Individ- och familjeomsorgen
Anmälan jml 14 kap 1 § Socialtjänstlagen
Barnet/ungdomen
Förnamn
Efternamn
Personnummer
Adress
Telefon
Föräldrar
Namn
Namn
Adress
Adress
Telefon
Telefon
Uppgiftslämnare
Namn
Uppgiftslämnarens relation till barnet/ungdomen
Verksamhet
Adress
Telefon
E-post
Beskriv kort barnets/ungdomens levnadssituation
Boende, kontakt med föräldrar, skola etc.
Postadress
Box 203
735 23 Surahammar
Besöksadress
Köpmangatan 15
Telefon: 0220-390 40
Fax: 0220-301 24
Individ- och familjeomsorgen
Beskriv oron
Beskriv vad det är som gör dig orolig, gärna med exempel
Hur länge har oro funnits?
Tror ni att det är en akut fara för barnet/ungdomen?
Nej
Ja, ange vilken
Finns det andra barn i familjen som ni tror kan fara illa?
Nej
Ja, ange vilka och ålder
Är det något särskilt att beakta när vi kontaktar barnet/ungdomen och/eller vårdnadshavarna?
Känner vårdnadshavaren/vårdnadshavarna till att anmälan görs?
Nej
Ja
Känner barnet/den unge till att anmälan görs?
Nej
Ja
Övrigt (t ex behov av tolk)
Datum
Underskrift
Namnförtydligande
Postadress
Box 203
735 23 Surahammar
Besöksadress
Köpmangatan 15
Telefon: 0220-390 40
Fax: 0220-301 24
