Personnummer: Efternamn, förnamn: Adress: Telefon: Innehar tjänst(verksam) som - vid: Telefon arb: Examina m m Tandläkarexamen Datum: Legitimation Datum: Doktorsexamen Datum: 1.Tid som allmäntandläkare i offentlig tandvård 2. Tid som allmäntandläkare i privat tandvård 3. Tjänstgöringstid vid specialistklinik 4. Ange vilken/-a specialitet/-er: 5. Total tid som tandläkare Tid omräknad till heltid Intyg/ref År bilaga nr Månader 6. Kurser av betydelse för oralmedicinsk verksamhet. Antal dgr Kunskapsprov Intyg/ref Ange vilka: Ja Nej bilaga nr _________________________________________________________________________________________ 7. Andra kurser och annan utbildning 8. Antagen till forskarutbildning. när? Ange ämne: Univsersitet: Handledare: 9. Fullgjorda forskarutbildningskurser. Ange vilka: Antal dgr Kunskapsprov Intyg/ref Ja Nej bilaga nr ________________________________________________________________________________________ 10. Genomförda forskningsprojekt: Förteckning över manuskript och publicerade vetenskapliga arbeten samt pågående forskningsprojekt, som den sökande önskar åberopa, skrivs på separat bilaga. 11. Pedagogisk erfarenhet/tjänstgöring. 12. Övriga meriter som sökanden önskar åbeopa: År Månader Intyg/ref bilaga nr Kommentarer: