Gastrointestinal cancer
Esofagus, ventrikel, tunntarm, pancreas,
lever, gallvägar, colon, rectum, anus
10.000 fall/år i Sverige
6.000 dödsfall/år
Dec 2010
Åke Berglund
Övre GI ca sammanfattning
Övre
Gastrointestinal cancer
Esofagus, ventrikel, tunntarm,
pancreas, lever, gallvägar
4.000 fall/år i Sverige
>3.000 dödsfall/år
• Esofagus, ventrikel-, gallvägs-, lever- och
pancreascancer
• Åldermannens cancer
• Symptom tyder ofta på avancerad sjukdom
• Adenocarcinom
• Kirurgi viktigast men ofta spridd sjukdom
• Låg cytostatika och strålkänslighet
Dec 2010
Åke Berglund
1
Övre GI ca sammanfattning
• Palliativ cytostatikabehandling vid
avancerad övre GI cancer dubblerar
överlevnaden från ca 3-4 mån till 6-8 mån
• Få framsteg och uppgivenhet
Ventrikelcancer
•
•
•
•
•
•
Esofaguscancer
• 400 nya fall/år
• Rökning, alkohol, övervikt och reflux är
kända riskfaktorer
• Kirurgi, strål- och cellgiftsbeh kan
övervägas både vid primärbeh samt
palliation.
• 15% 5års överlevnad
STOMACH M & F Age 0-89
Kraftigt sjunkande incidens i västvärlden
Globalt ett stort problem
1000 fall/år
Medelålder 70 år
HP
20% 5-års överlevnad
2
MAGIC Trial: Neoadjuvant +
adjuvant CHX in gastric cancer
3x ECF
lower esophagus
Stage II-IV (M0)
OP
3x ECF
(n = 250)
Ranndom
Adeno-Carcinoma
stomach/
OP
(n = 253)
WHO PS 0-1
Accrual from 1994 to 2002, no special surgical
procedure required
Standard beh vid lokaliserad
ventrikelcancer
3x ECF
OP
3x ECF
Gallgångscancer
•
•
•
•
300 fall/år
Okänd etiologi
Enstaka långtidsöverlevare
Gemzar, 5FU, Oxaliplatin, Taxotere
• GEMZAR + CISPLATIN (låg dos)
3
Hepatocellulärcancer
Primär levercancer
•
•
•
•
•
•
Ca 400 nya fall per år
Ovanligt i Sverige men vanligt i 3:världen
Hepatit och etyl kända riskfaktorer
Enstaka botas
Helt cytostatika resistent
Nexavar
Pancreascancer
• Sjunkande incidens i Sverige ffa hos män
• 900 nya fall
• Riskfaktorer: Rökning
Rökning, fysisk inaktivitet
inaktivitet,
alkoholöverkonsumtion
• Vid diagnos kan ca 10% opereras. Hos
dessa får 90% recidiv
Ett patientfall
• 65-årig tidigare frisk rökande kvinna som
debuterar med tyst ikterus
• CT visar tumörliknade förändring i
pancreashuvudet samt en oklar förändring i
levern
• PTC avlastas
• Biopsi visar adenocarcinom
4
Palliativ cytobeh vid avancerad
pancreascancer
Ja eller nej
Om cytobeh – vad händer med
livskvalitén?
Kan man göra en studie? Cyto eller
icke cyto?
Etiskt försvarbart?
Går det att inkludera patienter?
5
WHO performance status
0 full aktivitet
1 viss funktionsnedsättning
2 trött och medtagen
g men uppegående
pp g
> 50% av dygnets ljusa timmar
3 mycket trött och medtagen men uppegående
<50% av dygnets ljusa timmar
4 helt sängliggande
5 död
Överlevnad
WHO
1,0
0,9
Cumulative Pro
oportion Surviving
0,8
0,7
0,6
0,5
0,4
0,3
0,2
0,1
0,0
0
365
730
1095
1460
WHO 0
WHO 1
WHO 2
Time, days
6
Epidemiologi
Tjock- och ändtarmscancer
Starkt livsstilsrelaterat
Riskfaktorer
•
•
•
•
Den 3:e vanligaste cancer sjukdomen
1 miljon nya fall årligen
>5.000 nya fall årligen i Sverige
Medelålder 74 år vid diagnos
•
•
•
•
•
•
•
Hög ålder
Lå ffysisk
Låg
i k aktivitet
kti it t
Hög BMI
Västerländsk diet
Rökning
Ärftlighet
Inflammatorisk tarmsjukdom
Skyddande faktorer
•
•
•
•
•
Frukt och grönsaker
((Fibrer- tveksamt))
Fisk
ASA och NSAID
Motion
7
Ärftlig colorektal cancer
• Troligen 10 - 15% av alla?
• FAP (familial adenomatous polyposis), < 0.5%
Germline mutation i APC ggenen
• HNPCC (hereditary nonpolyposis colorectal cancer), 1-5%
Germline mutation i en MMR (mismatch repair gene) gen
• Sällsynta syndrom (e.g. Oldfield, Turcot, Peutz-
Symptom
•
•
•
•
•
Ändrade avföringsvanor
Blödning
Ob t kti b ä
Obstruktionsbesvär
Trötthet
Avmagring och viktnedgång
Jegher)
• Familjär colorektal cancer, 5- 10+%
Många kandidatgener studeras
Risk för återfall
vid colorektal cancer
St
I
II
III
IV
Dukes
Risk för återfall
A
slemhinna eng
B
muskel invasion
C
lokala lymfk
D
lokal överv el met
5-10%
15-25%
40-50%
90-100%
Kirurgi är viktigaste behandlingen
vid colorektalcancer
Vad kan en onkolog bidra med?
Cellgifter?
8
Metastatisk colorectal cancer
Explosionsartad accelererande
kunskapsökning och
resultatförbättring
l fö bä i senaste 15 åren
å
Nu också bot för en del
Chemotherapy in
advanced colorectal cancer
Median survival
Action taken
6 months
11 months
12 months
14 - 15 months
15 - 18 months
Supportive care
5-FU
5-FU/leucovorin
5-FU/Lv + new drug
5-FU/Lv + new drug, second-line
treatment
5-FU/Lv + new drug, sequential
treatment, local methods
All + bevacizumab + cetuximab?
18 - 24 months
20 - 28 months?
Cytostatika behandling vid
avancerad kolorektal cancer
5-FU
9
Prognos vid avancerad
kolorektal cancer
PR
•
•
•
•
•
•
Sjukdomsfritt intervall
Performance status, KPS
Lung metastasering
Hb
ASAT, Alkaliskt fosfatas, leukocyter
Respons på kemoterapi
CR CR
SD4
CR
PD PD
PR
Survival
Graf et al
Prediktion av behandlingsvar
vid avancerad
kolorektal cancer
• Performance status, KPS
Olika droger
•
•
•
•
5-FU leuvovorin
Capecetabine – Xeloda
Irinotecan – Campto
Oxaliplatin – Eloxatin
10
Results: time to
progression
Metastatisk sjukdom
Mono Comb
N
218
111
No. events 92
152
Median
1.5
4.1
1
• När
• Hur länge? Paus?
• Vilka preparat? Sekventiell beh?
Propoortion
0.8
HR (95% CI): 0.54 (0.42;
0 1)
0.71)
log rank p-value <
0.0001
0.6
0.4
0.2
0
0
2
4
6
Months
8
10
12
Cunningham D, et al. N ENGL J MED 351;4 July 22 2004
Biverkningar av Avastin
Probability
y of survival
Phase III trial of IFL ± bevacizumab
Hazard ratio = 0.66, p=0.00003
Median survival
15.6 (IFL + placebo)
vs 20.3 months
(IFL + bevacizumab)
1.0
0.8
0.6
0
6
Hypertoni
Tromboembolism
Blödning
0.4
IFL + placebo
0.2
0
IFL + bevacizumab
0
10
20
30
Survival (months)
40
Hurwitz H, et al. Proc Am Soc Clin Oncol
2003;22:3646
11
Kostnad – Erbitux beh
2 m²
Medianöverlevnad
Månader
25
20
1:a veckan 15.000kr
2:a veckan 10.000kr
15
10
5
0
BSC
plus
Campto
plus
Eloxatin
plus
Erbitux
plus
Avastin
Five year survival following
secondary surgery in metastatic CRC
Totalkostnad cancerläkemedel per patient
i relation till medianöverlevnad
Månader
5FU
Tkr
500
50
N = 95 patients
45
(all patients included)
Proportion Surviving
400
40
35
300
30
25
200
20
15
100
10
5
1.0
0.9
0.8
07
0.7
0.6
0.5
0.4
0.3
0.2
0.1
0
91%
50%
34%
0
0
0
BSC
5FU
plus
Campto
plus
Eloxatin
plus
Erbitux
1
2
3
4
5
Survival Time (Years)
plus
Avastin
R. Adam et al., Ann. Surg. Oncol., 2001; 8, 4: 347-53
12
Patients (%)
151 patients with initially
unresectable liver metastase
100
80
58 patients: macroscopically
complete resection
50%
60
40
30%
Resection rate of metastases and
tumor response
Resection rate
R
Survival after chemotherapy and
surgery
Studies including
selected patients
(liver metastases only,
no extrahepatic disease)
(r=0.96; p=0.002)
,6
,5
,4
Studies including
all patients with
mCRC (solid line)
(r=0.74; p<0.001)
,3
,2
77 operated patients
,1
20
0,0
,3
74 non operated patients
0
,4
,5
,6
,7
,8
,9
Response rate
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9 Time (Years)
S. Giacchetti et al., Ann. Oncol., 1999; 10, 6: 663-69
Phase III studies including
all patients with mCRC
(dashed line)
(r=0.67; p=0.024)
Folprecht et al. Ann Oncol 2005;16:1311–1319.
Radiofrekvens
RFA = Radiofrequency ablation
• Vävnadsdestruktion genom upphettning
– ”Resistive
Resistive heating”
heating
• Jonrörelser ⇒ friktionsvärme
– Värmekonduktion
– Ca 3-4 cm lesion
13
Chemotherapy in
advanced colorectal cancer
Any survival prolongation?
Any cure?
100
75
0
50
chemo
chemo+surg
25
0
1
13
25
37
49
61
Months
Adjuvant 5-FU/L behandling vid
colorektal cancer- minskar risken för
återfall evidensgrad I
Vattenledare
Metastatisk CRC
Operabel 10%
Ca 30% av ddessa
C
kan bli operabla
Primärt icke operabel 90%
15% blir
operabla
• Reducerar recidivrisken med ca 30%
• Vid coloncancer stadium III “botas”
ytterli are cirka 10 - 14%.
ytterligare
14%
• Vid coloncancer stadium II “botas” ca
2-5% till
• Vid rektalcancer är troligen
effekterna desamma (evidensgrad II)
• Proctor studie
14
Total överlevnad
Colorectal cancer stage B?
T3 - T4 N0 M0
Poor prognosis stage B
T4
Stricturation/perforation
Poor differentiation
Vessel invasion
Few lymph nodes investigated
Sargent et al, NEJM, 2001;345:1091-7
No standard according to ASCO guidelines 2004
(Benson et al JCO 2004;22:3408-19)
Local recurrences in
rectal cancer
has decreased from about 30% to
below 5%
Improved surgery
and
radiotherapy
Update Swedish Rectal Cancer Trial
oa survival, curatively treated
Complete
Censored
1,0
0,9
Cumulative Prroportion Surviving
•
•
•
•
•
0,8
0,7
0,6
0,5
0,4
0,3
0,2
00
02
05
08
10
13
16
+ RT
- RT
Years
contribute to about the same extent
Overall survival continues to be better in irradiated patients
also after 13 years, p=0.008, log-rank.
15
Colorektal ca sammanfattning
• Vanlig, fr.a. i Västvärlden
• Globalt den 3:e vanligaste
• Enorm grundläggande kunskapsökning om
biologin
• Kan förebyggas
• Screening fungerar, görs ännu inte i Sverige
• Stora framsteg i behandlingen har skett
• Operation viktigast, betydelsefulla
tilläggseffekter av strålning och cytostatika
Analcancer
•
•
•
•
•
Skivepitelcancer
ca 200 nya fall/år
Jämför cervixcancer HPV
Strålbehandling viktigast
God prognos
16
