Effekt på glykemisk kontroll, vikt, hypoglykemirisk, insulindos och
behandlingstillfredsställelse vid tillägg av GLP-1-analog till insulinbehandlad typ 2
diabetes
Bakgrund
GLP-1-analog är ett nytt behandlingsalternativ vid typ 2 diabetes som förbättrar glykemisk
kontroll, vikt, blodtryck och inte ger upphov till hypoglykemier (låga blodsocker) i
monoterapi eller kombination med metformin (1). Idag finns det två GLP-1-analoger
godkända i Sverige som används i klinisk praktik; exanatid och liraglutid (2). Båda dessa
GLP-1-analoger är idag godkända att kombinera med metformin och sulfonylureapreparat,
men kliniska prövningar ihop med insulin är inte utförda. En känd biverkan av båda GLP-1analogerna är illamående för vissa patienter och denna är betydligt mer vanlig vid exenatid än
liraglutid (2). I studier har GLP-1-analogen liraglutid visat sig ge bättre effekt på HbA1c, vikt
och blodtryck än optimerad behandling med basinsulin (3).
I klinisk praktik används ibland kombinationen insulin och GLP-1-analog till svårbehandlade
patienter med typ-2-diabetes även om den ännu inte utprövats i kliniska prövningar. Detta då
man kunnat förmoda att patienter med höga insulindoser, kraftig insulinresistens, hög vikt och
dålig glykemisk kontroll sannolikt skulle förbättra dessa parametrar, vilket också är ett intryck
när kombinationen använts i klinisk praktik.
Vår erfarenhet är att fler och fler läkare börjar använda kombinationen insulin och GLP-1.analog och att även allmänläkare börjat göra detta. Eftersom data från kliniska prövningar
saknas är det därför brådskande att kartlägga vilka effekter och risker som hittills setts i
klinisk praktik då detta är enda tillgängliga data i nuläget. De involverade centra i denna
studie är några av de i Sverige med störst erfarenhet av kombinationen GLP-1-analog och
insulinbehandling.
Syfte
Primärt syfte
Hur påverkas HbA1c (=blodsockerkontroll), insulindos, vikt, hypoglykemirisk och
behandlingstillfredsställelse när GLP-1-analog adderas till befintlig insulinbehandling hos
patienter med typ 2 diabetes?
Sekundärt syfte
Hur påverkas blodtryck och lipidnivåer av kombinationen GLP-1-analog och insulin? Hur
vanligt är illamående och hur många patienter har behövt avbryta behandling p.g.a. detta för
exenatid och liraglutid.
Metod
I den aktuella studien kommer diabetesmottagningarna på Uddevalla, Kristianstad, Karlstad
sjukhus att ingå samt Höörs Vårdcentral. Uppskattningsvis har ca 50-60 patienter totalt
erhållit GLP-1-analogbehandling som står på insulinbehandling. Vi ämnar samla in data
retrospektivt för de patienter som erhållit kombinationen GLP-1-analog och insulin. Eftersom
det tar 3 månader tills en full effekt på HbA1c syns när blodsockret sänks bör patienterna haft
kombinationen under denna tid.
Ett väletablerat sätt att utvärdera hur nöjda patienter är med en behandling är frågeformuläret
DTSQ som validerats över olika kontinenter och länder (4). Hypoglykemirisk utvärderas ofta
genom frekvensen av känningar per månad samt om några allvarliga hypoglykemier uppstått
d.v.s. att patienten behövt hjälp av någon annan person för att häva hypoglykemin.
I den aktuella studien ämnas både en retrospektiv och en prospektiv utvärdering genomföras.
Inklusionskriterier
Retrospektiv utvärdering
Patienter som stått på insulinbehandling och insatts på GLP-1-analog och haft kombinationen
i minst 12 veckor.
Prospektiv utvärdering
Patienter som tidigare har insulinbehandling och planeras sättas in på GLP-1-analog.
Exklusionskriterir
Rretrospektiv utvärdering
Patienter där annat antidiabetikum än GLP-analog lagts till samtidigt så att ingen fri 12veckorsperiod med enbart GLP-1-analog som tillägg till tidigare terapi förekommer.
Prospektiv studie
Patienter där ytterligare något antidiabetikum läggs till utöver GLP-1 under de närmsta 12
veckorna efter start.
Behandlingsuppföljning
I både den retro- och prospektiva uppföljningen kommer patienter som erhållit kombinationen
GLP-1 och insulin tillfrågas avseende hypoglykemier, behandlingstillfredställelse och
illamående telefonledes, brevledes eller på mottagningen. Senaste mätvärden för vikt, HbA1c,
midjeomfång, blodtryck, kolesterolvärden kommer att inhämtas.
I den prospektiva studien kommer hypoglykemifrekvens och behandlingstillfredsställelse
utvärderas för tidigare behandling innan GLP-1 startas.
Dataanalys
HbA1c-, vikt-, blodtryck-, midjeomfång, kolesterolvärden kommer jämföras före och efter
insatt GLP-1-behandling i både den retro- och prospektiva utvärderingen. I den retrospektiva
utvärderingen kommer hypoglykemirisk och behandlingstillfredsställelse endast kunna
utvärderas för den nya behandlingen medan i den prospektiva utvärderingen kan detta ske
både för tidigare och aktuell terapi.
Statistik
Ingen poweranalys är möjlig då inga tidigare studier gjorts på området. Den aktuella
retrospektiva studien kan däremot ge vägledning för den prospektiva utvärderingen och
eventuella framtida kliniska prövningar avseende lämpligt antal patienter. Parat t-test används
för att jämföra signifikanta förändringar för kontinuerliga variabler. Multipel
regressionsanalys används för att studera prediktorer för viktnedgång, HbA1c-förändring där
oberoende variabler är vikt, BMI, midjeomfång, HbA1c-nivå, total insulindos, insulindos
(E/kg) ålder och kön.
Referenser
1. Amori RE, Lau J, Pittas AG. (2007) JAMA. Efficacy and safety of incretin therapy in type
2 diabetes: systematic review and meta-analysis. Jul 11;298(2):194-206.
2. Buse JB, Rosenstock J, Sesti G, Schmidt WE, Montanya E, Brett JH, Zychma M, Blonde
L; LEAD-6 Study Group. (2009) Liraglutide once a day versus exenatide twice a day for type
2 diabetes: a 26-week randomised, parallel-group, multinational, open-label trial (LEAD-6).
Lancet. Jul 4;374(9683):39-47. Epub 2009 Jun 8.
3. Russell-Jones D, Vaag A, Schmitz O, Sethi BK, Lalic N, Antic S, Zdravkovic M, Ravn
GM, Simó R; Liraglutide Effect and Action in Diabetes
5 (LEAD-5)met+SU Study Group. (2009) Liraglutide vs insulin glargine and placebo in
combination with metformin and sulfonylurea therapy in type 2 diabetes mellitus (LEAD-5
met+SU): a randomised controlled trial, Diabetologia. Oct;52(10):2046-55.
4. Pratley RE, Nauck M, Bailey T, Montanya E, Cuddihy R, Filetti S, Thomsen AB,
Søndergaard RE, Davies M; 1860-LIRA-DPP-4 Study Group. (2010) Liraglutide versus
sitagliptin for patients with type 2 diabetes who did not have adequate glycaemic control with
metformin: a 26-week, randomised, parallel-group, open-label trial. Lancet. Apr
24;375(9724):1447-56.
