Blankett - Ansökan om miljöfarlig verksamhet

1(2)
Grunduppgifter för ansökan om miljöfarlig verksamhet
Enligt 9 kap Miljöbalken (1998:808)
För mer information om vad en ansökan ska innehålla se Länsstyrelsens broschyr ”Att söka tillstånd
för miljöfarlig verksamhet” på vår webbplats samt 22 kapitlet 1 § miljöbalken.
Administrativa uppgifter
Namn/Företag
Organisations-/personnummer
Besöksadress
Postnummer
Postort
Postort
Ev. fakturareferens
Faktureringsadress
Postnummer
Kontaktperson
Mobil-/telefonnummer
E-post
Fastighetsbeteckning/-ar
Kommun
Tillsynsmyndighet
Ansökan avser
Verksamhet
Kod/-er enligt miljöprövningsförordningen (2013:251)
Gällande tillstånd (bifoga)
Yrkanden (Om verkställighetsförordnande yrkas ska skäl anges)
Åtaganden
Postadress
701 86 ÖREBRO
Gatuadress
Stortorget 22
Telefon
010–224 80 00
E-post
orebro@lansstyrelsen.se
Internet
www.lansstyrelsen.se/orebro
Org nr
202100-2403
2(2)
Förslag till villkor/skyddsåtgärder
Bilagor
Samrådsredogörelse
Teknisk beskrivning och ritningar
Miljökonsekvensbeskrivning
Handlingsprogram och/eller säkerhetsrapport
Statusrapport
Icke-teknisk sammanfattning
Förslag till kontroll av verksamheten
Fullmakt för ombud
Detaljplan/områdesbestämmelser
Underskrift
Härmed intygas att lämnade uppgifter är riktiga och fullständiga.
Ort och datum
Namnteckning
Namnförtydligande
Skicka ansökan
Du kan mejla ansökan eller skicka per post.
Skicka ansökan per mejl
orebro@lansstyrelsen.se
Skicka ansökan per post
Länsstyrelsen i Örebro län
Miljöprövningsdelegationen
701 86 Örebro