Retrospektiv journalgranskning av palliativ cytostatikabehandling
id nr _____
Patientnamn___________________________________ personnr ______________________
Län _______________________________
Kön
□ kvinna
□ man
Ålder _____________________________________
Diagnos ____________________________________________________________________
Datum för första cytostatikabehandling, första linjen _________________________________
Senast givna cytostatikabehandling, sort __________________________________________
Behandling nr ____________________________ Linje ______________________________
Datum för sista cytostatikabehandling ___________________________________
Om po behandling, när gavs senaste iv behandling __________________________________
sort _______________________________________________, linje ____________________
Ställningstagande till avslutande av behandling av läkare
□ ja □ nej datum __________
ställningstagande av:
□ PAL
□ onkolog
□ läkare vid palliativ hemsjukvårdsenhet
□ övrig läkare
Orsak till avslutande av behandling ______________________________________________
Datum för första vårdtillfälle inom en månad efter senaste cytostatikabehandling ___ - ___
Orsak:
□ infektion
□ smärta
□ anemi
□ ______________________________
□ avtackling
□ ______________________________
□ illamående/kräkningar
□ ______________________________
□ andningsbesvär
□ ______________________________
□ trombos/emboli
□ ______________________________
Datum för andra vårdtillfälle inom en månad efter senaste cytostatikabehandling ___ - ____
Orsak:
□ infektion
□ smärta
□ anemi
□ ______________________________
□ avtackling
□ ______________________________
□ illamående/kräkningar
□ ______________________________
□ andningsbesvär
□ ______________________________
□ trombos/emboli
□ ______________________________
Om fler än två vårdtillfällen inom en månad, ange datum och orsak här:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Dödsdatum __________________ avliden i
□ hemmet
□ på sjukhus
□ annat boende
Dödsorsak __________________________________________________________________
