Diabetes
Checklista för Primärvården, Landstinget i
Kalmar län
För att få god kvalitet i diabetesvården krävs bl a struktur och systematik i arbetet. Detta
är något som flera hälsocentraler i länet arbetat med och tagit fram riktlinjer kring. Ur
en del av dessa, kompletterat med riktlinjer från bl a Gotland och Storbritannien, har vi
tagit fram dessa riktlinjer.
(Förutom struktur och systematik krävs naturligtvis annat som kunskap och resurser, bl
a i form av personal och tid men det berörs endas delvis i dessa dokument. I ett
vårdprogram behövs också riktlinjer kring mycket mer, t ex val av behandling men det
faller utanför denna checklista.)
Dokumentet har två huvudsyften:
• vara en hjälp för de vårdcentraler som ännu inte hunnit så långt med sin
diabetesvård så att alla patienter i länet får en god kvalitet när det gäller
diabetesvård
• vara utgångspunkt vid diskussioner med sjukhusen om olika ansvarsområden
och samverkan
Det nationella diabetesregistret, NDR, har både för och nackdelar. En fördel är att
registreringen fokuserar på hur vi tar omhand våra diabetespatienter och det i sin tur
leder i regel till bättre vård. Därför är registrering av alla diabetespatienter (med
undantag av de som tackar nej) ett mål i sig i Landstinget i Kalmar Län.
Detta dokument kommer att revideras då Socialstyrelsens nya nationella riktlinjer för
diabetes kommer. Kvalitetsansvariga sjuksköterskor och koordinator i NDR ansvara för
att revidering görs.
Primärvårdsförvaltningen december 2008
Innehåll:
1. Inledning........................................................................................................ 3
Diagnoskriterier Plasmaglukos ................................................................ 3
Behandlingsmål........................................................................................ 3
2. Kontroll av riskpatienter................................................................................ 5
3. Nydebuterad diabetes .................................................................................... 6
Läkare....................................................................................................... 6
Diabetessköterska..................................................................................... 6
4. Årskontroll .................................................................................................... 7
Vid bokning.............................................................................................. 7
På lab en vecka före ................................................................................. 7
I receptionen vid årskontrollen:................................................................ 7
Läkare....................................................................................................... 7
Diabetessköterska..................................................................................... 7
NDR/journal ............................................................................................. 8
Journalskrivning/Registering i NDR........................................................ 8
Blodtryckskontroll hos undersköterska.................................................... 8
5. Övrigt ............................................................................................................ 9
Besöksintervall ......................................................................................... 9
Kvalitetssäkring och kvalitetsutveckling ................................................. 9
6. Bilagor........................................................................................................... 9
2
1. Inledning
Diagnoskriterier Plasmaglukos
P-Glukos (mmol/L)
Venöst prov
Kapillärt prov
Fastande
Diabetes mellitus
Icke-diabetisk
fastehyperglykemi
(IFG)
Normoglykemi
≥ 7,0
≥ 7,0
≥ 6,1 och < 7,0
≥ 6,1 och < 7,0
4,2 – 6,0
4,2 – 6,0
Slumpmässigt taget prov
Diabetes mellitus
i kombination med ≥ 11,1
symptom
”Gråzon”
Normoglykemi,
men observandum
Normoglykemi
≥ 12,2
≥ 7,8 och < 11,1 ≥ 8,9 och < 12,2
7,1-7,7
4,2 – 7,1
Kompletteras med
ytterligare en provtagning
om inte klara symtom
föreligger
Indikation för glukosbelastningstest (OGTT)
(ev förnyad provtagning
inom ett par veckor som
första åtgärd)
5,6-6,0 mmol/l- indikation
för OGTT i riskgrupperna*
(se riskgrupper)
Kompletteras med
fasteglukos
Kompletteras med
fasteglukos
4,2 – 8,8
Glukosbelastning*
Diabetes mellitus
≥ 11,1
≥ 12,2
Nedsatt
≥ 7,8 och < 11,1 ≥ 8,9 och < 12,2 Ny kontroll om ett år
glukostolerans
Normoglykemi
< 7,8
< 8,9
* Oralt glukosbelastningstest (OGTT, 2 timmars p-glukos efter 75 g glukos po
För att fastställa diagnosen ska två patologiska P-glukos finnas
Behandlingsmål
Förebygga komplikationer och skapa symtomfrihet och välmående genom:
• Kunskap om sjukdomen och behandlingen
• Livstil
Parameter
BMI
Midjemått
Tobak
Mål
<25
M < 102 cm
K < 88 cm
Rökstopp
3
Fysisk aktivitet
Alkohol
Daglig fysisk aktivitet motsvarande 60 minuters rask promenad
< 9 standardglas/vecka för kvinnor, < 14 standardglas/vecka för
män, se ”riskbruksgränserna”
• Metabol kontroll
Parameter
Gränsvärde enligt
Socialstyrelsen
HbA1c (%)
<6,5
Kontrollintervall vid
uppnådda mål
1-2 gånger årligen
<6,0
TC (mmol/l)
<5,0
årligen
<4,5
LDL (mmol/l)
<3,0
årligen
<3,0
TG (mmol/l)
<1,7
årligen
<1,7
HDL (mmol/l)*
>1,2
årligen
Blodtryck (mmHg)
130/85
vid varje planerat besök
och vid behov
>1,0 M
>1,3 K
130/80
120/70 **
NDR
Behandlingsmålen är oberoende av ålder, kön, etnisk grupp mm och ju lägre desto
bättre. Men man måste ändå ta hänsyn till patientens andra kroniska sjukdomar
diabetessjukdomens varaktighet och ålder för att målen ska vara realistiska.
* För HDL gäller att ju högre desto bättre
** Bör vara ett mål för alla patienter med njursjukdom, dvs mikroalbuminuri eller
bestående kreatininstregring
Se även bilagorna:
Bilaga 1: Fickversion–Behandlingsmål vid diabetes enl NDR
4
2. Kontroll av riskpatienter
Alla patienter i nedanstående riskgrupper erbjuds livsstilsrådgivning.
Vid årligt läkarbesök kontroll av P-glukos för riskpatienter med:
• Kranskärlssjukdom
• Hypertoni
• Övervikt/fetma
• Långvarig steroidbehandling som vid polymyalgia rheumatica,
• Hyperlipidemi
Observera att diabetesrisken ökar med åldern. Var därför generös med kontroll av Pglukos för patienter över 45 år.
På livsstilsmottagning för patienter med:
• Övervikt/fetma (enl. något av nedanstående)
o BMI > 30 kg/m2
o WHR (midja/stuss kvot) >0,9 M ; >0,85 K
o Midjemått >102 cm M; 88 cm K
Lokala rutiner för patienter med:
• IGT; nedsatt glukosintolerans
Vartannat år eller enligt individuell överenskommelse vid
• Graviditetsdiabetes
5
3. Nydebuterad diabetes
Omhändertagande av diabetes patient:
Läkare
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Läkarbesök för diagnos, för att kartlägga symptom och för att upptäcka ev
komplikationer
Lab. prover: f-lipider, HbA1c, blodstatus, fp-glukos, p-natrium, p-kalium,
kreatinin, mikroalbuminuri (albuminkreatininkvot)
Kontrollera GAD-antikroppar och C-peptid vid misstanke om LADA
EKG, blodtryck
Basal sjukdoms- och symptomundervisning
Rådgivning för korrigering av kost, motion, alkoholintag samt rökstopp.
Ställningstagande till lämplig behandling
Livsstilsförändringar först, ≥ tre månader
Diskutera målvärden, åtgärder och ansvar, fortsatt uppföljning hos
diabetessjuksköterska
Planera nästa besök hos diabetessköterska (överrapportera)
Registrera diagnosen diabetes
Diabetessköterska
(inom 1-4 v)
• Patientutbildning (och information till anhörig), utgå från individuell vårdplan
o Vad innebär diabetes?
o Förstärk med pedagogisk diabetesundervisning, framför allt kost,
motion, tobak, alkohol
o Kontrollera att ordinationer uppfattats
o Realistiska målvärden?
o Egenkontroller (vb, gäller ffa vid insulinbehandling)
• Upprätta individuell vårdplan (målvärden, åtgärder och ansvar, fortsatt
uppföljning)
• Ögonfotoremiss
• Undersökning fötter, remiss fotvård vb
• Registrering i NDR.
• Midjemått och BMI (längd och vikt)
• Övrig provtagning
Om insulininsättning:
• Lär ut egenprovtagning med digital mätare
• Hjälpmedel, självtestmaterial
• Lär ut registrering av egenprovtagning, symptom (framför allt känningar)
• Lär ut injektionsteknik samt handhavande av insulinpenna
• ”Endagsregistrering” före och två timmar efter måltid efter behov
(Fotvård: lokala rutiner baserade på lokala avtal om samverkan kring fotvårdsresurser)
Se även bilagorna:
Bilaga 2: Brev: Några första råd till dig som har diabetes
Bilaga 3: Upphandlade hjälpmedel
6
4. Årskontroll
Vid bokning
•
•
•
•
Har patienten diagnos diabetes? (se diagnos, lablista och journalant). Dags för
årskontroll?
Information till patienten i telefonen: Patienten ska komma en vecka före
läkarbesöket för provtagning fastande (12 timmar), medtag ett morgonurinprov.
Patienten skall ej dricka alkohol kvällen innan och undvika hård fysisk aktivitet.
Anteckna på kommentarsraden: Årskontroll
Skicka ev brev ”Dags för årskontroll av Din diabetes!” till patienten. Informera
om att brevet ska fyllas i och tas med till läkarbesöket.
På lab en vecka före
•
•
Prover vid årskontroll diabetes (fasteprover): vikt, längd, midjemått, f-lipider,
HbA1c, blodstatus, fp-glukos, p-natrium, p-kalium, kreatinin, mikroalbuminuri
(albuminkreatininkvot)
Ge patienten enkät/informationsbrev/brevet ”Dags för årskontroll av Din
diabetes!” till patienten om det inte skickats ut tidigare. Informera om att brevet
ska fyllas i och tas med till läkarbesöket.
Inför besöket - enligt lokala rutiner
Ge läkaren Checklista för NDR inför årligt besök och/eller utdrag ur NDR eller
motsvarande enligt lokala rutiner
I receptionen vid årskontrollen:
•
•
Enligt lokala rutiner.
Ev ge patienten enkät/informationsbrev/brevet ”Dags för din årskontroll” om
han/hon inte redan fått det. Kan fyllas i i väntrummet.
Läkare
Gå igenom ”Dags för årskontroll av Din diabetes!” med patienten. Förstår patienten?
Sinnesstämning? Livsstil? Medicinering?
• Gå igenom labresultat
• EKG vb
• Värdera riskfaktorer: Sockerläge, lipider, blodtryck? Läkemedelsjustering?
Klargör tillsammans med patienten om förändringar är 'medical' eller 'selfmanaged'
• Använd checklista. (NDR-blankett/motsv) Glöm ej fotstatus!
• Planera nästa besök hos diabetessköterska
• Justera individuell vårdplan (målvärden, åtgärder och ansvar, fortsatt
uppföljning)
Diabetessköterska
•
•
Aktuell situation?
Fortsatt patientutbildning, uppföljning av vårdplan
o Livsstilsfaktorer?
o Följer ordinationer?
o Realistiska målvärden?
7
•
•
•
•
•
Undersökning fötter, remiss fotvård vb
Tid för nästa kontroll
Registrering i NDR.
Ögonfotoremiss (om patienten nyinsatt på läkemedelsbehandling/beroende på
lokala rutiner)
Labprover: längd, vikt, HbA1C
NDR/journal
•
•
•
•
Diktera NDR värden som inte kommer in automatiskt. (Dessa är markerade på
inplastad NDR blankett.)
Cosmic…
Registrera diagnosen diabetes
Dokumentera vårdplan
Om insulininbehandling:
• Egenkontroller?
• Injektionsteknik, handhavande av ”pennan”.
• Hjälpmedel, självtestmaterial
Journalskrivning/Registering i NDR
•
Var observant om det är en diabetespatient, tänk då på följande:
o SWEDESTAR
Skriv diktatet först. Sist skrivs sökordet NDR för att fylla i parametrar. De
parametrar som ej kommer in automatiskt ska sekreteraren skriva in och
doktorn diktera. Säger doktorn inget, skriv ett SWS brev och påminn
läkaren. Om det enbart är ett blodtryck kontrollerat ska det registreras i
NDR.
o COSMIC
(Ej klart)
Blodtryckskontroll hos undersköterska
•
•
Kontrollera om patienten har diabetes
Skriv sökordet NDR i med-reg efter att ha dokumenterat blodtrycket.
Se även bilagorna:
Bilaga 3: Upphandlade hjälpmedel
Bilaga 4. Brev: Dags för årskontroll av Din diabetes
Bilaga 5: Checklista för NDR vid läkarbesök
8
5. Övrigt
Remiss till medicinklinik (Ej klart)
Remiss till psykolog, ortoped, sårteam m fl enligt individuella behov
Besöksintervall
Återbesökens intervall individualiseras enligt rekommendationer i Nationella Riktlinjer.
Riktlinjer är minst ett besök hos läkare och ett hos diabetessköterska årligen.
Ett system för att kalla patienter (eller bevaka att ingen diabetespatient tappas bort) bör
finnas.
Kvalitetssäkring och kvalitetsutveckling
Nödvändiga skriftliga rutiner:
• Innehåll och ansvar vid nydebuterad diabetes och årskontroller
• Rutiner för registrering i NDR
• Patientutbildning
• Fortbildning
• Samarbete och tillgång till med.klin specialistresurser
• Tillgång till Fotvårdsterapeut (medicinsk fotvård)
Resurspersoner:
• Diabetesansvarig läkare med uppgift att stödja diabetesteamet i dess arbete
• Diabetesutbildad sjuksköterska
o tid för patientmottagning
o ansvarar för NDR
o ingår i nätverk för diabetessjuksköterskor??
Båda ansvarar för uppföljning tillsammans med personalen på vårdcentralen av data
från NDR och lokala rutiner samt är behjälpliga avseende fortbildning??
Se även bilagorna:
6. Intyg – utlandsresa
7. Förkortningar och ICD-10 koder
6. Bilagor
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Fickversion – Behandlingsmål vid diabetes enl NDR
Brev: Några första råd till dig som har diabetes
Upphandlade hjälpmedel
Brev: Dags för årskontroll av din diabetes
Checklista för NDR vid läkarbesök
Intyg – utlandsresa
Förkortningar och ICD-10 koder (Nybro/Emmaboda)
9
Mål för NDR-IQ 2
Mål för NDR-IQ 2
Variabel
Målvärde i
projektet
Variabel
Målvärde i
projektet
Hba1c
< 6,0
Hba1c
< 6,0
Kolesterol
< 4,5
Kolesterol
< 4,5
Syst.bltr
< 130
Syst.bltr
< 130
Diast.bltr
< 80
Diast.bltr
< 80
Rökning
Ingen skall
röka
Rökning
Ingen skall
röka
Mål för NDR-IQ 2
Mål för NDR-IQ 2
Variabel
Målvärde i
projektet
Variabel
Målvärde i
projektet
Hba1c
< 6,0
Hba1c
< 6,0
Kolesterol
< 4,5
Kolesterol
< 4,5
Syst.bltr
< 130
Syst.bltr
< 130
Diast.bltr
< 80
Diast.bltr
< 80
Rökning
Ingen skall
röka
Rökning
Ingen skall
röka
Mål för NDR-IQ 2
Mål för NDR-IQ 2
Variabel
Målvärde i
projektet
Variabel
Målvärde i
projektet
Hba1c
< 6,0
Hba1c
< 6,0
Kolesterol
< 4,5
Kolesterol
< 4,5
Syst.bltr
< 130
Syst.bltr
< 130
Diast.bltr
< 80
Diast.bltr
< 80
Rökning
Ingen skall
röka
Rökning
Ingen skall
röka
Variabel
Målvärde
projektet
< 1,7
< 2,5
> 1,3
Triglycerider
LDL-kolesterol
HDL-kolesterol
kvinnor
HDL-kolesterol
> 1,0
män
Bltr hos diabpat
< 120/70
Med njursjd.=
Mikroalb. eller
bestående
kreatininstregring
Variabel
Målvärde
projektet
< 1,7
< 2,5
> 1,3
Variabel
Målvärde
projektet
< 1,7
< 2,5
> 1,3
Triglycerider
LDL-kolesterol
HDL-kolesterol
kvinnor
HDL-kolesterol
> 1,0
män
Bltr hos diabpat
< 120/70
Med njursjd.=
Mikroalb. eller
bestående
kreatininstregring
Variabel
Målvärde
projektet
< 1,7
< 2,5
> 1,3
Triglycerider
LDL-kolesterol
HDL-kolesterol
kvinnor
HDL-kolesterol
> 1,0
män
Bltr hos diabpat
< 120/70
Med njursjd.=
Mikroalb. eller
bestående
kreatininstregring
Triglycerider
LDL-kolesterol
HDL-kolesterol
kvinnor
HDL-kolesterol
> 1,0
män
Bltr hos diabpat
< 120/70
Med njursjd.=
Mikroalb. eller
bestående
kreatininstregring
Variabel
Variabel
Målvärde
projektet
< 1,7
< 2,5
> 1,3
Triglycerider
LDL-kolesterol
HDL-kolesterol
kvinnor
HDL-kolesterol
> 1,0
män
Bltr hos diabpat
< 120/70
Med njursjd.=
Mikroalb. eller
bestående
kreatininstregring
Målvärde
projektet
< 1,7
< 2,5
> 1,3
Triglycerider
LDL-kolesterol
HDL-kolesterol
kvinnor
HDL-kolesterol
> 1,0
män
Bltr hos diabpat
< 120/70
Med njursjd.=
Mikroalb. eller
bestående
kreatininstregring
Några första råd till dig som har diabetes
Måltidsordning
Regelbundna måltider är viktigt för ditt blodsocker.
Ät tre huvudmål: frukost, lunch samt middag
Socker
Ät ej produkter som innehåller socker. T ex. Kräm, fruktyoghurt, kaffebröd, godis, läsk m.m.
Fibrer
Ät grönsaker ( gärna råa ) eller rotfrukter ( minska på potatis ) till alla måltider.
Ät färsk frukt högst 2-3 gånger per dag
Välj fullkornsbröd med kross eller hela korn
Drycker
Vatten är bäst
Begränsa intag av mjölkprodukter ( Mjölk, fil, yoghurt m.m.) till en ½ liter per dag
Använd ej söta drycker ( saft, läsk, nektar, juice m.m. )
Fett
Var sparsam med animaliskt fett ( mättat fett ).
Fysisk aktivitet
Fysisk aktivitet är viktigt för ditt blodsocker. Du skall röra på dig dagligen helst genom
dagliga promenader 60 minuter.
Rökning
Det är viktigt att du slutar röka då rökning är skadligt även för dina blodkärl
Alkohol
Var försiktig med alkohol.
Primärvårdsförvaltningen dec 2008
Diabetes – hjälpmedel, upphandlade hjälpmedel
• Diabetessköterska har förskrivningsrätt
• Rekvisition från förrådet och Poståkeriet transport till patientens
hemadress
• Inga hjälpmedel förskrivs från apoteket
• Utomläns patient får kontakta sin VC diabetessköterska där patienten
tillhör som får faxa HMK kort till apoteket
• Pat från utlandet visar intyg ”E111” och vi skriver ut tillfälligt ett HMK
kort till apoteket Diabetes mottagning har ett litet lager teststickor,
kanyler etc
Se varukatalog (separata blanketter)
Dags för årskontroll av din diabetes
Diabetes är en kronisk sjukdom som kräver regelbundna kontroller för att minska risken för
komplikationer.
För att ge ditt besök ett bättre innehåll får du även tid för provtagning så att proverna är klara
vid ditt besök. Besöket kommer att handla om din diabetes sjukdom och dess följdsjukdomar.
Om du har frågor om andra besvär kan du boka en tid för ett nytt läkarbesök.
Följande värden är viktiga att sträva efter:
HbA1c = långtidsblodsocker
Bör vara mindre än 6.0%
Blodtrycket
Bör vara mindre än 130/80
Kolesterol
Bör vara mindre än 4.5
LDL kolesterol (onda kolesterol)
Bör vara mindre än 2.5
Bra sockervärde, lågt blodtryck och låga blodfetter minskar risken för hjärt- och kärlsjukdom.
Tänk igenom följande frågor och fyll i svaren:
a) Hur mår du allmänt just nu?
……….
(Ange på en skala där 0 är
dåligt och 6 är utmärkt )
b) Påverkar diabetessjukdomen din vardag?
………..
(Ange på en skala där 0 är
mycket och 6 är lite)
c) Hur nöjd är du med din behandling?
………..
(Ange på en skala där 0
är missnöjd och 6 är nöjd)
d) Röker du?
Ja
- om ja, hur mycket? .......... cigaretter/dag
Nej
e) Dricker du alkohol
Ja
Nej
f) Hur ofta motionerar du? (motsvarande ca 60 minuters promenad)
Mindre än 1 gång/vecka
1-2 gånger /vecka
3-5 gånger/vecka
Varje dag
Tag med detta papper vid besöket
Väl mött på årskontrollen!
Primärvårdsförvaltningen dec 2008
CHECKLISTA NDR
Rapp. Vårdg: _______________________________________
Pers.nr:____________________________________________
Diab.beh:
Insulin:
Tabl:
Kost:
Blodtryck:
_________/________
BLTR beh:
JA
NEJ
Okänt
Minskad
Ökad
Bytt prep.
NEJ
Okänt
Ökad
Bytt prep.
Lipidsänkande medel: JA
Minskad
Mikroalbumin:
JA
NEJ
Okänt
Iscmemisk hjärtsjd:
JA
NEJ
Okänt
Cerebrovaskulär sjd:
JA
NEJ
Okänt
Asa:
JA
NEJ
Okänt
Minskad
Ökad
Bytt prep.
JA
Ögonbottenundersökning senaste 2åren:
Fotstatus:
JA
NEJ
Ändrad Diabetesbeh: Minskad
Väntelista
Antal mån. _________
Dr
Ökad
SSK
NEJ
Datum:___________
Datum:____________
Bytt prep.
Bilaga 6 Intyg för utlandsresa
Exempel på hur texten kan formuleras:
Certificate
This is to certify that ........................... born (date) ...........address ........................
has diabetes mellitus.
He/she needs daily injection and consequently he/she brings syringes and
hypodermic needles with him/her.
Name/title
(sign)
Adress:
Phone:
Bilaga 7
Förkortningar (Nybro/Emmaboda)
BMI – body mass index (kroppsvikt index)
GDM – gravi ditetesdiabetes
HbA1c – glikosylated hemoglobin
HDL – high density lipoprotein
HMK – hjälpmedels kort
IFG – impaired fasting glucose (nedsatt fasteglukos)
IGT - impaired glucose tolerance (nedsatt glukos tolerans)
LDL – low density lipoprotein
OGTT – oral glucose tolernce test (glukos belastnings test)
PCO – polycystiska ovarier syndrom
SFD – Svenska Förening för Diabetes
TC – total kolesterol
TG – triglycerider
WHR – waist/hip ratio (midja/tuss kvot)
ICD-10 koder (Nybro/Emmaboda
E14-P Diabetes
E10.8 Typ I diabetes utan komplikationer
E10.9 Typ I diabetes med komplikationer
E11.8 Typ II diabetes utan komplikationer
E11.9 Typ II diabetes med komplikationer
E66-P Obesitas
E78- Lipidrubbning
I10- Hypertoni
Primärvårdsförvaltningen december 2008
