika CD8+ CTL ska känna
igen tumörceller krävs uttryck av HLA klass I molekyler (Maeures et al. 1996), därför leder förlust av
HLA klass 1-molekyler till minskad T-cell-aktivering och därmed en försämrad igenkänning av
tumörcellerna. Tumörceller kan förlora HLA klass I-molekyler genom en mängd olika mekanismer
(Malmberg & Ljunggren 2006). Total förlust av HLA klass I kan bl.a. orsakas genom att denna molekyl
inte är sammansatt på rätt sätt i frånvaro av peptider eller β2m. Denna frånvaro sker antingen på grund
av förändringar i β2m-uttryck eller genom mutationer av proteasomala subenheter (som LMP-2 och
LMP-7) samt av peptidtransportörer (TAP1 och TAP2). Även en selektiv förlust av HLA-haplotyper,
-locus eller -alleler visas ofta i tumörer. Förlust av HLA-alleler och HLA-C-lokus minskar de negativa
signaleringarna via killer cell immunglobulin-like receptorer (KIR) som uttrycks av T- och NK-celler
(Malmberg & Ljunggren 2006). NK-celler har däremot förmåga att känna igen tumörceller som
förlorar HLA klass I då de även saknar sitt ”jag”. Därför bör dessa tumörceller bli mer känsliga för NKcell-medierad lysering (Ljunggren & Karre 1990).
Minskad aktivering
Som tidigare nämnt lär tumörceller som saknar HLA klass I vara mer känsliga för lysering som
förmedlas av NK-celler. NK-celler uttrycker NKG2D-receptorer som känner igen och binder till sina
kognata ligander som heter MHC class I chainrelated proteins A and B (MICA/B). Dessa ligander
uttrycks på ytan av celler som utsätts för stress eller avvikande tillväxt (Watson et al. 2006, Sengupta et
al. 2010). Men tumörceller har förmåga att sprida lösliga MICA, bort från sina ytor, så att de binder till
NKG2D-receptorer på effektorcellerna istället. Detta leder då till eliminering och nedbrytning av
NKG2D-uttrycket på T- och NK-cellerna (Oppenheim et al. 2005). Undersökning på cancerpatienter
har visat att de saknar uttryck av NKG2D i T- och NK-celler på grund av en stor mängd lösliga MICligander. Lösliga MIC-ligander kan alltså hämma NK-cellers verkan på tumörceller, vilket är en
ytterligare mekanism för tumörcellerna att fly från immunförsvaret (Doubrovina et al. 2003, Malmberg
& Ljunggren 2006).
Förbättrad negativ signalering och motattack
Genom att tumörer förflyttar balansen på T- och NK-cellers aktivering och inhibering mot hämning kan
de fly från immunsystemets igenkänning (Malmberg & Ljunggren 2006). Som tidigare nämnt saknar
tumörer oftast de klassiska HLA klass I-molekylerna, såsom HLA-A, HLA-B och HLA-C, vilket gör
det möjligt för dem att undkomma attacker från CTLs. Men vid sådana tillstånd är de sårbara för
eliminering av NK-celler då de saknar sitt ”jag”. Tumörer har dock visat att de istället uttrycker Ickeklassiska HLA, såsom HLA-G och HLA-E, vilket skyddar dem från att kännas igen av immunsystemet.
Uttryck av HLA-E finns i vävnader som uttrycker HLA-A, -B, -C eller G, d.v.s. att HLA-E är beroende
av tillgängligheten av andra HLA klass I-molekyler. HLA-E i friska vävnader korrelerar med uttryck av
de klassiska HLA klass I-molekyler och är tänkt att ge en viktig ”jag-signal” till immunsystemet (de
Kruijf et al. 2010). Men denna korrelation har visat sig bli störd vid tumörutvecklingar. Flera
tumörtyper har visats uttrycka HLA-G som sällan uttrycks i friska vävnader. HLA-E i sådana
omständigheter är oberoende av de klassiska HLA klass I-molekylerna och samarbetar istället med
HLA-G. HLA-E och HLA-G inhiberar funktionen av NK-celler genom att de binder till hämmande
receptorer såsom CD94/NKG2 respektive KIR2DL4/p49 (de Kruijf et al. 2010) som NK-celler och
undergrupper av T-celler uttrycker. HLA-G stänger även av andra effektorfunktioner såsom produktion
av bl.a. IFN-γ (Malmberg & Ljunggren 2006).
Fas/Fas-ligander (FasL) tillhör TNF-familjen och finns främst på ytan av aktiverade T-celler. När dessa
ligander binder till sina receptorer induceras apoptos (Shin et al. 1999). Lösliga HLA-G1 inducerar
apoptos i CD8+ CTL via en FasL-beroende mekanism (Fournel et al. 2000). På liknande sätt inducerar
även lösliga HLA klass I-molekyler och vissa icke-klassiska HLA-molekyler (HLA-E, HLA-F och
HLA-C molekyler) apoptos i NK-celler (Spaggiari et al. 2002). Apoptos i dessa lymfocyter kan bl.a.
induceras genom att tumörer har kapacitet att utsöndra FasL-bärande mikrovesiklar (Andreola et al.
2002). Uttryck av FasL har demonstrerats på en mängd olika tumörer och är associerad med en
metastatisk spridning. Begreppet ”Fas motattack” är omstridd även om det finns bevis på att
tumörceller flyr via FasL-medierad induktion av apoptos i lymfocyterna (Malmberg & Ljunggren
2006).
B7-H1, som är medlem av (B7)-familjen, är en annan molekyl som uttrycks på tumörceller och är
inblandad i tumörcellernas mekanism i att fly från immunförsvaret. Denna molekyl fungerar som en
ligand för receptorn som heter programmerad död-1 (PD-1) som finns på T-cellerna. När B7-H1 på
tumörcellerna binder till PD-1 sänds inhiberande signaler till T-celler vilket hämmar dess aktivering
och immunsvar (Azuma et al. 2008, Bigelow et al. 2013). Även andra receptorer på T-celler binder till
B7-H1, vilket leder till liknande reaktioner (Azuma et al. 2008). En undersökning på patienter med
avancerad njurcancer har visat att höga uttryck av B7-H1-molekylen är associerad med ökad
tumöraggressivitet. (medpagetoday.com/MeetingCoverage/AACR/38388?
utm_content=&utm_source=WC&xid=NL_DHE_2013-04-11&eun=g431352d0r&mu_id=5529190).
För att förstå denna interaktion och dess reaktion gjordes ytterligare experiment där neutraliserade
antikroppar användes för att ta bort interaktionen mellan B7-H1 och PD-1. Detta resulterade i en
återställning av T-cell-medierad lysering av tumörcellerna, dvs. att B7-H1/PD-1-interaktionen inte
längre inhiberade T-cell-aktiveringen (Azuma et al. 2008). Men en intressant och överraskande
upptäckt är att B-H1 har visats befinnas även på aktiverade NK-celler där de bl.a. hjälper till att främja
T-cellaktiveringen (Saudemont et al. 2005, Malmberg & Ljunggren 2006). T-celler som inte kan agera
effektivt på vilande leukemiceller dödas istället av NK-celler som uttrycker B7-H1. Alltså visar B7-H1molekylen både samstimulerande och saminhiberande funktioner. Ytterligare en interaktion som kan
visa både samstimulerande och hämmande funktioner är 2B4/CD48-interaktionen. Receptorn 2B4
tillhör CD2-receptorfamiljen, och denna receptor har visat kunna inhibera lysering av tumörer som
uttrycker CD48. CD48 visar även den motsatta signaleringen genom att de fungerar som en receptor för
samstimulerande signaler mellan intilliggande NK-celler för att främja proliferationerna (ökad
cellantal) (Malmberg & Ljunggren 2006).
Undertryckning av anti-tumörresponser genom reglerande T-celler
Regulatoriska T-celler (Treg-celler), som även kallas suppressor T-celler, är en undergrupp av T-celler
och är nödvändiga för att upprätthålla en immunologisk homeostas och självtolerans (Malmberg &
Ljunggren 2006, Ohkura, Kitagawa, Sakaguchi 2013). Detta görs genom att de hämmar vissa
immunsvar, så att överdrivna reaktioner av vissa lymfocyter förhindras (Agger et al. 2006,
cancer.gov/dictionary?CdrID=633904). Närmare sagt undertrycker Treg CD4+CD25- och CD8+ Tcellers funktion och proliferation (Piccirillo & Shevach 2001, Malmberg & Ljunggren 2006), vilket
även skyddar kroppen från flera autoimmuna sjukdomar som är T-cell-medierade (Malmberg &
Ljunggren 2006). T-reg-medierad kontroll kan förloras i vissa sjukdomar på grund av brist eller
överskott av dem (Whiteside et al. 2011). Till exempel kan defekter i T-regs funktioner leda till
utvecklingen av autoimmuna sjukdomar medan överaktiva funktioner av T-reg kan dämpa antitumörresponser (Malmberg & Ljunggren 2006). Ju större funktion och frekvens av T-reg det är desto
sämre prognos är det hos cancerpatienten (Whiteside et al. 2001). T-regs mekanismer för att införa
inhibering är fortfarande oklar, men det är känt att de använder cell-till-cell interaktionen och/eller
utsöndring av immunhämmande cytokiner, såsom transformerade tillväxtfaktor-β (TGF-β) och
interleukin-10 (IL-10) (Roncarolo et al. 2001, Malmberg & Ljunggren 2006).
B. Brist på känslighet
Induktion och reglering av apoptos
Som tidigare nämnt innebär apoptos programmerad celldöd. Apoptos är livsviktig för att kroppen ska
kunna hålla en balans mellan celltillväxt och celldöd. Detta innebär alltså att oönskade, överflödiga
eller potentiellt skadliga celler kan elimineras via apoptos. Apoptosprocessen är väl kontrollerad av
inhibitorer i normala celler (Agger et al. 2006, Malmberg & Ljunggren 2006, Elmore 2007).
Celltillväxt och expansion av tumörceller kan därför orsakas på grund av defekter i apoptosregleringen
(Malmberg & Ljunggren 2006).
Apoptos kan initieras genom två vägar; extracellulära vägar och intracellulära vägar (Malmberg &
Ljunggren 2006). Den extracellulära vägen sker som en aktiv process och förmedlas via dödsreceptorer
(DR) som finns på cellytan. Den intracellulära vägen sker som en följd av näringsbrist eller fysiska
påfrestningar som har försvagat celler, och förmedlas via mitokondrierna (Agger et al. 2006, Malmberg
& Ljunggren 2006). Gemensamt aktiverar dessa två vägar effektorkaspaser som har som uppgift att
klyva cellulära substrater vilket leder till apoptos. Apoptotiska signaler kan förstärkas genom att de två
vägarna agerar i ”cross-talk” (Malmberg & Ljunggren 2006).
Den extracellulära vägen går till på så sätt att dödsligander binder till dödsreceptorerna som finns på
cellytan. De mest kända dödsreceptorerna är typ 1 TNF-receptorn (t.ex. TNF1) och Fas-receptorn
(CD95) som bildar interaktion med TNF-liganden respektive Fas-liganden. När dessa ligander binder
till sina receptorer aktiveras intracellulära dödsdomäninnehållande (DD)-proteiner som i sin tur
aktiverar kaspas-8 (Agger et al. 2006). Denna aktivering initierar apoptos genom att aktivera nedströms
effektorkaspaser (Wong 2011).
Den intracellulära vägen initieras inuti cellen. Interna stimuli triggar initieringen av mitokondriens
reaktion vilket är att frisätta pro-apoptotiska molekyler såsom cytokrom c till cytoplasman (Wong
2011). Dessa cytokrom c aktiverar kaspas 3 genom att de bildar ett komplex med apaf-1 och kaspas 9.
Detta komplex kallas apoptosome och aktiverar en kaspaskaskad vilket i sin tur leder till apoptos
(Kroemer, Galluzzi, Brenner 2007, Wong 2011). Proteiner som tillhör bcl-2-familjen som antingen är
pro-apoptotiska eller anti-apoptotiska reglerar den intracellulära vägen noggrant (Malmberg &
Ljunggren 2006). Som namnet antyder har dessa proteiner varandras motsatta uppgifter; antiapoptotiska proteiner har som uppgift att blockera den mitokondriella frisläppningen av cytokrom c,
och pro-apoptotiska proteiner har som uppgift att gynna sådan frisläppning (Wong 2011).
Tumörproteinet p53 reglerar också uttrycket av många pro-apoptotiska molekyler, och spelar därför
också en central roll i apoptosinduktion i tumörcellerna. Dess centrala uppgift är alltså att undertrycka
tumörer (Igney, Krammer 2002, Malmberg & Ljunggren 2006).
Genom att tumörceller interfererar med flera av de beskrivna reglerade mekanismerna blir
tumörcellerna resistenta mot apoptos. Bland annat kan nedreglering av p53 göra så att tumörer blir
resistenta mot apoptos (Lowe et al. 1994, Malmberg and Ljunggren 2006). Även obalans mellan antiapoptotiska och pro-apoptotiska medlemmar av bcl-2-familjen kan leda till att tumörer blir resistenta
mot apoptos. Sådan obalans kan bildas genom att det blir överuttryck av anti-apoptotiska molekyler,
underuttryck av pro-apoptotiska molekyler eller en kombination av båda (Wong 2011). Att tumörceller
blir resistenta mot apoptos gör att de kan fly från både icke-immunövervaknings- och
immunövervakningsmekanismer. Även specifik resistens mot effektormekanismerna av cytotoxiska
lymfocyter kan utvecklas av tumörer (Malmberg & Ljunggren 2006).
Att fly från dödsreceptor signalering
Nedreglering av receptorer eller försämring av receptorfunktioner är exempel på många avvikelser som
har kunnat identifierats hos cancerpatienter. Dessa avvikelser leder till försämrad signalering och
därmed minskad apoptos (Wong 2011). Till exempel blir tumörcellerna mindre känsliga mot CD95inducerad apoptos, bl.a. genom nedreglering av CD95-uttryck och onormalt uttryck av lösliga decoy
receptorer. Decoy receptorer blockerar interaktionen mellan CD95-receptorer och dess kognata
ligander (Ametller 2010, Wong 2011). En studie har visat att förändringar av dödssignaleringar och
dödsreceptorer leder till en obalans mellan proliferation och apoptos (Wong 2011).
Flykt från perforin och granzym B inducerad apoptos
Granzym är en grupp serinproteaser som frigörs genom effektorlymfocyterna NK-celler och CTL. När
immunsystemet aktiveras på grund av infekterade eller transformerade celler kan granzymer frigöras
vilka i sin tur utlöser apoptos i närvaro av en porbildande protein som heter perforin (Smyth & Trapani
1995, Trapani & Smyth 2002). Tumörer har inte endast kapacitet att fly från DR-medierad celldöd, utan
de flyr även från granul-exocytos-vägen. Proteinet serine protease inhibitor (PI)-9 uttrycks i DC vid
aktivering och tros skydda dem från att dödas via CTL-inducerad apoptos. Detta skydd sker genom att
PI-9 hämmar granzym B. Undersökningar har visat att flera olika typer av tumörer överuttrycker
sådana apoptoshämmande PI-9 (Medema et al. 2001, Malmberg & Ljunggren 2006). Tumörer som
uttrycker molekylen Cystein proteinaset Katepsin B kan också fly från perforin-medierad dödande då
denna molekyl inaktiverar perforin (Yan, Sameni, Sloane 1998, Balaji et al. 2002, Malmberg &
Ljunggren 2006).
C. Induktion av immundysfunktion - dvs. försämrad immunförsvar
Immundysfunktion innebär minskad immunologisk potens och orsakas på grund av flera faktorer.
Dessa olika faktorer innebär oftast en minskad nivå av signalmolekyl. Oftast är det flera faktorer
tillsammans som har orsakat försämrad immunförsvar. Ett exempel på en sådan faktor är åldern
(Malmberg & Ljunggren 2006). Äldre människor har oftast sämre immunförsvar än unga och friska
människor. Därför är det vanligare att äldre människor utsätts för högre frekvens av cancer. Ytterligare
faktorer hos människor som leder till immundysfunktion och högre frekvens av cancer är kakeksi, som
innebär en försämrad allmäntillstånd, och immunhämmande cytokiner. Vissa människor utsättas även
för kronisk immunsuppressiv tillstånd, vilket innebär att T-cellsfunktionen försvagas, genom att de har
ihållande kroniska inflammationer som är associerade med cancer, autoimmuna sjukdomar och vissa
infektionssjukdomar (Malmberg & Ljunggren 2006).
Slutsats
Detta arbete har sammanfattat vad vi vet idag om hur cancer uppkommer hos oss människor. Att
immunsystemet spelar en viktig roll i cancerutvecklingen hävdade Echrlich redan i början av 1900talet. Sen dess har mycket forskning pågått kring denna interaktion, och med tidens gång har fler och
fler upptäckter skett. Numera är det känt att immunsystemet har en dubbelroll i denna interaktion där
tumörer både hindras från att utvecklas tack vare immunsystemet men att immunsystemet även gynnar
utvecklingen av tumörer.
Även om mycket är känt idag finns det fortfarande många mekanismer som vi ännu inte känner igen.
Ännu en viktig anmärkning är att interaktion mellan tumörcellerna och immunförsvaret inte fungerar
likadant hos olika cancersorter och individer. Därför forskas det fortfarande mycket inom detta område
i hopp om att få en bättre förståelse av de cellulära och molekylära processerna om hur immunsystemet
dödar tumörcellerna i eliminationsfasen, och vilka olika metoder tumörcellerna har för att fly från
immunsystemet. Dessutom forskas det mycket i hur de olika cancersjukdomarna skiljer sig åt i denna
interaktion. Allt detta är för att kunna identifiera vilka krafter av immunsystemet som behöver
förstärkas för att underlätta ett naturligt skydd mot olika typer av tumörer. Idag forskas det i något som
heter immunterapi, vilket innebär att cancersjukdomen ska kunna botas genom att immunförsvaret själv
reagerar och effektivt tar död på alla tumörceller. Som tidigare nämnt är tumörcellerna bl.a. duktiga på
att hämma reaktioner av immunsystemet med hjälp av olika mekanismer, vilket gör att de kan fly från
dem. Men med hjälp av immunterapi kan sådana inhiberande celler som tillhör immunsystemet åter
aktiveras. Immunterapi kan även se till att celler som tillhör immunförsvaret, t.ex. t-celler, kan
expanderas så att det bildas fler och mer effektiva T-celler. Speciella antikroppar för tumörceller kan
också bildas tack vare immunterapi, vilket gör att dessa transformerade celler kan elimineras bort och
cancersjukdomen botas.
Forskning inom immunterapi har växt i en snabb takt. Men för att denna metod ska bli ett accepterat
botemedel runt om i världen och fungera som forskarna strävar efter, och inte ge den omvända
funktionen, krävs en mycket större förståelse inom detta område. När immunterapi blir ett säkrare
botemedel kommer framtiden att se ljusare ut och cancersjukdomen kanske inte längre är bland de
vanligaste sjukdomarna hos oss människor.
Tack
Jag skulle vilja tacka min handledare Monika Schmitz som har kommit med goda råd och väglett mig
under kursens gång. Jag vill även tacka mina medstudenter Simon Eklöv, Mattias Grudén och Jessica
Lagerlöf för värdefulla återkopplingar. Slutligen vill jag ge ett stort tack till Daniel Ishak för
korrekturläsning och givande förslag.
Referenser
Agger R, Andersen V, Leslie G, Aasted B. 2006. Immunologi. 1:a uppl, s. 11, 28-30, 49, 87-88, 110,
130, 133, 237, 266, 276.
Ahmed KA, Wang L, Xiang J. 2012. A new dynamic model of three cell interactions for CTL
responses. Oncoimmunology 1: 1430-1432.
Alberts B, Johnson A, Lewis J, Raff M, Roberts K, Walter P. 2002. Molecular Biology of the Cell, 4:e
uppl. Kap 24. New York: Granland Science.
Ametller E, Garcia-Recio S, Costamagna D, Mayordomo C, Fernandez-Nogueira P, Carbo N, PastorArroyo EM, Gascon P, Almendro V. 2010. Tumor promoting effects of CD95 signaling in
chemoresistant cells. Molecular Cancer 9:
Andreola G, Rivoltini L, Castelli C, Huber V, Perego P, Deho P, Squarcina P, Accornero P, Lozupone F,
Lugini L, Stringaro A, Molinari A, Arancia G, Gentile M, Parmiani G, Fais S. 2002.
Induction of lymphocyte apoptosis by tumor cell secretion of FasL-bearing microvesicles. Journal
of Experimental Medicine 195: 1303-1316.
Arenberg DA, Polverini PJ, Kunkel SL, Shanafelt A, Hesselgesser J, Horuk R, Strieter RM. 1997. The
role of CXC chemokines in the regulation of angiogenesis in non-small cell lung cancer. Journal of
Leukocyte Biology 62: 554-562.
Azuma T, Yao S, Zhu G, Flies AS, Flies SJ, Chen L. 2008. B7-H1 is a ubiquitous antiapoptotic receptor
on cancer cells. Blood 111: 3635-3643.
Balaji KN, Schaschke N, Machleidt W, Catalfamo M, Henkart PA. 2002. Surface cathepsin B protects
cytotoxic lymphocytes from self-destruction after degranulation. Journal of Experimental Medicine
196: 493-503.
Bancroft GJ, Schreiber RD, Unanue ER. 1991. Natural Immunity: A T-cell-Independent Pathway of
Macrophade Activation, Defined in the scid Mouse. Immunological reviews 124: 5-24.
Benlagha K, Bendelac A. 2000. CD1d-restricted mouse V alpha 14 and human V alpha 24 T cells:
lymphocytes of innate immunity. Seminars in immunology 12: 537-542.
Bigelow E, Bever KM, Xu H, Yager A, Wu A, Taube J, Chen L, Jaffee EM, Anders RA, Zheng L. 2013.
Immunohistochemical staining of B7-H1 (PD-L1) on paraffin-embedded slides of pancreatic
adenocarcinoma tissue. Journal of Visualized Experiments 71: 4059.
Bromberg JF, Horvarth CM, Wen Z, Schreiber RD, Darnell JE Jr. 1996. Transcriptionally active Stat1 is
required for the antiproliferative effects of both interferon alpha and interferon gamma. Proceedings
of the National Academy of Science of the United States of America 93: 7673-7678.
Cole KE, Strick CA, Paradis TJ, Ogborne KT, Loetscher M, Gladue RP, Lin W, Boyd JG, Moser B,
Wood DE, Sahagan BG, Neote K. 1998. Interferon-inducible T cell alpha chemoattractant (I-TAC):
a novel non ELR CXC chemokine with potent activity on activated T cells through selective high
affinity binding to CXCR3. Journal of Experimental Medicine 187: 2009-2021.
De Kruijf EM, Sajet A, van Nes JGH, Natanov R, Putter H, Smit VTHBM, Liefers GJ, van den Elsen
PJ, van de Velde CJH, Kuppen PJK. 2010. HLA-E and HLA-G Expression in Classical HLA Class
I-Negative Tumors Is of Prognostic Value for Clinical Outcome of Early Breast Cancer Patients.
Journal of Immunology 185: 7452-7459.
De Visser KE, Eichten A, Coussens LM. 2006. Paradoxical roles of the immune system during cancer
developmen. Nature Reviews Cancer 6: 24-37.
Diefenbach A, Jamieson AM, Liu SD, Shastri N, Raulet DH. 2000. Ligands for the murine NKG2D
receptor: expression by tumor cells and activation of NK cells and macrophages. Nature
Immunology 1: 119-126.
Doubrovina ES, Doubrovin MM, Vider E, Sisson RB, O'Reilly RJ, Dupont B, Vyas YM. 2003.
Evasion from NK cell immunity by MHC class I chain-related molecules expressing colon adenoca
rcinoma. Journal of Immunology 171: 6891-6899.
Dunn GP, Bruce AT, Ikeda H, Old LJ, Schreiber RD. 2002. Cancer immunoediting: from
immunosurveillance to tumor escape. Nature immunology 3: 991-998.
Dunn GP, Old LJ, Schreiber RD. 2004a. The three Es of cancer immunoediting. Annual review of
immunology 22: 329-360.
Dunn GP, Old LJ, Schreiber RD. 2004b. The immunobiology of cancer immunosurveillance and
immunoediting. Immunity 21: 137-148.
Elmore S. 2007. Apoptosis: A review of programmed cell death. Toxicologic Pathology. 35: 495-516.
Fournel S, Aguerre-Girr M, Huc X, Lenfant F, Alam A, Toubert A, Bensussan A, Le Bouteiller P. 2000.
Cutting edge: soluble HLA-G1 triggers CD95/CD95 ligand-mediated apoptosis in activated CD8+
cells by interacting with CD8. Journal of Immunology 164: 6100-4.
Gerosa F, Baldani-Guerra B, Nisii C, Marchesini V, Carra G, Trinchieri G. 2002. Reciprocal activating
interaction between natural killer cells and dendritic cells. Journal of Experimental Medicine 195:
327-333.
Hanahan D, Folkman J. 1996. Patterns and emerging mechanisms of the angiogenic switch during
tumorigenesis. Cell 86: 353−364.
Hodge-Dufour J, Noble PW, Horton MR, Bao C, Wysoka M, Burdick MD, Strieter RM, Trinchieri G,
Puré E. 1997. Induction of IL-12 and chemokines by hyaluronan requires adhesion-dependent
priming of resident but not elicited macrophages. Journal of Immunology 159: 2492-500.
Igney FH, Krammer PH. 2002. Death and anti-death: Tumour resistance to apoptosis. Nature Reviews
Cancer 2: 277-288.
Ikeda H, Old LJ, Schreiber RD. 2002. The rose of IFN- γ in protection against tumor development and
cancer mmunoediting. Cytokine Growth Factor Reviews 13: 95-109.
Janeway CA Jr, Travers P, Walport M, Shlomchik MJ. 2001. Immunobiology: The Immune System in
Health and Disease, 5:e uppl. Kap 1. New York: Granland Science.
Kroemer G, Galluzzi L, Brenner C. 2007. Motichondrial membrane permeabilisation in cell death.
Physiological Reviews 87: 99-163.
Liao F, Rabin RL, Yannelli JR, Koniaris LG, Vanguri P, Farbe JM. 1995. Human Mig chemokine:
biochemical and functional characterization. Journal of Experimental Medicine 166: 1301-1314.
Liu CC, Walsh CM, Young JD. 1995. Perforin: Structure and function. Immunology Today 16: 194-201
Ljunggren HG, Karre K. 1990. In search of the missing self – MHC molecules and NK cell
recognition. Immunology Today 11: 237-244.
Lowe SW, Bodis S, McClatchey A, Remington L, Ruley HE, Fisher DE, Housman DE, Jacks T. 1994.
P53 status and the efficacy of cancer-therapy in-vivo. Science 266: 807-810.
Luster AD, Ravetch JV. 1987. Biochemicak characterization of a gamma interferon-inducible cytokine
(IP-10). Journal of Experimental Medicine 166: 1084-1097.
MacKie RM, Reid R, Junior B. 2003. Fatal melanoma transferred in a donated kidney 16 years after
melanoma surgery. New England Journal of Medicine 348: 567-568.
Maeurer MJ, Gollin SM, Storkus WJ, Swaney W, Karback J, Martin D, Castelli C, Salter R, Knuth A,
Lotze MT. 1996. Tumor escape from immune recognition: Loss of HLA-A2 melanoma cell surface
expression is associated with a colmplex rearrangement of the short arm of chromosome 6. Clinical
Cancer Research 2: 641-652.
Malmberg KJ, Ljunggren HG. 2006. Escape from immune- and nonimmune-mediated tumor
surveillance. Seminars in cancer biology 16: 16-31.
Medema JP, Schuurhuis DH, Rea D, van Tongeren J, de Jong J, Bres SA, Laban S, Toes REM, Toebes
M, Schumacher TNM, Bladergroen BA, Ossendorp F, Kummer JA, Melief CJM, Offringa R. 2001.
Expression of the serpin serine protease inhibitor 6 protects dendritic cells from cytotoxic T
lymphocyte-induced apoptosis: Differential modulation by T helper type 1 and type 2 cells. Journal
of Experimental Medicine 194: 657-667.
Ohkura N, Kitagawa Y, Sakaguchi S. 2013. Development and Maintenance of Regulatory T cells.
Immunity 38: 414-423.
Oki K. Dzivenu, D.Phil., and Jill O’Donnell-Tormey, Ph.D. Cancer and the immune system: the vital
connection. Cancer research insitute. 2003 s. 1-8.
Oppenheim DE, Roberts SJ, Clarke SL, Filler R, Lewis JM, Tigelaar RE, Girardi M, Hayday AC. 2005.
Sustained localized expression of ligand for the activating NKG2D receptor impairs natural
cytotoxicity in vivo and reduces tumor immunosurveillance. Nature Immunology 6: 928-937.
Penn I. 1996. Malignant melanoma in organ allograft recipients. Transplantation 61: 274-8.
Pham SM, Kormos RL, Landreneau RJ, Kawai A, Gonzalez-Cancel, Hardesty RL, Hattler BG, Griffith
BF. 1995. Solid tumors after heart transplantation: lethality of lung cancer. The Annals Surgery 60:
1623-6.
Piccirillo CA, Shevach EM. 2001. Cutting edge: Control of CD8(+) T cell activation by
CD4(+)CD25(+) immunoregulatory cells. Journal of Immunology 167: 1137-1140.
Prestwich RJ, Errington F, Hatfield P, Merrick AE, Ilett EJ, Selby PJ, Melcher AA. 2008. The immune
system - is it relevant to cancer development, progression and treatment?. Clinical oncology 20:
101-112.
Roncarolo MG, Bacchetta R, Bordignon C, Narula S, Levings MK. 2001. Type 1 T regulatory cells.
Immunological Reviews 182: 68-79.
Ryygard J, Povlsen CO. 1974. The mouse mutant nude does not develop spontaneous tumours. An
argument against immunological surveillance. Acta Pathological Microbiologcal Scandinavica
Section B Microbiology and Immunology 82B: 99-106.
Sallusto F, Mackay CR, Lanzavecchia A. 2000. The role of chemokine receptors in primary, effector,
and memory responses. Annual Review of Immunology 18: 593-620.
Saudemont A, Jouy N, Hetuin D, Quesnel B. 2005. NK cells that are activated by CXCL10 can kill
dormant tumor cells that resist CTL-mediated lysis and can express B7-H1 that stimulates T cells.
Blood 105: 2428-2435.
Sengupta N, MacFie TS, MacDonald TT, Pennington D, Silver AR. 2010. Cancer immunoediting and
"spontaneous" tumor regression. Pathology Research and Practice 206: 1-8.
Shankaran V, Ikeda H, Bruce AT, White JM, Swanson PE, Old LJ, Schreiber RD. 2001. IFN-γ and
lymphocytes prevent primary tumor development and shape tumor immunogenicity. Nature 410:
1107-1111.
Shin EC, Shin JS, Park JH, Kim H, Kim SJ. 1999. Expression of fas ligand in human hepatoma cell
lines: Role of hepatitis-B virus X (HBx) in induction of Fas ligand. International Journal of Cancer
82: 587-591.
Smyth MJ, Trapani JA. 1995. Granzymes: exogenous proteinases that induce target cell apoptosis.
Immunol. Today 16: 202–206.
Spaggiari GM, Contini P, Dondero A, Carosio R, Puppo F, Indiveri F, Zocchi MR, Poggi A. 2002
Soluble HLA class I induces NK cell apoptosis upon the engagement of killer-activating HLA class
I receptors through FasL-Fas interaction. Blood 100: 4098-4107.
Spiotto MT, Rowley DA, Schreiber H. 2004. Bystander elimination of antigen loss variants in
established tumors. Nature Medicine 10: 294-8.
Stern-Ginossar N, Mandelboim O. 2009. An integrated view of the regulation of NKG2D ligands.
Immunology 128: 1-6.
Street SEA, Trapani JA, MacGregor D, Smyth MJ. 2002. Suppression of lymphomal and epithelial
malignancies effected by interferon gamma. Journal of Experimental Medicine 196: 129-134.
Strieter RM, Polverini PJ, Kunkel SL, Arenberg DA, Burdick MD, Kasper J, Dzuiba J, Van Damme J,
Walz A, Marriott D, Chan SY, Roczniak S, Shanafelt AB. 1995. The functional role of the ELR
motif in CXC chemokine-mediated angiogenesis. Journal of Biological Chemistry 270: 2734827357.
Takeda K, Hayakawa Y, Smyth MJ, Kayagaki N, Yamaguchi N, Kakuta S, Iwakura Y, Yagita H,
Okumura K. 2001. Involvement of tumor necrosis factor-related apoptosis-inducing ligand in
surveillance of tumor metastasis by liver natural killer cells. Nature Medicine 7: 94-100.
Trapani JA, Smyth MJ. 2002. Functional significance of the perforin/granzyme cell death pathway.
Nature Reviews Immunology 2: 735-747.
Trinchieri G. 1995. Interleukin-12: a proinflammatory cytokine with immunoregulatory functions that
bridge innate resistance and antigen-specific adaptive immunity. Annual Review of
Immunology 13: 251−276.
Watson NF, Spendlove I, Madjd Z, McGilvray R, Green AR, Ellis IO, Scholefield JH, Durrant LG.
2006. Expression of the stress-related MHC class I chain-related protein MICA is an indicator of
good prognosis in colorectal cancer patients. International Journal of Cancer 118: 1445-52.
Whiteside TL, Mandapathil M, Szczepanski M, Szajnik M. 2011. Mechanisms of tumor escape from
the immune system: Adenosine-producing Treg, exosomes and tumor-associated TLRs. Bulletin du
Cancer 98: E25-E31.
Wong RSY. 2011. Apoptosis in cancer: from pathogenesis to treatment. Journal of Experimntal &
Clinical Cancer Research 30: 1-14.
Yan SQ, Sameni M, Sloane BF. 1998. Cathepsin B and human tumor progression. Biological
Chemistry 379: 113-123.
Yu P, Spiotto MT, Lee YJ, Schreiber H, Fu YX. 2003. Complementary role of CD4+T cells and
secondary lymphoid tissues for cross-presentation of tumor antigen to CD8+T cells. Journal of
Experimental Medicine 197: 985-995.
Internetsidor
Medpage Today 2013-04-10. Immune Therapy Safe in Early Trail. WWW-dokument:
http://www.medpagetoday.com/MeetingCoverage/AACR/38388?
utm_content=&utm_source=WC&xid=NL_DHE_2013-04-11&eun=g431352d0r&mu_id=5529190
[Hämtad 2013-05-10]
National Cancer Institute. T reg. WWW-dokument:
http://www.cancer.gov/dictionary?CdrID=633904 [Hämtad 2013-04-22]
Soulnetti, Kemokiner. WWW-dokument:
http://www.solunetti.fi/se/solubiologia/kemokiinit/2/ [Hämtad 2013-05-09]