Nummer 1 • 2010
Målriktad behandling – möjlighet och utmaning
för patienter och personal | Inför SSF 100 år
innehåll nr 1 2010
6
15
25
30
Ledaren
4
Utvecklandet och användandet av målstyrda läkemedel, targeted drugs
6
Målstyrd behandling inom cancervården – En viktig roll och ett viktigt ansvarsområde för sjuksköterskan
15
Omvårdnad av patienter med njurcancer som erhåller behandling med tyrosinkinas­hämmande läkemedel
18
Hudbiverkningar vid ­målsökande ­behandlingar – ett kunskaps­spridningsprojekt
19
”Som en bunke spagetti” – Targetläkemedlens väg till målet
22
Porträttet – Birgit H Rasmussen, Danskan som fastnade i norr
25
Välbesökt utbildningsdag om bildhantering inom radioterapi
27
En sammanställning av skillnader i bildtagnings­rutiner på landets strålbehandlingsenheter
28
Svensk Sjuksköterskeförening 100 år – Utveckling av professionen en röd tråd för pigg jubilar
30
100-årsjubileet firas under hela året
32
Rapport från den 3:e ­nationella Sarkomdagen
33
Nytt inom onkologi
35
Krönika – Ania Willman
36
Medlemssidor
37
Välkomna!
33
Välkomna till ett nytt och förhoppningsvis
spännande och läsvärt år med Cancervården
som i första numret har ”Målriktad behandling
– möjlighet och utmaning för patienter och
personal” som huvudtema.
Jonas Berg och Clementine Molin ger oss
en gedigen beskrivning om utvecklingen och
användningen av dessa läkemedel. Vad de
betytt för behandling av cancerpatienter och
vilken roll och ansvarsområde detta är för oss
sjuksköterskor.
Vi får också ta del av två intressanta
kunskapsutvecklingsprojekt som kommit till på
initiativ av de Targetutbildningar som har ägt
rum runt om i landet på initiativ av EONS och
arrangerats av Sjuksköterskor i Cancervård.
Tidningen har genomgått en del
förändringar till i år. Dels har vi stramat upp
layouten något, dels kommer vi som nya
stående inslag att ha med en krönikör och
ett porträtt i varje nummer. Först ut som
krönikör är Ania Willman, ordförande i SSF
och professor i Vårdvetenskap och först ut att
porträtteras är Birgit Rasmussen, professor i
Omvårdnad vid Umeå Universitet.
Svensk sjuksköterskeförening (SSF)
fyller 100 år i år och det kommer vi att
uppmärksamma på olika sätt. I detta nummer
kan du läsa ett reportage om hur utvecklingen
av professionen gått som en röd tråd genom
åren och om framtida visioner.
Missa inte heller de intressanta rapporterna
från utbildningsdagen i bildhantering
inom radioterapi och den 3:e nationella
Sarkomdagen.
Nästa nummer av Cancervården kommer
du att kunna läsa mer om 100-årsjubileet,
dessutom om patienter som genomgår
kombinationsbehandlingar och får strål­
inducerade biverkningar.
Vi önskar er intressant och givande läsning
och ser fram emot ett spännande år med
Cancervården!
Diana n
Diana Lindén
Redaktör,
Sjuksköterskor i cancervård
E-mail: diana.linden@karolinska.se
ledaren
Kall start på nya året!
När detta skrivs är det vargavinter, med massor av
sköterskeförening och Dagens Medicin. Notera att
snö och riktigt låg temperatur, vilket känns härligt mitt
datum är ändrat till den 11 maj i Stockholm. Mer
i alla larmrapporter om växthuseffekter och klimat­
­information kommer.
förändringar.
Som tidigare nämnts deltog jag tillsammans
Vill börja med att be om ursäkt för att senaste num-
med Svensk sjuksköterskeförening i en debatt på
ret av Cancervården blev så försenat. Anledningen var
­Läkarstämman den 25 november om specialistsjuk­
nya rutiner och nytt tryckeri och vi är säkra på att vi
sköterskans roll. Trots väldigt få deltagare blev debat-
framöver kommer att hålla utgivningsdatum bättre.
ten intressant. Den resulterade i en skrivelse om vik-
Den 20–21 januari deltog föreningen som sam-
ten av specialistutbildade sjuksköterskor i vården som
arbetspartner för konferensen Cancervård 2010 i
sammanställdes av Svensk sjuksköterske­­förening
­Stockholm. Två av våra medlemmar, Åsa Malm, ­Mjölby
och skickades till Högskoleverket. Högskole­verket
och Kristina Jäderqvist Kruse, Norrtälje tilldelades sti-
har därefter bjudit in oss till en hearing den 1 febru-
pendier till konferensavgiften av föreningen. Själv höll
ari an­gående specialistsjuksköterskeexamen. Tina
jag i trådarna som moderator under dessa två intres-
­Bondesson och undertecknad kommer att represen-
santa dagar som du kommer att kunna läsa mer om
tera föreningen där.
fram­över. Intresset för vår nya kompetens­beskrivning
är stort och vi passade på att dela ut dessa till
27–28 november. Redan nu börjar planeringen av
­del­tagarna.
ECCO i Stockholm 2011 och vi har stor möjlighet
Jag deltog också i EONS årliga möte i Bryssel
Vi kommer att fortsätta lansera kompetens­
att påverka program och innehåll. Hör av dig om du
beskrivningen. Under Lust & Kunskap (11–12 mars i
har idéer! EONS förmedlar också två hospiterings­
­Stockholm) deltar vi och har en utställningsplats ­under
stipendier (a 2500 Euro) som möjliggör besök i annat
båda dagarna så kom gärna och besök oss då.
europeiskt land ca en vecka. Förra året kom bara en
Det är många konferenser på gång. Jag kommer
­ansökan, så tag chansen! Mer info och länk finns på
att representera föreningen vid INSCC:s konferens
vår hemsida, www.cancervard.se. I övrigt diskuterades
i Cancer Nursing i Atlanta 8–11 mars eftersom jag
patientföreningarnas roll och hur vi kan stärka samar-
ändå åker dit för att presentera ett pågående vård­
betet med dessa på olika sätt.
utvecklings/forskningsprojekt. Per Fesse och jag re-
presenterar föreningen vid European Oncology Nurses
­februari i Stockholm. Diana Lindén, redaktör för
Society (EONS) Spring Convention i Haag 15–16 april.
­Cancervården deltog på hela mötet och vi är överens
Vi har dessutom fått möjlighet att nominera två med-
om att det ökade samarbetet mellan styrelsen och
lemmar (Diana Lindén och Nadja Rystedt) till att delta
redaktionen är riktigt lyckosam. Jag vill avsluta med
vid Spring Convention. Diana och Nadja, som arbetar
att påminna om föreningens ­årsmöte den 28 april
Vi har även har haft ett styreslemöte den 17–18
på ­Karolinska Universitetssjukhuset i Stockholm, hade
kl 18.00 på Södersjukhuset i Stockholm. Alla medlem-
turen på sin sida och blev uttagna! Stort grattis!
mar är varmt välkomna!
Vi deltar också i arrangemangen kring Specialist­
sjuksköterskans dag tillsammans med Svensk sjuk-
Lena Sharp
Ordförande, Sjuksköterskor i cancervård
E-mail: lena.sharp@karolinska.se
4 c a n c e r v å r d e n #1 2010
Målriktad behandling – möjlighet och utmaning för patienter och personal
Utvecklandet och
användandet av målstyrda
läkemedel, targeted drugs
6 c a n c e r v å r d e n #1 2010
Målriktad behandling – möjlighet och utmaning för patienter och personal
1896 beskrev den skotske kirurgen Beatson effekten av att på kvinnor med återfall
av bröstcancer operera bort äggstockarna (1). Enstaka av individerna som utsattes
för operationen hade en tydlig nytta av åtgärden. Ungefär 80 år efter genomförda
operationer, hade man klart för sig att den positiva effekten hos enstaka individer
berodde på att man dramatiskt sänkte nivåerna av kvinnligt könshormon, och att
denna behandling var effektiv hos yngre kvinnor som fortfarande menstruerade
och som hade tumörer som uttryckte receptorer för östrogen. Endokrin behandling
av bröst- och prostatacancer är de första exemplen på målstyrd behandling av en
cancersjukdom.
Jonas Bergh
M.D., Ph.D. professor i onkologi
(Mimi Althainz’ donation),
överläkare CCK, Radiumhemmet,
Karolinska Institutet och Karolinska
Universitetssjukhuset, Stockholm
Professor of Breast Oncology,
School of Cancer & Imaging Sciences,
University of Manchester, England
Johanna Smeds
PhD, CCK, Karolinska Institutet and
­Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm
För bröstcancer kan man nämna medicinerna
tamoxifen och aromatashämmarna anastrozole,
exemestan och letrozol. Tamoxifen är sannolikt
den cancermedicin som i dagsläget har botat flest
antal individer med en cancersjukdom. Tamoxifen reducerar risken för bröstcanceråterfall med
nästan 50 procent för kvinnor med tidig bröstcancer, under förutsättning att cancern innehåller östrogenreceptorer som är det cellulära
målorganet för denna medicin (2). De olika cancersjukdomarna behandlas ofta numera med en
kombination av kirurgi +/- cytostatika +/- hormonellt verkande preparat och +/- strålbehandling. Valet av behandling och kombination beror
på tumörtyp och utbredning av sjukdomen och
givetvis dokumentationen som finns för respektive tumörform. Numera ingår för flera diagnosgrupper också så kallade målstyrda mediciner,
targeted drugs.
I denna artikel kommer några exempel att ges
från den nuvarande tillgängliga behandlingsarsenalen av så kallade målstyrda mediciner som
inom vissa områden har varit väsentliga tillskott
till ovanstående behandlingsarsenal, medan för
andra tumörformer och vissa stadier av sjukdomen har effekten av dessa nya mediciner varit relativt modest.
Verkningsmekanismer och principer för användning
av så kallade målstyrda cancerläkemedel
Konventionella cytostatika doseras i allmänhet
enligt principen om maximal tolererbar dos. Det
innebär att man i fas I/fas II studier söker utprova
den dosbegränsande toxiciteten och försöker dosera med så hög dos som möjligt för att få så god
effekt som möjligt. Man vet dock att det föreligger en stor interindividuell variation mellan olika
individer även om man försöker att kompensera
dosen per kvadratmeter kroppsyta eller per kg. I
den så kallade panther-studien studerar man
om man kan uppnå bättre behandlingsresultat
genom att varje individ doseras till likvärdig grad
av toxicitet. Motivet till denna individanpassade
dosering till likvärdig toxicitet är att man i flera
analyser efter att studierna genomförts, sett att
individer som erhåller adjuvant kemoterapi utan
nämnvärda biverkningar har sämre prognos.
För behandling med målstyrda läkemedel, så
kallade targeted drugs, bör man i fas I och II försöka ge medicinen på ett sådant sätt att man får
en optimal biologisk dos. Det innebär i vissa fall
att en högre dos inte alltid är bättre, det kan vara
tvärtom. För att kunna avgöra den optimala biologiska dosen kan det ibland vara nödvändigt att
ta prov från tumörvävnaden för att bestämma
om man har en optimal mängd med läkemedel
närvarande, ett alternativ kan vara att göra funktionella röntgenundersökningar exempelvis med
pet-kamera eller magnetkamerateknik.
c a n c e r v å r d e n #1 2010
7
Målriktad behandling – möjlighet och utmaning för patienter och personal
Figur 1.
Översikt av sammanlänkade cellulära signalvägar i proliferation och progression av colorektal cancer. Målriktade läkemedel som har utvärderats eller är under
utvärdering i fas II, III eller IV av kliniska colorektal cancerstudier visas. Reprinted by permission from Oxford University Press: J Natl Cancer Inst. Siena, S et al.:
Biomarkers predicting clinical outcome of epidermal growth factor receptor-targeted therapy in metastatic colorectal cancer, 101(19):1308-24, 2009.
Så kallade målstyrda läkemedel är framtagna mot specifika läkemedelsmål som
antingen kan vara olika receptorer på
cellytan eller läkemedelsmål i form av så
kallade tyrosinkinaser som kan vara belägna på cellmembranets insida eller på
olika ställen i cytoplasman (Figur 1).
Mediciner som går mot receptorerna på
cancercellernas yta är inte sällan av typen
monoklonala antikroppar. Läkemedel av
målsökande typ som går mot tyrosinkinaser (Figur 1) är ofta så kallade små molekyler, de har god förmåga att penetrera
ut genom blodkärlsväggarna och in i cancercellen och fästa på olika tyrosinkinaser. Medicinerna verkar på det viset att de
försöker blockera/förhindra den normala
enzymeffekten av tyrosinkinaserna. Tyrosinkinaserna har sin verkningsmekanism
genom att fosfatgrupper kopplas på olika
aminosyror som därigenom gör att pro­
teiner blir metabolt aktiva (Figur 2).
8 c a n c e r v å r d e n #1 2010
Det finns ett stort antal tyrosinkinashämmare (Figur 3) som förmår att hämma
ett mindre antal eller ett stort antal av
tyrosin­kinaserna i cellerna. I figuren framgår det att vissa av medicinerna såsom
exempelvis lapatinib (Tyverb®) endas­t
hämmar ett par tyrosinkinaser, her1 och
her2 (c-erbB-1 respektive c-erbB-2). Antalet tyrosinkinaser som hämmas framgår
av antalet röda ringar i Figur 3. Styrkan
i bindningen till respektive tyrosinkinas
framgår av den röda ringens storlek, ju
starkare affinitet varvid molekylen binder
sig desto större är ringen (Figur 3). Den
andra ytterligheten visavi lapatinib är tyrosinkinashämmaren sunitinib (Sutent®).
Denna tyrosinkinashämmare hämmar ett
stort antal tyrosinkinaser som framgår av
bifogad figur.
Det finns en allmän uppfattning att
tyrosinkinashämmarna i allmänhet är
biverkningsfria. Denna uppfattning är
generellt sett inte korrekt. Det är i sig
rätt att den första tyrosinkinashämmaren i den nya generationen av målstyrda
cancerläkemedel var imatinib (Glivec®).
Den medicinen, som används vid behandling av kronisk myeloisk leukemi
(kml) respektive gist (gastrointestinal
stromal tumour), har i allmänhet relativt
sett milda biverkningar. Förklaringen
till detta är rimligtvis de tyrosinkinaser
som imatinib hämmar samt hur medicinen doseras. Att biverkningarna i sig
för imatinib är väsentligen mildare blir
ju väldigt tydligt om man betänker att
medicinen i många fall har blivit ett alternativ och viktigt komplement till en
av de tidigare behandlingarna av kml
som var märgstödd högdoskemoterapi.
Individanpassad dosering av målstyrda
läkemedel
Precis som för cytostatika så finns det
Målriktad behandling – möjlighet och utmaning för patienter och personal
Figur 2.
EGFR (epidermal growth factor receptor) och tyrosinkinas-beroende tillväxtsignalering i cancerceller. Då ligand binds till den extracellulära regionen av EGFR, leder detta till
att receptordimerer formas och tyrosinkinaset aktiveras. Detta inducerar autofosforylering i den intracellulära regionen, varvid cellöverlevnad och proliferation stimuleras
genom olika signalvägar. Tyrosinkinashämmare (TKI) inhiberar EGFR-signaleringen genom att konkurrera med ATP om att binda till tyrosinkinaset och därmed hämma
fosforylering vilket blockerar signalvägarna.
indikationer på att åtminstone vissa av
de målstyrda läkemedlen möjligen har
en bättre effekt om man åstadkommer
viss grad av toxicitet med dessa mediciner. För erlotinib, som är en hämmare
av bland annat egfr-tyrosinkinaser, har
man i analyser av två stycken randomiserade studier av patienter med icke småcellig lungcancer och pankreascancer visat bättre effekt hos dem som utvecklat
hudtoxicitet (3). Medianöverlevnaden
hos patienter med icke småcellig lungcancer utan hudrodnad var 3,3 månader
medan för de individer som utvecklade
stark hudrodnad var medianöverlevnaden 11,1 månader (3). Samma principiella
fynd noterades även för pankreascancerpatienterna (3).
Förklaringen till detta skulle kunna
vara att man med erlotinib i detta fall
mättar de normala egf-receptorerna
som finns i huden med läkemedel så att
man får en hudreaktion beroende på
att erlotinib också binder normala egf-­
receptorer förutom de muterade egf-receptorerna som finns i cancercellerna hos
10–15 procent av individerna med icke
småcellig lungcancer. Förklaringen kan
också vara att det beror på att hudreaktionen är relaterad till vissa egfr-polymorfier, vilka är normala variationer avseende dna-sekvensen som relaterar till
normala variationer i vissa aminosyror i
proteinet, eller att hudrodnaden beror på
faktorer relaterade till immunsystemet
(3–5). Den monoklonala antikroppen
mot egf-receptorn, cetuximab, har bl a
undersökts i en prospektiv studie hos individer med metastatisk colorektal cancer. Syftet med studien var att eskalera
doserna av antikroppen i en av behandlingsarmarna till man fick hudtoxicitet,
preliminära data påvisar ökad toxicitet
men också ökad responsfrekvens (6).
Kliniska exempel på effekten av
­målriktade läkemedel
Bröstcancer
Tidig bröstcancer behandlas ofta med en
kombination av kirurgi, endokrin terapi,
cytostatika, strålbehandling och vissa targeted drugs. Vid återfall av bröstcancersjukdomen används kirurgi mindre, men
de andra behandlingsmodaliteterna används ofta i kombination. Genom dessa
åtgärder har man vid tidig bröstcancer
på ett ganska dramatiskt sätt förbättrat
överlevnaden i sjukdomen. Vid återfall
av bröstcancer kan man för vissa individer på ett väldigt meningsfullt sätt få
långvariga palliativa behandlingseffekter
medan möjligheten till bot tyvärr fortfarande är väldigt liten. Den monoklonala
antikroppen trastuzumab har vid behandling av metastatisk bröstcancer visat
sig öka medianöverlevnaden med fem till
drygt åtta månader som tillägg till enbart
c a n c e r v å r d e n #1 2010
9
Målriktad behandling – möjlighet och utmaning för patienter och personal
kemoterapi bestående av taxaner (7, 8).
Trastuzumab har också i olika cytostatikakombinationer vid behandling av
tidig bröstcancer, adjuvant behandling
syftande till att slå ut mikrometastaser, i flera randomiserade studier visats
sig medföra en förbättrad sjukdomsfri
överlevnad (9–11). En liten finsk studie
med endast drygt ett par hundra randomiserade patienter visade att möjligen är nio veckors tilläggsbehandling
med trastuzumab tillräcklig (12). Den
optimala behandlingstiden för adjuvant
trastuzumab undersöks för närvarande
i ett par prospektiva och randomiserade
studier. Kortfattat kan man också konstatera att vid metastatisk sjukdom har
man visat att vid indirekta jämförelser
förefaller behandlingseffekten av enbart
trastuzumab respektive kombinationen
av trastuzumab och endokrin terapi vara
något sämre än motsvarande kemoterapi-­/trastuzumab kombinationer.
För patienter som fallerat på första
linjens trastuzumab-kemoterapibehandling finns det indikationer att lapatinib
+ capecitabin är ett bättre alternativ än
enbart capecitabin (Figur 1 och 2) (13).
Dessa data utmanas av att en tysk bröstcancergrupp som visat att man vid indirekta jämförelser möjligen får en likvärdig effekt som vid lapatinib (14), om man
istället för att ge lapatinib behåller trastuzumab och ger capecitabin kombinerat
med trastuzumab efter att patienterna ej
längre haft nytta på taxanbehandling.
Den monoklonala antikroppen mot
vegf-receptorn, bevacizumab, har visat
sig ha viss effekt på bröstcancer. Tiden
till sjukdomsprogress förbättrades med
ungefär fem månader om man adderade
denna antikropp tillsammans med paclitaxel (Figur 1) (15). När antikroppen adderades till docetaxel kunde man dock
endast se en medianprogresstidförbättring som var mindre än en månad som
tillägg till effekten av docetaxel enbart
som var kring åtta månader (16). Ingen
positiv effekt sågs på överlevnaden hos
dessa individer med återfall av bröstcancer. Sammalunda har man i tidigare
projekt visat att om man har haft en el-
ler flera linjer med kemoterapi och sedan
lade till bevacizumab så hade man ingen
större nytta av denna åtgärd (17).
Lungcancer
Behandling av icke småcellig lungcancer i
tidigt stadium med operation alternativt
stereotaktisk strålbehandling och adjuvant kemoterapi har fått en ökande roll.
Vid återfall av lungcancer, har man visat
att palliativa behandlingsåtgärder med
kemoterapi ger bättre livskvalitet och en
liten förbättring av överlevnaden. Targeted drugs som beskrivs nedan har för
undergrupper av patienterna en tydlig
nytta. För lungcancer finns det två tyrosinkinashämmare som synes ha viktiga
effekter – den helt dominerande effekten
genom att ha aktivitet endast för de individer som har mutationer i egf-receptorn i cancercellerna (18, 19). Innan man
hade kartlagt detta samband hade man
konstaterat att dessa egf-receptorhämmare hade bäst effekt för patienter med
icke småcellig lungcancer som var icke
rökande och kvinnor av japanskt/orien-
Figur 3.
Hur går vi framåt och testar den befintliga och kommande arsenalen
av tyrosinkinashämmare och monoklonala antikroppar på ett mer
rationellt sätt. Reprinted by permission from Macmillan Publishers
Ltd: Nat Biotechnol. Karaman, MW et al.: A quantitative analysis of
kinase inhibitor selectivity, 26(1):127-32, copyright 2008.
10 c a n c e r v å r d e n #1 2010
Målriktad behandling – möjlighet och utmaning för patienter och personal
taliskt ursprung. I den europeiska miljön
föreligger egf-receptormutationer hos
ungefär 10–15 procent hos individerna
med icke småcellig lungcancer. I registreringsbeslutet från emea gäller att för gefitinib är medicinen endast godkänd för
de individer som har mutationer i egfreceptorn, eftersom nästan all behandlingseffekt sågs i denna grupp.
För lungcancer kan man också konstatera att om den monoklonala antikroppen bevacizumab adderades till paclitaxel/carboplatin kemoterapi ökade
responsfrekvensen från 15 till 35 procent
och medianöverlevnaden förbättrades
från 10,3 till 12,3 månader (p = 0,003) (20).
Njurcancer
Njurcancer är en sjukdom där den primära behandlingen är kirurgi. 50–60
procent blir långtidsöverlevande med
enbart kirurgi. Innan dagens arsenal
med målriktade terapier blev tillgängliga,
fanns det olika typer av immunmodulerande terapier involverande interferon,
interleukiner och lymfokinaktiverade
lymfocyter som användes för behandlingsförsök av metastatisk njurcancer. De
initiala rapporterna med il2 kombinerat
med aktiverade lymfocyter indikerade att
detta skulle kunna vara en viktig utvecklingslinje (21). Dessa förhoppningar har i
stort tyvärr inte infriats.
För närvarande är fem targeted drugs
tillgängliga för behandling av njurcan-
cer. Alla dessa mediciner har dokumentation från fas III studier; sorafenib, sunitinib, temsirolimus, everolimus och
bevacizumab (22). Pasopanib är dessutom godkänt i usa. Deras molekylära
targets framgår i Figur 1. Kortfattat har
temsirolimus och everolimus som huvudtarget mTOR (Figur 1). Bevacizumab
är en monoklonal antikropp framtagen
mot vegf-receptorn, medan sorafenib,
sunitinib och pasopanib har ett antal tyrosinkinaser som molekylära mål (22).
Samtliga dessa mediciner har beskrivits
ha klart bättre effekt än tidigare rutinbehandlingar, man får en förbättrad responsfrekvens och tid till sjukdomsprogress förbättras.
Problemet med i stort sett samtliga
studier, är att ingen har varit genomförd
på sådant vis att man har visat effekt i
relation till molekylära targets i metastaserna. Vilken av de fem medicinerna som
har bäst effekt går inte heller säkert att
utläsa eftersom man inte har haft direkta
jämförelser mellan medicinerna. Möjligen är det så att sunitinib är den mest potenta medicinen som sannolikt också har
mest biverkningar. Sunitinib jämfördes i
en randomiserad studie mot interferon
alfa, den objektiva responsprocenten var
31 procent för sunitinib mot 6 procent
med tidigare standardbehandling i form
av interferon alfa. Den progressionsfria
överlevnaden förbättrades från 5 till 11
månader i sunitinibarmen. Medianöver-
Figur 4.
De monoklonala antikropparna cetuximab/panitumumab och intracellulära signalvägar förmedlade av
EGFR. Reprinted with permission. © 2008 American Society of Clinical Oncology. All rights reserved. Bardelli,
A and Siena, S: Molecular Mechanisms of Resistance to Cetuximab and Panitumumab in Colorectal Cancer. J
Clin Oncol , advance online publication Jan 25, 2010.
12 c a n c e r v å r d e n #1 2010
levnaden var 21,8 månader i interferonarmen och 26,4 månader i sunitinibarmen (p = 0,51) (22), alltså ett fynd som
är alldeles på gränsen till att vara formellt
signifikant.
Levercancer
Hepatocellulär levercancer utgör tillsammans med kolangiocellulär cancer de två
vanligaste typerna av levercancer. Hepatocellulär cancer är en av de vanligaste
cancerformerna i världen och är den
tredje vanligaste orsaken till cancerdöd
efter lungcancer och magsäckscancer (23,
24). Den vanligaste orsaken till levercancer är sequele efter svårt alkoholmissbruk
eller senkomplikationer av hepatit b och
c. Den tidigare enda tillgängliga behandlingsformen för levercancer var kirurgi. I
två fas II studier har man visat att medianöverlevnaden förbättrats från 7,9 till
10,7 månader respektive från 4,2 till 6,5
månader då sorafenib jämförts med placebo (25, 26). Ett stort antal andra målsökande mediciner är också studerade
inom ramen för fas II studie för patienter
med levercancer (23).
Colorektal cancer
Adjuvant kemoterapibehandling som
tillägg till kirurgi ger en motsvarande
effekt som cmf-baserad kemoterapi till
bröstcancerpatienter. Standardbehandling vid colorektal cancer är kirurgi, för
rektal cancer strålbehandling kombinerat med kirurgi och för anal cancer enbart strålbehandling och kemoterapi,
ibland kompletterat med kirurgi. Vissa
individer med levermetastaser av colorektal cancer, som är isolerade, kan ha
stor fördel av operation av dessa.
Konventionella cytostatika har förbättrat livskvalitet och överlevnad för
patienterna. Både cetuximab och panitumumab ger i allmänhet en förbättrad behandlingseffekt om medicinerna ges som
tillägg till standardkemoterapi som ofta
består av 5-fu kombinerat med oxaliplatin (Figur 4) (27). Ungefär 40 procent
av individerna med metastatisk colorektal cancer har mutation i onkgenen k-ras
(Figur 1 och Figur 4). För dessa individer
förbättrar antikroppstillägget inte situationen, det finns till och med studier som
visar att man får en sämre effekt genom
kombinationen av kemoterapi och antikropp om man har en mutation i denna
cancergen.
Målriktad behandling – möjlighet och utmaning för patienter och personal
Precis som för bröstcancer avseende
HER2/neu och receptorer och för icke
småcellig lungcancer avseende egf-­
receptorstatus, bör man därför rutinmässigt för patienter med colorektal cancer
undersöka k-ras status eftersom effekten
blir bättre om man har ett normalt K-ras
status jämfört med om man har en mutation i denna cancergen.
Bevacizumab har också studerats i ett
stort antal studier vid colorektal cancer.
Man finner en viss effekt med några månaders förbättring av den progressionsfria överlevnaden och i ett par studier har
man också sett en förbättring av median­
överlevnaden med några månader (27).
Hematologiska maligniteter – kronisk
myeloisk leukemi
Tyrosinkinasinhibitorn imatinib hämmar funktionen av fusionsgenen bcrabl, som i stort är ansvarig för den
maligna processen hos kml. De solida
tumörerna har många fler mutationergenetiska skador, vilket gör dem mer
svårbehandlade. Imatinib har i princip
revolutionerat behandlingen av kml
(28). Imatinib slår i stort sett ut alla tumörceller och kompletta cytogenetiska
responser är rapporterat hos nästan 40
procent av individerna efter en medianbehandlingstid på 29 månader (28). Hos
individer som utvecklat resistens mot
imatinib har man nu utvecklat ytterligare två tyrosinkinashämmare benämnda
dasatinib respektive nilotinib som kan
användas för de individer som sviktar på
imatinib.
Biverkningar av målinriktade
­behandlingar
En lång rad med helt nya biverkningar
har identifierats med dessa mediciner. Biverkningarna kan delvis relateras till ett
normalt uttryck i normalvävnaderna av
de targets som dessa mediciner inhiberar. Beroende på deras delvis annorlunda
verkningsmekanismer jämfört med cytostatika har man för targeted drugs ett
delvis annorlunda biverkningsscenario
från hudbiverkningar i form av rodnad,
värmeökning akneliknande förändringar
till biverkningar från mag- tarmkanalen
i form av diarré. För bevacizumab har
man också sett trombemboliska händelser samt utveckling av hypertoni och
i sällsynta fall har man sett perforation
av mag- tarmkanalen. Sunitinib har beskrivits ge upphov till biverkningar från
händer och fötter, diarré, hypertoni och
nedsatt sköldkörtelfunktion samt hjärttoxicitet.
Som ovan diskuterades är det möjligen
så att effekten av dessa targeted drugs i
vissa fall kan vara bättre hos de individer
som utvecklar biverkningar. För att säkerställa detta måste ytterligare analyser
och ytterligare studier genomföras.
Sammanfattning
Så kallade målsökande cancerläkemedel,
targeted drugs, har utvecklats i ett stort
antal under den senaste tioårsperioden.
Dessa mediciner kännetecknas av att
de går mot ett antal väl definierade så
­kallade molekylära målstrukturer i cancerceller men även normala celler. Beroende på det sistnämnda förhållandet har
man inte att förvänta sig att dessa mediciner kommer att bli biverkningsfria. För
att optimalt utveckla dessa mediciner behöver man noggrant analysera vävnadsmaterial från tumörerna för att kunna
förstå den potentiella skillnaden mellan
olika individers tumörer och hur man
bäst ska para ihop rätt medicin med tumörernas molekylära egenskaper. Denna
del av medicinutvecklingen har hittills
tyvärr inte kunnat genomföras och inte
givits den prioritet som är av vikt för att
vi än bättre ska kunna utnyttja denna nya
och viktiga behandlingsarsenal.
Förutom vävnadsprover från tumörer
och normalvävnad är det viktigt att man
parallellt använder sig av funktionella
röntgenundersökningar såsom magnetkameraundersökningar och positronemissionstomografiundersökningar för
att om möjligt kunna identifiera tidiga
behandlingseffekter, både gynnsamma
effekter och tidig sjukdomsprogress.
Slutligen är det av vikt när man använder dessa mediciner som ofta är peroralt
tillgängliga, att man har god förtrogen-
c a n c e r v å r d e n #1 2010
13
Målriktad behandling – möjlighet och utmaning för patienter och personal
het med medicinernas ofta annorlunda biverkningsprofil jämfört med konventionella cytostatika. Det är i detta
sammanhang viktigt att påpeka att här
behövs det en god samverkan mellan behandlande läkare och onkologsjuksköterskan som är en viktig del i teamet för
omhändertagande av dessa patienter på
ett optimalt sätt. Genom ett rationellt utvecklande av dessa mediciner kommer de
snart också att kunna sättas in tidigare i
sjukdomsförloppet och då med målsättningen att bättre kunna bota patienterna,
en grundförutsättning för detta är dock
ett rationellt läkemedelsval i relation till
tumörernas egenskaper. Hittillsvarande
effekter av dessa nya mediciner har i allmänhet varit modesta men genom att
förändra utvecklingsstrategierna enligt
ovanstående principer torde förutsättningarna vara bättre att kunna använda
medicinerna på ett mer rationellt sätt i
framtiden. n
Referenser
1. Beatson G. On the treatment of inoperable cases of carcinoma of the
mamma: suggestions for a new method of treatment, with illustrative
cases. Lancet1896;ii:104-7, 62-65.
2. EBCTCG. Effects of chemotherapy and hormonal therapy for early
breast cancer on recurrence and 15-year survival: an overview of the
randomised trials. Lancet2005 May;365(9472):1687-717.
3. Wacker B, Nagrani T, Weinberg J, Witt K, Clark G, Cagnoni PJ. Correlation
between development of rash and efficacy in patients treated with the
epidermal growth factor receptor tyrosine kinase inhibitor erlotinib in two
large phase III studies. Clin Cancer Res2007 Jul 1;13(13):3913-21.
4. Amador ML, Oppenheimer D, Perea S, Maitra A, Cusatis G, IacobuzioDonahue C, et al. An epidermal growth factor receptor intron 1
polymorphism mediates response to epidermal growth factor receptor
inhibitors. Cancer Research2004 Dec 15;64(24):9139-43.
5. Etienne-Grimaldi MC, Pereira S, Magne N, Formento JL, Francoual M,
Fontana X, et al. Analysis of the dinucleotide repeat polymorphism in the
epidermal growth factor receptor (EGFR) gene in head and neck cancer
patients. Annals of Oncology2005 Jun;16(6):934-41.
6. Tejpar S, Peeters M, Humblet Y, Vermorken JB, De Hertogh G, De
Roock W, et al., editors. Relationship of efficacy with KRAS status (wild
type versus mutant) in patients with irinotecan-refractory metastatic
colorectal cancer (mCRC), treated with irinotecan (q2w) and escalating
doses of cetuximab (q1w): The EVEREST experience (preliminary data).
2008 ASCO Annual Meeting; 2008; Chicago: J Clin Oncol.
7. Marty M, Cognetti F, Maraninchi D, Snyder R, Mauriac L, TubianaHulin M, et al. Randomized phase II trial of the efficacy and safety of
trastuzumab combined with docetaxel in patients with human epidermal
growth factor receptor 2-positive metastatic breast cancer administered
as first-line treatment: the M77001 study group. Journal of Clinical
Oncology2005 Jul 1;23(19):4265-74.
8. Slamon DJ, Leyland-Jones B, Shak S, Fuchs H, Paton V, Bajamonde A,
et al. Use of chemotherapy plus a monoclonal antibody against HER2
for metastatic breast cancer that overexpresses HER2. New England
Journal of Medicine2001;344(11):783-92.
9. Romond EH, Perez EA, Bryant J, Suman VJ, Geyer CE, Jr., Davidson NE,
et al. Trastuzumab plus adjuvant chemotherapy for operable HER2positive breast cancer. New England Journal of Medicine2005 Oct
20;353(16):1673-84.
10. Smith I, Procter M, Gelber RD, Guillaume S, Feyereislova A, Dowsett M,
et al. 2-year follow-up of trastuzumab after adjuvant chemotherapy in
HER2-positive breast cancer: a randomised controlled trial. Lancet2007
Jan 6;369(9555):29-36.
11. Slamon D, Eiermann W, Robert N, Pienkowski T, Martin M, Rolski
J, et al. Phase III Randomized Trial Comparing Doxorubicin and
Cyclophosphamide Followed by Docetaxel (AC→T) with Doxorubicin and
Cyclophosphamide Followed by Docetaxel and Trastuzumab (AC→TH)
with Docetaxel, Carboplatin and Trastuzumab (TCH) in Her2neu Positive
Early Breast Cancer Patients: BCIRG 006 Study. In: Rauscher F, editor.
32nd Annual CTRC-AACR San Antonio Breast Cancer Symposium;
December 9-13; San Antonio, Tx: Cancer Research; 2009. p. 500s,
abstract 62.
12. Joensuu H, Kellokumpu-Lehtinen PL, Bono P, Alanko T, Kataja V, Asola
R, et al. Adjuvant docetaxel or vinorelbine with or without trastuzumab
for breast cancer. New England Journal of Medicine2006 Feb
23;354(8):809-20.
13. Geyer CE, Forster J, Lindquist D, Chan S, Romieu CG, Pienkowski T, et al.
Lapatinib plus capecitabine for HER2-positive advanced breast cancer.
14 c a n c e r v å r d e n #1 2010
New England Journal of Medicine2006 Dec 28;355(26):2733-43.
14. von Minckwitz G, du Bois A, Schmidt M, Maass N, Cufer T, de Jongh
FE, et al. Trastuzumab beyond progression in human epidermal growth
factor receptor 2-positive advanced breast cancer: a german breast
group 26/breast international group 03-05 study. Journal of Clinical
Oncology2009 Apr 20;27(12):1999-2006.
15. Miller K, Wang M, Gralow J, Dickler M, Cobleigh M, Perez EA, et al.
Paclitaxel plus bevacizumab versus paclitaxel alone for metastatic
breast cancer. New England Journal of Medicine2007 Dec
27;357(26):2666-76.
16. Miles D, Chan A, Romieu G, Dirix L, Cortés J, Pivot X, et al. Final Overall
Survival (OS) Results from the Randomised, Double-Blind, PlaceboControlled, Phase III AVADO Study of Bevacizumab (BV) Plus Docetaxel
(D) Compared with Placebo (PL) Plus D for the First-Line Treatment
of Locally Recurrent (LR) or Metastatic Breast Cancer (mBC). In:
Rauscher F, editor. 32nd Annual CTRC-AACR San Antonio Breast Cancer
Symposium; December 9-13; San Antonio, Tx: Cancer Research; 2009.
p. 495s, abstract 41.
17. Miller KD, Chap LI, Holmes FA, Cobleigh MA, Marcom PK, Fehrenbacher
L, et al. Randomized phase III trial of capecitabine compared with
bevacizumab plus capecitabine in patients with previously treated
metastatic breast cancer. Journal of Clinical Oncology2005 Feb
1;23(4):792-9.
18. Lynch HT, Lynch PM. Molecular screening for the Lynch syndrome-better than family history? New England Journal of Medicine2005 May
5;352(18):1920-2.
19. Pao W, Miller V, Zakowski M, Doherty J, Politi K, Sarkaria I, et al. EGF
receptor gene mutations are common in lung cancers from ”never
smokers” and are associated with sensitivity of tumors to gefitinib and
erlotinib. Proc Natl Acad Sci U S A2004 Sep 7;101(36):13306-11.
20. Sandler A, Gray R, Perry MC, Brahmer J, Schiller JH, Dowlati A, et al.
Paclitaxel-carboplatin alone or with bevacizumab for non-small-cell lung
cancer. New England Journal of Medicine2006 Dec 14;355(24):254250.
21. Belldegrun A, Uppenkamp I, Rosenberg SA. Anti-tumor reactivity
of human lymphokine activated killer (LAK) cells against fresh and
cultured preparations of renal cell cancer. Journal of Urology1988
Jan;139(1):150-5.
22. Tamaskar I, Pili R. Update on novel agents in renal cell carcinoma.
Expert Rev Anticancer Ther2009 Dec;9(12):1817-27.
23. Finn RS. Development of molecularly targeted therapies in
hepatocellular carcinoma: where do we go now? Clin Cancer Res2010
Jan 15;16(2):390-7.
24. Jemal A, Siegel R, Ward E, Hao Y, Xu J, Murray T, et al. Cancer statistics,
2008. CA Cancer J Clin2008 Mar-Apr;58(2):71-96.
25. Llovet JM, Ricci S, Mazzaferro V, Hilgard P, Gane E, Blanc JF, et al.
Sorafenib in advanced hepatocellular carcinoma. New England Journal
of Medicine2008 Jul 24;359(4):378-90.
26. Cheng AL, Kang YK, Chen Z, Tsao CJ, Qin S, Kim JS, et al. Efficacy and
safety of sorafenib in patients in the Asia-Pacific region with advanced
hepatocellular carcinoma: a phase III randomised, double-blind,
placebo-controlled trial. Lancet Oncol2009 Jan;10(1):25-34.
27. Chau I, Cunningham D. Treatment in advanced colorectal cancer: what,
when and how? British Journal of Cancer2009 Jun 2;100(11):1704-19.
28. Deangelo DJ, Attar EC. Use of dasatinib and nilotinib in imatinibresistant chronic myeloid leukemia: translating preclinical findings to
clinical practice. Leuk Lymphoma2009 Dec 28.
Målriktad behandling – möjlighet och utmaning för patienter och personal
M å l s t y r d b e h a n d l i n g i n o m ­C a n c e r v å r d e n
En viktig roll och ett
viktigt ansvarsområde
för sjuksköterskan
Clementine Molin
Leg ssk, områdeschef Kliniska prövningsenheten, Onkologiska kliniken,
Karolinska Universitetssjukhuset,
Stockholm
Målstyrd behandling är ett mycket spännande område inom cancervården och forskningen.
I kliniken används idag ett ökande antal målstyrda läkemedel som också kallas target-läkemedel.
Ännu fler är under utveckling i preklinisk stadium eller de testas i alla faser, från fas I till IV,
för de flesta tumörtyperna i kliniska läkemedels-
prövningar. De nya läkemedlen används som monoterapi eller i kombination med kemoterapi och
eller strålbehandling. Jonas Bergh har i föregående artikel beskrivit vilka läkemedel som används
idag för de olika indikationerna, nedan finns de
schematisk samlade. För närvarande finns det
alltså två huvudtyper av målsökande terapier:
c a n c e r v å r d e n #1 2010
15
Målriktad behandling – möjlighet och utmaning för patienter och personal
1. Monoklonala antikroppar
De antikroppar som används vid behandling är monoklonala antikroppar, de kan
inte ta sig in i celler, utan verkar externt. De administreras intravenöst. Monoklonala
antikroppar förkortas MAb därför slutar mediciner som innehåller monoklonala
antikroppar på – mab. De följande är registrerade i Sverige:
Generiskt namn
ProduktnamnAntikropp, riktas mot Indikation tumörtyp Ursprung
Bevacizumab
Avastin®
VEGF/VEGFR
Cetuximab
Erbitux®
EGFR
Panitumumab
Vectibix®
EGFR
Trastuzumab
Herceptin®
HER2/neu-receptor
mCRC,bröst, lung, njur
CRC, H&H
CRC
Bröst
Humaniserad
Inom hematologi
Alemtuzumab*
Rituximab
B-cellig KLL
B-cellig NHL
Humaniserad
Chimär
Chimär
Fullt human
Humaniserad
onkologisjuksköterskor en kunskapsgrund om molekylärbiologi, målstyrda
läkemedel och dess omvårdnadsaspekter
som man kan bygga vidare på när nya
läkemedel kommer in i kliniken (information om kursen finns annonserad i
denna tidning). I detta temanummer av
Cancervården finns även en artikel om
hudbiverkningar.
Administrera behandlingen
Campath®
MabThera®
CD52-antigen
CD20-antigen
*ges som s c injektion
2. Små molekyler
Små molekyler, ”nibberna” verkar inuti cellen och administreras per oralt.
­Följande läkemedel i denna grupp är registrerade i Sverige:
Generiskt namn
Produktnamn
Hämning av signalvägar -
Tyrosinkinashämmare
Indikation tumörtyp
Erlotinib
Imatinib
Lapatinib
Sorafenib
Sunitinib
Tarceva®
Glivec®
Tyverb®
Nexavar®
Sutent®
EGFR
Bcr-Abl, C-Kit, PDGF-R
EGFR, HER-2
mutiple
multiple
NSCLC, pancreas
GIST, KML
Bröst
Njur,lever
Njur,GIST
Generiskt namn
Produktnamn
Hämning av signalvägar
Indikation tumörtyp
Everolimus
Temsirolimus*
Afinitor®
Torisel®
m-Tor
m-Tor
Njur
Njur
Inom hematologi
Dasatinib
Nilotinib
Sprycel®
Tasigna
Bcr-Abl, Src
Bcr-Abl
KML, ALL
KML
*ges iv. Temsirolimus kan orsaka infusions- och överkänslighetsreaktioner som ska behandlas enl. föreskrifter.
Sjuksköterskan roll och ansvarsområden
Sjuksköterskans roll och ansvarsområde inom målstyrd behandling skiljer sig
inte från den som vi har generellt inom
cancerv­ården och kan sammanfattas under följande rubriker:
• Informera och utbilda patienten och
anhöriga om behandlingen.
• Känna igen förväntade biverkningar
samt förstå hur man kan förebygga
och behandla dem.
• Administrera behandlingen.
• Ge stöd till patienter och anhöriga.
Informera och utbilda patienten och
­an­höriga om behandlingen
Ett faktum är att utvecklingen går i rasande fart och att vi måste ta till oss mängder av information inom kort tid. För att
kunna informera och utbilda våra patienter på bästa sätt behöver vi själva ha förståelse och fördjupade kunskaper om:
• Hur normala celler delar sig och
­utvecklas.
16 c a n c e r v å r d e n #1 2010
• Faktorer som styr celldelning och
­differentiering.
• Hur tumörer uppstår och växer.
• Vilken roll immunförsvaret har under
cancerutvecklingen.
Känna igen förväntade biverkningar samt
förstå hur man förebygger och behandlar
biverkningar
Eftersom målstyrda läkemedel har en annan verkningsmekanism än kemoterapi
har de en annan biverkningsprofil och vi
konfronteras därför med nya biverkningar som vi måste lära oss hantera och om
möjligt förebygga helt eller minska i allvarighetsgrad (1, 2). Tyvärr finns det inte
utrymme i denna artikel att beskriva biverkningarna och dess behandling.
Cancervården har under 2007 – 2008
organiserat och kommer under 2010 och
2011 att organisera eons (European Oncology Nursing Society) uppdaterade utbildning ”Target Initiativet”, en avgiftsfri
endagskurs. Kursen har som syfte att ge
Hantering och administration av ­monoklonala
antikroppar
Det är viktigt att alltid kontrollera instruktionerna, de kan nämligen variera
från antikropp till antikropp. Monoklonala antikroppar är proteiner och därför
ömtåliga molekyler och får därför inte
utsättas för extrema temperaturer eller
skakas kraftigt. Vissa behöver administreras med ett filter, kopplat till infusionsaggregaten.
Infusions- och överkänslighetsreaktioner (Figur 1):
Tidiga MAbs var murina och orsakade
immunsvar hos människor, vilket begränsade deras säkerhet och effekt. Chimära MAbs har en human konstant del
och murina variabla delar och är potentiell immunogeniska vilket kan leda till
allvariga infusionsreaktioner. Humaniserade MAb har låg potential för immunogenicitet, men kan framkalla immunreaktion som kan ge en infusionsreaktion.
Fullt humana MAbs utvecklades med avsikt att minimera immunogencitet och
har en mindre risk att orsaka infusionsreaktion, men risken kan aldrig uteslutas
(3). När vi får en ny antikropp i vår verksamhet är det bra att kontrollera vilken
sorts antikropp vi har att göra med. Vi
har också fått en förklaring till varför vi i
vissa fall använder premedicinering och i
andra fall inte.
Vi kan skilja på infusions- och överkänslighetsreaktion fast en infusionsreaktion och överkänslighets har likartade
symptom.
En infusionsreaktion: är en symtombild
på en infusion av vissa kemoterapeutiska
eller bioterapeutiska läkemedel som yttrar sig genom diverse symtom såsom feber till influensa liknande symtom som
är kopplade till frisättning av cytokiner.
Reaktionen kan utveckla sig till mer allvariga symtom och i värsta fall till anafylaxi. Graderingen av reaktionen finns
Målriktad behandling – möjlighet och utmaning för patienter och personal
cetuximab, rituximab
i ctcae v3.0 (4). Reaktionen uppstår
snabbt efter att infusionen har påbörjats
och försvinner vanligen inom 24 timmar.
En överkänslighetsreaktion: är en immunreaktion som förmedlas av immunglobulin (IgE), en antikropp som bildas
som respons för exponering till antigenen (läkemedlet). En sann överkänslighetsreaktion uppstår inte ofta vid första
exponering av ett läkemedel (3).
Det är viktigt att det finns tydliga
skriftliga riktlinjer för att förebygga och
behandla reaktioner och att lämplig utrustning finns på plats vid varje admi­
nistrationstillfälle.
Hantering och administration av
­tyrosinkinashämmare
Förutom temsirolimus*, som ges i v, ges
dessa läkemedel per oralt. Det ärviktigt
att kontrollera instruktionerna för administration eftersom det finns små och
stora skillnader mellan dem vad det gäller t ex:
• Tidpunkt för administration och
­frekvens, med eller utan intag av föda.
• Om tabletterna får krossas eller lösas i
vatten.
• Om grapefrukt och produkter som
innehåller johannesört skall undvikas.
Eftersom patienter kommer att ta sin behandling hemma är det viktigt att de är
väl informerade om biverkningarna. Det
är också viktigt med pro-aktiv kontakt
från vården så att patienten får möjlighet
att stämma av med oss och ställa frågor.
Vi kan då följa upp i god tid om patienten
kan hantera de eventuella biverkningarna. Brist på förståelse av biverkningar
bevacizumab, trastuzumab,
alemtuzumab
kan äventyra behandlingsföljsamhet och
leda till ett sämre resultat.
Ge stöd till patienter och anhöriga
Patientens följsamhet i samband med
­peroral behandling diskuteras regelbundet i omvårdnadslitteraturen. Definitionen för följsamhet är enligt Patridge:
”I vilken utsträckning en patientens beteende stämmer överens med medicinska
råd” (5).
Faktorer som spelar en roll för patients
följsamhet är motivation, doseringsschema, komplexitet av doseringsscheman,
val av tidpunkt för en dos i relation till
matintag, biverkningar och deras behandling (5, 6). Att patienten förstår varför man får behandlingen är viktigt, god
information både skriftlig och muntlig vid rätt tillfälle är av största värde.
Sjuksköterskan har en viktig roll i informationsprocessen och att kunna träffa
patienten på en specifik sjuksköterskemottagning skapar goda förutsättningar
för det.
Biverkningsprofilen för målstyrda läkemedel anses vara väl tolererbar jämfört med den för kemoterapi men det
är viktigt att komma ihåg att t ex hudbiverkningar, hfsr och trötthet kan ha stor
påverkan på patientens livskvalitet. Sjuksköterskan har en viktig roll att ge stöd
till patienten och kan genom kunskap
och goda råd hjälpa patienten genom en
tyngre period i behandlingen.
Sammanfattning
Målstyrd behandling är en utmaning
för sjuksköterskan i cancervården. Det
är viktigt att inse att vi förutom egen
panitumumab
fördjupad kunskap också behöver förutsättningar i vårdorganisationen. De
nya behandlingsregimerna kräver fler
patientbesök, fler behandlingstider och
proaktiva uppföljningsmöjligheter för
patienter som tar sina läkemedel hemma.
För detta krävs ytterligare resurser för
den idag så pressade vården.
Eftersom informationsflödet är omfattande är det viktigt med strukturerad skriftligt information inte bara för
patienterna utan också för personalen.
Det behövs funktioner för att regelbundet kunna uppdatera denna information.
För att kunna ge skräddarsydda behandlingar till våra patienter behöver vi mer
kunskap. Det får vi fram genom kliniska prövningar men det finns också ett
behov av omvårdnadsforskning för att
kunna få svar på frågor som berör sjuksköterskans roll och ansvarområde inom
målstyrd behandling. n
Referenser
1. Kursförberedande instuderings­
material och kurspärm: Target
initiativet, EGFR-hämmare vid cancer
EONS, 2006
2. Kurspärm: Target initiativet, EONS,
2008
3. G Wilkes. Managing drug infusion reactions: focus on cetuximab
­monoclonal antibody therapy.
Clinical Journal of Oncology Nursing,
June 2008;12:Number 3
4. Common Terminology Criteria for
Adverse Events v3.0, December 12,
2003, (http://ctep.cancer.gov
5. Patridge et al. Adherence to Therapy
With Oral Antineoplastic Agents.
Journal of the National Cancer Institute, Vol 94, no 9, 652-661, 2002
c a n c e r v å r d e n #1 2010
17
Målriktad behandling – möjlighet och utmaning för patienter och personal
Hudbiverkningar
vid ­målsökande
­behandlingar
– ett kunskaps­
spridningsprojekt
Cancervården idag med målsökande
behandlingar är komplex och ställer höga
krav på sjuksköterskor som vårdar dessa
patienter. Target är ett utbildningsinitiativ
för sjuksköterskor i onkologisk vård om
behandlingar med målsökande läkemedel.
Kursen arrangeras av European Oncology
Nursing Society (EONS) med stöd av
Merck AB och har genomförts i Sverige av
Sjuksköterskor i Cancervård. Kursens innehåll
var användning, hantering, administrering,
verkningsmekanismer samt omvårdnad
av biverkningar hos dessa målsökande
behandlingar.
Leg.sjuksköterskorna vid
FOU-Enheten, Verksamhet Onkologi,
Sahlgrenska U
­ niversitetssjukhuset;
Anki Delin Eriksson, utbildnings- och
utvecklingssjuksköterska,
Erén Svensson och Kristina Welinder,
studiesjuksköterskor.
Kontakt: anki.delin.eriksson@vgregion.se
Deltagarna som gick denna utbildning fick i
uppdrag att utföra ett kunskapsspridningsprojekt
utifrån det behov som fanns inom den egna verksamheten. Vi arbetar inom Verksamhet Onkologi
på Sahlgrenska Sjukhus (su/s) i Göteborg. Inom
vår verksamhet fanns ett behov av ett enkelt verktyg i samband med omhändertagande av hudbiverkningar vid målsökande behandlingar. Syftet
med vårt projekt blev då att utifrån verksamhetens behov skapa enhetliga riktlinjer och arbetsmetoder vid hudbiverkningar i samband med
målsökande behandlingar samt att implementera
dessa ute i den kliniska verksamheten. I projek-
Anki Delin Erikss
The Unit of Research
on, RN, MSc, Erén
and Development,
Svensson, RN, BN
Department of Onc
ology, Sahlgrenska
and Kristina Welind
University Hospital
, Göte
er, RN.
borg, Sweden
Background
Care of cancer pati
ents undergoing trea
tment with targeted
complex and places
agents is
high demands on the
nurses who take care
The Target Educati
onal Initiative for Onc
of them.
ology Nurses feature
arranged by the Eur
s a course
opean Oncology Nur
sing Society (EONS)
conducted in Swe
den by The Swedish
and
Cancer Nursing Soc
The course syllabus
iety.
includes mechanism
s of action, manage
administration, and
ment,
care of side effects.
Our oncology serv
Göteborg needed
ices
a tool to manage care
in
of cutaneous side
associated with targ
effects
eted agents.
Purpose
To meet clinical nee
ds by creating unif
orm guidelines and
methods for cutaneo
management
us side effects asso
ciated with targeted
and to integrate thes
agents,
e into clinical prac
tice, as well as to
guidelines after 6 mon
reassess the
ths.
Method
To search the liter
ature for cutaneous
side effects associat
targeted agents, and
ed with
develop evidence-ba
sed guidelines. Thr
the process, contact
oughout
was maintained with
specialist physicians
clinical director in
the field.
and the
Results
Guidelines were form
ulated. The introdu
ction presents a brie
of targeted agents.
The various cutaneo
f synopsis
us side effects are
and ranked accordin
then presented
g to the method des
crib
Institute, Common
ed by the Nationa
Terminology Criteria
l Cancer
for Adverse Events
Pictures of each cuta
(CTCAE) v3.0.
neous side effect faci
litate visualization
After each side effe
and grading.
ct is graded, suggesti
ons for managemen
The guidelines also
t are provided.
include general adv
ice and information
give to patients to
for nurses to
help prevent cutaneo
us
The guidelines are
side effects through
readily accessible
self-care.
in a binder on eac
on the internal web
h unit, as well as
site.
Implementation of
guidelines began with
informational mee
in the workplace with
tings held
all occupational cate
questionnaire was
gories. After 6 mon
sent to all occupation
ths a
al categories at the
centre to assess the
medical
guidelines and find
out whether they
helpful in the asse
had
ssment of cutaneo
been
us side effects. The
that those who use
results showed
d the guidelines wer
e generally satisfie
They found the mat
d with them.
erial to be informa
tive, appropriate for
purposes, easy to
educational
peruse and well org
anized.
Conclusion
The project has resu
lted in a readily acce
ssible tool that has
enhanced knowledge
about cutaneous side
with targeted agents
effects associated
and has contributed
to both safe and
standardized care
for patients.
tet ingick även att utvärdera riktlinjerna efter sex
månader. Målgruppen i detta arbete var all vårdpersonal på kliniken.
Utifrån den litteratur som vi använt oss av i
kursen, samt artiklar som vi sökt, arbetade vi
fram ett pm. Detta pm innehåller en kort medicinsk bakgrund om målsökande behandlingar.
Därefter presenteras de olika hudbiverkningarna
graderade enligt National Cancer Institute, Common Terminology Criteria for Adverse Events
v3,0 ­(ctcae). För att visualisera och på så sätt
underlätta bedömningen av grad finns bilder på
respektive hudbiverkan och efter varje gradering
anges förslag på åtgärd. I riktlinjerna finns också
allmänna råd och information som sjuksköterskorna skall ge till patienterna. Detta för att patienterna skall kunna bedriva egenvård och förebygga hudbiverkan. Under arbetets gång hade vi
kontinuerlig kontakt med en specialistläkare på
kliniken som granskade utifrån ett medicinskt
perspektiv.
c a n c e r v å r d e n #1 2010
19
Målriktad behandling – möjlighet och utmaning för patienter och personal
Under implementeringsfasen togs kontakt med verksamhetschef och vårdenhetschefer för att därefter ge information
på arbetsplatsträffar till alla yrkeskategorier. Riktlinjerna finns lättillgängligt på
varje enhet i en pm-pärm samt på den
interna webbsidan.
En utvärdering gjordes efter sex månader i form av en enkätundersökning där
syftet var att undersöka om riktlinjerna
hade varit till stöd vid bedömningar av
hudbiverkningar. Denna lämnades ut till
alla yrkeskategorier på kliniken. Det visade sig att de som använt riktlinjerna
överlag var nöjda. De tyckte att materialet var informativt, bra underlag för
undervisning, lättöverskådligt och väl
strukturerat.
Vårt Kunskapsspridningsprojekt har vi
dessutom presenterat i form av en poster
på ecco 2009 i Berlin. Vi ska här illustrera hur PM:et är upplagt. Vi väljer att
presentera riktlinjerna med början från
de allmänna råden och därefter graderingarna. Medvetet har vi utelämnat den
bakgrund som beskriver den medicinska
delen och refererar för det till annan artikel i tidningen.
Acneliknande utslag
Uppträder efter några dagars behandling och kulminerar efter 2– 9 veckor, kan ­variera
i intensitet. Visar sig som erytematösa follikulära knottror som kan utvecklas till varfyllda blåsor. Sammanflytande smärtsamma sårskador i svåra fall.
Utslagen är oftast koncentrerade till överkroppen och områden med många talgkörtlar t ex ansikte, hals, skuldror, bakom öronen, över bålen (v-form) och hårbotten.
GradAcneutslag
1 Mild
Inga subjektiva besvär
2 Måttlig Subjektiva besvär omfattande mer än
50 % av kroppsytan
3 Svår
Generella eller kraftigt
inflammatoriska utslag
omfattande mindre
än 50 % av kroppsytan.
Smärta
4 Allvarlig Generella ulcerationer,
nekros, blåsbildning.
Allmänpåverkan
Åtgärd
Överväg lokalbehandling t ex krämer med antimikrobiell effekt
och antibiotikakrämer
Lokal och/eller systemisk behandling t ex kortisonkräm
i kombination med antibiotika peroralt.
Obs! Hydrokortison kan framkalla akuta hudbesvär samt att ha de
problem som kan uppträda vid långtidsbehandling i åtanke.
Lokal och systemisk behandling. Som grad 2+ ev kontakt med
hudkonsult. Paus i behandling alternativt dosjustering
Avsluta behandling. Kontakta hudkonsult.
Eksem/klåda
Maculopapulär1 rodnad, lokaliserad klåda
Rodnade utslag/klåda/fjällning.
Subjektiva besvär mindre än 50 %
av kroppsytan. Intensiv/utbredd klåda.
Generell erythrodermi2.
Papulära utslag ev blåsor. Fjällning.
Mer än 50 % av kroppsytan. Uttalad klåda.
Generell exfoliativ3/ Bullös4 ulcerativ dermatit5.
Åtgärd
Lokalt mjukgörande
Grupp II steroid, lokalt ev antihistamin peroralt.
Grupp III steroid. Antihistamin p.o. Vätskande
badda med alsolsprit och smörj med
Betametason med chinoform (bakteriedödande)
Se grad 3
Ev. hudkonsult
1 utslag som består av både fläckar och blemmor
2 samlingsnamn för olika hudsjukdomar med stark allmän hudrodnad
3 avskalning eller avflagning
4 hudblåsa som är större än 0,5 cm
5 hudinflammation
Torr hud (xerosis)
Utvecklas gradvis, kan uppstå efter flera veckors behandling och kan medföra klåda.
Kan uppträda var som helst på kroppen.
Grad
1 Mild
2 Måttlig
3 Svår
4 Allvarlig
Torr hud
Asymtomatisk
Lätta symtom
Åtgärd
Mjukgörande kräm
Mjukgörarande kräm
Mjukgörarande kräm; diskussion med hudkonsult; ev dosjustering
Mjukgörarande kräm; diskussion med hudkonsult; ev dosjustering
20 c a n c e r v å r d e n #1 2010
Allmänna råd
Patienten bör informeras om risken för
hudproblem innan start av behandling
och vikten av förebyggande behandling
med milda hudvårdsprodukter. Informera också patienten om hur utslagen ser ut
och att det är en vanligt förekommande
biverkan. Patienten utvecklar långsamt
torr hud allteftersom behandlingen fortskrider. Riskfaktorer för ökad torrhet är
ålder, tidigare behandling med cytotoxiska läkemedel och tidigare atopiskt eksem.
Nagelförändringar
Uppstår oftast efter cirka åtta veckors
behandling med främst paronykier6 och
­ibland ­pyogent7 granulom8.
GradNagelförändringar
1 Mild
Missfärgning/ojämnheter.
2 Måttlig Smärta nagelbädd. Nagel
avlossning. Infektioner.
Åtgärd
• Badda med alsolsprit, vid candidaparonyki
använd antimykotikum kräm med hydrokortison.
•Pyogent granulom penslas med 2 % lapis lösning, oftast behövs elektro-koagulation,
remiss till dermatolog.
•Operera ej delar av eller hela nageln
•Överväg lokal antibiotika eller lokal steroid
behandling.
6) inflammation I nagelvalsen och dess bindväv.
7) varbildande
8) svullnad eller svulst bestående av granulationsväv
Fissurer
Uppkommer på fingertoppar, nagelband,
hälar och tår.
Eksem/klåda
Kan uppstå efter flera veckors behandling.
Grad
1 Mild
2 Måttlig
3 Svår
4 Allvarlig
PM – Hudbiverkningar vid målsökande
behandlingar
Behandlas med:
Alsolspritkompress alt. Sorbact alt. väte­
peroxid, vid behov kräm Betametason
med chinoform (bakteriedödande).
Fuktighetsbevarande hydrocoloidplattor kan skrivas på recept.
Hår/Ögonfransar
Hårförändringar uppkommer vid långtidsbehandling. Hårstrukturen ändras
och blir finare och mjukare samt ögonfransarna kan bli längre och i vissa fall
falla av. Långa och besvärande ögonfransar kan klippas, vid svårigheter eller risk
för skada kontakta ögonläkare.
Genomgående för alla biverkningar
­gäller det att vara uppmärksam på ev
­sekundärinfektioner, tag en sårodling,
sätt in p.o antibiotika initialt och avvakta odlingssvar för korrigering av initial
ordination.
Målriktad behandling – möjlighet och utmaning för patienter och personal
Det acneliknande utslagen utvecklas
­normalt under de första behandlingsdagarna och når sin topp efter omkring
2 – 9 veckor, varefter de gradvis avtar.
­Patienten som drabbas av utslag kan behöva extra stöd och uppmuntran. ­Teamet
skall vara observant på tecken som depression och isolering r/t utslag i t ex ansiktet. Patienten kan behöva psykologiskt
stöd vid svåra hudutslag.
Nagelskador inträffar senare under
behandlingen, 4 – 8 veckor efter start.
­Patienten bör undvika våtkontakter. Informera vikten av att inspektera sina
naglar. Använd gärna sandaler om möjligt. Informera patienten att inte klämma
på blåsor då detta kan leda till ärrbildning och bakteriell infektion.
Vid oral administrering av egfr hämmare skall tabletten intas på tom mage
eftersom föda kan öka absorptionen och
därmed serumkoncentrationen och risk
för biverkningar. Läkemedlet skall tas
regelbundet. Uppmana patienten att använda sig av hjälpmedel som medicindo-
sett, eller kalender för optimal följsamhet. Övervaka följsamheten genom täta
kontakter med patienten. Informera patienten om att inte sluta ta medicinen vid
förväntade biverkningar av låg grad.
Information till patienten
Informera patienten om nedanstående åtgärder för att förebygga eventuella
­hudbiverkningar.
Använd:
• oparfymerade fuktkrämer/mjukgörande
från behandlingens början t ex Eucerin.
• milda, oparfymerade duscholjor och
badoljor i stället för duschgel och tvål,
ljummet vatten vid bad och dusch.
• solskyddsmedel vid solexponering.
• vattenbaserad make-up. Vid borttagande av make-up använd hudvänlig
flytande ansiktsrengöring.
Informera patienten om att undvika:
• exponering för solljus, kraftiga vindar
och fukt
•
•
•
•
•
•
starka tvätt, disk och rengöringsmedel
stark parfym
vanlig kosmetisk make-up
hudprodukter som innehåller alkohol
åtsittande kläder
egenbehandling med receptfria
­acnemedel vilka leder till uttorkning n
Referenslitteratur
Lindskog, Zetterberg. 2004, Medicinsk
Terminologi
Mendelsohn, J., 2001: Endocrine-related
Cancer. Volym 8. s.3-9.
Seagert, S & Van Cutsem, E, 2005;
Ann Oncol. Vol 16 (9) 1425-1433
Target, 2006, Target initiativet EGFRhämmare vid behandling av cancer,
Kurspärm, European Oncology Nursing
Society.
Thomas M, 2005. Cetuximab: Adverse
Event Profile and Recommendations for
Toxicity
Management. Clin J Oncol Nurs 9(3)
332-8.
Wood, L., m.fl., 2003: ”Molecular and
Targeted therapies in cancer: from
­concept to Chairside”. ONS-monografi.
Volym 1 Nummer 1.
Uppmuntra patienten till att i ett tidigt skede ta upp och diskutera hudbiverkningar med vårdteamet.
Målriktad behandling – möjlighet och utmaning för patienter och personal
Källa: Genentech
”Som en bunke spagetti”
– Targetläkemedlens väg till
Nya targetläkemedel blir ett allt vanligare behandlingsalternativ på vår onkologiska
klinik och dagvårdsavdelning. Att först och främst själv lära mig förstå grunderna i
dessa nya läkemedels väg till ett behandlingsresultat, för att sedan kunna informera
patienter kändes mycket viktigt.
Christin Näslund,
forskningssjuksköterska,
­ nkologkliniken, Länssjukhuset
O
Sundsvall-Härnösand, Sundsvall
christin.naslund@lvn.se
Bland det första jag stötte på, när jag letade information om dagens revolutionerande läkemedel inom onkologi, var bilden av cellens signalvägar för dessa små och stora antikroppar. Det är
en bild som ser ut som ”en bunke spagetti”, eller
som andra väljer att kalla det, ”en skiss av Londons tunnelbanesystem”.
När jag sedan fick förmånen att delta i den första Targetkursen i Sverige, en kurs som initierats
av European Oncology Nursing Society (eons)
22 c a n c e r v å r d e n #1 2010
med stöd från Merck AB och som genomfördes av
Sjuksköterskor i cancervård, ingick ett obligatoriskt kunskapsspridningsprojekt. Mitt val av ämnesområde kändes självklart.
Jag hade redan upptäckt, att jag gång på gång
behövde repetera och uppdatera mina kunskaper för att få den komplicerade verkningsmekanismen att fastna i minnet. Information finns i
massor det blev jag snabbt varse! Dock, den information jag kände var relevant för mig som
sjuksköterska och den som gick att förmedla till
patienten, var spridd och diger att sovra i. Hur
gör man då läkemedlens komplexa mekanism i
och utanför cellerna, något sånär begriplig på ett
kortfattat, tydligt, lättillgängligt och i det dagliga
arbetet på vår behandlingsavdelning, användbart
sätt? Jag kände det som en utmaning att försöka!
Målriktad behandling – möjlighet och utmaning för patienter och personal
Lättillgänglig uppslagsbok
Jag hade en idé om någon typ av lät�tillgänglig ”uppslagsbok” som jag först
förankrade med mina kollegor på onkologmottagningen. Mina kollegor var positiva. Det fanns ett uttalat behov och vår
klinikchef godkände projektet.
Målgrupp för mitt projektarbete blev
sjuksköterskor på onkologkliniken i
Sundsvall. Syftet var att utarbeta och
fortlöpande uppdatera faktablad, ett för
varje Targetläkemedel, som används på
vår klinik. Därefter samla dem i en lät�tillgänglig pärm.
Jag funderade igenom vad vi sjuksköterskor behöver för kunskapsgrund för
att på ett tryggt sätt kunna informera vad
som är primärt att ha med vid information till patienterna. Dels utifrån vad som
är medicinskt viktigt att ha kunskap om;
läkemedlens biverkningprofil, dels vad
dagens patienter ofta frågar; ”hur fungerar läkemedlet?, det är alltså ingen cytostatika/cellgift?, hur och när ska jag ta
tabletterna?”
Jag hade inte intentionen att redovisa
hur biverkningarna behandlas, detta är
ett kapitel för sig, som dessutom flera av
mina kollegor beskrivit i egna projekt. Vi
har även utvecklat mallar för riktade frågor
och gradering av biverkningar vid uppföljande toxicitetskontroller via telefonkontakt med patienterna.
målet
Relevant information för sjuksköterskor
Grundläggande och relevant för oss sjuksköterskor, och även för dagens pålästa
patienter, ansåg jag det vara att ha med
information om följande:
• Läkemedlets generiska namn och
produktnamnet, t ex ”Cetuximab/Erbitux”.
• Typ av Targetläkemedel (eftersom
namnet i sig förmedlar information),
t ex ”chimär monoklonal antikropp”.
• Indikation (jag begränsade mig till att
uppge de indikationer som är relevanta för vår verksamhet), t ex ”metastaserad coloncancer”.
• Beredningsform, ” IV Infusion”.
• Doseringsprincip, t ex ”veckovis/uppladningsdos”.
• Viktig information vid administrationstillfället såsom premedicinering
eller inte, t ex ”T Cetirizin, Inj betapred”.
TRASTUZUMAB
HERCEPTIN (Roche)
TYP
Humaniserad monoklonal antikropp
INDIKATION
Bröstcancer
BEREDNINGSFORM
Infusion iv
DOSERING
Veckovis alt var 3:e vecka
Kur 1 (uppladdningsdos) 90 min, därefter 60 (30) min
T Cetirizin, T Alvedon
PREMEDICINERING
SPECIFIKA OBSERVATIONER
Infusionsrelaterat: frossa, feber, hypotension, bronkospasm
Hjärttox (svikt) LVEF-kontroller
VERKNINGSMEKANISM / TARGET
Blockerar specifikt HER2, obligatorisk testning av överuttryck
Andra troliga verkningsmekanismer: nedreglering av vissa angionetiska
tillväxtfaktorer, förstärker effekten av cytostatika. Kan även stimulera
kroppens eget immunförsvar, vilket ev bromsar tillväxt av tumörceller
Pärmen innehåller grundläggande information om i nuläget nio targetläkemedel, här
exemplifierat av bilden för Hercptin. Motsvarande sidor finns i nu lägeet för läkemedlen
Avastin, Erbitux, Glivec, Nexavar, Sutent, Tarceva, Tyverb samt Vectibix.
CN 2008
• Specifika observationer angående
biverkningar, infusionsrelaterade; t ex
”frossa, dyspné” eller fördröjda, t ex
”hud; rash, acneliknande utslag”.
• Kortfattat om verkningsmekanism/
target, t ex ”blockering av egfr, celloch kärltillväxt hämmas”.
10
NÅGOT
ÅGOT
OM N
M EL
OED
M
TARGETLÄKE LÄKEMEDEL
ET
G
TAORCH
CH
OA
NISM
MEK
VERKNINGS
MEKANISM
S
G
IN
KN
ER
V
TILLVÄXTFAKTORRECEPT
OR
extern del
LIGAND ex tillväxtfakto
r:
EGF, HER2
TILLVÄXTFAKTORRECEPT
OR
transmembran del
TILLVÄXTFAKTORRECEPT
OR
intern del
RECEPTORTYROSINKIN
AS
(vissa receptorer har
eget
kinas i sin struktur)
Ras
SJUKSKÖT
CYTOPLASMA
CN 2008
DSVALLS
IKEN, SUN
KINASER
G,
EHANDLEDNIN
SJUKSKÖTERSK
CELLMEMBRAN
ONKOLOGKLIN
FOSFAT
NING,
ERSKEHANDLED
Raf
ONKOLOGKLIN
SJUKHUS
SIGNALÖVERFÖRINGSV
ÄG
via BUDBÄRARPROTEINER
(= aminosyror
ex tyrosin)
HUS
DSVALLS SJUK
IKEN, SUN Budbärarproteinernas
CELLKÄRNA
med
transkriptionsfaktorer,
förbereder celldelningen
namn,
(ex Ras, Raf) beskriver
endast molekylen
Kinaser aktiverar proteinet
genom att binda fosfat
till
aminosyran
CN 2008 CN 2008
1
När jag kom till den sista punkten på
faktabladet, insåg jag behovet av en lättförståelig generell översikt hur Targetläkemedlen fungerar på sin väg genom
cellen. I och med att jag i text började
beskriva detta, kände jag att en illustration också behövdes. Det resulterade i en
mycket schematisk bild av cellen och dess
signalvägar.
När jag sedan betraktade vad jag ”skrivit och ritat”, kände jag starkt, att jag som
användare av informationspärmen, också skulle vilja ha en lista med ordförklaringar. Jag utgick från den bild och text
jag slutligen bestämt mig för att använda,
och kompletterade med ordförklaringar
ordnade i bokstavsordning.
Resultatet blev slutligen en ”uppslagsbok i pärmformat” med titeln Något om
Targetläkemedel och verkningsmekanism – sjuksköterskehandledning, onkologkliniken, Sundsvalls sjukhus. Pärmen
är strategiskt placerad på vår sjuksköterskeexpedition på dagvårdsavdelningen.
Ett blad för varje registrerat Targetläkemedel allteftersom det börjar användas
på vår onkologklinik i Sundsvall. Pärmen
består i nuläget av 17 sidor.
Utvärdering genom frågeformulär
Hur skulle då detta projekt utvärderas?
Jag valde att göra ett formulär, vilket jag
satte på framsidan av informationspär-
Kontakta författaren för att ta del av
pärminformationen i sin helhet.
men. På arbetsplatsträffar informerade
och påminde jag om att varje gång pärmen användes som uppslagsverk skulle
formuläret fyllas i. Min ambition var att
efter tre månader, utifrån givna kommentarer, utvärdera om materialet varit
användbart.
Resultatet blev, att de kommentarer
som skrevs ner kom ganska omgående
och var positiva. Därefter har jag muntligen fått positiv respons. Efter att ha blivit ombedd att berätta om projektet och
dess resultat på klinikens utbildningar
för ”cytostatikakörkort”, har även våra
andra avdelningar på kliniken, strålbehandlingsavdelning och vårdavdelning,
efterfrågat och fått en egen pärm.
Sammanfattningsvis uppfattade jag att
jag hade lyckats förmedla grundläggande
fakta angående Targetläkemedlen på ett
tydligt och kortfattat sätt. Positiv respons
från mina sjuksköterskekollegor och läkare på kliniken har bekräftat detta. n
Källor:
FASS på internet, läkemedelsföretagens
broschyrer med specifik läkemedels­
information, en artikel i ”Onkologi
i Sverige, nr 4-07, s 52–57, och
kurspärmen vi använde i utbildningen,
”Targetinitiativet, kurspärm, EONS, 2006.
c a n c e r v å r d e n #1 2010
23
P o r t r ä t t e t – B i r g i t H R a smuss e n
Pr i
.
foto
vat
Danskan som fastnade
i norr
Mitt under en av oräkneliga snöstormar denna vargavinter, talar vi
med professorn i Omvårdnad vid Umeå Universitet, sjuksköterskan
Birgit H Rasmussen. Vi talar om nyfikenhet som drivkraft, om
världens finaste yrke, om palliativ forskning och vikten av att nå ut
med den nya kunskapen i den kliniska verksamheten.
Eva Gärdsmo Pettersson
ljournalist, medlem i
Cancervårdens redaktion
eva.vesuvius@telia.se
Det är en spännande resa som Birgit H Rasmussen gjort sedan hon blev legitimerad sjuksköterska
hemma i Köpenhamn, 1974. En resa som styrts av
nyfikenhet och en egen vilja att lära mer.
– Jag har alltid vetat att det var sjuksköterska jag
ville bli. Det är världens finaste yrke och är något
att vara mycket stolt över att vara, säger hon.
Hennes egen drivkraft som sjuksköterska har tagit henne till många olika länder. Förutom i Danmark, så har Birgit arbetat i Peru, usa, Norge och
sedan 1992 i Sverige. Idag är hon en väl ansedd
forskare inom palliativ vård och vård i hemmet sett
ur olika patientgruppers perspektiv, men att det
skulle bli dessa forskningsområden var inte hela tiden självklart. Hon har arbetat som volontär, samt
inom specialistområdena medicin och infektion,
24 c a n c e r v å r d e n #1 2010
innan fokus blev mer inriktat på omvårdnaden av
patienter i livets slutskede.
1983 tog hon en vårdlärarexamen i Köpenhamn.
Det väckte, berättar hon medan snön viner utanför
husknuten, hennes teoretiska kunskapstörst men
fortfarande inte med tanke på egen forskning. Det
var ännu ovanligt med forskande sjuksköterskor på
den tiden. Forskarlustan väcktes istället på allvar i
usa några år senare.
– Jag arbetade som sjuksköterska i usa och fick
erbjudande om att studera på University of Illinois.
1989 ledde studierna fram till en Master of Science
och det var först då jag blev riktigt intresserad av
att själv forska, minns Birgit H Rasmussen.
Ville till Sverige
Efter usa-åren flyttade Birgit till Norge och det var
där den egentliga inriktningen på palliativ omvårdnad började. Efter några år ville hon gå en doktorandutbildning. Hon visste att Sverige fått sin första professur i omvårdnad och ville därför gärna gå
utbildningen i Sverige.
P o r t r ä t t e t – B i r g i t H R a smuss e n
1992 slumpade det sig så att Birgits man
blev erbjuden jobb i Umeå samtidigt som
det fanns ett jobb som forskarstuderande
för henne i relation till det nyöppnade
Axlagårdens hospice. Hon fick en doktorandplats på Institutionen för omvårdnadsforskning och Institutionen för geriatrik vid Umeå Universitet och gjorde i
huvudsak sitt doktorandarbete på Axlagården.
1999 lade hon fram sin avhandling; In
pursuit of a meaningful living amidst dying: Nursing practice in a hospice. I den undersökte hon såväl sjuksköterskornas skäl
till att vilja arbeta på hospice; deras förväntningar, förhoppningar, oro och egna
utveckling för att hitta ett bra förhållningssätt till sitt arbete, som hur patienterna tillbringar sin tid i livets slutskede.
Sedan avhandlingen lades fram har hon
fortsatt sin specialisering inom palliativ vård, på palliativa enheter såväl som i
hemmet. I juli belönades arbetet med en
professorsutnämning. Med pompa och
ståt installerades hon med sin nya titel den
24 oktober 2009.
– Det är fantastiskt roligt, berättar hon,
glad över de nya möjligheter utnämningen för med sig.
Birgit fördelar sin tid mellan universitetet som professor i omvårdnad med undervisning, handledning av studenter och
egen forskning samt en klinisk lektorstjänst på Axlagårdens hospice, framför
allt inriktad på att driva utvecklings- och
forskningsprojekt. Men professuren har
utanpå detta självfallet också inneburit
en helt ny lista av förfrågningar om opponentarbete, deltagande på olika nationella
och internationella konferenser och erbjudanden om plats i olika arbetsgrupper.
– Faktum är att just nu går mitt liv
knappt ihop. Det är så roligt och det är så
26 c a n c e r v å r d e n #1 2010
mycket jag vill göra att jag ännu inte hittat en riktigt bra balans i arbetet, men det
kommer, säger hon tryggt.
De forskningsprojekt Birgit H Rasmussen är involverad i är ofta konkreta och
verksamhetsnära oavsett om det gäller
förbättrad dokumentation av omvårdnaden vid livets slut, stöd till personal,
vårdstödjande strukturer som främjar
patientens egna helande krafter eller omvårdnad av svårt sjuka i livets slutskede.
Verksamhetsnära forskning
Ett nyligen avslutat projekt som Birgit
vill nämna är: Kreativitet och skapande:
Bildterapi på ett hospice. Det är ett projekt som utvecklat och utvärderat möjligheterna för gäster, anhöriga och personal
vid Axlagårdens hospice att delta i bildterapi. Resultatet visar att verksamheten
varit mycket uppskattad och att både gäst
och närstående fått en fristad där det friska hos människan lyfts fram. Skapandet
har haft en lugnande, entusiasmerande
effekt och givit möjlighet till bearbetning
av känslor och tankar.
I ett annat projekt som nyligen genomförts på Axlagården, Att undersöka om
akupunktur kan lindra symtomet muntorrhet, konstaterades att undersökta patienter i livets slutskede som upplevde muntorrhet, vilket 70 procent av svårt sjuka
cancerpatienter lider av, fick lindring med
hjälp av akupunktur.
– Det är ett problem att det ofta tar alldeles för lång tid för forskningsresultat
som de här att nå ut i den kliniska verksamhet på andra palliativa enheter. Det
gäller naturligtvis i lika hög grad forskning inom andra områden. Det är ett område vi behöver förbättra. Ofta är det en
ledningsfråga. För implementering av ny
forskning kräver tid och resurser och båda
är tyvärr ofta en bristvara, konstaterar
­Birgit H Rasmussen.
Samtidigt har den palliativa forskningen gjort stora framsteg och kunskapen
har ökat avsevärt, påpekar Birgit, som
också ser fram emot att den första, tvärprofessionella nationella konferensen i
palliativ vård nu hålls i Stockholm den
12–13 april. Hon glädjer sig också åt deltagandet i ett stort europeiskt projekt som
­kallas opcare9 – Optimal Palliative Care,­
www.opcare9.eu
– opcare9 är ett treårigt eu-projekt
där forskare och kliniskt verksamma inom
den palliativa vården från nio länder deltar: England, Nederländerna, Tyskland,
Schweiz, Italien, Slovenien och Sverige
samt Argentina och Nya Zeeland. Projektet startade i mars 2008. Det har fem teman med fördelat huvudansvar på olika
länder. Sverige ansvarar för det farmakologiska och icke-farmakologiska temat.
Jag är ansvarig tillsammans med en härlig
grupp av svenska forskare och kliniker för
det icke-farmakologiska, berättar Birgit H
Rasmussen och fortsätter:
– Projekt som det här är mycket viktiga. Vi behöver etablera större forskningsgrupper med större forskningsmaterial.
Det känns bra att vi kommit så här långt
inom den palliativa omvårdnadsforskningen nu.
Trivs i Umeå
Det har nu hunnit gå 18 år sedan familjen Rasmussen flyttade till Umeå i norra
Sverige men någon längtan härifrån tycks
inte finnas hos Birgit.
– Jag har definitivt hamnat rätt. Jag älskar snö och att åka skidor. Här får jag mitt
lystmäte, om än kanske lite väl mycket av
det goda en stormdag som denna. n
Välbesökt utbildningsdag om
bildhantering inom radioterapi
Den 17 november 2009 samlades drygt 100 sjuksköterskor inom radioterapi på Eugeniahemmet
i Stockholm för att diskutera digital bildanvändning. De allra flesta strålbehandlingsavdelningar
i Sverige var representerade och diskussionerna gick varma. Ylva Landin, Maria Winemar och
Elisabeth Myrvold-Rooth redovisade en sammanställning över vilka rutiner för bildmatchning
som används på de olika klinikerna, vilket presenteras i sin helhet på nästa uppslag.
Lena Sharp,
ordförande
­Sjuksköterskor i
­cancervård
Det stod snabbt klart att rutinerna skiljer sig
när det gäller det mesta. Dagen inleddes med
­Sofie Ceberg från Lund som pratade om avvikelser, systemfel, set-up och korrektionsprotokoll.
Ann-Kathrine Olofsson fortsatte med att rapportera om mr och hur 3d-positionering används
inom strålbehandlingen i Umeå. Erik Wåhlin
från Stockholm berättade om en pågående studie
med Cone Beam ct på Karolinska Universitetssjukhuset i Stockholm. Anders Sundin berättade
grundläggande om ct men även hur ct används
diagnostiskt inom onkologin. Intresset från deltagarna var stort och samtliga föreläsare fick många
frågor.
Annica Magnusson från Vårdförbundet ledde
en diskussion kring hur vi som profession hanterar det skifte av arbetsuppgifter det innebär att
sjuksköterskorna inom radioterapi nu alltmer
övertar arbetsuppgifter kring matchning och
bildhantering. Dessa uppgifter genomfördes ju
som bekant tidigare av läkare. Annica betonade
att det är viktigt att vi utvecklar yrket och är positiva till nya spännande arbetsuppgifter som är
relevanta men att utbildning är viktigt. Annica
menade att det inte behövs några delegationer för
denna typ av arbetsuppgifter. Det viktiga är att vi
har rätt kompetens för de arbetsuppgifter vi utför och att väldigt få arbetsuppgifter i vården endast får utföras av vissa yrkesgrupper. Lönefrågan
diskuterades så klart och Annica menade att vi
självklart skall diskutera löneförhöjning med våra
chefer då vi får nya avancerade arbetsuppgifter.
Vi fick under dagen även bra produktinformation från Varian och Scanex. Mycket ny teknik är
på gång och vi kan konstatera att våra arbetsuppgifter kommer fortsätta att utvecklas i samma raska takt även framöver. Vi kan också konstatera att
intresset för utbildningsdagar om radioterapi är
oerhört stort bland föreningens medlemmar och
att vi måste fortsätta med återkommande aktiviteter inom området.
Utbildningsdagen ordnades av Sara Elehed, Per
Fessé och Elisabeth Myrvold- Rooth från styrelsen tillsammans med Ylva Landin, Ing-Marie
Moegelin och Maria Winemar i nätverket för
utbildnings- och utvecklingssjuksköterskor i radioterapi. Jag vill passa på att tacka dessa personer för stort engagemang och ett väldigt bra arrangemang kring dagen. Jag vill också passa på att
framföra vårt varma tack till Varian, Scanex och
Vårdförbundet för bra samarbete. n
Arrangörerna för dagen, från vänster; Ing-Marie Moegelin, Maria Winemar, Ylva Landin, Elisabeth Myrvold-Rooth, Per Fesse och Sara Elehed. Foto: Jim Sharp
c a n c e r v å r d e n #1 2010
27
En sammanställning av skillnader
i bildtagnings­rutiner på landets
­strålbehandlingsenheter
På radioterapienheterna i Sverige jobbas det varje dag med att implementera
nya rutiner kring bildtagning. Arbetet går genom flera olika faser och beror
mycket på vilken utrustning och kunskap som finns på enheterna. Som
arrangör och planerare av utbildningsdagen i Stockholm den 17 november,
var vi nyfikna på hur man gör med bildtagning och strukturritning i landet.
För att försöka få en bild av det ställde vi ett antal frågor via nätverket för
sjuksköterskor inom radioterapi, inför utbildningsdagen.
Behandling mot prostatacancer, utan ­guldmarkörer
Sammanställt av Ylva Landin
och Maria Winemar,
arbetar båda som utvecklings/­
utbildningssjuksköterskor vid
strålbehandlingsverksam­
heten, Karolinska Universitetssjukhuset. Med material
från E
­ lisabeth Myrvold Rooth samt deltagare från­
­utbildningsdagen.
Även här råder det stor variation mellan enheterna hur många gånger och hur ofta vi matchar
dessa patienter. Det skiljer sig också mycket om
vi har som rutin att förstärka skelettet med ritade
matchningsstrukturer eller om vi matchar direkt
mot skelettet.
Behandling mot cancer i huvud- och ­halsområdet
Frågor till landets strålbehandlings­avdelningar om
bildtagning
Följande frågor skickades via nätverket till landets
alla strålbehandlingsenheter:
1.Inom diagnosgrupperna prostatacancer och
huvud- och halscancer vill vi veta om det finns
specifika matchningsprotokoll och vilka rutiner
ni har på enheterna kring matchning?
2.Hur ofta matchas patienterna och vem gör vad?
3.Ritar ni några matchnings­strukturer, och om ja
vem ritar?
Vi fick många svar och svaren varierade! Svaren­
kom från följande städer: Eskilstuna, Gävle,
­Karlstad, Örebro, Göteborg, Kalmar, Västerås,
Växjö och Stockholm.
Behandling mot prostatacancer, med ­guldmarkörer
Denna patientgrupp matchas alltid online inför
varje behandling, oavsett om det görs med kVeller mv-bildtagning. Vissa sjukhus efterkontrollerar matchningen offline. Kontrollen görs av
alla yrkesgrupper. De flesta verifierar positionen
med hjälp av guldkorn och ortogonala bilder.
Två enheter verifierar och justerar positionen
före varje behandlingsfält, någon ritar in guldmarkörerna på simulatorn och vid flertalet enheter passerar dessa patienter inte simulatorn.
28 c a n c e r v å r d e n #1 2010
Vid imrt-behandling matchas alla patienter online inför varje behandling, oavsett om det görs
med kV- eller mv-bildtagning. För övriga patienter i denna grupp råder stor variation mellan enheterna hur många gånger och hur ofta vi matchar. Eftergranskning sker av läkare och/eller fysiker.
Matchningsstrukturer
Olikheterna är stora även när det gäller att förstärka anatomiska strukturer för matchning. Flera enheter väljer att inte rita in strukturer. Andra
använder autogenererade strukturer, till exempel
lungans ytterkontur, skallbenet eller luftrörens
delningsplats ”carina”.
På de enheter där vi ritar matchningsstrukturer,
ritas dessa av sjuksköterskor, läkare eller fysiker.
Ritningen görs på simulatorn, dosplaneringen
­eller vid läkarnas offlinekontroll.
Sammanställning från utbildningsdagen den 17/11 i Stockholm
Eftersom svaren vi fick via nätverket varierade så
mycket väcktes nya frågor. Vi delade upp dessa i
tre områden som vi bad deltagarna att kommentera under dagen:
1.Frågor kring bildoptimering och strukturer.
2.Frågor kring hur senaste tidens utveckling av
bildtagning påverkar våra rutiner.
3.Frågor kring behovet av utbildning för att
möta upp de nya kraven.
Bland deltagarna fanns sjuksköterskor
från Gävle, Eskilstuna, Karlstad, ­Örebro,
Göteborg, Kalmar, Västerås, Växjö,
­Malmö, Lund, Uppsala, Borås, Umeå
och Stockholm.
Nedan följer en redovisning av huvuddragen i det bitvis mycket detaljerade
materialet.
Sammanfattning av svar kring bildoptimering och
strukturer
Vi kan inte tolka om det finns en tydlig trend eller inte i att använda ritade
matchningsstrukturer. De strukturer
som används, ritas av alla yrkeskategorier och inom olika delar av strål­
behandlingsprocessen. Ritade strukturer
är oftast en förstärkning av olika skelettstrukturer och av guldkorn. Valet av
anatomisk struktur som ritas in varierar
mycket mellan sjukhusen. Några använder även autogenererade strukturer från
dosplaneringssystemet så som skelett
och mjukdelar.
Både drr och simulatorbilder används
som referensbilder. Många enheter arbetar inte med att optimera referensbilderna i stor utsträckning. De få enheter som
arbetar med bildoptimering framhåller
vikten av att tänka på att de anatomiska strukturerna ska synas bra på både
­kV- och mv-bilder och vara lämpade för
­syftet med den aktuella matchningen.
Visst arbete med bildoptimering görs
även på behandlingsrummen.
Frågan om hur vi matchar i bäckenområdet på prostata respektive rectum,
gav inget entydigt svar. Många matchar
mot symfysen vid behandling av prostatacancer och många matchar mot
­sacrum vid behandling av rectumcancer.
Deltagarna poängterar också vikten av
att ta hänsyn till läkarens bedömning av
varje enskilt fall.
Sammanfattning av svar kring hur utvecklingen av
bildtagning påverkar våra rutiner
Den digitala tekniken möjliggör och
­förenklar idag bildhanteringen vilket
medför att de flesta enheter tar allt fler
bilder. Alla var eniga om att den snabba
utvecklingen kring bildtagning kräver
ändring av rutiner. Arbetet med detta
förändringsarbete pågår på de flesta enheter, där några bildat multiprofessionella ­arbetsgrupper.
De flesta sjuksköterskorna har idag
större ansvar i att hantera bilder, allt
ifrån att definiera matchningsstrukturer, bedöma bilder online och offline,
till att godkänna bilder före behandling.
Vid enstaka enheter har sjuksköterskor
fått en delegering på att godkänna eller
­bedöma bilder inför behandling.
Möjligheten till framför allt kV-­
bildtagning har påverkat arbetet på
flera sätt. Fler direktinställningar görs
på ­acceleratorerna och fler patienters
positionering verifieras med ortogonala setup-fält. Tendensen är också att
vi i större utsträckning gör dagliga små
­justeringar.
Att online-matchning bör ta så kort
tid som möjligt var de flesta förstås överens om. Det är dock viktigt att alltid
ha behandlingens syfte och patientens
­status med i beräkningen.
Simulatorn används mycket olika. En
del enheter har inte längre någon simulator, vilket naturligtvis påverkar arbetsfördelningen på avdelningen. På de enheter där man har en simulator används
den till vitt skilda patientgrupper, till
exempel behandling mot huvud- och
halsområdet, palliativ behandling och
inställning vid gating och stereotaktisk
behandling.
Sammanfattning av svar kring vilket behov av
utbildning som krävs för att möta upp den nya
tekniken
De flesta var eniga om att leverantörernas utbildning inte är tillräcklig. Det är
mest en enklare handhavandeutbildning. Det var däremot inte samma enighet om var den kompletterande utbildningen inom bildtagningsteknik och
anatomi bör ligga: på den egna kliniken,
som separat poängkurs eller inom specialistutbildningen.
Många har erfarenhet av LäraNäras
igrt-kurs och andra önskar att få ta del
av den. Många har internutbildningar för
att möta upp behovet och andra ­väljer att
hospitera på andra sjukhus. Någon föreslog att i kostnaden vid inköp av ny teknik borde det i större utsträckning budgeteras för utbildning. Några anser att
deras klinik inte har mött upp det ökade
utbildningsbehovet inom o
­ mrådet.
Diskussion och sammanfattning
Att, som en av deltagarna uttryckte det,
”radiologin har flyttat in på strålbehand-
lingen” speglar nog känslan på många
strålbehandlingsenheter inför de nya arbetsuppgifterna vi som sjuk­sköterskor
ställs inför. Vi tror inte på att ersätta
onkologisjuksköterskor med annan specialitet eftersom huvuduppgiften på en
strålbehandlingsenhet är att på bästa
sätt omhänderta och behandla patienter
med onkologisk sjukdom. Istället anser
vi att det är viktigt att hela tiden möta
upp det utökade kunskapsbehovet efter
hand som utvecklingen går framåt inom
både onkologisk omvårdnad och teknik.
Som sjuksköterska i en högteknologisk
miljö är det viktigt att hela tiden följa
utvecklingen. Arbetsgivaren ska givetvis
möjliggöra detta.
En bidragande orsak till de stora variationerna i rutiner och språkbruk på
de olika sjukhusen är skillnaden i maskinpark och kringutrustning, så som
dosplanerings- och bildtagningssystem.
Behovet av förnyade rutiner är stort och
går inte i samma takt som implementeringen av ny teknik, vilket kan orsaka en
osäkerhet eller otillräcklighet hos många
sjuksköterskor och andra yrkeskate­
gorier.
Sammanfattningsvis är det få som
arbetar med att förbättra bildkvaliten,
både i förberedande och behandlande
verksamhet. Detta kan försvåra onlinematchningen. Fortfarande tas många
bilder på behandlingsfälten istället för
att verifiera isocenter, vilket krävs vid
imrt-behandling och rotationsbehandling.
Vi funderar också på om det ska vara
sjuksköterskor som prioriterar aktuell
matchningsstruktur. Om läkarna skaffar
sig den kunskapen för varje enskild patient i samband med inritning är de då
bäst lämpade att definiera matchningsstruktur? Det kanske fungerar lika bra
med tydliga riktlinjer eller delegeringar
till sjuksköterskor? Eller hur var det med
delegeringar?
Till sist, kan vi hitta gemensamma strategier för sjuksköterskornas uppgift och
ansvar vad gäller bildhantering i Sverige?
Kan ett första steg på vägen till detta vara
att komma fram till en kursplan i ämnet? Vi är övertygade om att tydliga rutiner och ökad kunskap om bland annat
bildkvalitet skulle lyfta och effektivisera
­arbetet. n
c a n c e r v å r d e n #1 2010
29
Inför SSF – 100 år
S v e n sk S j ukskö t e r sk e fö r e n i n g 1 0 0 å r
tli n
d
Utveckling av
professionen
en röd tråd för
pigg jubilar
Li
Ge
r th
r
ud
Ös
n
Yana
to:
o
F
er.
Att utveckla sjuksköterskeyrket och utbildningen,
var en gång anledningen till att Svensk Sjuk­
sköterskeförening bildades i början på förra seklet
och det har sedan dess stått i fokus för allt arbete
föreningen bedrivit. Samhället idag ser visserligen
radikalt annorlunda ut och utvecklingen av omvårdnads- och
medicinsk kunskap har skapat helt nya förutsättningar, men
intentionerna är precis desamma. Det är i allra högsta grad en fräsch
100-åring som firas under året med avspark i det stora kalaset i Stockholms
Stadshus. Och det är dessutom en jubilar med framtidsvisioner.
Eva Gärdsmo Pettersson
ljournalist, medlem i
Cancervårdens redaktion
eva.vesuvius@telia.se
Cancervården har trots bråda tider fått en pratstund med konferens- och ­jubileumssamordnaren
på Svensk Sjuksköterskeförening, Gerthrud Östlinder, om föreningen, förberedelserna och framtiden. Successivt sedan slutet av 2008 har hon jobbat
mer och mer med de två parallella jätteprojekten
och sedan i november har det blivit heltid.
– Det är spännande att se hur föreningen ända
sedan starten fortsatt med att arbeta för att utveckla yrket. Det kommer att bli tydligt i både konferens- och jubileumsprogrammet. Historiken är en
viktig bas för oss, men det är framåt vi har fokus,
konstaterar Gerthrud Östlinder, själv leg.sjuksköterska 1965, med mångårig erfarenhet som lärare
och rekryterad till kansliet från utbildnings- och
forskningsavdelningen på Karolinska Institutet
1995 för att arbeta med just utvecklingen av professionen, utbildning och forskning.
Grunden för föreningen började egentligen redan 1908 med att ett antal engagerade sjuksköterskor som blivit utbildade vid landets då fyra
främsta sjuksköterskeskolor; Sophiahemmets- och
30 c a n c e r v å r d e n #1 2010
Röda Korsets sjuksköterskeskolor i Stockholm,
Sahlgrenska sjuksköterskeskolan i Göteborgs­ samt
Södra Sveriges sjuksköterskehem i Lund, insåg att
det behövdes ett nationellt forum för att fortsätta
utveckla yrket. De startade tidningen Sveriges sjuksköterskor och två år senare, för att ytterligare förstärka möjligheten att påverka, bildades själva föreningen.
Föreningen arbetade till en början bara med
rena yrkesutvecklingsfrågor precis som vi gör idag,
berättar Gerthrud Östlinder. Först i mitten av
1930-talet började man så smått driva även fackliga frågor. Det gjorde man fram till år 1977 då man
gick samman med andra närliggande yrkesgrupper
och bildade föregångaren till dagens Vårdförbund.
Sedan dess arbetar Svensk Sjuksköterskeförening
återigen ren­odlat med de rena yrkesutvecklande
och utbildningsmässiga frågorna.
Spännande framtid
Med kunskap om hur de första hundra åren byggt
en stabil bas, hur kommer då sjuksköterskeyrket se
ut i framtiden?
Gerthrud Östlinder, som själv hade kunnat gå i
pension för ett par år sedan men gärna väljer att
fortsätta arbeta något år till, ser framtiden an med
stor tillförsikt. Hon menar att utvecklingen av sjuksköterskeyrket precis som tidigare kommer att föl-
ja samhällsutvecklingen, men tror att sjuksköterskorna
själva kommer att vara med och påverka utvecklingen
i större utsträckning än tidigare. Framtidens sjuksköterskor kommer att vara mer aktiva i samhällsdebatten.
Självfallet kommer också den medicinska utvecklingen
påverka sjuksköterskornas yrkesroll:
– Sjuksköterskans specifika kompetens kommer att
bli än viktigare. Vi ser ett ökat omvårdnadsbehov i
framtiden, med en allt större andel äldre patienter, en
större del av vården som ges utanför sjukhuset och fler
patienter generellt som överlever tidigare dödliga sjukdomar men med kvarstående följdtillstånd. Den psykiska ohälsan ser tyvärr ut att breda ut sig, inte minst
bland unga människor. Det gäller även livsstilsohälsan,
påpekar Gerthrud och fortsätter:
– Utvecklingen mot ett ökat patient- och anhörigfokus kommer också att fortsätta. Samtidigt kommer betydelsen av det yrkesöverskridande teamarbetet kring
patienten att öka. Teamarbetet kommer att bli mer
självklart och återspegla sig redan i utbildningarna. De
olika yrkesgrupperna kommer att arbeta tillsammans
redan under grundutbildningarna, spår hon.
En annan framtidsprognos som redan är tydlig, är
att en allt större del av verksamheten kommer att vara
evidensbaserat, eller kunskapsbaserat som Gerthrud
­Östlinder föredrar att kalla det. Det kan, menar hon,
förverkligas i takt med att allt fler sjuksköterskor kommer att forska. Framtidens sjuksköterska kommer att
kunna kombinera forskartjänster och klinisk verksamhet på ett lika självklart sätt som t ex läkare länge kunnat, konstaterar hon.
– Framför allt kan vi sjuksköterskor vara stolta över
vårt yrke och den roll vi spelar i samhället och för individen som är i behov av vård och omsorg också i framtiden, avslutar Gerthrud Östlinder.
Vi tackar för intervjun och önskar lycka till med den
intensiva slutfasen av planeringen inför Lust & Kunskap
och Jubileumsåret.
Legitimationen var en milstolpe i sjuksköterskans historia. 1 januari
1958 trädde det kungliga regemente i kraft som innebar att sjuksköterskor kunde ansöka om legitimation, en viktig markering av att
sjukssköterskeyrket är en viktig funktion i samhället. Gunnel Hammarland tog sin sjuksköterskeexamen den 9 januari 1958. På hennes
avgångsbetyg fick hon en stämpel som visar att hon är legitimerad
sjuksköterska. Foto: Lennart Olsson, TAM-Arkiv
Inför SSF – 100 år
t
e
e
l
i
b
u
j
s
r
å
0
10
firas under hela året
Den 12 mars, i samband med konferensen Lust & Kunskap,
går alltså startskottet för föreningens 100-årsfirande i och med
den stora jubileumsbanketten i Stockholms Stadshus. Men
firandet pågår på olika sätt under hela året.
Stadshusbanketten,
den 12 mars, kommer att bli ­något alldeles extra. Förutom
maten, den speciella atmosfären och
en spännande varitéunderhållning,
tycker jubileumsarrangörerna att det
är extra roligt att
den gamla, och under 1930 –1950-talet­
Svensk Sjuksköterskeförenings första
protokoll från 14 mars 1910
mycket välrenomerade, Sjuksköterskekören kommer att återuppstå.
Kören är numera omdöpt till the Nightingale’s.
Under ledning av körledaren Karin Inde kommer
den, som idag består av sjuksköterskor som svarade på ett upprop i tidningen Omvårdnadsmagasinet, bland annat att uppföra sånger med nyskrivna texter hämtade från Florence ­Nightingales
olika brev och skrivelser. Det är särskilt passande
eftersom det i år var 100 år sedan den stora nytänkaren Florence Nightingale dog. På repertoaren
står också material som Harry Martinsson, Olaf
Lindberg och Lars-Erik Larsson en gång specialskrev till kören. Det kan också bli aktuellt med
uppträdanden av The Nightingale’s i andra sammanhang under året.
Jubileumsboken, Bilder av sjuksköterskan –
Svensk sjuksköterskeförening 1910–2010, är skriven
av Anna Götlind, professor i historia vid Högskolan Dalarna. Boken kommer att finnas tillgänglig
från och med den 9 mars då den presenteras vid
en presskonferens på Historiska Museet i Stock-
32 c a n c e r v å r d e n #1 2010
holm. Boken beskriver inte bara föreningens
historia utan också den svenska sjuksköterskans
utveckling; yrkesrollens utveckling, sjukhushierarkin, de manliga sjuksköterskorna, sjuksköterskeuniformerna, utvecklingen av utbildningen
och framväxten av forskningen. Anna Götlind har
ägnat mer än fyra års arbete med att gå igenom
arkiv och framför allt de olika tidskrifter som föreningen givit ut genom åren, från Svensk sjukskötersketidning till dagens Omvårdnadsmagasinet.
Historiska Museet i Stockholm. Mellan den 30
mars och 11 april kommer en utställning visas i
Lejongången på Historiska Museet. Den kommer
på olika sätt visa föreningens och sjuksköterske­
yrkets utveckling. Utställningen kommer att kompletteras med föreläsningar av jubileums­bokens
författare Anna Götlind samt Åsa Moberg, författare till Hon var ingen Florence Nightingale: människan bakom myten. Besökare kommer eventuellt
också kunna besöka ett Hälsotorg där särskilt fokus kommer att ligga på att beskriva, och fysiskt
visa, hur sjuksköterskor idag arbetar hälsofrämjande. Missa inte den!
Vandringsutställningar. Föreningen har tagit
fram flera parallella uppsättningar roll-ups som
visar utvecklingen från dåtid, via nutid till framtid. Dessa kommer att kunna beställas av föreningens olika sektioner för olika konferenser och
evenemang och kommer t ex att finnas på flertalet
av landets vårdutbildningar samt större sjukhus.
Följ 100-årsjubileet på www.swenurse.se, så ser
ni vad som är på gång. Vissa aktiviteter är ännu
bara på planeringsstadiet. n
Rapport från den 3:e
­nationella Sarkomdagen
Ett 50-tal deltagare som arbetar inom barnonkologi, onkologi och
ortopedi träffades för den 3:e nationella sarkomdagen i Lecture Hall,
CCK på Karolinska Universitetssjukhuset i Stockholm den 14 oktober
2009. Det var sjuksköterskor, undersköterskor och sjukgymnaster från
Umeå, Gävle, Uppsala, Linköping, Göteborg, Lund och Stockholm.
Karin Wieselblad, Helen Lernedal och Lilian Smedberg
Onkologisjuksköterskor, Karolinska
Universitetssjukhuset, Solna
Temat för dagen var nutrition. Vi önskade belysa nutritionsproblemet från flera aspekter där
smakförändringar, mucosit och illamående påverkar patientens matintag.
Dagen inleddes med att Doktor Christina
­Linder-Stragliotti föreläste om sarkom och de behandlingar patienterna får idag och om de olika
studier som är på gång för patienter med sarkom.
Vi fick också ta del av framtidens behandlingar.
Röntgensjuksköterskan Roberto Vargas berättade om Magnetkameran. Denna är en viktig del
i utredning och behandling för sarkompatienter.
Han berättade också att två nya kameror är på väg
att köpas in till Karolinska Universitetssjukhuset
i Solna och dessa apparater har ännu kraftigare
radiovågor vilket kommer att underlätta undersökningarna och ge bättre bilder för diagnostik.
Dietisterna Katarina Wikman och Karin Jontell
berättade om sitt arbete och hur viktigt det är att
patienten är välnutrierad, detta gäller förstås alla
onkologiska patienter. För sarkompatienter gäller
det att efter intensiv kemoterapi genomgå en stor
ortopedisk operation och därefter fortsätta med
mera cytostatika. För att främja god läkning ­efter
kirurgin och för att patientens allmäntillstånd
skall vara tillräckligt gott inför fler onkologiska
behandlingar är nutritionen mycket viktig.
Det kom också fram att den fysiska aktiviteten
är viktig. Där är sjukgymnasten en oerhört viktig del. För en kurativ patient blir det allvarliga
konsekvenser om näringsintaget inte är tillräckligt. Viktiga behandlingar måste skjutas upp vilket förlänger vårdtiden och återhämtningen efter
behandling blir försämrad. Ett försämrat näringsintag ger också fysiska och psykiska konsekvenser
och påverkar patientens livskvalitet. Dietisterna
berättade också att studier visar att 25 procent av
de onkologiska patienterna är undernärda och på
ett dygn förlorar patienten 100 gram muskelvävnad om näringsintaget inte är tillräckligt. Det är
viktigt med en gemensam målsättning för patientens näringsbehov och nutritionsnivån bör ligga
lägre i början för att ökas gradvis för att patienten
bättre ska tillgodogöra sig näringen.
Sjuksköterska Britt-Marie Bernhardsson berättade om sin avhandling om lukt och smakförändringar i samband med cytostatikabehandling.
Den vanligaste smakförändringen är metallsmak
c a n c e r v å r d e n #1 2010
33
i munnen, och salt kan ge en besk smakupplevelse. Det är även vanligt med
besvärande luktförändringar, många
patienter besväras av lukten från t ex etanolbussar. Smak och luktförändringar
upplevs av patienten som en kraftig försämring av livskvaliteten. En konsekvens
kan vara att det är svårt att äta med andra, svårt att välja mat och att matrutiner
måste förändras på ett negativt sätt. En
annan konsekvens är att det finns en risk
att patienten isolerar sig då man upplever den egna kroppsdoften som negativ,
att det luktar cytostatika. Tyvärr är dessa
problem svåra att åtgärda i nuläget men
tuggummi och tandborstning brukar
hjälpa. En tröst kan vara att det går över.
De patienter som deltagit i studien har
uppskattat möjligheten att få prata om
problemen vilket gjort det lite lättare att
uthärda besvären.
Framtida samarbete
Vi serverades en god och närande lunch
och därefter delade vi in oss i tre mindre grupper med onkologisjuksköterskor från vuxen och sjuksköterskor från
barnonkologin som den största gruppen. Ortopedsjuksköterskorna och sjuk­
gymnasterna hade egna möten där man
diskuterade framtida samarbete. Önske­
mål framfördes om hospitering på
­olika kliniker. Två sjuksköterskor från
Radium­hospitalet i Oslo och två ortope­
disjuksköterskor från Karolinska Universitetssjukhuset i Solna skulle delta i
en konferens som sibo (sjuksköterskor
i onkologisk barnsjukvård) genomförde
i november. Ämnet där var Unga Vuxna
vilket är ett gemensamt intresseområde.
Tandläkare Monica Barr Agholme
före­läste om mucosit och dess konsekvenser. Hon arbetar på Astrid Lindgrens
barnsjukhus där hon träffar samtliga
patienter före behandlingen med kemoterapi. Epitelcellerna i munslemhinnan
kan skadas av cytostatikabehandling och
nyproduktion av celler kommer från basalcellslagret. Saliven smörjer munslemhinnan och bär också med sig antikroppar som har en skyddande effekt. När
34 c a n c e r v å r d e n #1 2010
munslemhinnan skadas uppstår smärta,
vilket i sin tur gör det svårt att äta och
läkningsförmågan blir då sämre. Därför
är det viktigt att förebygga mucosit och
att upptäcka blåsor i god tid. Det finns
många olika preparat att tillgå, bland annat Andolex som har en bedövande och
antiinflammatorisk effekt, det ska vara
och tredjelinjens behandling för mjukdelssarkom. Caphosol är ett förebyggande och läkande preparat för mucosit.
Tyvärr finns inte Caphosol upphandlat
ännu.
Vi hade glädjen att ha tre gäster som
var inbjudna till denna dag. Sjuksköterska Elisabeth Myrvold Rooth från ”Sjuk-
kvar en stund i munnen för bästa effekt
och man kan också lägga en swab mot
blåsan indränkt i Andolex.
Sjuksköterska Karin Wieselblad berättade om antiemetikaarbetet som pågår
på Radiumhemmet. Alla cytostatikapatienter skall bedömas före första behandlingen efter ett formulär där man kan
bedöma om patienten har låg eller hög
risk att drabbas av cytostatikainducerat
illamående. Individanpassade scheman
finns då som patienten får antiemetika
ordinerat efter. Målet är att inga patienter
ska må illa. Förhoppningsvis får kliniken
ett anslag från Biovitrum som tillverkar
Aloxi. Detta är ett relativt nytt antiemetika som används mer och mer till de patienter som anses högrisk för illamående
eller där de traditionella behandlingarna
inte fungerar tillfredställande. Samarbetet
möjliggör ett fördjupat arbete där dagböcker ska användas för sarkompatienter
på avd p54 på Radiumhemmet i Solna.
Läkemedelsföretaget Swedish Orphan­
berättade om Trabectedin (Yondelis)
som är något så ovanligt som ett nytt
cytostatika och som används som andra
sköterskor i cancervård” samt två sjuksköterskor från Radiumhospitalet i Oslo.
Charlott Våde och Synnove Granlien.
Dessa två representerade ssg Scandinavian Sarcoma Group.
Sjuksköterska Charlott Våde redogjorde för en studie som hon genomfört gällande Methotrexate. Hon har konstaterat
att det finns lika många riktlinjer för hur
Methotrexate ges och hur man behandlar biverkningar som det finns behandlande kliniker i Skandinavien. Detta
uppmärksammades stort på ssg-konferensen (Scandinavian Sarcoma Group)
i Oslo i maj 2009 och då beslutades att
gemensamma riktlinjer måste utarbetas.
En liten grupp under ledning av ­Charlott
Våde bildades på sarkomdagen och de
kommer att arbeta vidare med denna
fråga som är oerhört betydelsefull för
patienter som får Methotrexate. Behandlingarna ger oftast svåra slemhinneproblem som både är smärtsamma och som
försenar fortsatta behandlingar.
Sarkomdagen avslutades med en gemensam middag. n
NYTT INO M ON K OLOGI
Bröstcancer:
Signifikanta data i
ny analys visar ökad
överlevnad med Femar
En ytterligare analys av långtidsdata från
den stora oberoende studien, BIG 1-98,
visar att behandling med Femar (letrozol)
signifikant minskar risken att dö med 17
procent, vilket är bättre än vad som först
visades. Femar är den enda aromatashämmare som efter fem års behandling
visat sig ge bättre överlevnadsmöjligheter
än tamoxifen.
Källa: Novartis
Zometa som tillägg
vid bröstcancer är
kostnadseffektivt
Studien ABCSG-12 är den första stora
fas III-studien som visat att Zometa har
en skyddande effekt mot återfall i tidig
bröstcancer. Nu visar en studie där man
tittat på kostnadsaspekten för de nordiska sjukvårdssystemen att det även är
mycket kostnadseffektivt att ge Zometa
som tillägg. Detta är den första presenterade nordiska hälsoekonomiska analys
baserat på data från studien ABCSG-12.
Källa: Novartis
är godkänt i
MabThera i kombination Mepact
med cytostatika först att Europa mot osteosarkom
från en klinisk studie på 662 pavisa ökad överlevnad vid Resultat
tienter med osteosarkom, utförd av Childrens Oncology Group i USA, visade att
KLL – den vanligaste
Mepact i kombination med kemoterapi
minskade risken för död med en tredjeformen av leukemi
del jämfört med bara kemoterapi. Vidare
För första gången har en behandling vid
kronisk lymfatisk leukemi, KLL, visat så
goda resultat att överlevnaden också
påverkas. Dessa nya data presenteras i december under ASH-kongressen
(American Society of Hematology) i New
Orleans, USA. Långtidsuppföljning av en
stor kontrollerad studie visar att förstavalsbehandling med MabThera (rituximab) i kombination med cytostatika inte
bara minskar antalet återfall utan även
signifikant ökar överlevnaden för patienter med KLL jämfört med behandling
med enbart cytostatika.
Källa: Roche
Nytt mål för
cancerbehandling
upptäckt
Forskare vid Karolinska Institutet har
upptäckt ett nytt sätt att hämma blodkärlsutveckling och stoppa tumörtillväxt i
möss. En substans som utnyttjar mekanismen kan utvecklas till ett nytt läkemedel mot cancer.
För att en cancertumör ska kunna
växa sig större än en ärtas storlek, krävs
att cancercellerna stimulerar nybildning
av blodkärl som kan förse tumören med
syre och näring. Flera cancerläkemedel
som hämmar blodkärlsbildning har utvecklats. Effekten av dessa har dock varit
begränsad och behovet av bättre läkemedel är fortsatt stort. De nya resultaten rör
en receptor på ytan av blodkärlsceller,
kallad ALK1. När forskarna blockerade
ALK1 i tumörer i möss hämmades blodkärlsbildningen, varpå tumörerna slutade
växa. ALK1 blockerades dels på genetisk
väg, dels genom en läkemedelssubstans
som kallas RAP-041.
Källa: Karolinska Institutet
så överlevde 78% efter 6-års uppföljning
jämfört med 70% med bara kemoterapi.
Mepact kommer att vara tillgängligt via
licensförskrivning innan beslut tagits om
subvention.
Genom modern genetisk teknik har forskarna lyckats analysera tumörcellernas
DNA och undersöka skadorna på kromosomerna och på så sätt identifierat
undergrupper av de mest aggressiva neuroblastomen. Nästa steg är att identifiera
deras svagheter på genetisk väg för att ta
fram mer lämpliga behandlingar.
Källa: Sahlgrenska Akademin
bra utan den tuffa behandlingen. Detta
leder i sin tur till att vissa patienter överbehandlas med terapier som kan ge
allvarliga biverkningar och till att andra
patienter som verkligen behöver intensiv
behandling inte får den eller får den för
sent.
Källa: Umeå Univseritet
godkänner Mabthera
Umeåforskare upptäcker FDA
behandling av KLL
bättre prognosmarkör för för
Mabthera i kombination med kemoteprostatacancer
rapi är nu godkänt av FDA för first line
Att mäta nivåerna av den aktiva formen
av proteinet EGFR i tumören och dess
närhet kan ge en mer tillförlitlig prognos
för personer med prostatacancer. Det
skriver Umeå universitets Peter Hammarsten med medarbetare i en studie i den
ledande vetenskapliga tidskriften Clinical
Cancer Research.
Ett av de stora problemen med prostatacancer är att med dagens prognosmarkörer kommer ca 70-80 % av patienterna
att hamna i en grupp där man kan säga
mycket lite om prognosen. Tyvärr finns
det idag inte tillräckligt bra metoder för
att avgöra vilka som verkligen behöver
behandling och vilka som klarar sig lika
behandling av KLL. För första gången
har en behandling vid kronisk lymfatisk
leukemi, KLL, visat så goda resultat att
överlevnaden också påverkas. Dessa
nya data presenteras i december under
ASH-kongressen (American Society of
Hematology) i New Orleans, USA. Långtidsuppföljning av en stor kontrollerad
studie visar att förstavalsbehandling med
MabThera (rituximab) i kombination med
cytostatika inte bara minskar antalet
återfall utan även signifikant ökar överlevnaden för patienter med KLL jämfört
med behandling med enbart cytostatika.
Källa: Roche
Källa: Takeda
Ny behandling
för patienter med
urinblåsecancer EU har godkänt en ny behandling för
patienter med metastaserande cancer
från urinblåsan eller urinvägarna. En internationell studie visar att den nya behandlingen med läkemedlet Javlor ökar
livslängden med drygt två månader för
dessa patienter. Det gäller patienter som
tidigare behandlats med platinabaserade
cancerläkemedel där behandlingen inte
längre har effekt. Nu finns ett nytt behandlingsalternativ för dessa patienter.
Den nya behandlingen med Javlor ges
till vuxna patienter med metastaserande
cancer från urinblåsan eller urinvägarna.
Javlor kan användas när tidigare behandling med platinabaserade cancerläkemedel inte längre har effekt.
Källa: Pierre Fabre Pharma Norden
Ny DNA-teknik
bakom genombrott i
barncancerforskning
Forskare från Sahlgrenska akademin och
Karolinska Institutet har genom ny teknik
avslöjat olika mönster hos den aggressiva barncancerformen neuroblastom.
Upptäckten kan leda till stora framsteg
inom behandling av tumörsjukdomen
som främst drabbar små barn.
c a n c e r v å r d e n #1 2010
35
K R Ö NI K A
”Självförtroendet
sitter inte i håret”
Den här krönikan hade jag tänkt kalla
”Självförtroendet sitter inte i håret”. Jag
tänkte att jag skulle berätta hur viktigt
det varit för mig med snyggt hår. Ända
från det att jag var ung sjuksköterska med
en lång, blond fläta tills dess att jag blev
en modernt klippt medelålders lärare på
sjuksköterskeskolan. Länge trodde jag att
jag var oövervinnelig bara mitt hår var
nytvättat och snyggt. Nu vet jag bättre.
Efter att ha varit patient vid ett flertal tillfällen och bland annat fått två omgångar
cytostatika med tre års mellan­rum kan
jag säga att jag hade fel.
Jag var mycket, mycket ledsen när jag
tappade mitt hår första gången. Jag var
helt oförberedd på känslan, trots att
sjuksköterskan informerat mig. Plötsligt
efter en veckas behandling kunde jag ”ta
av” håret i stora tussar. Spegelbilden som
­tittade på mig var inte längre jag. Jag storgrät i två dagar. Sjuksköterskan hade inte
sagt att allt hår skulle falla av, alltså även
36 c a n c e r v å r d e n #1 2010
det som man har på armar, ben och i de
intima regionerna. När det håret också
föll av kändes det som om det yttre lagret
av mig försvann och snart skulle själva
huden följa med. Det gjorde den inte.
Peruken jag skaffade trivdes jag aldrig
med. Den var mycket lik min frisyr och
det var nog bara jag som tänkte på att det
var en hårprotes. Den var varm och jag
kände mig osäker, jag föreställde något
som inte var jag. Behandlingen avslutades och efter ett tag började håret växa ut
igen. Det var inte mitt gamla hår. I början
var det strävt och betydligt mörkare, men
det mjuknade efterhand. Med kort frisyr
och lite slingor (blondes have more fun
you know!) blev det helt OK.
Efter tre år fick jag återfall och måste få
en ny omgång cytostatika. Den här gången var jag lite mer förberedd, lite tuffare.
Jag hade klarat det en gång och tänkte
klara det igen. Jag gick till min frisör och
bad henne klippa det så kort hon kunde.
Innan det började falla av. Jag ville själv
ha kontrollen. Jag ville inte uppleva den
där ”tuss”- känslan igen. Jag kom på mig
själv med att tänka ”Det sitter inte i håret”. Jag vet inte när det hände, men någon gång på vägen hade jag lärt mig att
klara det jag ville utan att vara snygg i
håret. Självkänslan satt inte där! Idag tror
jag att självkänsla har att göra med om
man känner sig älskad, omtyckt eller om
man upp­lever sig betydelsefull för någon
annan. En enda person som bryr sig kan
räcka för att man ska tro att man är något.
Detta att en enda person bryr sig kan
också ge näring åt hoppet. Hopp är något som har stor betydelse i vården ­vilket
redan de gamla grekerna visste. I den grekiska mytologin var det Pandora, ­syster
till Hygiea som öppnade asken och släppte ut sjukdomarna över världen. Pandora gjorde så av nyfikenhet och trots,
men insåg strax sitt misstag och klämde
kvickt igen askens lock. Kvar i asken blev
­Hoppet. Därför brukar vi säga att hoppet
är det sista som överger människan. Hoppet är alltid närvarande, men det kommer
mer i förgrunden under svåra förhållanden, som när man är svårt sjuk eller har
ont eller är mycket ledsen. I dessa stunder finns det samtidigt glimtar av ”ickehopp”, hopplöshet och misströstan.
Kontrollbesök efter en cytostatikakur­
är ett sådant tillfälle av hopp/icke-hopp.
Det är viktigt att gå på kontrollen för
att i tid upptäcka nya tumörer. Varje
gång hoppas man att beskedet ska vara
­negativt. Samtidigt finns glimtar av misströstan och tankar som ”Den här gången
­klarar jag det inte”. Det är då det gäller att
få hjälp ”att hitta ut”. Hopp är en förväntan och en föreställning om kommande
möjligheter. Någon, en närstående, en
sjuksköterska eller Du själv måste hjälpa
till att plocka fram hoppet som också ger
kraften att leva. Den drivkraften måste
odlas och få näring. Eftersom Pandora
hann stänga locket så finns hoppet alltid
där, det överger oss inte! n
Ania Willman
Ania Willman är ordförande i Svensk
sjuksköterske­förening, och professor
i Vårdvetenskap vid Sektionen för
hälsa på Blekinge Tekniska Högskola
i Karlskrona, leg.sjuksköterska, vård­
lärare och filosofie doktor i pedagogik.
m e d l e mss i d o r
Årets Sjuksköterska i
­Cancervård 2010
Varje år nomineras Årets Sjuksköterska i Cancervård av
föreningens medlemmar!
Kriterierna för nomineringen är en kliniskt verksam
sjuksköterska, som arbetskamraterna upplever har gjort
en särskilt värdefull insats för patienterna, de närstående
och/eller avdelningsarbetet.
Den vinnande sjuksköterskan tar emot utmärkelsen
i samband med festmiddagen den 30 september vid
­Nationella Konferensen i Cancervård i Göteborg
den 30 september och 1 oktober.
Vinsten är 5 000 kronor som går att använda till
­utbildande resor inom tjänsten och du som nominerar
årets vinnare får ett presentkort från ticnet på 300 kronor.
Nomineringarna vill vi ha senast den 1 september -10.
Du skickar din motivering och kandidatens namn, arbetsplats & telefonnummer till tina.bondesson@karolinska.se
Du som nominerar och den nominerade ska vara medlem
i föreningen Sjuksköterskor i Cancervård.
Priset delas ut i samarbete med Roche AB och vinnaren
utses av styrelsen för Sjuksköterskor i Cancervård.
­Sjuksköterskor i cancervård Styrelse
Ordförande: Lena Sharp
sekreterare: Anna Sandgren
Kirurgen avd 6, Ljungby Lasarett
Landstinget Kronoberg
341 82 Ljungby
Tel: 070-313 17 58
E-mail: anna.sandgren@ltkronoberg.se
Kassör: Marie-Louise Möllerberg
Tio stipendier delas ut till medlemmar i sjuksköterskor i cancervård för att delta på
Nationella Konferensen ”Med livet som insats” den 30/9 – 1/10 2010. Ansökan och mer
information via föreningens hemsida: www.cancervard.se. Senast 1/6 2010.
Vinnande
rökavvänjningsarbete
Fotograf: Mona Wahlgren
Stort grattis till Helene Köhler från Växjö som ny­
ligen fick ta emot Sjuksköterskor mot Tobaks stipendium 2009 för sitt rökavvänjningsarbete. Motiveringen löd: Priset ges mot bakgrund av kunskapen
om att rökfria löper lägre risk vid operation liksom
att strålbehandling av cancer får en bättre effekt.
Helene har med stor energi försökt införa rökav­
vänjning som rutin för patienter inom olika enheter
på sitt sjukhus. Hon har deltagit i utvecklandet av
riktade patient broschyrer, inspirerat lokala rökombud och upplyst politikerna om vikten av verksamheten. Hon tilldelas priset för att på bred front med
kunskap och skicklighet i sin profession bidragit
ytterst till minskat lidande för patienterna.
Helene är onkologisjuksköterska och arbetar
på strålbehandlingsavdelningen i Växjö och är
aktiv medlem i föreningen genom nätverket för
­utveckling/utbildning inom radioterapi.
®
Anna Axelsson
SU/Sahlgrenska
Tel: 0302-418 83, 0703-29 45 53
E-mail: anna.ch.axelsson@telia.com
Per Fessé
Budstation 44, Gävle Sjukhus
801 87 Gävle. Tel: 026-610 334
E-mail: per.fesse@lg.se
USiL, MBE, Lasarettsgatan 23
Tina Bondeson
222 41 Lund. Tel: 070-262 66 05
Chefsjuksköterska
E-mail: marie-louise.mollerberg@skane.se Karolinska Universitetssjukhuset
Onkologmottagn., Södersjukhuset
118 83 Stockholm
ledamöter
Tel: 08- 616 44 04, 073-625 18 46
Sara Elehed
E-mail: tina.bondesson@karolinska.se
Strålbehandlingsavdelningen
Onkologkliniken, USS i Linköping
Cecilia Lindh
581 85 Linköping
Jubileumskliniken avd 52
Tel: 013-22 32 90 alt. 22 20 85/
SU/Sahlgrenska, 41345 Göteborg
brachyterapin
Tel: 031-34 21 052, 0704-94 86 24
E-mail: cecilia.lindh@vgregion.se
Teva Nordic Stipendium
gi
Elisabeth Myrvold
Strålbehandlingsavdelningen
Karolinska universitetssjukhuset
171 76 Stockholm
Tel: 08-798 40 40, 070-438 37 52
E-mail: elisabeth.myrvold@karolinska.se
Karolinska Universitetssjukhuset
Onkologiska kliniken
Radioterapiavd. Södersjukhuset
118 83 Stockholm
Tel: 073-699 94 52
E-mail: lena.sharp@karolinska.se
Valberedningen söker
intresserade medlemmar
till styrelseuppdrag
På årsmötet i Stockholm den 28/4
2010 kommer Sjuksköterskor
i cancervård att välja in ny
styrelseledamot. Är du medlem i
föreningen och intresserad av att
vara med och utveckla och förbättra
cancervården så hör av dig för mer
information om vad det kan
innebära att verka i en ideell
förening.
I valberedningen sitter för
närvarande Kristina Granewåg,
Karina Sandström och
sammankallande Maria Browall.
Maila någon av oss om du själv är
­intresserad eller vet någon som du
tror skulle passa:
kristina.granewag@lg.se
karina.sandstrom@skane.se
maria.browall@vgregion.se
ca
an
nc
c ee r
rv
vå
år
rd
d ee n
n #1
#1 2010
2010
c
37
m e d l e mss i d o r
Organ för Sjuksköterskor i ­cancervård.
ISSN 1401-6583. TS registrering begärd.
Upplaga: 4 700 exemplar. Redaktionen ansvarar
ej för insänt, ej beställt m
­ aterial (text och bild).
För signerade bidrag a
­ nsvarar författarna.
R e d a k t ö r / A n sv a r i g u t g i v a r e
Diana Lindén
diana.linden@karolinska.se
Inbjudan till å
­ rs­möte
för ­Sjuksköterskor i Cancervård
Årsmötet för Sjuksköterskor i C
­ ancervård
hålls den 28 april 2010 kl. 18.00
i Radioterapins­konferensrum, plan 1, ­Södersjukhuset, ­Stockholm.
Motioner till årsmötet ska vara insända senast den 28 mars
till Anna Sandgren, anna.sandgren@ltkronoberg.se
Ingen föranmälan krävs.
Håll utkik på hemsidan efter program för dagen, www.cancervard.se
Väl mött! Styrelsen
konferenser
Radisson SAS Scandinavia Hotel, Södra Hamngatan 59, Göteborg
30 september – 1 oktober 2010
För ytterligare information samt anmälan besök vår hemsida:
www.cancervard.se
7th EONS Spring Convention
15–16 april 2010, Haag, Nederländerna
www.cancervard.se
International Forum on Quality and
Safety in Healthcare
20–23 april 2010, Nice
MASCC
24–26 juni 2010, ­Vancouver
ESTRO 29
12–16 september 2010, Barcelona,
Spain
www.estro-events.org
Omvårdnad för livet och döden
11 maj 2010, Bonnier Conference Center,
Torsgatan 21, Stockholm
www.cancervard.se
En arbetsgrupp inom EONS har under 2008 och 2009 uppdaterat den uppskattade
”target kursen” och just nu pågår översättningen från engelska till svenska. Det har
tyvärr varit en hel del problem, varför det har tagit mer tid än planerat.
Sjuksköterskor i Cancervården planerar nu kurser under 2010. ­Datum för VT och HT
kommer att meddelas i nästa Cancervården samt på föreningens hemsida!
Vänliga hälsningar
Clementine Molin/clementine.molin@karolinska.se
2010
3838c ca annc ce re vr åv år dr de ne n#1#12010
Produktion
JLD & Kompani
Drottning Kristinas Väg 17, 193 35 Sigtuna
Annonser
David Lennart Hammar
Tel. 08-22 33 00, 0708-99 66 30
david.l.hammar@tele2.se
Form
Helene Heed
Tr y c k
Danagårds Grafiska
P r e n u m e r at i o n
6 nummer per år/250 kronor.
Medlemsavgift
250 kronor per år insättes på
Riksföreningens för s­ juksköterskor i
Cancervårds ­plusgiro; 440 51 00-1
R i k sf ö r e n i n g e n s h e m s i d a
www.cancervard.se
Ansvarig: Per Fessé
Gävle Sjukhus, Budstation 44, 801 87 Gävle
Tel. 026-610 334. per.fesse@lg.se
R EDAKTION
Diana Lindén
Radiumhemmet, divisionen för Onkologi,
­hematologi, Karolinska Universitetssjukhuset,
171 76 Stockholm
Tel. arb. 08-517 745 15, 070-299 27 00
diana.linden@karolinska.se
Anki Delin Eriksson
Utb/Utv Sjuksköterska, Huvudhandledare
Annex Verksamhet Onkologi
Gula Stråket 4, SU/Sahlgrenska Sjukhuset
413 45 Göteborg.
Tel. 031-342 8654
anki.delin.eriksson@vgregion.se
Agneta Spetz
Institutionen för strålningsvetenskaper
– Onkologi, Umeå universitetssjukhus
Tel. arb. 090-785 29 05, fax 090-13 60 31
agneta.spetz@onkologi.umu.se
Marlene Knöös
Strålbehandlingsavdelningen,
Onkologiska kliniken, UMAS, 205 02 Malmö
Tel. arb. 040-33 26 50
marlene.knoos@skane.se
Christina Krångh Thuresson
Strålbehandlingsavdelningen
Gula Stråket 6, Jubileumskliniken,
SU/Sahlgrenska Universitetssjukhuset,
413 45 Göteborg
Tel. arb. 031-342 13 02, 031-342 14 02
christina.turesson@vgregion.se
Eva Gärdsmo Pettersson
Vesuvius Information
Höglandstorget 9, 167 71 Bromma
Tel. arb. 070-653 23 69
eva.vesuvius@telia.com
Omslag
Clementine Molin. Foto: Redaktionen
Utgivningsplan 2010
Tema
MaterialdagUtg.
#2 Komb.behandl o strålind. biverkn. v.12 (26/3) v.16
100-årsjubileum
#3 Stora forskarnumret Klinisk V.19 (12/5) v.23
forskning- och läkemedlesprövning
