Diabetesfotsår
A N N E E R I KS SON/ANNU S OR R I
S P ECI ALI STL ÄKA RE
I N F E KTIONSKLINI K EN, A K A DE M ISK A SJU K HU S ET
Patientfall - Man 44 år
Diabetes mellitus typ 1 (sedan 30 år). Lätt njursvikt.
26/4
Tappar bok på stortån höger fot.
3/5
VC pga sårinfektion (CRP 25), Heracillin 1g x3 i 14 dagar.
Efter avslutad behandling – försämrad.
29/5
Kraftig erysipelas, gangrän höger dig 1. CRP >200.
Akut remiss till infektionsmottagningen.
Man 44 år forts…
• Odlas (blod x2, sår). (CRP 238, LPK 12).
• Inläggning (29/5) med parenteral antibiotika, cefotaxim 1g x3.
• Sårodling visar växt av stafylococcus aureus.
• Kärlutredning (CT-angio) visar flera stenoser i underbensartärer som åtgärdas.
• Röntgen av foten visar misstänkt osteit.
• Planeras för minst 3 månaders antibiotikabehandling. T Heracillin 1,5g x3.
• Utskrives 5/5.
Man 44 år forts…
14/6
Försämring. Inkommer septisk. CRP 291, LPK 18,3.
Inläggning, åter med cefotaxim 1g x3, iv.
Amputation av dig 1 efter några dagar.
Skrivs ut 23/6 med K Dalacin 300 mg x3.
Man 44 år forts…
3/7
Åter försämring. Gangrän, allmänpåverkan.
Läggs in för underbensamputation.
Postoperativt komplicerat förlopp med blödningar.
Skrivs ut i augusti.
Förekomst av fotsår hos diabetespatienter i västvärden är 4 – 10 %
40 – 60 % av alla icke-traumatiska amputationer på nedre extremiteter görs på patienter med
diabetes och fotsår.
Incidensen av dessa amputationer varierar mellan 5 - 25/100 000 invånare/år.
I mer än 80 % av amputationsfallen börjar sjukhistorien med ett fotsår.
Vad innebär ”diabetesfot”?
Diabetes mellitus (typ 1 eller 2)
Dålig metabol kontroll
Neuropati
• Motorisk (felställningar, sammanfallen mellanfot, callusbildning)
• Sensorisk (känner inte skav eller sten i skon)
• Autonom (nedsatt svettproduktion – torr hud)
Angiopati
• Makrovaskulär (ateroskleros, nedsatt cirkulation, ischemi)
• Mikrovaskulär (nedsatt immunförsvar/läkningsförmåga)
Infekterade diabetesfotsår
Etiologi
Stafylokocker, Streptokocker
Sekundärpatogener: Enterokocker, Pseudomonas, E. coli, Klebsiella
Multiresistenta stafylokocker och enterokocker (MRSA, VRE) och ESBL-bildande gramnegativa bakterier
Diagnostik
Adekvata odlingar! sårodling, djup vävnadsodling
Röntgen/CT (osteit?)
Behandling
Antibiotika
Flukloxacillin (Heracillin), Klindamycin (Dalacin),
Amoxicillin/Klavulansyra (Spektramox), Ciprofloxacin
Lokalbehandling (debridering, ättiksyraomläggning, aktiva förband)
Kompressionsbehandling.
Tryckavlastning. Ortopediska fotbäddar, ortos, ev gips
Handläggning av patient med diabetesfotsår i primärvården
Anamnes (hur uppstod såret? duration?)
Sårstatus (Tecken till infektion? Fluktuation? Misstanke om djupare infektion?)
Fotodokumentera!
Sårodla. - Sätt in antibiotikabehandling
Kan det vara osteit? - Röntgen.
Korrigera antibiotikabehandlingen efter odlings- och röntgensvar.
Kärlkomponent? – Palpera pulsar, ankel-brachialindex. Tåtryck.
◦ Vid misstänkt nedsatt blodcirkulation, eller venösa bensår remiss till kärlkirurg för utredning.
(Venös/arteriell duplex, CT-angio)
◦ Kompressionsbehandla om venös insufficiens utan misstanke om ischemi.
Remiss till Diabetesfotmottagningen.
◦ Normal väntetid 6-8 v.
Diabetesfotmottagningen
Multidiciplinär sambedömningsmottagning
◦
◦
◦
◦
◦
◦
Endokrinolog – metabol kontroll
Ortoped – revision, ställningstagande till amputation, tryckavlastning (anpassade skor, air-cast, gips)
Infektionsläkare – behandling av infektion
Ortopedtekniker – individuellt anpassade ortopediska fotbäddar/behandlingsskor/ortoser
Fotterapeut/sårsjuksköterska – ytlig sårrevision, adekvat omläggning
(Kärlkirurg)
Take home message!
Teamwork!
Var på hugget – aktiv behandling!
Glöm inte cirkulationen.
Använd adekvata förband!
Rationell antibiotikabehandling!
