Tidig intervention, erfarenheter från Buckingham
Bakgrund
När vi bedömer behovet av psykiatrisk vård i upptagningsområdet, måste vi också inkludera alla
som riskerar att utveckla psykiatriska problem. Uppgiften blir att fastställa vilka människor som
har karaktäristiska tidiga symtom, funktionsstörningar och handikapp som hör ihop med ökad risk
för psykisk störning. Bedömningen måste bli så exakt som möjligt, för att vår uppsökande
verksamhet inte skall komma att inkludera personer som inte har nytta av psykiatrisk vård. Vissa
personer kan ha symtom, funktionsstörningar eller handikapp liknande de vid psykisk sjukdom,
men har inte nytta av vår specifika behandling, utan kan kanske till och med ta skada av den.
Eftersom kriterierna för psykisk sjukdom betonar kognitiva-beteendemässiga avvikelser, som än
så länge inte kan beläggas genom specifik provtagning, måste de som genomför bedömningen
vara väl utbildade och tränade.
Som vid de flesta andra hälsoproblem, tycks behandling av psykiska sjukdomar vara mest
effektiv om den sätts in tidigt1. Erfarenheter från Australien (McGory & Edwards, 1995) antyder
att vårdkostnaden kan halveras om upptäckten kan tidigareläggas med sex månader. Fördröjd
behandling kan bidra till ökat lidande, försämrad prognos och social belastning på anhöriga
(Crow et al, 1986). Om behandlingen dröjer tycks det också vara svårare att få människor att
samarbeta och risken för tvångsingripanden ökar. Om möjligt vill vi helt hindra att allvarliga
tillstånd utvecklas. Detta mål nåddes till stor del i Buckingham. Genom tidigt ingripande kunde
psykotiska genomslag brytas och mildras i så hög utsträckning att i stort sett ingen nådde gränsen
för schizofrenidiagnos. Antalet nyinsjuknade i schizofreni minskade till mindre än en tiondel
jämfört med tidigare. Det är uppmuntrande, men eftersom resultaten kommer från en daglig
klinisk verksamhet och inte från en kontrollerad studie, kan vi inte dra några säkra vetenskapliga
slutsatser.
Flera olika faktorer kan bidra till att effektiv behandling fördröjs. Fördomar mot psykiska
störningar finns kvar, trots all upplysning. Men även andra faktorer, som till exempel rädslan för
att få en fastställd diagnos på psykisk sjukdom, kan göra att människor undviker att söka vård.
När de väl söker, vilket de flesta gör, kanske de träffar en allmänläkare som saknar lämplig
1
metodik eller inte har tid för en grundlig undersökning. Det finns också risk för att det
psykiatriska teamet gör en felaktig bedömning, eller att upptäckta fall behandlas inkompetent. I
det här kapitlet skisseras de metoder som utvecklades i Buckingham, för att underlätta tidig
upptäckt och effektiv behandling.
Distriktsläkarens bedömning
Inom hälso- och sjukvården har distriktsläkarna ofta en portvaktsroll. De träffar ett stort antal
personer och de är lätt tillgängliga. Under loppet av ett år är det troligt att distriktsläkaren träffar
en betydande del av invånarna i upptagningsområdet, speciellt de som visar tecken på försämrad
funktion. Goldberg & Huxley (1980) ansåg att mer än 90 procent av alla psykiskt sjuka i
Storbritannien sökte sin husläkare under loppet av ett år. Liknande siffror har noterats vad gäller
primärvård i andra länder (Brodaty & Andrews, 1983; Dilling & Weyrerer, 1984). Trots att det
kan vara fråga om besök som görs på grund av något speciellt somatiskt besvär, klarar
distriktsläkarna att upptäcka omkring 60 procent av alla psykiska sjukdomar. Med andra ord kan
de flesta distriktsläkare göra tillfredsställande bedömningar av psykiska störningar, även om de
saknar ett formellt undersökningsförfarande. Men det är uppenbart att många fall missas, och då
inte bara lättare störningar. Flera skäl till missarna har föreslagits. Människor söker sin
distriktsläkare i första hand när de har somatiska åkommor, och läkaren anser att deras primära
funktion är att upptäcka dessa, snarare än att syssla med sociala handikapp. En del människor som
är deprimerade eller har ångest visar upp somatiska åkommor som maskerar deras psykiska
tillstånd. I dessa fall krävs det stor skicklighet för att diagnosticera den primära patologin. Även
specialister kan vid dessa fall ställa fel diagnos och kanske inleda en felaktig behandling. Ett
typiskt exempel är en 23-årig man som behandlades på en medicinmottagning under lång tid. Han
klagade över tryck över bröstet, yrsel och hjärtklappning och gick igenom omfattande tester,
inklusive tio dagar som inneliggande. Först när alla undersökningar uteslutit hjärtsjukdom
remitterades han till psykiatrin som ett misstänkt fall av hypokondri. Där upptäcktes omgående att
mannen led av panikattacker med hyperventilation och efter specifik ångestbehandling blev han
helt återställd.
Även om detta exempel visar på bristande analys hos den somatiska vården kan det motsatta
också hända. De flesta psykiatriker med några års erfarenhet kan ge exempel på klienter som
behandlats för psykiska besvär, som senare visat sig bottna i en somatisk sjukdom.
1
För en aktuell sammanställning av nuvarande kunskapsnivå om tidig upptäckt och tidig intervention vid schizofreni
2
Människor med kroniska somatiska besvär riskerar att sekundärt utveckla ångest och
depression, och kan behöva betydande psykosocial hjälp för att öka sin funktion och minimera sitt
handikapp. Det finns risk att distriktsläkaren inte har tid eller kunskap att ge rätt behandling, eller
att patienter uppfattar antydningar om psykiska pålagringar, som att de skulle vara
inbillningssjuka. Enligt erfarenheter från Buckingham kan en noggrann genomgång av patientens
lidande, samtidigt som man betonar det normala och allmänmänskliga i att utveckla psykiska
pålagringar, ge en god grund för en förtroendefull behandlingskontakt. Metoden att ”normalisera”
är utmärkt att använda, både vid tidig intervention och vid fortsatt behandling (Turkington,
Kingdon 1996). Personer som söker för påtagliga somatiska upplevelser, kanske tryck över
bröstet och hjärtklappning, kan efter en grundlig undersökning få beskedet att ”jag hittar inget
fel”. Det är i dessa fall viktigt att bejaka patientens upplevelse och ställa en ”positiv” eller trolig
diagnos. Exempel: ”Jag har undersökt dig noga och hittar inget fel på ditt hjärta. Min gissning är
att du har drabbats av en panikattack. Det är ett vanligt och extremt obehagligt tillstånd. Jag
föreslår att du träffar en expert för att göra en grundlig analys och få bästa behandling”. Det är
också lämpligt att i detta inledande skede ge grundläggande information. En sådan tidigt ställd
diagnos kan motverka en fortsatt oro och även minska risken för att patienten går runt till olika
läkare och så småningom blir ansedd som hypokondriker.
Vissa kroniska somatiska sjukdomar kan vara svåra att fastställa i tidigt skede. De kan lätt
förväxlas med psykiatriska störningar. Ett exempel är en 45-årig kvinna som hade svårighet att gå
på grund av svaghet i benen. Man misstänkte multipel scleros, men diagnosen var inte fastställd.
Hennes upprepade telefonsamtal till distriktsläkaren gav henne rykte som ”problempatient”. Vid
några tillfällen berättade hon för läkarna att livet inte var värt att leva och att hon hade funderat på
att ta sitt liv. På grund av detta ansågs hon psykiskt störd och remitterades över till psykiatrisk
vård. Ingen psykisk sjukdom upptäcktes, men hon befann sig i kris på grund av sina starkt
upplevda, men oförklarade symtom. Genom att lyssna på patienten och analysera
funktionsstörningarna skapades ett gott samarbetsklimat. Ett program för stöd i hemmet och
konstruktiva aktiviteter gjordes upp. Hon fick även plats på ett dagcenter för somatiskt
handikappade. Två år senare hade hennes tillstånd fortskridit och diagnosen multipel scleros
kunde fastställas.
Sambandet mellan kroppsliga och känslomässiga symtom tycks förvirra många och leder till
upprepade missförstånd mellan psykiatrin och annan medicinsk verksamhet. Alla psykiska
hänvisas till ”Schizophrenia Bulletin” No 2, 1996 (utges av NIMH, National Institute of Mental Health).
3
sjukdomar har kroppsliga symtom och alla somatiska sjukdomar har emotionella symtom. I
Buckingham försökte man utveckla en problembaserad metod för bedömning och behandling. En
metod som är holistisk och minskar risken för att emotionella problem stämplas som mindre
viktiga än somatiska symtom. Icke desto mindre är en klar och precis diagnos av psykiska
sjukdomssyndrom viktig för tidig och effektiv behandling.
Ett vanligt dilemma för distriktsläkaren är att avgöra, när en reaktion på aktuell stress kan
anses som rimlig, eller när den utgör ett symtom på begynnande psykisk sjukdom. Sömnstörning,
försämrad aptit, muskelspänningar, agitation, koncentrationssvårigheter, ängslighet eller en känsla
av hopplöshet och suicidtankar är vanliga reaktioner vid stora påfrestningar. De är också viktiga
karaktäristiska uttryck för psykiska sjukdomar, som alla påverkas av stress i omgivningen. Att
exakt kunna förutsäga i vilka fall stressreaktioner är en prodromal fas av en psykisk sjukdom,
skulle göra det möjligt att påbörja en effektiv behandling på ett tidigt stadium och troligen leda
till en mer godartad utveckling av en potentiellt handikappande sjukdom.
På grund av distriktsläkarnas centrala roll i det initiala bedömningsarbetet är ett mycket nära
samarbete en viktig faktor i den integrerade metoden. Tyngdpunkten läggs på att lära läkarna att
noggrant identifiera prodromala tecken på psykiska störningar.
Minska rädslan för att söka hjälp
Ett stort problemen inom hälso- och sjukvård är patientens rädsla för att få en diagnos som
innebär en allvarlig sjukdom. Det gäller såväl vid somatiska som psykiska sjukdomar. Det kan
leda till att en person undviker medicinska undersökningar när han misstänker att han lider av en
sjukdom. De underliggande skälen till denna rädsla är komplexa. En ökad allmän kunskap om
psykiska störningar är ett viktigt steg, men det räcker troligen inte. Liksom vid fobibehandling
måste ett förändrat beteende stödjas av två olika interventioner; den kognitiva interventionen och
förmågan att klara direkt konfrontation med den fruktade situationen. Den direkta
konfrontationen, alltså att en person söker hjälp, försöker den integrerade psykiatrin underlätta på
flera sätt. Det sker på ett för varje individ anpassat sätt. I allmänhet innebär det en möjlighet till
4
förenklad informell konsultation i en icke hotande miljö. Följande strategi användes i
Buckingham:
Daglig tillgång till konsultation, inklusive kvällar och helger: Personal med specialträning för
att utföra bedömningar fanns tillgängliga när det passade den som begärde konsultation, vid alla
tidpunkter, veckans alla dagar.
Informellt sätt att begära konsultation: Distriktsläkarens begäran om konsultation gjordes med
ett minimum av formalitet. Skrivna remisser bannlystes och ersattes med ett enkelt formulär där
distriktsläkaren kunde göra korta, relevanta anteckningar om typ av problem, skäl för konsultation
och nuvarande behandling. En medlem av det psykiatriska teamet, oftast en sjuksköterska, fanns
på varje vårdcentral under mottagningstid och diskuterade, om möjligt, fallet omedelbart med
distriktsläkaren. Detta underlättade också en senare mer fullständig och formell remittering till
psykiatrin. Systemet medförde också att patienten snabbare kunde komma i kontakt med rätt
instans, till exempel familjerådgivning eller sociala myndigheter, om problemet inte ansågs
lämpligt för psykiatrin. Om det fanns några tveksamheter träffade distriktsläkaren och personal
från psykiatrin den aktuella personen tillsammans. Distriktsläkaren hade alltid möjlighet att
begära ytterligare specialistbedömning, och även föreslå att en speciell yrkeskategori i teamet
skulle utföra hela eller del av bedömningen.
Korta diskussioner med distriktsläkaren, eller annan som undersökt patienten, syftade till att
klargöra:
1. Karaktären och varaktigheten av störningen, känsloläge och kognitiv funktion. Tyder
symtomen till exempel på depression eller på att personen är belastad av aktuella problem?
Finns det något som tyder på att personen hallucinerar eller visar andra tecken på psykos?
5
2. Sårbarhet för psykisk störning. Finns nära släktingar som haft en psykisk sjukdom,
missbruk, eller belastad social situation?
3. Pågående behandling av somatisk sjukdom, t ex farmaka, neuroendokrina problem.
4. Aktuella insatser som distriktsläkaren känner till, till exempel av sociala myndigheter.
5. Nätverket. Finns familj och vänner som ställer upp?
6. Har primärvården kapacitet att fortsätta behandlingen med eventuellt stöd från psykiatrin?
Distriktsläkare är vanligtvis mycket välinformerad om såväl sociala som medicinska
bakgrundsfakta och kan med stöd av journalen snabbt få fram information. En grundlig medicinsk
undersökning med laboratorieprover kan utgöra en viktig del av den inledande bedömningen. I
vissa fall kan distriktsläkaren faktiskt vara den som är mest lämpad att genomföra både
bedömning och behandling – med stöd av specialister från det psykiatriska teamet för
handledning eller konsultation när så behövs.
Klientens integritet och tystnadsplikten måste beaktas. För det första måste distriktsläkaren
försäkra sig om att klienten tillåter kontakt med det psykiatriska teamet. Om en annars motvillig
person får klart för sig att kontakten skall ske hos distriktsläkaren, kanske även tillsammans med
denne, som han redan känner, är det lättare att få tillåtelse. I andra hand görs en tydlig
avgränsning mellan konsultation och psykiatrisk behandling. Distriktsläkaren ber alltså om
tillstånd att konsultera teamet, men förklarar att detta inte automatiskt innebär att psykiatrin tar
över behandlingen. Det bästa är om klienten själv deltar vid konsultationen. I de flesta fall är det
att föredra.
Det kan tyckas som om vården fokuserar enbart på konsultation. Så är inte fallet i den helt
genomförda integrerade psykiatrin. Distriktsläkaren förblir portvakten som undersöker ett fall
innan han begär expertutlåtande, och som fortsätter att föra journal över varje klients fysiska och
6
mentala hälsa. Distriktsläkaren är förstahandskontakt för alla som vill diskutera någons
förmodade psykiska problem, till exempel distrikts-/kommunsköterska, socialsekreterare eller
polis. För att kunna bevara tystnadsplikten kan detta ibland ske genom en allmän diskussion som
inte avslöjar personens identitet.
För att underlätta konsultation och kunna upptäcka tidiga tecken på psykisk ohälsa, håller det
psykiatriska teamet regelbunden kontakt med ovan nämnda instanser – men också med skolor,
kyrkor, frivilligorganisationer och andra stödgrupper. Behandling genomförs tillsammans med
dessa på samma sätt som med anhöriga och med primärvården. De ingår alltså i den resursgrupp
som bland annat beskrivs i kapitel 8.
Minsta möjliga dröjsmål för att göra en preliminär bedömning: När det väl beslutats att
psykiatrin behöver konsulteras, tar jourhavande i psykiatriska teamet omedelbart kontakt med
klienten i fråga. I Buckingham var det oftast en specialutbildad sjuksköterska. Det är en fördel om
det första mötet sker omedelbart i samband med patientens besök på distriktsläkarmottagningen.
Om en person från det psykiatriska teamet har sin placering där går det oftast att ordna, men inte
alltid. Distriktsläkaren kan ha upptäckt problemet under ett hembesök, eller sent på kvällen och
inte bedömt det som akut. Oberoende av omständigheterna presenterar distriktsläkaren
personligen den psykiatriske teammedlemmen för patienten. Denne rådgör med klienten, bedömer
behovet av omedelbara krisåtgärder samt planerar fortsatt kontakt - som förläggs till tid och plats
som passar patienten och dennes närstående. Det viktigaste syftet med detta första personliga
möte är att lägga en grund för ett förtroendefullt samarbete. Vidare söker man informera sig om
klientens närmaste personliga relationer och få tillåtelse att ta kontakt med dem. Klienten, och om
möjligt även anhöriga, får information om hur bedömnings- och behandlingsprocessen går till.
Denna första kontakt med nätverket kanske inte blir längre än några minuter, men den kan också
omfatta hela den preliminära bedömningen om det passar båda parter (Se mall i BFT-manualen,
7
Fallon, et al 1993). Även om ett personligt sammanträffande ger mest, kan kontakten ske per
telefon. Erfarenheten visar, att nästan alla patienter som vägrat gå med på en psykiatrisk
bedömning, tillhört den grupp där personlig kontakt inte togs direkt, utan efter ett visst dröjsmål.
Bedömning i en trygg miljö: De flesta människor föredrar att den initiala bedömningen görs i
hemmiljön eller på distriktsläkarens mottagning. Helst bestämmer patienterna själva var det
inledande bedömningssamtalet skall ske. Det kan bli på arbetsplatsen, i skolan, på ett kafé, eller
hos en vän. Huvudsaken är att det är en plats där personen känner sig väl till mods.
Naturligtvis kan det kännas osäkert för terapeuten att genomföra bedömningssamtalet i en
främmande omgivning, särskilt om patienten möjligen kan vara farlig på något sätt. Dessutom
arbetar kontaktpersonerna nästan alltid ensamma inom integrerad psykiatri. Det har visat sig att
vissa patienter känner sig trängda och i underläge om de talar med två personer samtidigt. Det
anses också lättare att bygga en nära personlig relation om kontaktpersonen är ensam. Men
terapeuterna får inte äventyra sin förmåga att relatera till människor, genom att försätta sig i
situationer som känns osäkra. De får heller inte utsättas för risksituationer. Åtminstone två
terapeuter bör samarbeta vid bedömningen om det finns risk för våld, och intervjuerna kan kräva
noggranna förberedelser. Principen att välja den plats som är minst hotande för patienten kan
dock minska risken för aggressivt beteende. Många patienter kopplar ihop psykiatrisk bedömning
med förlust av integritet och tvångsintagning. De känner sig lugnade om terapeuterna besöker
dem i hemmet och behandlar dem vänligt och respektfullt. Att anhöriga eller andra närstående är
närvarande under intervjun kan också lugna patienten och skydda terapeuten om det finns risk för
våld. Trots att en betydande del av vårt bedömningsarbete görs ute i samhället, tycks det här
tillvägagångssättet ha varit tillräckligt för att minska risken för våldsincidenter. Endast en mindre
incident med våldsinslag har rapporterats under sex års arbete i Buckinghamprojektet.
8
Bedömningen omfattar viktiga delar av nätverket: Den första bedömningen innefattar en
intervju med viktiga personer i närmiljön. Målet med denna intervju är:
1. Att få ytterligare information och bekräfta sina iakttagelser med hjälp av andras
erfarenheter.
2. Att bedöma nätverkets möjlighet att ge fortsatt stöd och deras möjlighet att samverka med
behandlaren.
3. Att bedöma den psykiska hälsan hos de andra i hushållet och hur stor risk det är att de själva
kan utveckla störningar, som resultat av de påfrestningar de utsätts för.
Vid lättare störningar kan bedömningen av anhöriga klaras av på 15 minuter, om en svårare
störning misstänks görs en heltäckande intervju med alla personer i hushållet. Därefter ställs
detaljerade mål upp för såväl den enskilde individen som för familjen som helhet. Vi antar att alla
som finns nära en psykiskt sjuk person är utsatta för svår belastning, som i sin tur kan utlösa
hälsoproblem. Bedömning och behandling av personer i nätverket utvecklas i kapitel 5 och 6.
Preliminär bedömning
En någorlunda heltäckande bedömning av en person med allvarlig psykisk störning kan ta lång
tid, men redan efter den inledande bedömningen av patient och nätverk får distriktsläkaren en
kortare muntlig rapport. De första intrycken sammanfattas i patientens primärvårdsjournal.
Anteckningarna innehåller relevanta data om nuvarande och tidigare utveckling samt sociala
bakgrundsfaktorer;
preliminära
diagnoser
och
preliminär
behandlingsplan,
inklusive
rekommendationer för psykofarmaka och psykosociala behandlingsstrategier; planer för fortsatt
bedömning och medicinska, psykologiska och sociala undersökningar. Man diskuterar vilka
åtgärder som är omedelbart nödvändiga och de påbörjas så fort distriktsläkaren har samtyckt till
behandlingsplanen. Exempel på sådana åtgärder är att ordinera psykofarmaka, att se över
9
säkerheten för patient och familj och att erbjuda intensiv omvårdnad. Inom den integrerade
vårdmodellen förblir alltså distriktsläkaren den primära behandlaren genom hela vårdprocessen
och har utslagsröst om oenighet uppstår.
Om man misstänker en allvarlig psykisk sjukdom konsulteras teamets psykiater omgående.
Denne kan antingen göra en bedömning tillsammans med terapeuten och/eller distriktsläkaren,
eller göra en genomgång av kontaktpersonens preliminära bedömning. Den innehåller bland annat
relevanta delar av ”the Present State Examination”, som är ett instrument för att sätta en formell
diagnos. Oftast vill psykiatern träffa både patient och anhöriga för att själv kontrollera psykiskt
status och gå igenom terapeutens preliminära behandlingsrekommendationer. Om psykologiska,
arbetsrelaterade eller sociala faktorer kan ha betydelse för bedömningen används motsvarande
konsultationsförfarande. Minsta möjliga dröjsmål eftersträvas för att interventionerna skall bli
maximalt effektiva. Klienten diskuteras också upp på teamets veckomöte, där förutom alla teammedlemmar också konsulterade specialister och personal från primärvården deltar. Personer i det
psykiatriska teamet som har specialkompetens, till exempel psykolog, kurator, arbetsterapeut, har
få egna klienter. Det gör det möjligt för dem att ofta och omedelbart hjälpa kontaktpersonerna
med bedömning och behandlingsuppläggning.
Arbetssättet medför att alla inblandade relativt snart ser fördelarna med ett snabbt och
lättadministrerat ingripande. Det är viktigt att alla vet vad de förväntas göra och vilken hjälp de
kan få av andra enheter. I figur 4.1. presenteras ett flödesdiagram för att tydliggöra gången i tidig
upptäckt. Den övergripande och framför allt den fokuserade analysen beskrivs mer utförligt i
kapitel 5.
Ökad förståelse för psykisk sjukdom
10
Information till klienter och deltagare i resursgrupper diskuteras i flera av bokens kapitel (ett
längre avsnitt återfinns i kapitel 8). Det är en av grundstenarna i den integrerade metoden. Varje
person som visar tecken på en psykisk störning får grundlig information om störningens karaktär
och huvuddragen i behandlingen. Denna process startar redan i början av behandlingen.
Informationen beskriver bland annat hur den diagnostiska bedömningen går till, möjliga orsaker
till tillståndet, prognos med eller utan behandling, fördelar och risker med biopsykosociala
behandlingsmetoder, strategier för att hantera akuta och ihållande symtom, samt information om
medicineringens för- och nackdelar. Utbildningen skräddarsys för varje person och tar hänsyn till
kognitiva störningar, symtom och livsstil. Den genomförs på ett ytterst interaktivt sätt. Det
betyder att informationen ges i form av ett samtal som tar mycket stor hänsyn till klientens
erfarenheter och kunskap. Det är alltså inte fråga om föreläsningar. Dessutom involveras minst en
viktig familjemedlem eller nära vän i utbildningsprocessen. Helst bör alla i resursgruppen delta.
Informationsträffarna sker helst i hemmet. Oftast överlämnas ett skriftligt material, som patient
och anhöriga kan läsa efteråt. Nästa gång diskuteras bl a frågor som uppstått efter den muntliga
informationen eller vid genomläsning av materialet.
Det primära syftet med utbildningen är att förbättra samarbetet mellan klient, resursgrupp och
professionella vårdgivare. Vi hoppas att informationen därefter sprids, så andra människor i
samhället får kunskap om dessa sjukdomar på ett högst personligt sätt, vilket kan hjälpa till att
förbättra deras egen psykiska hälsa. Ett exempel kan visa på vilket sätt:
Jackie, en 47-årig ensamstående kvinna drabbades av svår panikångest. Hon var skräckslagen för
att något katastrofalt skulle hända om hon stannade kvar i sitt hus. Därför sökte hon sin tillflykt till
grannarna, som var nära vänner. De tillkallade hennes läkare, som misstänkte att Jackie drabbats av
en akut psykos. Han konsulterade det psykiatriska teamet som omedelbart åkte hem till klienten.
Psykiatrins
kontaktperson
gjorde
en
snabb
bedömning
samt
granskade
primärvårdens
journalhandlingar och kom fram till att det troligen rörde sig om en panikattack. Jackie hade tidigare
haft episoder av akut ångest, som ansågs utlösta av påfrestningar i vardagslivet. Inom en timma efter
att distriktsläkaren tillkallats, hade terapeuten och teampsykiatern sammankallat till ett möte med
11
Jackie, hennes granne och en annan nära vän. Under en och en halv timmes samtal informerade de
Jackie om paniksyndrom. De viktigaste yttringarna av panikångest belystes och en händelse som
nyligen hade gjort henne mycket upprörd identifierades. Hon var sedan en tid rädd för att bli ersatt av
en annan person på sitt arbete. Jackie fick prova på att slappna av och minska andningsfrekvensen för
att reducera hyperventilation. Efter noggrant övervägande ordinerades en dos lugnande läkemedel
och
information
gavs
om
effekt
och
biverkningar.
Samtliga
närvarande
fick
också
informationsmaterial om ångest och hur den behandlas. Vännerna fick lära sig att hjälpa Jackie
hantera
ångesten
och
även
stödja
hennes
kommande
registrering
av
ångestnivå
och
insomningsstörningar. Terapeuten stannade hos dem i två timmar och kom tillbaka för ytterligare två
timmar samma eftermiddag för att bedöma framsteg och för fortsatt behandling. Jackie och hennes
vänner fick lära sig att hantera ångesten samt att realistiskt analysera de katastrofala tolkningar Jackie
gjorde av sina fysiologiska reaktioner. Vännerna berättade, att när de försäkrade Jackie om att hon
skulle bli bra, blev hon ännu mer ångestfylld. De uppmanades att undvika sådana försäkranden och
istället påminna Jackie om de strategier man tagit upp under eftermiddagen.
Följande dag mådde Jackie bättre och var helt återställd inom en vecka. Jackies granne undrade
om en liknande behandling kanske kunde hjälpa en annan vän som tycktes lida av kroniska ångestsymtom och var bunden till hemmet. Hon fick rådet att be vännen diskutera möjligheten till
behandling med sin distriktsläkare. Vännen talade med sin läkare, en bedömning gjordes och samma
terapeut påbörjade ett framgångsrikt behandlingsprogram för agorafobi.
Under det kommande året assisterade Jackie vid behandlingen av två personer med kroniska
ångestbesvär, varav en med mycket plågsamma tvångstankar. Hon tog med dem ut för att handla och
stödde dem i olika sociala aktiviteter. Detta frivilliga stöd genomfördes helt på eget initiativ och visar
hur ett edukativt förhållningssätt kan underlätta psykiatrisk vård i samhället och bryta ner motståndet
mot att söka specialisthjälp i ett tidigt skede.
Utbildning i psykiatrisk bedömning för personal inom primärvård och
psykiatri.
Ett standardiserat intervjuförfarande vid psykiatriskt bedömningsarbete ingår vanligen inte i
utbildningen för personal inom primärvård eller psykiatri. Mestadels tränas allmänna
intervjutekniker, som betonar empati och god samarbetsrelation. En allmän ram fylls ut med
öppna frågor, som kanske så småningom kan blottlägga psykiatrisk problematik. Även
kontaktpersoner som arbetar med integrerad psykiatri, gör en liknande övergripande intervju.
12
Viktigaste fokus är att klarlägga klientens syn på aktuell situationen och symtom. Vi talar även
övergripande om bakgrund och aktuell livssituation. Förslag till frågor finns i manualen för BFT.
Denna individuella intervju görs också med anhöriga, fast med något förändrade frågor (se vidare
kapitel 5).
Ett sådant samtal är viktigt för att skapa förståelse och samarbete, men är sällan det
effektivaste sättet att bedöma förekomsten av allvarliga psykiska sjukdomar. Det gäller speciellt
om de karaktäriseras av svårpåtagliga fenomen som vanföreställningar, tvångstankar,
tankestörningar eller ångest. Dessutom uppnår man sällan en korrekt bedömning av suicidrisk
eller eventuell våldsbenägenhet om man inte att går vidare till en mera strukturerad undersökning.
De senaste två decennierna har flera standardiserade metoder för psykiatrisk bedömning
utvecklats. Dessa innebär att samtidigt som man försöker man klarlägga psykopatologin bakom
tillståndet bibehålls en empatisk kontakt. Exempel på strukturerade intervjuer är Present State
Examination, PSE (Wing et al, 1974), och the Schedule for Affective disorder and Schizophrenia,
SADS (Spitzer and Endicott, 1977). Fastän dessa intervjuer utvecklats för att förenkla
diagnostisering i forskningsstudier, kan de användas kliniskt som en pålitlig metod för att få fram
och gradera de viktigaste symtomen vid allvarliga psykiska sjukdomar. PSE och DIS (Diagnostic
Interview Schedule, en intervju som härstammar från SADS) har båda, efter en kortare utbildning,
använts av intervjuare utanför psykiatrin. Tillförlitligheten kan jämföras med den som
psykiatriska experter uppnår (Wing et al, 1977, Robins et al, 1979).
I Buckingham valdes PSE som standardmetod vid psykiatrisk bedömning. All kliniskt
arbetande personal tränades tills de uppfyllde god samstämmighet, innan de tilläts att bedöma
patienter. För att öka säkerheten vid tidig upptäckt av schizofreni genomfördes personalutbildning
med hjälp av programmet Detecting the Characteristic Symptoms of Schizophrenia (Falloon &
Lukoff, 1984). Därefter följde grupparbeten och individuell undervisning. All personal fick skatta
13
tio bandade intervjuer med klienter som beskrev sina upplevelser. Skattningarna jämfördes sedan
med skattningskriterierna punkt för punkt. En genomsnittlig överensstämmelse på 80 procent
ansågs visa tillräcklig kompetens. Klinisk personal genomförde därefter på egen hand två
klientintervjuer. Dessa bandades och skattades tillsammans med en expert. Förutom att de skulle
uppfylla samma grad av inbördes överensstämmelse som tidigare, bedömdes också hur intervjun
genomfördes. Vid behov lades ytterligare utbildning in. Detta förfaringssätt garanterade att alla
som tog del i bedömningsarbete uppfyllde de minimikrav som ställts upp för flertalet
forskningsprojekt. Det innebär en hög och tillförlitlig kompetens i klinisk psykiatrisk bedömning.
Det är anmärkningsvärt att paramedicinsk personal efter genomgången utbildning uppnådde en
högre tillförlitlighetsnivå än behöriga psykiatriker. Man kunde sålunda försäkra distriktsläkarna
att den personal som placerades ut till vårdcentralerna var kapabla att ersätta utbildade psykiatrer
vid bedömning av psykiskt status, åtminstone vid rutinfall. Alla bedömningar granskades i
efterhand av en psykiater, som gjorde en egen intervju om det uppstod några som helst
tveksamheter. Ett exempel kan belysa hur man kan gå tillväga;
En distriktsläkare ville ha hjälp med en ung man, Chris. Denne hade anhållits för att ha hotat en lokal industri i
telefon. På grund av att telefonsamtalen var mycket bisarra, misstänkte läkaren att mannen kunde vara psykotisk. En
sjukskötare fick omgående en detaljerad anamnes, kompletterad med information från mannens mor och följde upp
detta med hjälp av PSE. Han diskuterade därefter sina resultat med psykiater. Det verkade som om de hotfulla
telefonsamtalen bara ringdes på kvällstid när Chris druckit en hel del alkohol tillsammans med sina vänner. Han hade
lättare inlärningssvårigheter och sporrades av sina dryckeskamrater, som hade mycket roligt åt telefonsamtalen.
Varken han själv eller någon i familjen hade någon tidigare psykiatrisk anamnes eller hade visat tecken på
vanföreställningar eller hallucinationer. Chris och hans äldre bror hade friställts från fabriken några år tidigare och
Chris kände fortfarande bitterhet över detta. Det var tydligt att han hade vissa problem med relationer och hade svårt
att uttrycka sin frustration på ett lämpligt sätt. Distriktsläkaren fick denna preliminära bedömning och inga psykofarmaka sattes in. Vid en uppföljning några dagar senare kunde teamets psykiater bekräfta terapeutens preliminära
bedömning, som låg till grund för ett intyg till rätten. Ett program för att utveckla den sociala kompetensen samt
kontrollera patientens drickande lades upp. Chris ringde inga fler telefonsamtal och han började träffa människor
utanför sin tidigare vänkrets. Han dömdes till villkorlig dom under förutsättning att han fortsatte den psykiatriska
behandlingen och avstod från alkohol.
Tabell 4.1 Tidig upptäckt: bedömningsmetoder
14
Referens
Steg 1: Screening
10 Question Screening (10QS)
Falloon 1980
Present State Examination (PSE)
Wing et al 1974
Early Signs Questionaire (ESQ)
Herz & Melville 1980
Hamilton Rating Scale for Depression
Hamilton 1960
Hamilton Rating Scale for Anxiety
Hamilton 1959
Beck Depression Inventory (BDI)
Beck et al 1961
Mini-mental State Examination
Folstein et al 1975
Eating Attitudes Test (EAT)
Garner et al 1982
Suicide Risk Checklist
Buckingham MHS 1986
Prodromal Signs Checklist
Buckingham MHS 1985
Steg II: Övergripande problemanalys
Target problem Rating (se kap 5 samt bilaga XX, Kontinuerlig skattning)
Falloon 1985
Familjeintervju (BFT-manualen)
Falloon et al 1988
Problem solving rating (BFT-manualen)
Falloon et al 1988
Clinical global impressions
Guy 1976
Charing cross Health Index
Rosser & Kind 1978
Family burden scale
Falloon 1985
Steg III: Fokuserad analys, beskrivs i kapitel 5.
Förutom att använda hela PSE, utvecklades också instrument som anpassade delar av PSE för
undersökning av psykotiska störningar, maniska tillstånd, tvångssyndrom och depression. Vid
depressiva tillstånd kombinerades PSE med Hamilton Rating Scale for Depression, för att få såväl
kvantitativa som kvalitativa skattningar. Även för dessa gjordes bedömningar av personalens
interbedömarreliabilitet. Efter avslutad personalutbildning började man använda en serie
15
standardiserade skattningsskalor för ätstörningar och ångesttillstånd. De standardiserade
bedömningar som alla terapeuter utbildats i att använda summeras i tabell 4.1.
Även om distriktsläkare inte förväntas göra sin bedömning med hjälp av PSE, utbildas de i att
upptäcka utmärkande drag som skulle kunna tyda på förstadier till psykisk sjukdom (Gask et al,
1988, Skuse & Williams, 1984). Tio nyckelsymtom ansågs användbara vid denna
undersökningsprocess:
1 Sömnstörning
2 Ätstörning
3 Förändringar i aktivitetsnivå och intressen
4 Känsla av hopplöshet inför framtiden
5 Koncentrationsstörning
6 Vagt eller egendomligt tal
7 Oro över triviala eller udda ting
8 Hör personer tala när ingen finns i närheten
9 Egendomliga vanor, som innefattar kontrollerande eller rengöring
10 Attacker av palpitation, darrningar, svettning med rädsla för hjärtattack eller för att dö.
En intervju, som utvecklats för kliniskt bruk i USA, utgjorde grunden för utbildningen av
distriktsläkare och annan professionell personal. Intervjun kallas 10 QS (10-Question Screening)
(Se Figur 4.2). Man inbjöd till en serie seminarier på varje vårdcentral, men fann att närvaron
blev sporadisk. Istället föredrog distriktsläkarna att träffa terapeuterna individuellt varje vecka för
handledning och fallrelaterade diskussioner. Utöver 10 QS började flera distriktsläkare använda
16
standardiserade intervjuer som Hamilton Rating Scale for Depression samt standardiserade
bedömningar av missbruk.
Frågor
JA
NEJ
• Hur har du sovit den senaste veckan? Svårigheter att
somna? Vaknar du tidigt?
• Har du förlorat matlusten på senare tid? Betydande
viktförlust?
• Någon förlust av kraft och energi eller intressen på
senare tid?
• Har du oroat dig mycket över vardagsproblem?
• Har du svårt att koncentrera dig när du läser eller
tittar på TV? Är du mer glömsk än du brukar vara?
• Hur ser du på framtiden? Känner du ibland att livet
inte är värt att leva? Har du någonsin känt att det
skulle vara bättre om du inte fanns till?
• Har du några tidskrävande vanor, som att vara
noggrannare med kontroll eller rengöring än andra
människor?
• Har du attacker med hjärtklappning, svettning,
darrning eller yrsel då du samtidigt blir intensivt
rädd?
• Har någon påpekat att ditt tal har blivit besynnerligt
eller svårt att förstå?
• Har du någonsin upplevt att du hört röster när det inte
finns någon i närheten?
Figur 4.2 ”The 10 Question Screening” (10 QS) för psykiatrisk bedömning i primärvård.
Det var det integrerade förhållningssättet som gjorde den här ömsesidiga utbildningen möjlig.
Den var effektiv och distriktsläkarna blev betydligt skickligare i att upptäcka prodromala fall av
allvarlig psykisk störning. Den var också en god grund för regelbundna diskussioner med
psykiatern – vid behandlingskonferenser, utbildningar och vid samverkansträffar.
17
Vi skall med några ord kommentera Target problem Rating i tabell 4:1. Med detta menas att vi
gör en upprepad skattning av det just nu tydligaste tecknet på att klienten inte mår bra. Det kan
vara ångest, hallucinos, sömnstörningar med mera. Skattningen skall göras av kontaktpersonen,
klienten och anhöriga tillsammans. Är detta inte möjligt gör kontaktpersonen den själv för att få
en klarare bild av förändringar i klientens tillstånd. Vid akuta lägen görs skattningen varje dag,
eller varje gång klienten träffar sin kontaktperson. I Bilaga XX finns ett exempel på kontinuerlig
skattning, men det är i första hand gjort för rehabiliterande verksamhet. Skattningsförfarandet
beskrivs mer i detalj i kapitel 5.
Förbättrat samarbete kring psykiatrisk konsultation.
Ett problem som uppstod, var att några få distriktsläkare använde specialistbedömningen
alltför lättvindigt. De bad terapeuterna om hjälp med behandling av många smärre stressproblem,
även när det var uppenbart att stressreaktionerna inte hade någon anknytning till psykiska
störningar. De underlät att själva utföra preliminära undersökningar – de hade inte tid, eller inte
rätt utbildning (trots att terapeuterna upprepade gånger erbjudit denna utbildning). Det här
utgjorde ett stort dilemma. Det psykiatriska teamet ville inte avskräcka läkarna från konsultation,
bara att de skulle undersöka på ett något mer strukturerat sätt, vilket visade sig vara svårt. Den
enda lösningen var att bedöma alla fall som remitterades – men försäkra sig om en snar feedback
till distriktsläkaren om psykiatrisk undersökning visade sig vara klart olämplig. Patienten
återfördes i så fall omedelbart till distriktsläkaren för behandling, eventuellt med riktlinjer för hur
det psykiatriska teamet skulle ha handskats med fallet. Denna entusiasm för psykiatrisk
konsultation balanserades dock av det fåtal distriktsläkare som knappt använde sig av teamets
expertkunskap. Lyckligtvis tycktes dessa läkare vara mycket kompetenta i att bedöma och
18
behandla de flesta psykiska störningar, genom att kombinera av psykofarmaka och rådgivning på
ett effektivt sätt.
En liknande, individuellt anpassad, metod användes för att utbilda sjuksköterskor utan
psykiatrisk utbildning, t ex distriktssköterskor. Deras tidigare utbildning visade sig vara ett stort
hinder när det gällde att lära sig enkla diagnostiska undersökningsmetoder. Flertalet
sjuksköterskor hade fått rådet, att under inga omständigheter ställa direkta frågor om patientens
psykiska status. De hade fått höra att patienterna självmant berättar om suicidplaner, tvångstankar
och tvångsbeteenden eller hallucinatoriska upplevelser under förutsättning att sköterskan
lyckades bibehålla en empatisk relation. Dessutom var sköterskorna genomsyrade av tanken på
arbetets konfidentiella natur, vilket gjorde det omöjligt för dem att ens överväga att intervjua
anhöriga av fruktan för att skada den förtroendefulla relationen till patienten. Dessa attityder
visade sig vara mycket svårpåverkade och ändrades först när sjuksköterskorna gjorde
bedömningsintervjuer tillsammans med terapeuter från det psykiatriska teamet.
Suicidrisk och schizofreni
Två viktiga grupper för tidig intervention är de med suicidrisk samt de som kan utveckla
schizofreni. Förmågan att förebygga suicidförsök och fullbordade självmord har föreslagits som
en indikator på hur framgångsrik den öppna psykiatriska vården är (Renvoize & Clayden, 1990).
Att minska sjukligheten i schizofreni är ett annat mått på vårdens effektivitet. Trots den låga
förekomsten, utgör båda tillstånden ett stort hälsoproblem i industrialiserade länder. De är också
de största skälen till den kostnadskrävande slutna psykiatriska vården. Den utmaning som dessa
problem utgör, är en viktig faktor vid planering av den öppna psykiatriska vården. Det är en
utmaning som måste mötas.
19
Distriktsläkare och personal i den öppna psykiatriska vården bör uppmärksammas på att varje
person som lider av en allvarlig psykisk sjukdom, speciellt depressiva tillstånd, schizofreni eller
ihållande ångest, kan ha en hög suicidrisk. Dessutom medför missbruk och stora påfrestningar,
särskilt dödsfall eller skilsmässa, en ökad risk. Tillförlitliga metoder för att fastställa risken för
suicid finns ännu inte och forskning har visat hur svårt det är att förutsäga vem som kan tänkas
begå självmord (Hawton & Catalan, 1987). Några viktiga riskfaktorer är dock kända (se tabell
4.2).
Tabell 4.2 Riskfaktorer för suicid
=========================================
Man
Lever ensam
Ensamstående/separerad/skild/änkling
Arbetslös
Nyligen, stor psykosocial påfrestning (framförallt förlust)
Alkohol eller drogmissbruk
Psykisk sjukdom
Allvarlig somatisk sjukdom
Djup, ihållande känsla av hopplöshet
Kraftig besvikelse
Tidigare suicidförsök
=========================================
Ett bra sätt att hitta självmordsbenägna personer är att använda Hopplöshetsskalan (Beck &
Weissman 1974). Skalan som finns på svenska består av 20 påståenden som klienten besvarar
med sant eller falskt. Upprepad forskning har visat att hopplöshetsskalan är vår bästa metod att
hitta personer i riskgruppen. Det bör dock påpekas att inget instrument är perfekt och att vi aldrig
med 100% säkerhet kan fastställa om en person är självmordsbenägen eller ej.
20
Om någon misstänks ha allvarliga självmordstankar uppmanas distriktsläkaren konsultera
psykiatrin omedelbart. Terapeuterna genomför så snart som möjligt en mångfacetterad
undersökning, som syftar till att utveckla samförstånd och förtroende, men också få fram aktuella
livsproblem. Under samtalet analyseras riskfaktorer med hjälp av checklistan. och gärna
Hopplöshetsskalan. Finns misstanke om depression, kan också BDI användas. En fördel med alla
dessa instrument är att de ger en bra grund för samtal och att de är helt öppna för klienten vad
gäller rättning och värdering. Suicidrisken anses som hög om sex eller fler faktorer kan kryssas
för på checklistan, om svaren på hopplöshetsskalan är förhöjda och personen dessutom umgås
aktivt med självmordstankar. Det här utlöser ett program med intensiv suicidbehandling, som
beskrivs i kapitel 6.
Tidig upptäckt av schizofreni
Att upptäcka schizofreni i ett tidigt stadium och snabbt inleda en effektiv behandling, är
troligen bästa sättet att minska risken för ett kroniskt handikappande förlopp (Crow et al, 1968).
Speciella ansträngningar gjordes i Buckingham för att utveckla ett program för tidig upptäckt av
schizofreni. Programmet baserades på forskning som pekar på att schizofreniepisoder, även de
första, börjar efter en period med varningssymtom. Dessa pågår oftast flera veckor eller månader
(Hertz & Melville, 1980; Docherty et al, 1978; Birchwood et al, 1989).
Retrospektiva studier har visat att det tar mellan ett till tre år från första funktionsstörning och
prodromala symtom, tills det att kontakt med psykiatrin kan etableras. Det finns ingen anledning
att tro att situationen är annorlunda i Sverige. För att upptäcka ett långsamt och smygande
insjuknande, som är vanligt vid schizofreni, krävs insatser på flera plan. Det inkluderar dels olika
metoder att hitta sårbara barn och ungdomar.
Dels krävs former för samverkan mellan
psykiatriska barn- och ungdomsvård, skolhälsovård och vuxenpsykiatri. Dessa gemensamma
insatser är fortfarande dåligt utvecklat på de flesta håll, även i Sverige. Vidare krävs information
21
till allmänheten för att öka kunskapen om psykiska störningar och därigenom minska fördomar
och negativa attityder.
De flesta som insjuknar i psykos kommer troligen först i kontakt med primärvården. Här krävs
att primärvårdspersonal har kunskap och är tränade i att känna igen prodromalsymtom. Det krävs
också ett välfungerande samarbete med den lokala psykiatrin. Båda dessa förutsättningar saknas
ofta i dagens sektoriserade psykiatri. Personliga kontakter är ett viktigt inslag i ett fungerande
samarbete. Det gäller särskilt om man skall våga konsultera det psykiatriska teamet vid
tveksamma fall. Alltför ofta kräver psykiatrin klara frågeställningar alternativt diagnos för att
överhuvud taget befatta sig med det aktuella fallet. Det händer att remisser efter någon veckas
dröjesmål sänds åter till distriktsläkaren, med begäran om förtydligande av symtombild eller
social anamnes. Psykiatrin måste ta på sig uppgiften att bedöma ett större antal personer för att
lyckas fånga upp de sällsynta allvarliga tillstånden i ett tidigare skede, trots att det tär på
resurserna. Om det är en riktigt att tidig intervention förbättrar prognosen, lönar det sig på sikt.
Inte bara ekonomiskt, utan också emotionellt och i form av mindre lidande för klient och
närstående.
I Buckingham löste man dessa problem genom att utveckla en tvåstegsmodell;
• Information till distriktsläkare kring tidiga tecken på schizofreni, samt om vikten att
remittera utan dröjsmål.
• Rutiner skapades för omedelbar specialiserad psykiatrisk bedömning.
Bedömning av möjliga tecken/varningssignaler vid schizofreni
Samtliga distriktsläkare utbildades i att känna igen åtta tecken, som kan tyda på tidigt stadium för
schizofreni. Symtomen tas upp i tabell 4.3. Hälften av distriktsläkarna fick individuell
information och hälften i grupp. Bedömningarna övades med rollspel. De flesta läkarna
22
förklarade att de med lätthet känner igen tecknen när de uppträder, men att de oftast inte velat
göra sig besväret att remittera för psykiatrisk bedömning om patienterna inte försämrades. Det
nya förenklade samarbetet med psykiatrin underlättade informell konsultation. Distriktsläkarna
försäkrade att varje person som uppvisade några som helst ovanliga drag utan dröjsmål skulle
remitteras vidare för bedömning.
Tabell 4.3 Förteckning över varningssignaler
Ansats till något av följande utan förklaring
Synnerligen egendomligt beteende
Avtrubbade eller inadekvata affekter
Svårförståeligt tal
Uttalad brist på tal eller tankar
Mycket upptagen med besynnerliga idéer
Säregna uppfattningar eller magiskt tänkande – saker har en speciell mening
Ihållande overklighetskänslor
Förändringar i hur saker uppfattas, låter eller luktar
Källa: från DSM-III, 1980
Bedömning av prodromala tillstånd
Ett multidisiplinärt psykiatriskt team som finns tillgängligt dygnet runt gör det möjligt att få en
bedömning inom någon timma efter remittering. I Buckingham gjordes bedömningen ofta inom
några minuter. Förutom samtal med klienten, omfattade den psykiatriska bedömningen följande
punkter:
• Klienten, och oftast en släkting eller familjemedlem, fyller i den modifierade versionen av
”Early Signs Questionaire” (ESQ; Herz & Melville, 1980). Frågeformuläret tar upp
kännetecken på förstadier till akuta episoder av schizofreni. Det används för att underlätta
för klient och anhöriga att specificera prodromala symtom.
23
• Om tecken som rapporterats av distriktsläkaren eller noterats på ESQ antyder en prodromal
fas, utförs Present State Examination (PSE) av psykiatrisk personal.
• Med stöd av ett intervjuformulär görs en systematisk psykiatrisk, medicinsk, farmakologisk
och familjehistorisk anamnes. Ett instrument för detta har utvecklats av den integrerade
vården i Buckingham. Även missbruk samt medicinska tillstånd som möjligen kan
förväxlas med begynnande schizofreni undersöks. Denna del av analysen följs upp genom
förfinad undersökning av distriktsläkare och psykiater. Man gör också en riskgruppsanalys
eftersom vissa grupper anses ha en förhöjd risk för schizofreni. Det gäller de som har nära
släktingar med schizofreni, de som haft tidigare prodromala episoder, personer som är
utsatta för påtaglig långvarig stress, samt de som gjort oförklarliga självmordsförsök.
• Differentialdiagnos diskuteras på en behandlingskonferens tillsammans med psykiatern.
Här övervägs om de prodromala dragen skulle kunna utgöra ett tidigt stadie av manisk
episod, atypisk depression, akut ångest eller något annat. Ställningstagandet kan ibland
underlättas av den information som hämtas ur familjeanamnesen. I Buckingham gjorde
projektets psykiater vid alla tillfällen en oberoende bedömning av alla fakta. Det skedde
vanligen redan samma dag som distriktsläkaren uppmärksammat symtomen.
När man väl uppmärksammat och kommit fram till att en person möjligen har tidiga symtom
på schizofreni, startas genast ett integrerat program med krishantering. Det omfattar utbildning,
stresshantering och medicinering med lägsta möjliga dos neuroleptika. Varje komponent avgörs
efter en analys av de individuella behoven. Man behandlar alltså de problem som faktiskt
upptäcks.
Klientens
upplevda
problem
står
i
centrum
för
samtalsbehandling
och
kognitiv/beteendeterapeutsik behandling.
En omedelbar kontakt med anhöriga underlättar att en arbetsallians kan skapas. Nästan all
familjer där någon håller på att utveckla en allvarlig psykisk sjukdom är utsatta för påfrestning
24
och behöver stöd. Är dessa stressfaktorer tydliga påbörjas familjearbete enligt BFT, som utgjorde
det mest påtagliga verktyget för den lyckade preventionsverksamheten i Buckingham. I några fall
kan det räcka att anhöriga och behandlaren håller fortgående tät kontakt. För alla betonas vikten
av information – både från anhöriga till behandlaren och från behandlaren till anhöriga. Alla
behandlingsmoment förklaras och motiveras noga för klienten, anhöriga och andra viktiga
personer.
Klienten får alltså den behandling som problemanalysen visar behov av. Det minskar risken
för att en felaktig bedömning skulle skada klienten. Om problemanalysen till exempel påvisar
stressreaktioner, behandlas dessa. Klienten har förhoppningsvis nytta av behandlingen även om
det visar sig att risken för psykotiskt skov har överdrivits.
Dessa exempel på analys och behandling vid suicid- och schizofrenirisk, visar hur
omsorgsfullt den integrerade vården går till väga. Detta för att försäkra sig om att alla potentiellt
handikappande störningar hanteras konsekvent och optimalt. Tidiga tecken på ångest, depression,
ätstörningar och allvarlig psykosociala problem behandlas på ett liknande standardiserat sätt.
Den psykiatriska verksamheten i Buckingham har, i likhet med motsvarande enheter i
Storbritannien, förbundit sig att tillhandahålla vård för personer som lider av psykiska sjukdomar.
Personer med andra problem hör inte till målgruppen. Man anser att behandling av prodromala
tillstånd av psykiska sjukdomar är en legitim utvidgning av detta avtal. Däremot vill man inte
försöka ge psykiatrisk behandling åt personer med problem som andra kan klara bättre, till
exempel socialtjänst eller familjerådgivning. Om bedömningen visar att klienten inte tillhör
psykiatrin, hjälper man klienten att få kontakt med lämplig instans. Ibland medför detta en
betydande ansträngning, både för psykiatrin och för distriktsläkarna. Vid något tillfälle har man
behövt dra igång en lokal kampanj för att klienten skulle få det stöd som krävdes. Vårdens
grundläggande roll är som hälsoorgan, inte som socialt organ, och det är viktigt att samhället
25
påminds om farorna med att blanda ihop de här rollerna – speciellt om det leder till att medicinsk
behandling används för att undertrycka social avvikelser och problem.
Slutsats
Tidig upptäckt av psykiska sjukdomar innebär en tvåstegsprocess. En informell undersökning av
distriktsläkare kombineras med en lätt tillgänglig psykiatrisk bedömning. Den genomförs med
hjälp av strukturerade skattningsskalor och diagnostiska instrument. Figur 4.1 sammanfattar
processen. Undersökningens tyngdpunkt är att fastställa begynnande eller pågående psykisk
störning. När väl den psykiatriska klassificeringen är gjord och vårdens prioritet fastställts,
fokuseras den fortsatta bedömningen på de funktionella problem som är knutna till sjukdomen.
Det gäller både de som har bidragit till att utlösa och underhålla den pågående episoden, och de
som kan ha gjort personen mer sårbar för nya episoder. Metoder för att minska återfallsrisken tas
upp i kapitel 6.
Referenser
Beck A.T., Ward C.H., Mendelsohn M., Mock J. &. Erbaugh J. (1961) An inventory for measuring depression.
Archives of General Psychiatry, 4, 561–571.
Beck, A.T. & Weissman, A. (1974). The measurement of pessimism: the hopplessness scale. Journal of
Consulting and Clinical Psychology, 42(6), 861-865.
Birchwood M., Smith J.V.E. & Macmillan J.F. (1989) The development and implementation of an early warning
system to control relapse in schizophrenia. Psychological Medicine, 19, 649–656.
Brodaty H. & Andrews G. (1983) Brief psychotherapy in family practice: a controlled prospective intervention
trial. British Journal of Psychiatry, 143, 11–19.
Crow T.J., MacMillan J.F., Johnson A.L. & Johnstone E.C. (1986) A randomised controlled trial of prophylactic
neuroleptic treatment. British Journal of Psychiatry, 148, 120–127.
Dilling H. & Weyrerer S. (1984) Prevalence of mental disorders in the small town rural region of Traunstein
(Upper Bavaria). Acta Psychiatrica Scandinavica, 69, 60–79
Docherty J.P., van Kammen D.P. & Siris S.G. (1978) Stages of schizophrenic psychosis. American Journal of
Psychiatry, 135, 420–426.
Falloon I.R.H. & Lukoff, D (1984) Schizophrenia: Interview strategies for detecting characteristic symptoms.
Guilford Press, New York.
Falloon I.R.H. (1985) Family management of schizophrenia. Johns Hopkins University Press, Baltimore.
26
Falloon, I., Mueser, K., Gingerich, S., Rappaport, S. McGill, C., & Hole, V.G. (1993). Beteendeinriktad
familjeterapi (manual). Svensk översättning och bearbetning av Borell, P. 1992. Omarbetad 1995.
Psykologia.
Folstein M.F., Folstein S.E. & McHugh P.R. (1975) ‘Mini-Mental State’: a practical method for grading the
cognitive state of patients for the clinician. Journal of Psychiatric Research, 12, 189–198.
Garner D.M., Olmstead M.P., Bohr Y. & Garfinkel P.E. (1982) The Eating Attitudes Test: psychometric features
and clinical correlates. Psychological Medicine, 12, 871–878.
Gask L., Goldberg D.P., Lesser A. & Miller T. (1988) Improving the psychiatric skills of the general practice
trainee. Medical Education, 22, 132–138.
Goldberg D.P. &: Huxley P. (1980) Mental illness in the community: The pathway to psychiatric care.
Tavistock, London.
Guy W. (1976) E C.D.E.U. Assessment manual for psychopharmacology. U.S. Department of Health, Education
and Welfare, Washington, D.C.
Hamilton M. (1959) The assessment of anxiety states by rating. British Journal of Medical Psychology, 32, 50–
58.
Hamilton M. (1960) A rating scale for depression. Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry, 23, 56–62.
Hawton K. & Catalan J. (1987) Attempted suicide: a practical guide to its nature and management, 2nd edn.
Oxford University Press, Oxford.
Herz, M.I. & Melville, C. (1980) Relapse in schizophrenia. American Journal of Psychiatry, 137, 801-805.
McGory, P. & Edwards, J (1995). Preventive interventions in early psychosis. World congress of behavioural &
cognitive therapies. Copenhagen july 1995
Renvoize, E. & Clayden, D. (1990) Can suicide rate be used as a performance indicator in mental illness? Health
Trends, 12, 16-19.
Rosser, L. & Kind, P. (1978) A scale of valuations of states of illness: Is there a social consensus? International
Journal of Epidemiology, 7, 347-358
Skuse, D. & Williams, P. (1984) Screening for psychiatric disorder. Psychological Medicine, 14, 365-378.
Spitzer, R.L. & Endicott, J. (1977) Schedule for affective disorders and schzophrenia. Columbia University, New
York.
Turkington, D. & Kingdon, D. (1996). Using a normalising rational in the treatment of schizophrenic patients. In:
Haddock, G. & Slade, P.D. (ed): Cognitive-behavioural interventions with psychotic disorders. Routledge,
London
Wing, J.K., Nixon, J.M., Mann, S.A. & Leff, L.P. (1977) Rehability of the PSE used in a population survey.
Psychological Medicine, 7, 505-516.
Wing, J.K.,Cooper, J.E. & Sartorius, N. (1974) Measurement avd classification of psychiatric symtoms.
Cambridge University Press, Cambridge.
27
