2013-05-06
Har psykiatrin ett ansvar?
Ofta försämrade levnadsvanor vad gäller rökning, kosthållning,
sömn, motion mm
Hur kan vi jobba med metabola risker
i psykiatrin?
Ond spiral - flera somatiska sjukdomstillstånd kan försämra
psykiatriskt status och därmed försvåra psykiatriskt
rehabiliteringsarbete¹
Tex obehandl/dåligt kontrollerad diabetes, cerebrovaskulär sjd,
thyroideasjukdom mm.
Ofta odiagnosticerade och obehandlade ²
Yvonne Lowert, tf överläkare
Psykosenheten
Nyköpings Psykiatriska Klinik
Sömn
1;
Newcomer 2006
Lieberman 2005, Nasrallah 2006, de Hert 2008
2;
Patienter med schizofreni …
• Kronisk sömnbrist liksom för mycket sömn
• Hormonella omställningar med påtaglig risk för övervikt.
Högre grad av morbiditet samt mortalitet, jämfört med övrig
population.
Aktiverad HPA-axel
• Ökad aktivitet i hypotalamus- och hypofysområdena samt
binjurebarken.
Utöver egna riskfaktorer, behandlar vi med antipsykosmedel som vi
vet kan ge metabol störning ¹
• Ger ökad kortisolinsöndring på grund av kronisk stress eller
depression.
• Följd; bukfetma med insulinresistens och risk för diabetes typ-2,
blodfettstörningar, högt blodtryck, depression.
Metabola risker är kopplade till sjukdom och för tidig död, ffa via
hjärt-kärl sjukdom¹
Rökning och alkohol förstärker dessa effekter
• Leder i sin tur till ökad risk för sjukdomar i hjärtats egna
blodkärl samt stroke.
1.ADA/APA consensus 2004, Marder 2004, Lambert 2004, De Nayer 2005, Newcomer 2006, Fleischhacker 2008, Meyer 2008 , U.
Adamson m.fl. Schizofreni, antipsykosbehandling och typ-2 diabetes – en empirisk översikt. ELI Lilly Sweden AB 2007,Mark
Förlag. ISBN 978-91-976814.0-7, sid 10
Att tolka sina egna symtom …
Patienter med schizofreni är ofta …
Ensamma
Kognitivt nedsatta
Nedsatt kroppskännedom
Klarar inte ”vanliga” hälsokontroller
Djupt deprimerad, psykotisk, manisk …
Ingen ”baksida”
Smärta
•
”grannen strålar mig”
•
”SÄPO har låtit operera in sändare i mitt huvud”
Omtolkning av symtom
•
En stor tumör på kinden bortförklaras
”Äsch, det är ingenting, lite psoriasis bara”
1
2013-05-06
ANNA
Konsekvent vägrat…
…alla former av
undersökningar
” Det värsta med alltihop är att jag inte alltid vet
vilken kropp som är min. När jag är ensam så
måste det ju vara den kroppen som är där i
rummet, men när det är fler eller många så vet jag
inte vilken av kropparna som är min.
När någon lämnar rummet ”faller jag isär” och
vet inte om jag har gått ut eller är kvar.
Det är outhärdligt!”
Hur mycket kortare förväntad livslängd har
personer med schizofreni jfm övriga
befolkningen?
Hur mycket kortare förväntad livslängd har
personer med schizofreni jfm övriga
befolkningen?
1. 5-10 år
2. 10-15 år
3. 20-25 år
1. 5-10 år
2. 10-15 år
3. 20-25 år
Tiihonen J, Lönnqvist J, Wahlbeck K, Klaukka T, Niskanen L, Tanskanen A, Haukka; 11-year follow-up of mortality in
patients with schizophrenia: a population-based cohort study J. Lancet. 2009 Aug 22;374(9690):620-7.
Hur stor andel av överdödligheten tillskrivs
somatisk sjukdom?
Hur stor andel av överdödligheten tillskrivs
somatisk sjukdom?
1. Ca 20 %
1.
2.
3.
2. Ca 40%
Ca 20 %
Ca 40%
Ca 60 %
3. Ca 60 %
Marc De Hert et. Al, WPA EDUCATIONAL MODULE Physical illness in patients with severe mental disorders.I. Prevalence, impact of
medications and disparities in health care (World Psychiatry 2011;10:52-77)
2
2013-05-06
Läkemedel - övriga biverkningar
Våra läkemedel
Prolaktin
• 45 % av de undersökta patienterna och det förekom oftare hos
de som behandlades med risperidon
QTc
• förlängd QT-tid: ökad benägenhet för ventrikulära arytmier och
plötslig hjärtdöd.
Äv. vissa antidepressiva och
stämningsstabiliserande ger viktuppgång.
T. S. Strout, J. A Lieberman et al. Effectiveness of Olanzapine, Quetiapine, Risperidone and Ziprasidone in Patients With Cronic
SchizophreniaFollowing Discontinuation of a Previous Atypical Antipsychotiv. Am J Psychiatry 2006; 163:611-622
S. R. Marder et al. Physical Health monitoring of patients with schizophrenia. Am J Psychiatry 2004; 161:1334-1349
Kliniska riktlinjer; Att förebygga och handlägga metabol risk hos patienter med allvarlig psykisk sjukdom, 2009
Känt sedan länge … i USA
2002; konsensusmöte psykiatriker & övr. medicinska experter ang.
Schizofrenipatienters fysiska hälsa.
• Resultat: man bör regelbundet kontrollera patienterna för metabola
syndrom samt kontroll av hjärtat
Flera stora studier …
Prof. Jari Tiihonens 11-års studie ang. mortalitet och orsak¹
•
•
•
66 881 schizofrenipatienter i Finland
ca 20 år kortare livslängd jämfört med övriga populationen
överdödlighet vad gäller hjärtkärl-sjukdom.
CATIE-studien²
2004; utfärdades ”klassvarning” av Food and Drug Administration (FDA)
•
•
Alla tillverkare av ”nyare” antipsykotika skulle inkludera varningstext
angående ökad risk för hyperglykemi/diabetes mellitus.
Uppmaningar till regelbundna uppföljningar med kontroller hos de patienter
som behandlas med dessa preparat.
SR. Marder et al. Physical Health monitoring of patients with schizophrenia. Am J Psychiatry 2004; 161:1334-1349
• effekt och behandlingstid hos andra generationens antipsykotiska
läkemedel jämfört med de äldre, klassiska preparaten.
• viktökning och metabolt syndrom var stora orsaker till avbrott i
behandlingen
• gett upphov till många nya forskningsprojekt
¹J. Tiihonen et. al, 11-year follow-up of mortality in patients with schizophrenia: a population-based cohort study. Lancet 2009; 374:620-2
²J. A. Lieberman et al. Effectiveness of antipsychotic drugs in patients with chronic schizophrenia. N Engl J Med 2005;353(12):1209-23
Sverige 2009
Inom psykiatrin …
Trots att sjukdomsförebyggande är en del av hälso- och
sjukvårdslagen (1982:763) …
• Finns ingen enhetlig praxis
• Stora variationer mellan olika landsting och vårdenheter.
Kliniska riktlinjer - Svenska Psykiatriska Föreningen
tillsammans med:
•
Svenska Föreningen för Barn- och Ungdomspsykiatri
•
Svenska Föreningen för Allmänmedicin
•
Svensk Förening för Diabetologi
•
Svensk Internmedicinsk Förening
•
Svensk Cardiologförening
•
Svensk Förening för Obesitasforskning
3
2013-05-06
Vår Psykosenhet
Kliniska riktlinjer – Läkares samtal om levnadsvanor
samt att förebygga och handlägga metabol risk hos
patienter med allvarlig psykisk störning
Integrerad vård
Sammanhållen avdelning med en sluten och en öppen del
12 vårdplatser
Kontaktmannaskap
… och hur vi gjorde i Nyköping
Samma läkare och övrig personal oavsett om patienterna är
inneliggande eller ej.
Upptagningsområde: ca 140´ och ca 350 inskrivna patienter
Kallelse
Lab
Kallade till provtagning några dagar innan besöket
Inbjudan brevledes
Provtagning
Inlagt i datasystemet (SystemCross)
Undersökningar
Hälsosamtal
Läkarbesök
Metabol Screening
Glukos, HbA1c, Kolesterol, LDL, HDL, ASAT, ALAT, Prolaktin, Hb,
LPK, Na, Ka, Krea, TSH
Fasteprov
Hälsosamtalet
Sjuksköterska eller mentalskötare/usk
Inte helt lätt!
•
Mycket ”glömdes bort”
Strukturerad manual
HbA1c
Broschyr ”Frågor om din hälsa”
•
Totalkolesterol
Framtagen av Landstinget Sörmland, används på VC, beprövad
och validerad
Undersökning
•
puls, BT, längd, vikt, BMI, midjemått, EKG
4
2013-05-06
Kost
Fysisk aktivitet
Regelbundna måltider
Kryssa i de måltider du brukar äta under en
normal dag
Frukost
Hur många dagar i veckan är du fysiskt
aktiv i sammanlagt 30 minuter?
•
Mellanmål
Lunch
Till exempel promenad i rask takt
Mellanmål
Middag
Kvällsmål
Alkohol
Tobaksvanor
Röker du?
Snusar du?
Jag har aldrig vanerökt
Jag har aldrig vanesnusat
Jag slutade röka år …
Jag slutade snusa år …
Jag röker ibland
Jag snusar ibland
Jag röker dagligen
Hur mycket?
Jag snusar dagligen
Hur mycket?
Hur många ”glas” dricker du en typisk vecka
då du dricker alkohol?
0
1-2
3-6
7-10
11-14
14 eller mer
Tilläggsfrågor
Tabletter - missbruk
Drogmissbruk
Psykiskt välbefinnande
Hur bedömmer du ditt psykiska
välbefinnande?
Mycket bra
Bra
Varken bra eller dåligt
Dåligt
Mycket dåligt
5
2013-05-06
Allmänt hälsotillstånd
Läkarbesöket
Hur bedömer du ditt allmänna
hälsotillstånd?
Lab
Mycket bra
Broschyren + EKG
Bra
Varken bra eller dåligt
Auskultera hjärta & lungor
•
Dåligt
Mycket dåligt
Översiktlig hudinspektion
Annorlunda besök
Problem?
Implementeringen har lett till…
”Gladare” patienter i annorlunda möten
Motstånd i personalgruppen
”doktorns påhitt”
Fokus på hälsa och välmående
”inte psykiatrins bord”
Intresseinventering
• Inte så mkt medicindiskussion
Ökat medvetande om kroppen
Information och ”nytänk”
Börjat med några få
Viktigt att känna sig delaktig
•
•
•
Hjälp att tolka symtom/kroppskännedom
Pat. bättre insikt och compliance/adherence
Lättare att motivera till ev. uppföljningar
Ökat behov av fler grupper
• Stavgång, grupp till gym (även inneliggande pat.),
Åtgärder
Levnadsvaneprojektet
Monitorera och fånga upp
Vi är ej behandlande instans
Remittera
• Samtidig info till KP
Samarbete med VC - viktigt
6
2013-05-06
Levnadsvaneprojektet
November 2011 - Socialstyrelsens Nationella riktlinjer
för sjukdomsförebyggande metoder.
Nationella riktlinjer
för sjukdomsförebyggande
metoder 2011
Rekommendationer ang.
Rekommendationer om metoder för att förebygga
sjukdom genom att stödja patientens förändring av en
ohälsosam levnadsvana
•
•
•
•
tobaksbruk
riskbruk av alkohol
otillräcklig fysisk aktivitet
ohälsosamma matvanor
Socialstyrelsen och Svenska Läkaresällskapet har
kommit överens om ett samarbetsprojekt kring de nya
riktlinjerna. Projektet fortgår till och med 2014
Riskbruk av alkohol
Vi måste våga fråga!
Hur mycket dricker våra patienter?
Vad är normalt?
Rådgivande samtal
Ibland krävs det mer …
Otillräcklig fysisk aktivitet
Hur mycket rör våra
patienter på sig?
Rör de på sig över huvud
taget?
Hur förmedla …?
Fysiskt aktiv 150 minuter
per vecka på en måttlig
intensitetsnivå.
Rådgivande samtal
Bryt ner …
FaR®
20 min dagl. alt. 30 min 5 dgr/v
15 min x 2
Stegräknare
Stavgångsgrupp
7
2013-05-06
Ohälsosamma matvanor
Tobaksbruk
Hur mycket röker våra patienter?
Hur äter våra patienter?
Funderat på att dra ner/sluta?
Lagar de mat?
Extensiv rökning!!!
Ekonomin …
Kvalificerat rådgivande samtal
Kvalificerat rådgivande samtal
För mycket frukt ???
Enl. WHO
Sunda levnadsvanor kan förebygga:
80% av all kranskärlssjukdom
& stroke
30% av all cancer
Minska risken för diabetes typ 2
FYSS
FYSS & schizofreni
Historiskt: Instutionsliknande gårdar med djur och förekommande
uppgifter. Struktur, arbete och aktiva dagar.
Fysisk aktivitet i
Sjukdomsprevention och
Sjukdomsbehandling
Utgiven av Statens Folkhälsoinstitut
Idag: egna boenden med mer stillasittande, mer rökning, passivitet mm
För många av våra patienter är det orealistiskt att de ska ha ett vanligt
jobb.
Fysisk aktivitet i någon form kan då vara meningsfullt alternativ och
bidra till ökad livskvalitet
8
2013-05-06
Negativa symtom
Positiva symtom
Fysisk aktivitet kan bidra till att reducera negativa symtom
Flera undersökningar visat att fysisk aktivitet är associerat
med reduktion av positiva symtom.
Mindre irriterade, deprimerade, inåtvända och spända.
- ffa hörselhallucinationer
De uppvisade även mer socialt intresse och större social
kompetens
Dagar då patienter haft fysisk aktivitet var symtomen mindre
besvärande
Man vet att motion har god effekt på depression och ångest, vilket
ofta döljer sig hos schizofrenipatienterna.
Chamove AS, Positive short-term effect of activity on behaviour in cronic schizophrenic patients. British Journal of Clinical
Psychology 1986;25:125-33
Chamove AS, Positive short-term effect of activity on behaviour in cronic schizophrenic patients. British Journal of Clinical
Psychology 1986;25:125-33
Övriga positiva effekter
Beebe LH et al. Effect of exercise on mental and physical health parameters of persons with schizophrenia. Issues in Mental
Health Nursing 2005;26:661-76
FaR – Fysisk aktivitet på recept
Förbättrad kroppsuppfattning
Ökad livskvalitet
Färre återfall
Ökad social träning
Smärtlindrande effekt
Fyss 2008
Precis ny forskning ……
Kan man skriva FaR® till våra patienter?
291 överviktiga personer med schizofreni, bipolär sjukdom, depression
psykiatrisk öppenvård i USA
Absolut!
Enl.Fyss svarar schizofrenipatienterna normalt på
konditionsträning
Två grupper. En med kostråd och träning samt en kontrollgrupp.
Efter 18 månader var skillnaden 3,6 kilo mellan de två grupperna.
Individuella skillnader
Anpassning
….... visar att psykisk sjukdom inte är ett hinder för viktnedgång
Börja i liten skala
•
t.ex. 15 min gång i vardera riktning
Gail L et al. A Behavioral Weight-Loss Intervention in Persons with Serious Mental Illness. The New England Journal of Medicin.
March 21, 2013DOI: 10.1056/NEJMoa1214530
9
2013-05-06
Skillnad på BMI …
Skillnad på äpplen och päron
Samma fast olika
Skillnad på stora magar …
Tack för mig!
10
