Handkirurgi
1
Botulinumtoxinbehandling av barn
med cerebral pares ger regenerativa
förändringar i muskeln
Stefan Gantelius (1), Snjolaug Arnardottir (2), Eva Pontén (1)
Barnortopeden, Astrid Lindgrens Barnsjukhus, Karolinska
universitetssjukhuset, Stockholm (1).Neurologiska kliniken, Karolinska
universitetssjukhuset, Stockholm (2).
Barn med cerebral pares (CP) får ofta ett flexionsmönster i armen pga en
obalans mellan böjmuskler och sträckmuskler. En ny och snabbt ökande
behandling är att spruta botulinumtoxin i de relativt överaktiva
böjmusklerna. Svagheten efter den inducerade denervationen är
övergående. Injektionerna upprepas med 3-6 månaders intervall. Hur
musklerna reagerar på kort och lång sikt hos människa är ännu inte känt.
Perkutana muskelbiopsier togs från biceps brachii på barn i åldrarna 5-13 år
(n=6, medelålder 10 år) med unilateral spastisk CP. Biopsierna togs precis
före första injektionen botulinumtoxin (Botox®, Allergan), efter 3-6
månader, efter 1 år och efter 2 års behandling. Fryssnitt färgades med HTX,
för ATPaser, för myosiner, vimentin, och N-CAM.
Biopsier som tagits upp till 18 månader efter första injektionen visade att
fiberarean hade ökat i variation, uttrycket av vimentin ökade, liksom
uttrycket av N-CAM. Många små nyformade fibrer kunde ses.
Myosinuttrycket förändrades av behandlingen.
Botulinumtoxininjektioner inducerar en kraftigt ökad regeneration i den
spastiska muskeln, sannolikt som en reaktion på den övergående
denervationen. Om dessa förändringar är helt reversibla på lång sikt återstår
att se.
Handkirurgi
2
Nationella riktlinjer för
botulinumtoxinbehandling av övre
extremiteten vid cerebral pares (CP)
Eva Pontén (1), Marianne Arner (6), Lars B. Dahlin (5), Thomas Hansson
(2), Kate Himmelmann (7), Git Lidman (8), Kerstin Sommerstein (6),
Nenad Stankovic (4), Bertil Widenfalk (3)
Barnortopeden, Astrid Lindgrens Barnsjukhus, Karolinska (1).Hand- och
Plastikkirurgiska kliniken, Universitetssjukhuset, Linköping
(2).Handkirurgiska kliniken, Norrlands Universitetssjukhus, Umeå
(3).Handkirurgiska kliniken, Sahlgrenska Universtitessjukhuset, Göteborg
(4).Handkirurgiska kliniken, UMAS, Malmö (5).Handsektionen, Ort klin,
Universitetssjukhuset i Lund (6).Kvinnors och barns hälsa avd för pediatrik
Göteborgs universitet (7).Regionala barn- och ungdomshabiliteringen,
Göteborg (8).
Behandling av spasticitet med botulinumtoxin i övre extremitetens muskler
vid cerebral pares hos barn och unga vuxna har blivit vanligare, men
riktlinjer för indikationer, basutredningskrav, behandlingsplan, utvärdering
och dokumentation av behandling saknas. En multidisciplinär grupp med
erfarenhet av behandlingsformen har utarbetat förslag till nationella
riktlinjer för att dels uppmärksamma behandlingsmöjligheten, dels skapa en
nationell och strukturerad bedömnings- och behandlingsstrategi.
Gruppen, som bestått av handkirurger, barnortoped, barnneurolog,
arbetsterapeuter och sjukgymnaster har gemensamt granskat vetenskaplig
litteratur för att definiera basutredning, behandlingsplan och utvärdering för
olika indikationer. Injektionsteknik och krav på dokumentation i
injektionsprotokoll har preciserats och en föräldra/patient-enkät har
utarbetats.
Tre mål för behandling har definierats: A) kontrakturprofylax och
smärtlindring; B) förbättra grovmotorik, positionering och minska
dystonier/hyperkinesier; C) förbättra handfunktion/finmotorik.
Basutredningen inkluderar specifik målsättning, mätning av rörelseomfång,
klassifikation av funktionsnedsättningen och oftast videofilmning. Test av
greppstyrka, stereognosi och specifika instrument för utvärdering av
handfunktion används beroende på indikation, men en lista över
rekommenderade instrument bifogas. En behandlingsplan upprättas före
behandlingsstart och kan bestå av antingen 2-3 behandlingar under ett år
med sammanfattande slutbedömning eller enstaka behandlingar med
bedömning efter 1, 3 och 6 månader. Frågeformulär insändes av
föräldrar/vårdare vid maximal behandlingseffekt. EMG-registrering
och/eller nervstimulering bör användas. Doser och spädning används enligt
tillverkarens rekommendationer eller enligt Graham [1], och det skall gå
minst 3 månader mellan behandlingarna.
Ett översiktligt schema med riktlinjer för behandling med botulinumtoxin i
arm och hand hos barn och unga vuxna med cerebral pares presenteras.
Basutredning, behandlingsplan, dokumentation och utvärdering
specificeras för grupp A), B) och C). Det är viktigt att individuella,
specifika och dokumenterade mål för behandling alltid sätts upp.
Behandlingen kombineras med tränings- och muskeltöjningsprogram samt
ortosbehandling allt efter individuell bedömning.
[1] Graham HK, Aoki KR, Autti-Ramo I, et al. Recommendations for the
use of botulinum toxin type A in the management of cerebral palsy. Gait
Posture 2000;11:67-79.
Handkirurgi
3
Ökat uttryck av myosinisoformen
MyHC IIx ses i handledsböjare
jämfört med handledssträckare hos
både friska barn och hos barn med
cerebral pares.
Stefan Gantelius (1), Yvette Hedström (2), Eva Pontén (1)
Barnortopeden, Astrid Lindgrens Barnsjukhus, Karolinska
universitetssjukhuset, Stockholm (1).Institutionen för klinisk
neurofysiologi, Uppsala universitet, Uppsala (2).
Cerebral pares (CP) definieras som en funktionsnedsättning till följd av en
hjärnskada som inträffat senast vid två års ålder. Barn med CP utvecklar
ofta en flexionskontraktur i handleden trots att både handledsböjare och
handledssträckare ofta uppvisar en ökad grad av spasticitet
I samband med kirurgi i form av sentransferering av handledsböjare till
handledssträckare på barn med CP (n=9) togs muskelbiopsier från
handledsböjare (FCU, FCR) och handledssträckare (ECU, ECRB). Vid
öppen reposition av underarmsfrakturer togs kontrollbiopsier från
motsvarande muskler på i övrigt friska barn (n=7). Uttrycket av
myosinisoformerna (MyHC) I, IIa och IIx analyserades med silverfärgning
av 6 % SDS-PAGE (Sodium Dodecyl Sulfat PolyAcrylamid
GelElektrofores) på två stycken 10 µm tjocka tvärsnitt av biopsierna.
Signifikant ökat uttryck av myosinisoformen MyHC IIx sågs i
handledsböjare i jämförelse med handledssträckare hos både friska barn (16
% mot 3 %, p=0.01) och hos barn med CP (40 % mot 20 %, p=0.01). Hos
barn med CP sågs ett signifikant ökat uttryck av myosinisoformen MyHC
IIx i både handledsböjare (40 % mot 16 %, p=0.001) och handledssträckare
(20 % mot 3 %, p=0.05) i jämförelse med friska barn.
Det ökade uttrycket av den snabba, och snabbt uttröttbara,
myosinisoformen MyHC IIx i handledsböjare i jämförelse med
handledssträckare speglar sannolikt skillnaderna i användning av
muskelgrupperna vid grip- respektive släpp-rörelse. Barn med CP använder
händerna mindre än friska barn vilket skulle kunna förklara skillnaden
mellan grupperna avseende uttryck av myosinisoformen MyHC IIx.
Handkirurgi
4
Anpassning av muskelns och senans
längd vid sentransferering
Jan Fridén (4), Mitsu Takahashi (1), Sam Ward (2), Richard L Lieber (3)
Dept. of Orthopaedics, UCSD, San Diego (1).Dept. of Radiology, UCSD,
San Diego (2).Depts. of Orthopaedics and Bioengineering, UCSD, San
Diego, USA (3).Handkirurgiska kliniken, Sahlgrenska
Universitetssjukhuset, Göteborg (4).
I samband med sentransferering är det nödvändigt att spänna muskelsenkomplexet för att uppnå en optimal funktion postoperativt. Det antas att
muskel och sena anpassas till rätt spänning men det finns mycket litet
vetenskaplig stöd för ett sådant antagande. I detta arbete studerades
tidaspekten på muskelns och senans längdanpassning i samband med
sentransferering.
Distala senan från 2:a tåsträckaren på kanin (n=8/grupp) delades och
transfererades till extensorretinaklet. Djuren avlivades efter 1 dag
respektive 7, 14 och 28 dagar. Muskellängd, sarkomerlängd, sarkomerantal
och senlängd uppmättes vid varje tillfälle. Variansanalys utfördes för
jämförelse mellan experimentsida och kontralateral kontroll vid de olika
tidpunkterna.
Under operationen ställdes sarkomerlängden avsiktligt in på 3,7 µm jämfört
med den normala vilosarkomerlängden 2,76±0,02 µm. Sarkomerlängden
minskade signifikant dag 1 (3,27±0,009 µm) och fortsatte att minska dag 7
(2,56±0,04 µm), dag 14 (2,44±0,03 µm) och dag 28 (2,21±0,03 µm).
Sarkomerantalet ökade inte signifikant förrän dag 7 (+1050±172) och
minskade sen från dag 7 till 14 (+664±91) och till dag 28 (+400±110).
Senlängden ökade något dag 7 (+1,4±1,0 mm) och dag 14 (+1,0±0,2 mm)
och kraftigare dag 28 (+2,8±0,5 mm).
Det viktigaste fyndet i denna studie var att både muskel och sena anpassas
till den spänning som påläggs muskel-senkomplexet i samband med
sentransferering - men vid olika tidsintervaller. Sarkomerlängden minskar
dag 7 på grund av ökat sarkomerantal medan sarkomerlängden minskar dag
28 i första hand beroende på senförlängning. Studien ger ny information
om både muskelns och senans anpassning vid sträckning av muskelsenkomplexet efter sentransferering. Långtidsaspekten på anpassningen är
okänd.
Handkirurgi
7
Handkirurgi
5
Kirurgisk behandling av intrinsic
tightness vid tetraplegi
Carina Reinholdt (1), Jan Fridén (2)
Handkir klin Sahlgrenska Universitetssjukhuset, 413 45 Göteborg
(1).Handkirurgiska kliniken, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg
(2).
Stramhet i intrinsicmuskulaturen kan uppstå vid bl a hematom, långvarig
svullnad och spasticitet. Behandlingen av denna stramhet, ” intrinsic
tightness”, är omdiskuterad. Genom att utföra det kirurgiska ingreppet
distal ulnar intrinsic release reduceras stramheten omgående. Ingreppet är
tekniskt mycket enkelt och värdefullt för patienter med tetraplegi och
intrinsic tightness för att erhålla en bättre handfunktion och greppkontroll.
Tolv tetraplegiska patienter (23 fingrar) med intrinsic tightness opererades
med distal intrinsic release enligt Littler med modifikationen att bara
omfatta den ulnara sidan av den proximala falangen. Tillräcklig resektion
har uppnåtts när intrinsic tightness enligt Bunnells test är upphävd. Aktiv
rörelseträning påbörjades första postoperativa dagen. Patienterna
genomgick en serie av rekonstruktiva ingrepp med distal ulnar intrinsic
release som enda ingrepp till grepprekonstruktioner med multipla
sentransfereringar och senförlängningar. ROM mättes pre-, per- och
postoperativt. COPM utfördes på varje patient. Patienterna testades också
för att kunna skilja på intrinsic tightness ulnart eller radialt.
Intrinsic tightness reducerades fullständigt hos alla patienterna och ROM
förbättrades. Hos elva patienter var långfingret involverat. Alla opererade
fingrar hade en ulnar dominans av intrinsic tightness. Alla patienter fick
mer än 90 graders passiv flexion i PIP-leden när MCP-leden var maximalt
extenderad.
Den här studien visar att ingreppet distal ulnar intrinsic release är en enkel
och värdefull metod för att reducera intrinsic tightness och förbättra
handfunktion. Ingreppet kan även göras som komplement till andra
operativa ingrepp. Ingreppet är även användbart för andra patientgrupper
med intrinsic tightness.
Handkirurgi
6
Snabb kortikal omorganisation och
kliniskt förbättrad sensorik i handen
efter bedövning av underamen
Anders Björkman (1), Andreas Weibull (2), Birgitta Rosén (1), Jonas
Svensson (3), Göran Lundborg (1)
Handkirurgiska kliniken, UMAS, Malmö (1).Kliniken för radiofysik,
UMAS (2).Kliniken för radiofysik, UMAS, Malmö (3).
Handens kortikala representation anpassas hela tiden efter det afferenta
nervinflödet från handen till hjärnan. En perifer nervskada leder till en
snabb kortikal omorganisation så att angränsande kortikala område
ockuperar det kortikala område som tidigare använts av den skadade
nerven. Bedövning av underarmens hud har visats leda till förbättrad känsel
i handen hos både hos friska försökspersoner och hos patienter med
nervskador. Mekanismen bakom detta är inte helt klarlagd men orsakas
sannolikt av en kortikal omorganisation. Avsikten med vår studie var att
undersöka de cerebrala effekterna av underarmsbedövning.
10 friska försökspersoner (medianålder 30 år) undersöktes med funktionell
magnetkamera (fMRI) i samband med stimulering av höger hands fingrar
före och efter EMLA® inducerad bedövning av höger underarms volara
hud. Sensoriken i båda händerna undersöktes före och efter bedövning.
En signifikant förbättring i taktil gnosis (2PD) noterades i höger hand efter
bedövning av höger underam. Ingen signifikant förbättring kunde noteras
av 2PD i vänster hand. fMRI visade att större område av primära
somatosensoriska kortex aktiverades vid stimulering av höger hands fingrar
i samband med att underarmen var bedövad. Handens kortikala område i
primära somatosensoriska kortex expanderade craniellt-medialt ut över
underarmens kortikala område.
Bedövning av underarmens volarhud med EMLA® medför en kortikal
expansion av handen i primära somatosensoriska kortex. Samtidigt noterar
man en kliniska förbättring av handens sensorik. Mekanismen bakom den
förbättrade sensoriken är sannolik att ett större område i primära
somatosensoriska kortex är tillgängligt för handen och därigenom kan mer
Swanson mot Avanta/Sutter MCP
silikonprotes vid rheumatoid artrit.
Femårsuppföljning av en
randomiserad studie av 18 patienter.
Magnus Tägil (1), Mats Geijer (2), Philippe Kopylov (1)
Ortopediska kliniken, Universitetssjukhuset Lund
(1).Radiologi,Universitetssjukhuset Lund (2).
För den reumatiska patienten med leddestruktion och felställning i
metacarpophalangeal (MCP) lederna är artroplastik en framgångsrik metod
att minska smärta och förbättra funktion. Avanta/Sutter protesen har i
jämförelse med Swansonprotesen antagits ge en bättre rörlighet eventuellt
på bekostnad av en ökad protesfrakturfrekvens. I denna studie presenterar
vi femårsresultaten av en randomiserad jämförelse mellan dessa proteser
med primär frågeställning rörlighet och protesfraktur.
Arton patienter med RA randomiserades och opererades mellan 1997 och
2001. Fjorton var kvinnor och 4 män med medelåldern 55.6 (33-69) år.
Rörelseomfång (ROM), deformiteter (ulnardrift och sträckdefekt),
greppstyrka (Grippit) och Sollerman test användes som objektiva
parametrar preoperativt och vid 6 veckor, 3,12,24 och 60 månader
postoperativt. Patientens subjektivt upplevda smärta i vila och vid aktivitet,
totalt upplevd handfunktion, greppstyrka och kosmetik mättes med VAS.
Röntgenbilder togs vid samtliga uppföljningar. Vid 60 månader gjordes
CT för att öka känsligheten att diagnosticera en protesfraktur.
Ulnardeviation liksom sträckdefekt var förbättrad redan då ortosen
avvecklades vid 6 veckorsuppföljningen. Sträckdefekten minskade från
preoperativt 47 till 21 grader (p<0.001) efter 3 månader och
ulnardeviationen från 29 till 9 grader (p<0.001). Smärre försämringar
kunde konstateras efter hand men förbättringarna stod sig huvudsakligen
under hela uppföljningstiden. Förändringarna avseende ROM för hela
gruppen var inte signifikanta men Avanta uppvisade en bättre rörlighet vid
3 månader än Swanson. Alla subjektiva VAS-scorer var förbättrade redan
vid den första uppföljningen men inte Sollermans test eller greppstyrka.
Sex av 9 patienter i Avanta/Sutter gruppen hade minst en frakturerad protes
vid femårsuppföljningen mot 1 av 9 i Swansongruppen. Patienterna med
minst en fraktur hade en bättre rörlighet redan vid 3 månader och ROM
ökade för denna grupp genom hela studien.
Efter 5 år är patienterna fortfarande subjektivt nöjda. Deformiteterna
avseende ulnardrift och sträckdefekt förblir korrigerade. ROM förbättras
inte av operationen men är korrelerad till protesfraktur.
Handkirurgi
8
Extern mot intern fixation vid
behandling av distala
radiusfrakturer. En randomiserad
studie av 50 patienter.
Antonio Abramo (1), Philippe Kopylov (2), Mats Geijer (3), Magnus Tägil
(2)
Handsektionen, Ort klin, Universitetssjukhuset i Lund (1).Ortopediska
kliniken, Universitetssjukhuset Lund (2).Radiologi,Universitetssjukhuset
Lund (3).
Handledsbrott (distal radiusfraktur) är en vanlig fraktur och ungefär 1/3 av
de drabbade genomgår kirurgisk behandling vid vår klinik. Vilken typ av
kirurgi som lämpar sig bäst för patienten har i metaanalyser inte kunnat
klarläggas. I vår studie jämförs extern fixation, den kanske vanligaste
behandlingen, med intern fixation, för att utvärdera om den mer
komplicerade interna fixationen ger ett subjektivt och/eller objektivt
märkbart bättre resultat för patienten.
Mellan maj 2002 och mars 2005 randomiserades 50 patienter med primärt
instabila eller icke reponibla distala radiusfraktur till antingen överbroande
extern fixation (24 pat.) eller intern fixation med TriMed® systemet (26
pat). 36 var kvinnor och 14 var män med en medelålder på 49 år.
Uppföljning skedde direkt postoperativt, efter 2 och 5 veckor samt efter 3,6
och 12 månader med klinisk undersökning, rörelseomfång, greppstyrka,
komplikationsregistrering, DASH och röntgenundersökning.
: Rörelseomfång i flexion/extension var bättre i internfixationsgruppen vid
7 veckor (88° vs. 74°) men inte vid 1 år (122° i båda grupperna).
Rörelseomfång i supination/pronation var signifikant bättre i
internfixationsgruppen under hela uppföljningen (129° vs. 105° vid 7
veckor, 149° vs. 136° vid ett år). Greppstyrka var signifikant bättre i
internfixationsgruppen vid 7 veckor, (47 % av motsatta sidan vs. 34%) och
1 år (90% vs. 78%). DASH resultaten visade ingen skillnad vid något
uppföljningstillfälle. Ett år efter operation var DASH-värdet 14 i
internfixationsgruppen mot 9 i externfixationsgruppen. Det förkom 6 fall av
redislokation/malunion i externfixationsgruppen mot ett fall i
internfixationsgruppen. Antalet komplikationer totalt var 30 resp. 21.
Öppen kirurgi med intern fixation av distala radiusfrakturer ger ett bättre
resultat vad gäller rörelseomfång och greppstyrka än extern fixation men
ingen skillnad kunde mätas avseende subjektiva resultat. Det är vanligt med
komplikationer i båda grupperna men svårare komplikationer som
redislokation och felläkning är vanligare med extern fixation.
Handkirurgi
9
”The hemi-DRUJ” -ett nytt
proteskoncept med bevarat caput
ulnae och ulnar ligamentapparat för
ledyteersättning vid artrit eller skada
i distala radioulnarleden (DRU). En
pilotstudie på 5 patienter med
minimum 1 års uppföljning.
Philippe Kopylov (1), Magnus Tägil (1)
Ortopediska kliniken, Universitetssjukhuset Lund (1).
Vid caput ulna-resektion är postoperativ morbiditet vanlig med framförallt
en smärtfull pronation/supination. Vid belastad rotation glider ulnastumpen
runt radius ulnara kant, proximalt om notchen, vilket kan orsaka
smärtsamma klickningar. Alla beskrivna resektionstekniker orsakar en
sådan instabilitet av artikulationen och de i litteraturen beskrivna
metoderna för primär eller sekundär stabilisering av DRU-leden är inte
pålitliga och ger oftast suboptimala kliniska resultat.
Vi presenterar ett nytt sätt att artroplastikförsörja DRU-leden med ett
ledyteersättande caput ulna hemiimplantat och bevarad TFCC och
ulnotriquetral ligamentapparat. Ledhuvudet behålls och kan med de ulnara
stabiliserande strukturerna anatomiskt distendera DRU-leden. Avståndet
mellan radius och ulna kan, både med och utan belastning, bibehållas i alla
rotationslägen. Radius, med carpus ligamentärt förankrad mot sig, kan leda
mot ulnaprotesen i sigmoidnotchen. Med en bevarad ledmekanik och därav
bibehållen stabilitet, möjliggörs en smärtfri pronation/supination genom
hela DRU-ledens rörelseomfång.
Ett definierat kirurgiskt ingrepp med en väl genomtänkt instrumentering
placerar ”The hemi DRUJ” protesen i ett anatomiskt läge med en minimal
benresektion och med bevarade stabiliserande ledband. Då ledstabiliteten
blir återställd direkt kan den postoperativa immobiliseringen vara kort.
Den första patienten opererades september 2006 och vi kan presentera 5
fall med en uppföljning på minst 1 år. Alla patienter hade en smärtfri
rotation vid första återbesöket med en förbättrad rörlighet. Patienterna har
följts med ROM, VAS smärta och DASH. Alla utom 1 fall har varit helt
stabila genom hela rotationen. 1 patient med en successivt tilltagande
instabilitet blev re-opererad efter 8 månader med en stabilisering med ECU.
Protesen var väl fixerad och TFCC intakt.
Om resultaten står sig i en längre uppföljning och med fler patienter kan
”Hemi DRUJ” protesen ge möjlighet till en modernare behandling av DRU
leden utan den destabilisering en resektion av ulnahuvudet medför och
handledens ” pierre de voute ” kan respekteras fullt.
Handkirurgi
10
” Ascension® Pyrocarbon PIP
protes”- god smärtlindring och
rörlighet vid 3-års uppföljning av 15
patienter.
Ante Mrkonjic (2), Magnus Tägil (1), Philippe Kopylov (1)
Handsektionen, Ortopediska Kliniken Universitetssjukhuset Lund
(1).Handsektionen, Ortopediska Kliniken, Universitetssjukhuset Lund (2).
Interfalangealledsartros innebär ofta inskränkt rörlighet och invalidiserande
värk. Artrodes är den behandling vi hittills kunnat erbjuda, men resultatet
är funktionsnedsättande och inte alltid acceptabelt av patienterna. Proteser
av silikon har funnits en längre tid men frakturerar i stor utsträckning och
ger en begränsad rörlighet.
I denna studie utvärderar vi en ny protestyp, Ascensions® PIP protes som
haren anatomisk design och är non- constrained. Protesen tillverkas av
pyrolytisk carbon, ett material som tidigare använts inom
hjärtklaffskírurgin. Pyrocarbon har god styrka och samma elasticitet som
ben och appliceras utan cement.
15 patienter (23 PIP implantat) opererades mellan 2001 och 2004. Tolv var
Handkirurgi
11
Handkirurgi vid lepra
Aron Lindqvist (1)
Institutionen för kirurgiska vetenskaper, Akademiska sjukhuset, Uppsala
(1).
Hundratusentals människor insjuknar årligen i lepra, framförallt i Syd- och
Sydostasien, Afrika söder om Sahara och Brasilien. Lepra orsakas av en
mycobakterie som angriper perifera nerver och orsakar sensibilitetsbortfall
och pareser. Sensibilitetsbortfallet gynnar uppkomst av svårläkta sår,
framförallt på fötterna. Pareserna drabbar oftast hand och arm där hög
ulnarispares är vanligast, ofta i kombination med låg medianuspares.
Handkirurgiska behov hos leprapatienter inkluderar bl.a. behandling av
sekundära bakteriella infektioner som tendovaginit och osteit,
sentransfereringar vid perifera pareser och ibland neurolyser. Innan man
fattar beslut om rekonstruktiv kirurgi måste patienten ha fått adekvat
behandling mot lepra och risken för ytterligare försämring av
nervfunktionen vara låg. Sekundära bakteriella infektioner däremot
behandlas förstås då infektionen är aktuell.
Jag har i samband med besök på leprasjukhuset Premananda Memorial
Hospital i Calcutta i Indien observerat metoder för kirurgisk rekonstruktion
av klohand vid ulnarispares.
På Premananda sker rekonstruktionen vid klohand oftast med
sentransfereringar. Även om dig II och III inte uppvisar lika tydliga
symptom som dig IV och V brukar man göra samma typ av rekonstruktion
för alla fyra fingrar. ECRL och Palmaris Longus är de muskler man oftast
transfererar och de förlängs med graft från t.ex. fascia lata för att räcka
fram till den valda insertionen. Om A1 är platsen för insertionen kallas
operationen för ECRL-lasso alternativt Palmaris-lasso. Om platsen för
insertionen i stället är dorsalaponeurosen kallas operationen för EF4T
alternativt PL4T där EF står för Extensor-to-Flexor och 4T för four-tailed
(transfer). Man undviker i regel att transferera FDS eftersom den anses för
stark. Många av patienterna har mycket mobila PIP-leder och användande
av FDS kan, speciellt vid insertion på dorsalaponeurosen, leda till
hyperextension av PIP-lederna.
Sanjay är en ung plattsättare som har antibiotikabehandlats pga. lepra. Han
har hög ulnarispares och låg medianuspares bilateralt och är inplanerad för
rekonstruktion pga klohand vänster sida. Innan operationen undersöks han
mycket noga av sjukhusets arbetsterapeuter. Man beslutar att transferera
FDS till dorsalaponeuroserna. FDS lossas från sitt fäste och dras ut i en
incision i vola. Den delas i fyra remsor som tunneleras till dig II-V. Handen
fästs på en intraoperativ orthos. Spänningen justeras och remsorna insereras
på dorsalaponeuroserna. Handen gipsimmobiliseras i tre veckor och
därefter påbörjas rörelseträning under arbetsterapeuternas överinseende.
Vid klohand pga lepraorsakad ulnarispares kan sentransfereringar användas
för den kirurgiska rekonstruktionen. Valet av transfererad muskel och
insertion bör anpassas efter de kliniska förutsättningarna. Det finns mycket
att lära av att studera skickliga kollegors arbete med patienter som skadats
av lepra.
