Handläggningsöverenskommelse

Handläggningsöverenskommelse
Om du vill beställa fler exemplar av denna
skrift, ring landstingets broschyrbeställning
tfn 035-13 48 00 eller beställ via
www.Lthalland.se/broschyrer.
Box 517, 301 80 Halmstad
Tfn 035-13 48 00, Fax 035-13 54 44
landstinget.halland@Lthalland.se
Psykiatrin i Halland • Kopieringsbolaget maj 2009
Maj 2009
Överenskommelse
mellan primärvård och
psykiatrisk specialistvård
Förord
Projektgrupp
Psykisk ohälsa kan beskrivas som en nedsatt
förmåga hos den enskilde att fungera – utifrån sina
förutsättningar – på ett känslomässigt och/eller
intellektuellt plan samt i ett socialt sammanhang.
Arbetsgruppen är sammansatt av deltagare
från primärvård, de privata vårdgivarna och
specialistpsykiatri i Halland.
Psykisk ohälsa är ett av de största
folkhälsoproblemen. Den utgör den största
enskilda orsaken till ohälsa bland kvinnor, och
bland männen kommer psykisk ohälsa på andra
plats efter hjärt- och kärlsjukdomar1.
Ett funktionellt samarbete och strukturerat
remissförfarande mellan primärvård och psykiatrisk
specialistvård ger stöd till respektive verksamhet
i sin behandling av patienten och bidrar till ett
omhändertagande av god kvalitet och ett gott
resultat.
1
Folkhälsoinstitutet
Vårdutvecklare, Psykiatrin i Halland,
tillika gruppens ordförande
Nisse Berglund
Verksamhetschef, primärvård
Ann-Louise Andersson
Kurator, primärvård
Marie Andersson
Psykolog, primärvård
Carina Forsberg
Läkare, psykiatri
Iris Förstberg
Sjukgymnast, primärvård
Anita Havasi
Sjuksköterska, psykiatri
Linda Hedberg
Avdelningschef, psykiatri
Martin Johansson
Kurator, primärvård
Ulrika King
Läkare, primärvård
Christer Kjerling
Avdelningschef, psykiatri
Gerd Kållberg
Läkare, Laurentiuskliniken
Lars Lingetun
Avdelningschef, psykiatri
Carolin Meijer
Läkare, psykiatri
Eva Mitchell
Chefsöverläkare, psykiatri
Maria Staroscinski
Verksamhetschef, primärvård Carl-Eric Thors
Projektsekreterare
Gunilla Köhler
Innehållsförteckning
Funktionellt samarbete...................................... 6
Remiss – innehåll.............................................. 20
Psykossjukdom................................................. 7
Uppföljning av överenskommelsen................... 22
Bipolär sjukdom................................................. 8
Depressionssjukdom......................................... 9
Personlighetsstörning........................................ 10
Neuropsykiatrisk störning
(autism/uppmärksamhetsstörning).................... 11
Ätstörning.......................................................... 12
Somatoforma syndrom...................................... 13
Krisreaktion....................................................... 14
Ångest/ångestsyndrom
(Paniksyndrom, generaliserat ångestsyndrom
posttraumatiskt stressyndrom, fobier, social fobi,
tvångssyndrom/OCD)........................................ 15
Missbruk............................................................ 16
Demenssjukdom och kognitiv sjukdom............. 17
Äldrepsykiatri..................................................... 18
Ungdomspsykiatri.............................................. 19
BILAGOR
Tvångsvård........................................................ 24
Självmordsrisk, bedömningsinstrument............. 26
Utredning vid misstanke om demenssjukdom
och kognitiv sjukdom......................................... 29
Organisation inom hälso- och sjukvård2
Landstinget:
Primärvården har ett basansvar för psykisk ohälsa.
Specialistpsykiatri träder in vid allvarlig psykisk
störning/sjukdom. Störningen/sjukdomen kan variera
över tid vilket innebär att personen ibland får sina
behov tillgodosedda inom primärvården, ibland inom
specialistpsykiatrin.
Den psykiatriska vårdens inriktning är kvalificerad
psykiatrisk utredning och behandling.
Landstinget (primärvård och psykiatri) och kommunerna har tillsammans med Försäkringskassan
och Arbetsförmedlingen ett gemensamt ansvar
för rehabilitering av personer med psykiska
funktionshinder.
Kommunen har också ansvar för viss hälso- och
sjukvård. I kommunens ansvar ingår att:
• Bedriva uppsökande arbete och upplysa om
kommunens verksamheter.
• Initiera och påtala behov av stöd från samhället
som identifierats för personen i den uppsökande
verksamheten.
• Medverka till att personen får tillgång till
rehabilitering.
• Tillhandahålla boende och stöd i hemmet så att
personen får möjlighet att bo på ett sätt som är
anpassat efter hans eller hennes behov.
• I särskilda boenden och dagverksamhet ansvara för
omvårdnad och allmän hälso- och sjukvård upp till
och med sjuksköterskenivå.
Kommunens ansvar för personer med psykiska
funktionshinder3:
I samband med psykiatrireformen 1995 övergick en
stor del av ansvaret för de psykiskt funktionshindrade
och deras välbefinnande till kommunerna.
Kommunen skall initiera, planera och samordna
de sociala insatserna för person med psykiskt
funktionshinder.
2
SOU 2006:100, Ambition och ansvar, sid 161–164
Definition, SOU 2006:100, Ambition och ansvar, sid 325
3
4
5
Funktionellt samarbete
Psykossjukdom
Funktionellt samarbete sker utifrån en ömsesidig
respekt för varandras specialitet, kunskap och
erfarenheter.
I ett funktionellt samarbete är det viktigt att skapa
mötesplatser. Det är angeläget med regelbundna
möten på såväl ledningsnivå som på lokal nivå.
I ett funktionellt samarbete ingår:
Primärvård
• Konsultationer
• Handläggningsrutiner
• Bedömningar
• Samverkansforum
• Gemensam utbildning/fortbildning
Definition, ”Huvudansvar”
Ansvarig för att en process (t ex behandling) sätts
i gång. Ansvaret sträcker sig ända till dess att annan
huvudman tar över huvudansvaret. För att kunna
ta ett huvudansvar kan man behöva stöd från
vårdgrannar.
6
• Akuta symtom – kontakt med psykiatrin.
Psykiatri
• Huvudansvar.
Övrigt
• För vårdintygsbedömning se bilaga tvångsvård.
• Patient kan efter överenskommelse skötas inom primärvården.
7
Bipolär sjukdom
Depressionssjukdom
Primärvård
Primärvård
• Vid misstanke om bipolär sjukdom remiss till psykiatrin.
Psykiatri
• Huvudansvar.
Övrigt
• Patient kan efter överenskommelse skötas inom
primärvården.
• Huvudansvar.
Psykiatri
• Depression som inte svarat på två farmakologiska
behandlingsförsök i adekvata doser under 6–8
veckor.
• Vid misstanke om bipolär sjukdom, maniska eller
hypomana perioder.
• Svårare depression under graviditet eller efter
förlossning.
• Självmordsrisk, se bilaga bedömningsinstrument.
Övrigt
• Det är viktigt att fråga patienten om maniska eller hypomana perioder.
8
9
Personlighetsstörning
Primärvård
• Remiss till psykiatrin för utredning och diagnos när det föreligger misstanke om personlighetsstörning och allvarlig symtomatologi.
Psykiatri
• Diagnostik.
• Behandling.
Neuropsykiatrisk störning
(Autism/uppmärksamhetsstörning)
Primärvård
• Vid allvarlig funktionsnedsättning, det vill säga stora
svårigheter att klara vardagen, där det finns miss tanke om neuropsykiatrisk störning skickas remiss
till psykiatrin.
Psykiatri
• Utredning.
• Diagnostik.
• Behandling med centralstimulerande läkemedel.
Övrigt
• För aktiv behandling av allvarlig personlighets störning är psykiatrin den naturliga instansen.
10
Övrigt
• Gemensamt initiera insatser.
• Gemensamt samverka med kommun och
Försäkringskassa.
11
Ätstörning
Somatoforma syndrom
Primärvård
Primärvård
• Patienter med ätstörning som det dominerande
problemet remitteras till Ätstörningsenhet inom
psykiatrin.
• Basal somatisk utredning.
• Huvudansvar.
Psykiatri
• Differentialdiagnostik.
Psykiatri
• Huvudansvar.
12
13
Krisreaktion
Ångest/ångestsyndrom
Primärvård
(Paniksyndrom, generaliserat ångestsyndrom
posttraumatiskt stressyndrom, fobier, social fobi,
tvångssyndrom/OCD)
• Huvudansvar.
• Vid svårbehandlat tillstånd kontakta psykiatrin.
Primärvård
Psykiatri
• Psykotiska symtom.
Övrigt
• Överväga samverkan med andra myndigheter/
organisationer, till exempel kyrka, familjerådgivning.
14
• Huvudansvar
• Vid svårbehandlat tillstånd konsultera psykiatrin.
Psykiatri
• Differentialdiagnostik
15
Missbruk
Demenssjukdom och kognitiv sjukdom
Vården av personer med missbruksproblematik är
en delad angelägenhet för primärvård, psykiatri och
socialtjänst. Kommunen har ansvar för personens sociala
behov och behandling avseende missbruket.
Primärvård
• Huvudansvar.
Psykiatri
Primärvård
• Vid misstanke om samtidig allvarlig psykisk
sjukdom/störning 4, konsultera/remittera till psykiatri.
• Remiss till psykiatrin för bedömning av
substitutionsbehandling (ersättningspreparat
vid narkotikamissbruk).
• Huvudansvar för upptäckt av eventuellt riskbruk.
Psykiatri
• Missbruk och samtidig allvarlig psykisk sjukdom/
störning.
• Substitutionsbehandling.
• Debut av kognitiv svikt före 65 år där det finns en
befogad misstanke om begynnande demenssjukdom.
• Komplicerade och ovanliga symtom på demens.
Övrigt
Syftet med utredning är:
• Fastställa en sannolik diagnos.
• Ge information och underlag för behandlingsplan till
patient, närstående, vårdgivare och/eller andra berörda.
• Ge optimal symtomlindrande behandling och förmedla psykologiskt, socialt och pedagogiskt stöd.
• Utesluta andra behandlingsbara sjukdomar som kan ge demensliknande symtom.
Övrigt
• Lagen om vård av missbrukare kan vara aktuell, LVM-
blankett, se bilaga tvångsvård.
4
Översynsutredningen, Psykiatrins uppdrag, 1996
16
17
Äldrepsykiatri
Ungdomspsykiatri
Primärvård
Primärvård
• Huvudansvar.
• Huvudansvar.
Psykiatri
• Specialistteam för nyinsjuknade äldre (>64 år) med
en psykisk ohälsa som är kopplad till åldrandet:
• Bedömning, utredning, behandling och
behandlingsuppföljning.
• Initiera insatser i samverkan med primär vård och kommun.
• Konsultinsats, utbildning och handledning.
Övrigt
• Psykiatrin samverkar med och ingår i samordnade
insatser vad gäller information, utbildning och
vägledning till patienter, närstående och
vårdpersonal, främst inom kommunen.
18
Psykiatri
• Specialistteam för åldersgruppen 16–25 med hög
tillgänglighet för bedömning avseende ungdomar
med psykisk ohälsa.
• Bedömning, utredning med särskild
inriktning mot att identifiera tidiga tecken på
sådan sjukdom/störning som kräver mer
omfattande insatser och behandling.
• Initiera insatser och samverka
med vuxenpsykiatrin, BUP, primärvård och
ungdomsmottagningar, skola och kommun.
• Konsultinsatser, utbildning.
19
Remiss – innehåll
Psykiatrins önskemål om vad en remiss
skall innehålla:
• Tydlig frågeställning/diagnos
• Hereditet för psykiatrisk sjukdom
• Psykiatrisk anamnes/symtom
• Aktuell medicinering – psykofarmaka och/eller
annan medicin
• Livsstil
• Patienten skall ha informerats om att remiss skrivs
till psykiatrisk specialistvård
• I förekommande fall;
• tidigare psykiatrisk behandling
• tidigare psykofarmakologisk behandling;
preparat, dosering, behandlingstid och
medicinsk effekt
• användning av skattningsskalor avseende
psykisk ohälsa – vilka? Resultat?
• somatisk ohälsa/sjukdom
• allergi, överkänslighet
• somatisk status/utredning
• Lab status
20
Primärvårdens önskemål om vad en remiss
skall innehålla:
• Diagnos/ beskrivning av funktionshinder
• Prognos
• Bedömning avseende psykiatriska symtom,
arbetsförmåga, eventuellt kopia på intyg i syfte att
underlätta fortsatt sjukskrivningshandläggning
• Information om aktuell medicinering, skrivna recept
• Insatser från psykiatrins sida och resultat av dessa
insatser
• Vad förväntas primärvården göra?
• Vilken uppföljning är planerad?
• Kommer patienten själv att kontakta vårdcentralen
eller skall patienten kallas?
21
Uppföljning av överenskommelsen
Ansvar
Förvaltningschefer i respektive primärvård och
psykiatri
Arbetsgruppens förslag på utvärderingsfrågor:
• Användbarhet
• Nödvändiga förtydliganden, definitioner
Arbetsgruppens förslag på att särskilt bevaka
vid revision av överenskommelsen:
• Neuropsykiatrisk utredning inom psykiatrin,
Landstinget Halland, beräknas vara klar 2009-06-01.
• Missbruksutredning inom psykiatrin, Landstinget
Halland.
• Riktlinjer för depression och ångesttillstånd,
Socialstyrelsen.
• Resurser i primärvården utifrån huvudansvar att
möta barn med psykisk ohälsa – relaterat till
Handläggningsöverenskommelse mellan BUP och
primärvård.
• Vårdprogram för suicidprevention.
22
BILAGOR
23
Tvångsvård
Lagen om psykiatrisk tvångsvård, LPT,
och lagen om rättspsykiatrisk vård, LRV
Vårdintygsbedömningar, psykiatri
Psykiatrin svarar i huvudsak för vårdintygsbedömningar av inom psykiatrin aktuella patienter.
Med aktuella patienter avses de som haft kontakt
med vuxenpsykiatrin de senaste 18 månaderna.
Undantag från tidsgränsen kan göras för långvarigt
sjuka personer som endast haft kontakt med
psykiatrin.
Vårdintygsbedömningar, primärvård
Under jourtid eller vid bedömning av patient som
inte är känd av psykiatrin görs bedömning i första
hand av primärvårdens läkare. Primärvårdens läkare
skall vid behov diskutera patient med psykiatriker på
vuxenpsykiatrisk mottagning eller psykiatrisk klinik.
Lokala avtal bör skrivas.
www.socialstyrelsen.se/Publicerat/Blanketter/
tvangsvard.htm
Lagen om vård av missbrukare
www.socialstyrelsen.se/Publicerat/Blanketter/
missbruk.htm
24
25
Självmordsrisk, bedömningsinstrument
Suicidriskbedömning enligt MINI
och ”SAD persons”
Skattningsskalor kan hjälpa till att ge ett systematiskt
underlag för en suicidriskbedömning men är endast
vägledande. Den slutliga bedömningen är alltid klinisk
och måste ta hänsyn till patientens hela symtombild
och sociala situation.
MINI
Har du under den senaste månaden:
C1 Tänkt på att det skulle vara bättre om du vore
död eller önskat att du vore död?
C2 Velat göra dig själv illa?
C3 Tänkt på självmord?
C4 Gjort upp självmordsplaner?
C5 Försökt ta livet av dig?
Har du någonsin:
C6 Gjort något självmordsförsök?
26
Om JA på minst ett av
nedanstående, addera
poängsumman för de svar
(C1–C6) som kodats JA
och specificera graden
av självmordsrisk enligt
vidstående:
1–5 p
6–9 p
>10 p
Låg
Måttlig
Hög
Poäng
Nej
Nej
Nej
Nej
Nej
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja
1
2
6
10
10
Nej
Ja
4
27
Självmordsrisk, bedömningsinstrument
”SAD persons”
0 poäng
Kön
Kvinna
Ålder
19–45
Depression
Nej
Tidigare försök
Nej
Alkoholmissbruk
(eller annat beroende) Nej
Tankestörning
Nej
Socialt stödnät saknas Nej
Aktiva suicidplaner
Nej
Ogift, bor ensam
Nej
Fysisk sjukdom
Nej
Summa 1 poäng
Man
<19>45
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja
Den totala summan utgör riktmärke för vidare
handläggning.
Utredning vid misstanke om demenssjukdom
och kognitiv sjukdom
Primärvårdsnivå
• Anamnes
• Somatisk status, neurologisk bedömning
• MMT-test
• Klocktest
• Provtagning:
•EKG
•Blod; uteslut hyperkalcemi (Alb+SCa), B12 brist (homocystein) samt hypothyreos (TSH,
T4). Vid klinisk misstanke kompletterande
prover för borrelios, lues och HIV.
• Funktionsdiagnostik av arbetsterapeut
• Bedömning: Demenssymtom + statusfynd
vid osäkerhet konsultera/remittera till psykiatri/
minnesmottagning.
• Psykiska och beteendemässiga problem vid
demens (BPSD)
För mer information:
www.internetmedicin.se/
dyn_main.asp?page=112&ref=ao
Specialistnivå, psykiatri
www.internetmedicin.se/
dyn_main.asp?page=288&ref=ao
28
29