REKLISTAN 2010 11
R SUBSTANS
3 BLOD
∏ UTBYTBART LÄKEMEDEL
rekommenderaDE läkemedel
TROMBOS
Djup ventrombos/lungemboli
Rwarfarin
Waran
Rdalteparin
Fragmin
Renoxaparin
Klexane
Rtinzaparin
Innohep
Vid samtidig cancer
Rdalteparin
Fragmin
Trombosprofylax vid kirurgi
Rdalteparin
Fragmin
Renoxaparin
Klexane
Rtinzaparin
Innohep
Medicinsk immobilisering
Rdalteparin
Fragmin
Renoxaparin
Klexane
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
terapiråd
13
Fondaparinux (Arixtra; en
parenteral faktor X-hämmare)
är andrahandsval vid djup ventrombos/lungemboli och ett
alternativ vid misstänkt/fastställd överkänslighet mot lågmolekylära hepariner (LMH).
REVERSERING AV
warfarineffekt (Waran)
Patient med PK(INR) ≥8, som
äter normalkost, är i gott
allmäntillstånd och inte har
symtom på blödning eller ökad
blödningsrisk:
Uppehåll med warfarin (Waran)
2-3 dygn och ny PK(INR) kontroll.
Om PK(INR) fortfarande är ≥6, ge
1-2 mg (0,1-0,2 ml) fytomenadion
(Konakion Novum) peroralt av
den intravenösa lösningen.
Patient med PK(INR) >4, mindre
blödning (t. ex. hematuri, näsblödning), hög blödningsrisk
eller dåligt födointag:
Ge 2 mg fytomenadion = 0,2
ml peroralt av den intravenösa
lösningen (Konakion Novum).
Tabletter på 10 mg ska inte ges
i denna situation eftersom den
höga dosen försvårar fortsatt
warfarinbehandling.
Patient med ikterus och högt
PK(INR) i samband med
warfarinbehandling:
Ge 5 mg fytomenadion i.v. Patient med allvarlig blödning
och där warfarineffekten skall
reverseras till PK(INR) ≤1,5:
Ge 10 mg fytomenadion i.v. och
protrombinkomplexkoncentrat
(Ocplex) 15-20 E/kg. PK(INR) kontrolleras 10 min efter avslutad
injektion. Observera att dosangivelsen i FASS är för hög.
För mera information om
Ocplex och reversering,
se lokalt vårdprogram eller
www.sahlgrenska.se/upload/
SU/Dokument/medinfo/
vardprogram_tromb.pdf
www.vgregion.se/vardgivarstod/blod
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
12 REKLISTAN 2010
www.vgregion.se/vardgivarstod
3 BLOD
rekommenderaDE läkemedel
BLÖDNING
Vid ökad fibrinolys och stora
kirurgiska ingrepp
Rtranexamsyra∏
Vid hypoprotombinemi,
antivitamin-K-behandling
Rfytomenadion
Konakion/Novum
terapiråd
Starta aldrig ersättningsprofylax med LMH förrän eventuell
blödning är under kontroll oberoende av indikation för warfarinbehandling.
För behandlingsråd inför kirurgi, skopier, eller tandbehandling
skall patientens AK-mottagning/
warfarinenhet alltid kontaktas.
ANTIKOAGULANTIA VID
NJURINSUFFICIENS
Risk för överdosering föreligger
vid nedsatt njurfunktion om
inte dosen med LMH och fondaparinux reduceras. Beräkna
alltid kreatininclearance inför
långtidsbehandling vid:
• s-kreatinin >120 µmol/L,
oberoende av ålder
• underviktiga (BMI ≤20)
• kvinnor >75 år; män >80 år
Överväg dosreduktion vid kreatininclearance 30-50 mL/min.
Vid kreatininclearance
<30 mL/min är njurfunktionen
nedsatt med >50 %.
Dosreduktion krävs av LMH.
Fondaparinux är kontraindicerat.
TROMBOSPROFYLAX VID
PROTESKIRURGI
I första hand rekommenderas
LMH – både under sjukhusvistelse och efter utskrivning från
sjukhuset.
Pradaxa och Xarelto
Sedan 2008 finns två nya perorala antikoagulantia godkända
på indikationen trombosprofylax
vid elektiv höft- eller knäledsplastik. Dessa är dabigatran
(Pradaxa; en trombinhämmare)
och rivaroxaban (Xarelto; en faktor X-hämmare). Fördelen med
dessa nya läkemedel gentemot
LMH är peroral administration.
Nackdelen är ett högre pris,
särskilt jämfört med upphandlade LMH. Både dabigatran och
rivaroxaban är likvärdiga med
LMH, men det finns inga jämförande studier dem emellan.
Därför saknas i nuläget evidens
för att rekommendera det ena
läkemedlet framför det andra.
www.vgregion.se/vardgivarstod/blod
REKLISTAN 2010 13
R SUBSTANS
∏ UTBYTBART LÄKEMEDEL
1
ANEMIER
Järnbrist
Rferrosulfat
Duroferon
B12-brist
Rcyanokobalamin∏
Folsyrabrist
Rfolsyra
Folacin
2
Renal anemi
Rerytropoietin
NeoRecormon
5
3
4
6
7
8
9
10
11
Terapigrupp Blod ser inga hinder
att berörda kliniker skaffar sig
viss erfarenhet av dabigatran och
rivaroxaban, t. ex. vid behandling
av patienter som inte kan ge sig
själva LMH och som förväntas
tillbringa en större del av den
planerade behandlingstiden i
hemmet. Här kan finnas hälsoekonomiska vinster att göra.
Dessa patienter måste då rimligen identifieras preoperativt för
att behandling ska kunna inledas
direkt postoperativt. Observera
att övergång från LMH till
dabigratran/rivaroxaban inte är
studerad och det är oklart hur en
säker överbryggning kan göras.
Byte till tabletter vid hemgång
är alltså inget alternativ. Nya
bedömningar av platsen i terapiarsenalen för dabigratran och
rivaroxaban kommer att göras
allteftersom den kliniska erfarenheten ökar och fler indikationer
blir godkända.
JÄRNBEHANDLING
VID RENAL ANEMI
Innan start av behandling med
erytropoietin (EPO) vid renal
anemi bör järnstatus kontrolleras och behandling med järn
övervägas (peroralt eller parenteralt). Annars riskerar en dyrbar
behandling att bli verkningslös.
Intravenös järnbehandling
med trevärt järn (Venofer) är
andrahandsval på grund av
kostnaden.
VITAMIN B12 OCH FOLSYRA
Parenteral tillförsel av vitamin
B12 är endast indicerad vid
konstaterad otillfredsställande
behandlingseffekt av peroral
dosering. Vid nyupptäckt brist särskilt vid förekomst av neurologiska symtom - ges laddningsdos
med tabletter 2 mg 2 gånger
dagligen under en månad, därefter underhållsdos 1 mg/dag.
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
www.vgregion.se/vardgivarstod/blod
14 REKLISTAN 2010
www.vgregion.se/vardgivarstod
3 BLOD
UPPHANDLADE LÄKEMEDEL
Antikoagulantia
Klexane
Fragmin
Innohep
Övriga antitrombotiska medel
Arixtra
Lokala hemostatika
Tachosil
Trevärt järn, parenteralt preparat
Venofer
Övriga medel vid anemier
NeoRecormon
Koagulationsfaktor IX, II, VII
och X i kombination
Ocplex
terapiråd
Vid substitutionsbehandling
med folsyra (Folacin) är det värt
att notera att det ofta används
för höga doser. Vanligtvis kan
doseringen 5 mg (1 tablett)
2 gånger per vecka användas
vid underhållsbehandling.
Se även Medicinska
riktlinjer Vitamin B12-brist hos
vuxna på www.vgregion.se/
vardgivarstod/blod.
0 –18 ANEMI hos barn
Anemi hos barn ska alltid
utredas. Tänkbara orsaker är
bl a nutritionsbrist (mjölkdiet), malabsorbtion (celiaki),
blödning (tarm eller menstruationer), hemolys (sfärocytos,
hemoglobin­op
­ atier) och leukemi. Överväg remiss till barnmottagning.
0 –18 JÄRNBRIST HOS BARN
Järnglycinsulfat (Niferex) orala
droppar kan ges från nyföddhetsperioden och upp till den
ålder då barn kan börja svälja
tabletter.
www.vgregion.se/vardgivarstod/blod
