Nyhetsbrev från Strama Halland
nr 13, december 2015
TEMA: Urinvägsinfektioner
Urinvägsinfektioner är vanliga, drabbar
personer i alla åldrar och förekommer på
alla kliniker. Det kliniska spektret omfattar
allt från enkla infektioner i primärvården till
livshotande blodförgiftning. I detta
nyhetsbrev diskuteras handläggning av
urinvägsinfektioner och asymtomatisk
bakteriuri.
Fall 1
Linda, 22 år, söker med feber och vänstersidig
flanksmärta efter semesterresa i Grekland.
Remitteras till akutmottagning på misstanke om
urosepsis och har vid ankomst feber 40°. CRP 250.
fram i tarmfloran av antibiotikabehandling och i
synnerhet vid upprepade kurer. Antalet fall med
resistenta tarmbakterier, såsom E.coli och
Klebsiella, fortsätter att öka (se figur). Detta gäller
såväl i Halland som i övriga världen.
Resistensenzymerna inom gruppen ESBL bryter
ner penicilliner och cefalosporiner. Bakterierna
blir därmed motståndskraftiga mot våra mest
använda antibiotika. Bakterier som redan skaffat
en resistensmekanism, som t.ex. ESBL, visar sig i
mycket hög utsträckning också vara resistenta mot
flera andra vanliga antibiotika och blir därmed
multiresistenta. Riskfaktorer för ESBL-infektion är
bland annat utlandsvistelse och sjukhusvård.
Totalt antalt anmälda fall av ESBL i Halland
2007-2014 samt tom november 2015
Att fundera på
1. Vilka odlingar ska tas?
2. Antibiotikaval?
3. Uppföljning efter behandling?
Kommentar till fall 1, Linda 22 år
Med tanke på en nylig resa i Sydeuropa bör man
ha i åtanke att infektionen kan orsakas av
resistenta bakterier. Det samma hade gällt om
patienten varit i Asien eller Afrika. Odling från
blod och urin ska tas. Patienten fick sedvanlig
behandling för misstänkt urosepsis med cefotaxim
intravenöst.
Blod- och urinodling visade växt av ESBLbildande E. coli (Extended Spectrum Betalactamase), resistent mot cefotaxim. Antibiotika
byttes till meropenem och patienten blev efter
hand förbättrad. Efter sju dygns intravenös
behandling valdes tablett Mecillinam som
uppföljande peroral behandling i enlighet med
resistensbeskedet. Den aktuella stammen var
resistent mot samtliga övriga perorala alternativ.
Patienten blev kliniskt återställd.
Kontrollodling efter pyelonefrit rekommenderas
inte i normalfallet, förutsatt att patienten blir frisk.
Det gäller även efter infektion med ESBLproducerande stammar.
Fakta om ESBL
Antibiotikaresistens är ett snabbt ökande fenomen
bland olika bakteriearter och är direkt kopplat till
vår antibiotikaanvändning. Bakterierna selekteras
300
250
200
150
100
50
0
2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
tom
nov.
På sikt finns risk att vi kommer ha starkt begränsade behandlingsmöjligheter vid nedre UVI
och pyelonefrit/urosepsis. Detta är dessvärre en
realitet i flera länder redan idag. På många av våra
mest populära resmål i Sydeuropa, Sydostasien,
Indien och Afrika kan vi räkna med att via vatten
och livsmedel få i oss dessa multiresistenta
bakterier.
Den mest fruktade stammen, ESBLcarba, är
resistent även mot karbapenemer (Meronem,
Tienam); ”sista linjens antibiotika”, och ingen
säkert effektiv behandling finns att tillgå. I Halland
har ett fall rapporterats det senaste året, det rörde
sig då om kolonisation och inte klinisk infektion.
Ett urinvägsantibiotikum som särskilt drabbats av
resistensutvecklingen är Trimetoprim. Idag
rekommenderar vi inte det som ”förstahandsmedel”, på grund av att risken att misslyckas med
behandlingen är alltför stor om inte odling visar att
bakterien är känslig. Andelen trimetoprimresistenta E. coli-stammar i Sverige har de senaste
åren varit 20 procent.
Fall 2
Asta, 92 år, bor på ett äldreboende. Eftersom Astas
urin luktat illa har man tagit en urinsticka som visar
4+ för LPK och positiv nitrit. Asta har också varit
lite tröttare de senaste veckorna. Sköterskan ringer
från boendet och önskar att du ordinerar antibiotika.
Sammanfattning
Urinvägsinfektioner är vanliga och riskerar att bli
allt mer svårbehandlade på grund av antibiotikaresistens. Fortfarande föreligger en överförskrivning av antibiotika, inte minst vid
asymtomatisk bakteriuri, ABU, vilket bidrar till
resistensutvecklingen. För att bromsa denna
utveckling måste vi gemensamt verka för att
antibiotika används endast när de tillför verklig
nytta.
1. Hur agerar du?
2. Ger du antibiotika?
Kommentar till fall 2, Asta, 92 år
Urinsticka ska bara tas efter läkarordination.
Försök fördjupa anamnesen och ta reda på om
symtom på sveda eller trängningar föreligger. I
detta fall fanns inga tecken på att Asta hade sveda
vid vattenkastning eller täta trängningar. Hon hade
ingen feber. Det framkom att man i samband med
en nylig sjukhusvistelse ökat dosen Oxascand.
Efter att dosen sänktes blev Asta sig själv igen.
I frånvaro av urinvägssymtom som sveda, täta
trängningar eller feber ska urinstickor inte
användas och antibiotika inte ges.
Fakta om asymtomatisk bakteriuri (ABU)
Förekomst av ABU är vanligt och ökar med
stigande ålder. Upp till hälften av alla äldre friska
kvinnor har bakterier i urinen utan symtom. Även
om ABU är vanligast hos kvinnor förekommer det
även hos män. Förekomst av ABU påverkar inte
hälsotillståndet negativt och ökar inte risken för
njurbäckeninflammation eller blodförgiftning. Det
finns starkt vetenskapligt stöd för att inte behandla
asymtomatisk bakteriuri. Detta eftersom bakterierna oftast är lågvirulenta och kan skydda mot
infektion orakad av mer patogena stammar.
Personer med kronisk kateter koloniseras snabbt
med bakterier i urinen.
Aktuell svensk forskning visar att det hos äldre
inte finns något samband mellan bakterier i urinen
och ospecifika symtom såsom trötthet, förvirring
och falltendens. Obehandlad ABU leder inte till
nedsatt njurfunktion eller ökad dödlighet. ABU ska
bara behandlas hos gravida, inför vissa urologiska
ingrepp och ibland i samband med njurstensproblematik.
Illaluktande urin eller allmän trötthet är ingen
behandlingsindikation!
Lämpliga antibiotikaval vid distal UVI
Kvinnor:
Selexid 200 mg x 3, 5 dagar
Furadantin 50 mg x 3, 5 dagar
(Trimetoprim 300 mg x 1, 3 dagar)
Män:
Selexid 200 mg x 3, 7 dagar
Furadantin 50 mg x 3, 7 dagar
(Trimetoprim 300 mg x 1, 7 dagar)
Nyhetsbrevet författat av
Helena Hallgren och Maria Löfgren,
Infektionsläkare och medarbetare i Strama
Halland.
Helena Hallgren
Maria Löfgren
Referenser
Pär-Daniel Sundvall et al, BMC Family
Practice 2011 May 19; 12:36
Terapirekommendationer 2015,
Läkemedelskommittén, Region Halland
