PM, Vårdplatsgruppen
2016-09-12
Kartläggning av orsaker till överbeläggning och utlokalisering av patienter
Medan flera aktörer, främst Socialstyrelsen och Arbetsmiljöverket, gjort omfattande kartläggningar
av konsekvenserna av överbeläggning och utlokalisering finns ingen motsvarande kartläggning av
dess orsaker. Utan att definiera orsakerna till problemen kan vi dock inte identifiera korrekta och
framgångsrika lösningar. Därför har vi under sommaren gjort en kartläggning av vad som skrivits om
orsakerna till överbeläggning, utlokalisering och vårdplatsbrist i svenskt offentligt tryck, samt vilka
belägg som presenteras för förklaringsmodellerna i fråga.
1. Metod
Kartläggningen har omfattat samtliga rapporter och publikationer från Socialstyrelsen, SKL, IVO,
Arbetsmiljöverket, Regeringskansliet och Riksrevisionen de senaste 10 åren, samt alla landstings och
regioners samtliga interna revisionsrapporter under samma tidsperiod.
Söktermer som använts är överbeläggning, utlokalisering, vårdplats* samt beläggning*.
Inklusionskriteriet har varit studier som berör orsaker till överbeläggning/utlokalisering. Publikationer
som matchar någon av söktermerna har prövats mot inklusionskriteriet utifrån rapporttitel. I de som
kvarstått har en förnyad sökning gjorts i löptexten. När någon av söktermerna förekommit i löptexten
har hela det aktuella stycket lästs för att bedöma om sammanhanget är orsaker till överbeläggning
och/eller utlokalisering. Om så är fallet har publikationen lästs i fulltext.
De orsaksfaktorer som hittas har sedan bedömts utifrån vetenskaplig kvalitet – faktorer vars belägg
kan spåras, t.ex. genom väl definierade ramar, frågeställningar och begrepp samt en tydlig
metodbeskrivning ges större vikt än faktorer med oklara eller okända belägg.
2. Resultat
Granskningen visar att de nationella aktörerna berör orsakerna till överbeläggning och utlokalisering
av patienter i mycket begränsad utsträckning. Endast ett fåtal publikationer berör orsaker
överhuvudtaget, och endast en av dessa är en strukturerad undersökning, med väl definierade ramar
och metodbeskrivning. Publikationen i fråga – Arbetsmiljöverkets granskning av
arbetsmiljökonsekvenserna av överbeläggning och utlokalisering på landets akutmottagningar från
2012 – har dock inte orsaksfaktorer som sitt huvudfokus.
-
De orsaker till överbeläggning och utlokalisering som presenteras av de nationella aktörerna
är med detta undantag påståenden utan belägg.
SKL utmärker sig genom att hävda ett negativt samband mellan antalet vårdplatser och
förekomsten av överbeläggning och utlokalisering – ”det finns inget automatiskt samband
mellan färre vårdplatser och fler överbeläggningar/utlokaliseringar. Snarare tvärtom. När
+
TC
a
js 0:2
a
K 1
g, 19
r
be 09m
ol 6
H 01
2
47
:
5
(U
0
sjukvården som helhet har minst antal disponibla vårdplatser, har sjukhusen ofta färre
överbeläggningar”1 – vilket beror på att allt som inte är superakut skjuts upp eller ställs in.
Granskningen visar vidare att 10 av 21 landsting och regioner granskat styrning och dimensionering
av antalet vårdplatser i interna revisionsrapporter under de senaste 10 åren. Samtliga dessa
rapporter behandlar, om än i varierande mån, orsaker till överbeläggning och utlokalisering av
patienter. Samtliga innehåller även tydliga avgränsningar och metodbeskrivningar, och redovisar på
vilka grunder slutsatserna vilar. Dessa revisionsrapporter är således de informationskällor i det
kartlagda underlaget som håller högst kvalitet. I sju2 av dessa landsting och regioner konstateras:
-
Det saknas helt rationella (behovsgrundade) underlag för styrning och dimensionering av
antalet vårdplatser.3
Antalet vårdplatser styrs och dimensioneras i praktiken i bästa fall utifrån historiska data och
ekonomiska ramar. Oftare sker dimensioneringen dock enbart utifrån ekonomiska ramar.4
Det faktiska vårdplatsansvaret finns först på verksamhetschefsnivå – högre upp i
organisationerna pratas endast resurser.5
Endast en region (Gävleborg) har följt upp resultaten från internrevisionen. Uppsala har en
uppföljning planerad till 2016.
I tre landsting och regioner – Stockholm, Skåne och Västra Götaland – har behovsgrundade underlag
för vårdplatsdimensionering tagits fram i början av 2010-talet. Samtliga dessa underlag visar att
antalet vårdplatser behöver ökas avsevärt, samt att fördelningen mellan olika typer av vårdplatser
behöver förändras. I Västra Götalandsregionen har dock utvecklingen istället gått i motsatt riktning
med ett minskat antal vårdplatser.6 I Stockholm och Skåne saknas i sin tur tillräckliga data för att
kunna bedöma platsantalets utveckling.7
-
Även i Stockholms läns landsting och Västra Götalandsregionen sker styrning och
dimensionering av antalet vårdplatser i praktiken främst utifrån ekonomiska ramar.8
Att 11 av 21 landsting och regioner inte gjort någon granskning eller uppföljning av dimensioneringen
av antalet vårdplatser under de senaste 10 åren är anmärkningsvärt, och i sig ett viktigt resultat.
2.1 Belagda orsaker till vårdplatsbrist i Sverige
SKL Så möter vi vårdens utmaningar 2016 s.11
Jämtland-Härjedalen, Region Jönköping, Region Gävleborg, Landstinget i Uppsala län, Västmanlands läns
landsting, Västerbottens läns landsting samt Norrbottens läns landsting.
3 Region Jönköpings län. Styrning och dimensionering av antalet vårdplatser. Revisionsrapport. 2012 s. 1f;
Västerbottens läns landsting. Granskning av landstingets system för dimensionering och matchning av
vårdplatser. Rapport 2013:6 s. 3; Landstinget i Uppsala län. Granskning av landstingets
vårdplatsdimensionering. Revisionsrapport. 2013 s. 3; Västmanlands läns landsting. Styrning och
0
dimensionering av antalet vårdplatser. 2014 s.12; Region Gävleborg. Granskning av vårdplatsutnyttjande och
+
C
beläggningssituation. Revisionsrapport 2010 s. 3
T
4 Landstinget i Uppsala län. Granskning av landstingets vårdplatsdimensionering. Revisionsrapport. 2013 s. 3;
(U
47
Västmanlands läns landsting. Styrning och dimensionering av antalet vårdplatser. 2014 s.12
:
5
5 Norrbottens läns landsting. Styrning och dimensionering av antalet vårdplatser. Revisionsrapport 2014 s. 1, 8;a
js 0:2
a
Region Jämtland-Härjedalen. Granskning av vårdplatsutnyttjande. Revisionsrapport 2011 s. 5
K 1
6 Västra Götalandsregionen. Vårdplatsstrategi i Västra Götalandsregionen. Revisionsrapport 2014 s. 4
g, 19
r
7 Stockholms läns landsting. Tillgången på vårdplatser – styrningen på landstings- och sjukhusnivå 2014
93be s.
0
8 Västra Götalandsregionen. Vårdplatsstrategi i Västra Götalandsregionen. Revisionsrapport 2014 s.
m
l 3 1
2
o 6
H 01
2
Kartläggningen visar att det finns ett antal belagda orsaker till överbeläggning och utlokalisering av
patienter i den svenska hälso- och sjukvården. Förklaringsfaktorerna skiljer sig dock delvis åt mellan
landsting och regioner, och för stora delar av landet har vi ingen information alls. De orsaker som i
någon mån beläggs är:
-
-
Absolut brist på vårdplatser – belagt i VG-region och Sthlm, i övriga landsting saknas analys
Svårt att rekrytera och behålla personal
o Främst sjuksköterskor men även läkare
Otillräckligt samarbete med kommunen kring utskrivningsklara patienter
o Bristande samordning
o Medvetet utnyttjande av gratisdagar för färdigbehandlade patienter
Mer komplexa patientströmmar försvårar korrekt dimensionering
Mer högspecialiserad vård försvårar vårdplatsflexibilitet
Ersättningssystem som premierar inläggning snarare än låg beläggningsgrad’
Felaktig fördelning mellan vårdplatstyper
Ombyggnationer och lokalunderhåll
3. Analys
Kartläggningen visar att vi idag har en situation där samtliga landsting och nationella aktörer vidtar
eller uppmuntrar en lång rad delvis mycket långtgående åtgärder för att få det befintliga antalet
vårdplatser att räcka längre inom ramen för samma grundläggande struktur, utan att ha någon saklig
grund för att det befintliga antalet vårdplatser är korrekt. Vi springer alla jättefort för att klara att
hålla oss på samma ställe, fastän vi egentligen kanske borde springa någon helt annanstans.
Bland de strategier som används för att få det befintliga antalet vårdplatser att räcka längre finns:
-
Höjd kompetens på akutmottagningarna för bättre triagering
Utveckling av mobila vårdteam
Utveckling av avancerad sjukvård i hemmet
Utökade primärvårdsjourer
Inrättande av akutvårds-/observationsavdelning
Rutiner för vårdplanering
Fler enkel- och dubbelrum för större flexibilitet avseende användningsområde
Förbättrad samverkan med kommun, t.ex. helgutskrivning
Äldreteam i primärvården
Fast personal för större effektivitet och säkrare bedömning
Inrättande av samvårds-/allvårdsavdelning
Förbättrade utskrivningsrutiner för jämnare patientflöden
Ökad följsamhet till vårdprogram och riktlinjer för större effektivitet
Förbättrad patientinformation, t.ex. inför operation
Förbättrad information om rutiner för in- och utskrivning
+
TC
47
:
5
Dessa åtgärder eller förslag till åtgärder förekommer frekvent i både Socialstyrelsens, SKL:s samt sa 2
aj 10:
landstingens och regionernas publikationer. Det är dock viktigt att komma ihåg att åtgärderna i fråga
K
,
rg -19
inte nödvändigtvis korresponderar med orsaker till överbeläggning och utlokalisering. Flera av
e
b 9
revisionsrapporterna konstaterar exempelvis att rutiner för in- och utskrivning fungerar mycket
lm -0 väl
o 6
H 01
2
(U
0
nere på kliniknivå, och att triageringen på akutmottagningarna generellt resulterar i korrekta beslut.
Givet att de allra flesta landsting och regioner inte undersökt om det befintliga antalet vårdplatser
faktiskt motsvarar befolkningens vårdbehov är det tvärtom mycket möjligt att de med ovanstående
åtgärder försöker lösa en helt omöjlig ekvation.
Trots att Socialstyrelsens själva i hög utsträckning hänger sig åt att diskutera åtgärder för att få det
befintliga antalet vårdplatser att räcka längre konstaterar man även – om än i förbifarten – att det är
viktigt att överbeläggning och utlokalisering inte betraktas som ”ett separat problem från problemet
med tillgången på disponibla vårdplatser”, då det kan leda till att huvudmännen och vårdgivarna
vidtar åtgärder för att minska antalet överbeläggningar och utlokaliseringar istället för att öka antalet
disponibla vårdplatser. Detta anses i sin tur kunna ”leda till att patienter som behöver sjukhusvård
inte bereds vårdplats”.9
Det nödvändiga första steget är således att analysera befolkningens faktiska vårdbehov, och utveckla
en behovsgrundad modell för styrning och dimensionering av antalet vårdplatser. Först därefter kan
landsting, regioner och andra aktörer börja identifiera och vidta åtgärder för att nå målet.
Även de orsaker till överbeläggning och utlokalisering som landstingen och regionerna identifierat
bygger på det befintliga antalet platser och den befintliga vårdplatsstrukturen – inte befolkningens
faktiska vårdbehov. Om dimensioneringen av antalet platser byggde på behov istället för ekonomiska
ramar är det således inte säkert att dessa orsaksfaktorer skulle kvarstå. Kanske skulle målet nås,
kanske skulle hindren för måluppfyllnad vara andra. Dessa hinder vore dock värda att överstiga, till
skillnad från dagens vårdplatssituation där patienter och vårdpersonal tvingas riskera hälsan främst
för att landstingens ekonomiska ramar ska mötas.
Utöver de orsaksfaktorer som landstingen och regionerna själva identifierar framstår således
bristande underlag för styrning och dimensionering av antalet vårdplatser, samt låg följsamhet till de
underlag som finns, som en tungt bidragande orsak till dagens akuta vårdplatsbrist.
Att inga av de nationella aktörerna – särskilt Socialstyrelsen och SKL – plockat upp resultaten från
landstingens revisionsrapporter är anmärkningsvärt. Även om revisionsrapporterna innehåller
värdefull information saknas en djupare och mer differentierad analys av orsakerna till
överbeläggning, utlokalisering och vårdplatsbrist. Det finns uppenbart många olika
förklaringsfaktorer, men dessa är idag vare sig systematiserade eller följda över tid. Frågor som
huruvida vissa förklaringsfaktorer är mer giltiga i vissa typer av verksamheter och landsting, eller
under särskilda tider på året, är viktiga att reda ut för att kunna tackla problemen. Detta arbete bör
rimligen utföras av en större nationell aktör med patientsäkerhetsansvar.
+
TC
47
:
5
9
SoS Modell för kunskapsstyrning 2012 s.12
a
js 0:2
a
K 1
g, 19
r
be 09m
ol 6
H 01
2
(U
0
