Bortfallsbeskrivning
ASI-Grundintervju
Ansvarig handläggare
Nr.:
Klientens födelseår och månad (ÅÅMM)
Datum för öppnande av utredning (ÅÅMMDD)
Varför har inte ASI-intervju genomförts? (välj ett alternativ)
Klient vill inte
Missbruk
Psykiska svårigheter
Språksvårigheter
Klienten uteblir
Annat
Kortfattad kommentar:
Klient ålder:
Kön:
Man
Kvinna
Huvudsakligt boende:
Egen bostad
Andrahandsboende
Hos föräldrar, släktingar, inneboende
Försöks/träningslägenhet
Institution, kategoriboende, familjevård
Hotell
Bostadslös/hemlös
Annat
Okänt
Fysisk hälsa
Har klienten några långvariga fysiska skador eller sjukdomar som påverkar livsföringen?
Ja
Nej
Okänt
Arbete/försörjning
Klientens huvudsakliga försörjningskälla?
Lön från anställning
A-kassa
Försörjningsstöd
Pension/sjukbidrag
Partner/familj/vänner
Olaglig verksamhet
Prostitution
Okänt
1
Alkohol- och narkotikaanvändning
Vilket medel utgör det dominerande problemet?
Alkohol
Narkotika (en dominerande drog)
Alkohol och narkotiskt medel
Missbruk av mer än ett medel (blandmissbruk)
Vet ej
Har klienten behandlats för alkohol- eller narkotikaproblem?
Ja
Nej
Okänt
Familj och umgänge
Vanligaste levnadsförhållande de senaste 3 åren:
Med partner och barn
Endast partner
Endast med barn
Med föräldrar
Med släktingar
Med vänner
Ensam
På institution/motsvarande
Okänt
Psykisk hälsa
Har klienten kontakt med psykiatrin idag?
Ja
Nej
Okänt
2
