Neurokirurgi
-på en halvtimme…?
RFOP
Stockholm Waterfront
2016-12-01
Peter Milos
Överläkare
Neurokirurgiska kliniken
Linköping
Neurokirurgi
”definition”
Utreda och operativt behandla förändringar och
sjukdomar i det centrala nervsystemet och dess
angränsande delar, innefattande sjukdomar i
hjärnan, hjärnstammen, ryggmärgen, rygg och
perifera nerver samt en del rörelse- och
muskelsjukdomar.
2
Neurokirurgi
”myten”
3
Neurokirurgi
”förhistorik tid”
Trepanerade skallar
• Kina
ca 4000 f kr
• Egypten ca 2500 f kr
• Turkiet ca 2000 f kr
• Grekland 300 f kr
• Inkariket 1400-talet
4
Neurokirurgi
”modern tid”
”Vaken kirurgi på 1500-talet”
Den moderna neurokirurgin utvecklas
under 1800-talet och drivs på av
ny teknik inom anestesi
William Macewen 1879
Victor Hoarsley
1887
Harvey Cushing 1910-1940
5
Neurokirurgi
”i Sverige”
Herbert Olivecrona
1891-1980
”den svenska neurokirurgins fader”
Umeå
Stockholm
Uppsala
Linköping
Göteborg
Lund
(1969)
(1943)
(1963)
(1964)
(1953)
(1946)
6
Neurokirurgiska diagnoser
Skallskador
Ca 25000-40000
Sverige/år
–
Lacerationer och skallfrakturer
Commotio (hjärnskakning)
Epiduralhematom
Akut subduralhematom
Kroniska subduralhematom
Kontusionsblödningar
Traumatisk subaraknoidalblödning
Diffus axonal skada (DAI)
7
Neurokirurgiska diagnoser
Cerebrovaskulära sjukdomar - Intracerebrala hematom
Cerebrala infarkter
Subaraknoidalblödningar
Arteriovenös missbildning
Arteriovenösa fistlar
Kavernom
Sinustromboser
8
Neurokirurgiska diagnoser
Hjärntumörer
ca 1200/år
-
Gliom (grad 1-4 – astrocytom,
oligodendrogliom, ependymom)
Meningeom
Metastaser (lunga, melanom,bröst)
Hypofystumörer
Hemangioblasom
Akustikusneuronom
Corpus pinealetumörer
Lymfom
Barntumörer (juvenila astrocytom, ependymom
medulloblastom, kraniofaryngeom)
9
Neurokirurgiska diagnoser
Sjukdomar i rygg och ryggmärg - Degenerativa halsryggar
(diskbråck, spinala stenoser)
Spinala tumörer (meningeom,
intramedullära tumörer)
Metastaser
10
Neurokirurgiska diagnoser
Likvorcirkulationsstörningar -
Hydrocefalus
Benign intrakraniell hypertension
11
Neurokirurgiska diagnoser
Funktionell kirurgi
”Stereotaxi”
-
Deep brain stimulation
(Parkinson, essentiell tremor)
Smärtikirurgi (ablativ kirurgi,
implantat)
Spasiticitet (baklofen)
Neuralgier (trigeminus, facialis)
Epilepsi (kirurgi, vagusstimulator)
Psykokirurgi (tvångssyndrom,
ångestsyndrom)
12
Skallen och hjärnan
Vad ska vi göra och varför?
Hjärnan
• Hjärnan utgör ca 3 % av kroppsvikten (12001400g)
• Innehåller 10 miljarder neuron och 100 miljarder
gliaceller (astrocyter, oligodendrocyter,
ependymceller, mikroglia)
• Ca 20 % av hjärtminutvolymen används för att
försörja hjärnan med syre och energi (glukos). Utan
syretillförsel infarcerar hjärnan och dör efter ca 4
minuter
15
Cerebralt blodflöde (CBF)
• Normalt blodflöde : 50 ml x 100 gm x min
• Vid minskning av CBF till ca 20 ml upphör neuronen att
fungera och kan inte längre fortleda elektriska impulser.
Vid flöde mindre än 10 ml börjar neuronen att dö.
• Autoregulationen : Under normala fysiologiska
förhållanden är CBF oberoende av blodtrycket ,
motsvarande ett medelartärblodtyck på 50-130 mm Hg
16
Cerebral autoregulation
Cerebralt blodflöde
• Vid hjärnskada sätts autoregulationen ur spel och det
cerebrala blodflödet blir mer känsligt för
blodtryckspåverkan.
• Det cerebrala blodflödet regleras då av
blodtrycksgradienten över hjärnparenkymet = skillnaden
mellan systemblodtrycket (MAP) och det intrakraniella
trycket (ICP) enligt:
• CPP = MAP – ICP
CPP = Cerebral Perfusion Pressure
MAP = Mean Arterial Pressure
ICP = Intra Cranial Pressure
• CPP blir då ett indirekt mått på CBF
18
Akut Subduralhematom (ASDH)
Akut subdural hematom (ASDH)
• Uppstår ofta genom kraftigt våld/trauma
• Bristning av vener och/eller kortikala artärer
• Ofta förenad med hjärnödem och kontusionsblödningar i hjärnan som
ökar masseffekten
• Akut kraniotomi om RLS >3 / GCS < 10
• ”4 hour rule” – medvetslösa patienter opererade < 4 timmar hade 30
% mortalitet jmf med 90% vid kirurgi > 4 timmar
ASDH
Epiduralhematom (EDH)
Epiduralhematom (EDH)
• Blödning mellan skallbenet och duran
• 90 % skada på a meningea media och oftast
beläget temporalt
• Drabbar framför allt yngre patienter < 40 år då
duran är mer eftergivlig
• Mer sällan förenad med hjärnparenkymskador
Cerebral Inklämning
• En intracerebral process (blödning) leder till ett förhöjt intrakraniellt
tryck, ett lägre perfusionstryck och därmed försämrad cerebral
blodförsörjning och cerbral ischemi
• Ischemin leder till ökad cellsvullnad (ödem) som ytterligare ökar det
intrakraniella trycket med kompression och förskjutning av
hjärnvävnaden
Cerebral inklämning
25
Hårrakning
Raka ut en strimma där lambån ska anläggas
26
Inklädning
27
Akut kraniotomi
28
Hjärntumörkirurgi
Hjärnan – ytliga funktionsområden
Hjärnan – inre förbindelsebanor
Språk
Språkbearbetning
enligt
”Klassisk” modell
33
” Språkbearbetning”
Språkintryck bearbetas och processas
i bakre temporalloben (gyrus
temporalis superior)
Ventral stream – Löper från bakre till
mellersta och anteriora
temporalloben. Involverad i
språkförståelse och logisk
språkuppbyggnad
Dorsal stream – från bakre
temporalloben med bred projicering
till olika kortikala områden. Bearbetar
förståelse och uppbyggnad till ett
motoriskt, talat språk.
Premotor cortex, inferiora frontal
gyrus, gyrus angularis
34
”Subkortikla språkliga bansystem”
SLF
Fasc. arcuatus - Dorsal stream
Speech arrest, dysarti,
artikulationsfel – konduktionsafasi
-----------------------------------------------IFOF
Fasc. uncinatus - Ventral stream
Semantik (ordbetydelse)
Syntax (ordsammansättning)
35
Funktionsbevarande neurokirurgi
”Maximal tumörresektion med bevarande av vitala neurologiska
funktioner”
Funktioner att monitorera
• Motorik
• Språk
• Syn
• Kognition
• Sensorik
37
Röntgenundersökningar
Funktionell MR
Traktografi
Vaken kirurgi
”Brain mapping” och intraoperativ övervakning
Lokalisation av språkområden, motorområden och förbindelsebanor
under hjärnytan
Subkortikal mapping
Under tumörresektion
Lokalisera motoriska banor
Avstånd till motoriska banor (1 mA≈1 mm)
Monopolär elektrisk stimulering
EMG från valda muskler
Stoppa vid 2-3 mA!
Resektion
• Navigation
• Intraoperativ MR
• Gliolan (5-ALA)
Mikroskop
Flourescens
Hjärnplasticitet
• Hjärnans förmåga att omorganisera sig och skapa nya funktioner
• Kan potentieras via rehabilitering
• Innebär möjlighet till nya operationer med borttagande av
tumörrester
Läkartidningen
2016;113:D4FI
Oktober 2016
Postgraduate kurs för operationssköterskor
Borås, April 2017
