Broschyr_Metabolt syndrom.indd
advertisement
M E TA B O LT S Y N D R O M H ä l s a S j u k v å r d Ta n d v å r d Hälso- och sjukvårdsprogram Rapport nr 5 Utgiven 2007 Metabolt syndrom 1 M E TA B O LT S Y N D R O M Medicinskt Råd Metabolt syndrom Följande personer har ingått i Medicinskt Råd Metabolt syndrom: 2 Mats Perkmar ordförande, distriktsläkare, Familjeläkarna Söderbro och Skrea Ingrid Kvist projektsekreterare, utvecklare, Landstingskontoret Mats Bertheden folkhälsochef, Landstinget Halland Monica Christiansson diabetessköterska, Närsjukvården i Kungsbacka Nils-Östen Nilsson överläkare, barn- och ungdomskliniken, Länssjukhuset i Halmstad Roger Edin överläkare, kirurgkliniken, Sjukhuset i Varberg Anders Hernborg distriktsläkare och informationsläkare, Läkemedelskommittén, Landstinget Halland Kerstin Hansson distriktssjukgymnast, Närsjukvården i Kungsbacka Mia Hedberg dietist, kirurgkliniken, Sjukhuset i Varberg (060529 - 061212) Magdalena Laffrenzen dietist, Närsjukvården i Kungsbacka (fr o m 070101) M E TA B O LT S Y N D R O M Sammanfattning Medicinska råd och Hälso- och sjukvårdsprogram är Landstinget Hallands arbetsmetod för att ta fram aktuell kunskap om ett sjukdomsområde. Det handlar om omfattningen och bakgrunden till det medicinska problemet och hur detta påverkar individer, sjukvård och samhälle. Vidare ska programmet peka ut strategier för hur sjukdomsområdet kan hanteras av sjukvården och dess medaktörer. Hälso- och sjukvårdsprogram kan vara en del i det beslutsstöd som behövs vid prioriteringar inom och mellan verksamheter och även ligga till grund för mer detaljerade uppdrag, vårdprogram och vårdöverenskommelser. I behandlingen av syndromet är steg ett livsstilsintervention (fysisk aktivitet och kostråd) för att minska bukfetma samt ge viktnedgång, steg två läkemedelsbehandling för diabetes, hypertoni och ibland för reglering av blodfetter. Med diagnosen metabolt syndrom är risken för hjärt- och kärlsjukdom ökad två till tre gånger och är därmed viktig att förebygga och behandla. Detta hälso- och sjukvårdsprogram beskriver delkomponenterna i metabolt syndrom, hur vi möter denna sjukdomsgrupp i Landstinget Halland, samverkan med andra aktörer och strategier för utveckling. Det handlar om hälsofrämjande och förebyggande insatser i form av lokalt folkhälsoarbete och Landstinget Hallands strategi för en mer hälsofrämjande hälso- och sjukvård. Läkemedelskommittén och folkhälsoenheten i Halland kommer i samverkan att ta fram en broschyr om det metabola syndromet. Metabolt syndrom är en kombination av ett antal riskfaktorer för hjärt- och kärlsjukdomar. De riskfaktorer som avses är störd sockeromsättning, övervikt, högt blodtryck och blodfettsrubbningar, vilket är en komplex störning av kroppens ämnesomsättning. Var och en av riskfaktorerna bidrar till riskökningen, men övervikt och typ2-diabetes är de mest betydelsefulla. Orsakerna till fetma och diabetes är bl a ärftlighet och livsstil. Studier visar också att personer med en låg födelsevikt i förhållande till graviditetstiden har en ökad risk för att utveckla fetma och att drabbas av typ2-diabetes. Internationellt beräknas fetma och sjukdomar orsakade av fetma stå för ungefär två procent av utgifterna för hälso- och sjukvård. För Sverige innebär det en årlig kostnad på cirka tre miljarder kronor. Till det kan läggas minst lika mycket i indirekta kostnader för sjukskrivningar, förtidspensionering och produktionsbortfall. Strategierna som föreslås för det metabola syndromets olika komponenter inom landstingets hälso- och sjukvård ligger framförallt i att tidigt identifiera patienter med risk för att utveckla syndromet. Några av de åtgärder som beskrivs finns redan inplanerade i Landstinget Halland men är viktiga att lyfta fram för en fortsatt spridning. Insatser för tidig upptäckt och intervention omfattar bl a att följa registreringarna av barnens BMI-kurva på BVC för att tidigt identifiera barn i riskzonen för övervikt. En tidig BMI-ökning är relaterad till övervikt senare i livet, varför det är av stort värde att följa denna utveckling. För att möta behovet av insatser och stöd kommer Barn- och ungdomskliniken i Landstinget Halland att bilda en överviktsmottagning med ett barnfetmateam. Idag anses bukomfånget bättre förutsäga risk för hjärt- och kärlsjukdom i förhållande till personens BMI. För att enkelt åskådliggöra om patienten är i riskzonen föreslås ett måttband att tillverkas med markerade riskgränser för övervikt och fetma. Målgruppen personer med BMI ≤ 35 är oftast inte aktuella för operation och det är angeläget att utveckla metoder och arbetsformer för att möta denna grupp med exempelvis stöd och motivationsarbete av beteendevetare. 3 M E TA B O LT S Y N D R O M Innehållsförteckning sid 4 1. 1.1 Allmänt om Hälso- och sjukvårdsprogram ................................5 Hälso- och sjukvårdsprogrammet Metabolt syndrom ...................... 6 2. 2.1 2.2 2.2.1 2.2.2 2.2.3 2.2.4 2.3 2.4 Metabolt syndrom ..........................................................................7 Inledning .......................................................................................... 7 Ingående komponenter ..................................................................... 8 Fetma och övervikt .......................................................................... 8 Insulinresistens ................................................................................. 9 Blodfettsrubbning .......................................................................... 10 Högt blodtryck ............................................................................... 11 Barn- och ungdomsaspekter........................................................... 11 Samband riskfaktorer och folksjukdomar ..................................... 12 3. 3.1 3.2 3.3 Patientperspektivet ......................................................................14 Att leva med diabetes ..................................................................... 14 Att vara övervikt eller fet ............................................................... 14 Möte med patientföreningar ........................................................... 15 4. Etiska problem .............................................................................16 5. 5.1 5.2 5.3 Hälsovinster och behandlingsresultat ........................................16 Förebyggande insatser.................................................................... 16 Läkemedel ...................................................................................... 17 Kostnader för samhället ................................................................. 17 6. 6.1 6.1.1 6.2 6.3 6.4 6.5 6.6 Vårdutbud och vårdprocesser ....................................................18 Hälsofrämjande insatser ................................................................. 18 Profilerade sjuksköterskor i Närsjukvården ................................... 19 Fysisk aktivitet .............................................................................. 19 Kostråd och kostbehandling ........................................................... 19 Läkemedelsbehandling ................................................................. 21 Kirurgi ............................................................................................ 22 Åtgärder barn ................................................................................. 23 7. 7.1 7.2 Omvärldsanalys ...........................................................................24 Nationella riktlinjer och rapporter ................................................. 24 Regionala och lokala riktlinjer och program ................................. 24 8. 8.1 8.2 8.3 Medaktörer ..................................................................................25 Nationella aktörer ........................................................................... 25 Region Halland .............................................................................. 25 Lokala projekt ................................................................................ 27 9. 9.1 Resultat och kvalitet ....................................................................28 Nationella kvalitetsregister............................................................. 28 10. 10.1 10.2 10.3 Strategier och åtgärder för utveckling.......................................29 Hälsofrämjande och förebyggande åtgärder .................................. 29 Tidig upptäckt ............................................................................... 29 Intervention vid tidig sjukdom ....................................................... 30 M E TA B O LT S Y N D R O M 1. Allmänt om Hälso- och sjukvårdsprogram Landstingsfullmäktige har tilldelat Landstingsstyrelsen ett tydligare ansvar för den samlade hälsooch sjukvården i landstinget. Detta kommer bl a till uttryck i reglementet för Landstingsstyrelsen där det anges att styrelsen ska leda och koordinera inriktningen av den samlade hälso- och sjukvårdsverksamheten i landstinget, enligt Hälso- och sjukvårdsplanen för Landstinget Halland. Hälso- och sjukvårdsprogrammen ska skapa förutsättningar för en mer likvärdig vård inom länet, stärka medborgarnas delaktighet, skapa en bättre prioriterings- och resursfördelningsprocess men också öka samverkan med andra aktörer. Befintliga resurser ska fördelas mellan olika delar av hela hälso- och sjukvården på ett sätt som bäst möter de medicinska behoven hos befolkningen. Detta kommer att ställa krav på beslutsfattare på olika nivåer, såväl politiska, administrativa som kliniska, att kunna göra prioriteringar, där behov både inom och mellan olika verksamheter och sjukdomsgrupper måste ställas mot varandra. De prioriteringar som på politisk nivå görs mellan olika verksamhetsgrenar brukar benämnas horisontella och de som görs inom en verksamhetsgren, ofta på klinisk nivå brukar benämnas vertikala. Riksdagen fattade 1997 beslut om riktlinjer för prioriteringar i sjukvården. I denna presenterades en etisk plattform med tre värderingsprinciper efter vilka hälso- och sjukvårdens resurser ska fördelas: • • • Människovärdesprincipen Behovs- eller solidaritetsprincipen Kostnadseffektivitetsprincipen Det finns en turordning mellan principerna där de första är överordnade de senare. I prioriteringspropositionen har de etiska principerna även omsatts i fyra prioriteringsgrupper. Behoven i dessa grupper ska tillgodoses i prioriteringsordning från grupp I till grupp IV. Det är inte i första hand den enskilda diagnosen eller sjukdomen, utan tillståndet och vårdbehovet som avgör prioriteringsgraden. I prioriteringsgrupp I ingår bl a vård av livshotande sjukdomar och palliativ vård, i prioriteringsgrupp II prevention och habilitering, i prioriteringsgrupp III vård av mindre svåra akuta och kroniska sjukdomar och i prioriteringsgrupp IV vård av andra skäl än sjukdom eller skada. Det är väsentligt att skapa dialog kring de prioriteringar som kan bli nödvändiga och att dessa sker öppet. Det behövs även en tydlig dialog mellan olika verksamheter och uppdragsgivaren. Hälso- och sjukvårdsprogram kan vara ett sätt att få ett gemensamt underlag för denna dialog. De kan (1) utgöra ett för lekmannen förståligt underlag för politiska beslut när man prioriterar mellan verksamheter (horisontell prioritering). De kan även (2) fungera som en gemensam grund för avtal mellan uppdragsgivare och utförare. Vidare kan de (3) utgöra en bas för vårdprogram och prioriteringar i den kliniska verksamheten (vertikala prioriteringar). Hälso- och sjukvårdsprogrammen ska tydliggöra patientens behov ur ett helhetsperspektiv och stärka medborgarnas roll och delaktighet i vården. Inriktningen av Hälso- och sjukvårdsprogramarbetet ska också ha fokus på effektivitet och produktivitet hos vårdgivarna och inte endast ha ett rent befolknings- och behovsperspektiv. Hälsooch sjukvårdsprogrammen ska utarbetas i en process och slutligen fastställas i Landstingsstyrelsen. 5 M E TA B O LT S Y N D R O M 1.1 Hälso- och sjukvårdsprogram Metabolt syndrom I det Medicinska rådet för Metabolt syndrom har olika yrkeskategorier ingått med uppdrag att kombinera professionellt kunnande och förankring i vården med vad som är bra för Halland ur ett helhetsperspektiv. Ordförande för arbetet har varit Mats Perkmar, distriktsläkare, Familjeläkarna Söderbro. Projektsekreterare har varit utvecklare Ingrid Kvist, Landstingskontoret. Övriga medarbetare har varit: Mats Bertheden, folkhälsochef, Landstinget Halland; Monica Christiansson, diabetessköterska, Närsjukvården i Kungsbacka; Nils-Östen Nilsson, överläkare, barn- och ungdomskliniken, Länssjukhuset i Halmstad; Roger Edin, överläkare, kirurgkliniken, Sjukhuset i Varberg; Anders Hernborg, distriktsläkare och informationsläkare, Läkemedelskommittén, Landstinget Halland; Kerstin Hansson, distriktssjukgymnast, Närsjukvården i Kungsbacka; Mia Hedberg, dietist, kirurgkliniken, Sjukhuset i Varberg (060529 - 061212); Magdalena Laffrenzen, dietist, Närsjukvården i Kungsbacka (fr o m 070101) 6 M E TA B O LT S Y N D R O M 2. Metabolt syndrom Metabolt syndrom är en kombination av ett antal riskfaktorer för hjärt- och kärlsjukdomar. De riskfaktorer som avses är störd sockeromsättning, övervikt, högt blodtryck och blodfettsrubbningar, vilket är en komplex störning av kroppens ämnesomsättning. övervikt och typ2-diabetes är de mest betydelsefulla. Orsakerna till fetma och diabetes är bl a ärftlighet och livsstil. Studier visar också att personer med en låg födelsevikt i förhållande till graviditetstiden har en ökad risk för att utveckla fetma och att drabbas av typ2-diabetes. För drygt tio år sedan konstaterade forskare vid Världshälsoorganisationen (WHO) att världen står inför en global epidemi av typ2-diabetes av tidigare helt oanade proportioner. Man beräknade att antalet individer med diabetes skulle öka från 135 miljoner 1995 till 300 miljoner 2025. Inget motsäger idag denna beräkning. Det finns ingen enhetlig och internationell definition av det metabola syndromet. Världshälsoorganisationen (WHO), National Cholesterol Education Program i USA och Internationella Diabetesfederationen har formulerat olika definitioner. Gemensamt är att det metabola syndromet är en kombination av minst tre symtom. Den senast antagna definitionen är Internationella Diabetesfederationens från år 2005. I tabellen nedan beskrivs och jämförs två definitioner. I västvärlden ses en epidemisk tillväxt av typ 2diabetes associerad med övervikt och insulinresistens (okänslighet för insulin). Insulinresistens beroende på fetma, fysisk inaktivitet och felaktiga kostvanor anses spela en betydelsefull roll i det metabola syndromets uppkomst. För att förhindra denna oroväckande utveckling med ökande hälsoproblem för enskilda individer och gigantiskt ökade kostnader för samhället behöver något göras. Detta hälso- och sjukvårdsprogram ska belysa detta hälsoproblem och visa på hur hälsooch sjukvården i Landstinget Halland kan förebygga, förhindra utveckling av och behandla syndromet. 2.1 Inledning Benämningen ”metabolt syndrom” kommer från ordet metabolism som betyder ämnesomsättning. Riskfaktorerna som ingår i syndromet har alla med ämnesomsättningen att göra och de beror till stor del på vår stillasittande livsstil och våra felaktiga kostvanor. Andra bidragande orsaker till det metabola syndromet är tobak, alkohol, depression, ångestsjukdom, sömnbrist och oförmåga att hantera stress. Insulinresistens är den sammanhållande länken i det metabola syndromet. Med diagnosen metabola syndromet är risken för hjärt- och kärlsjukdom ökad två till tre gånger och är därmed viktig att förebygga och behandla. Var och en av riskfaktorerna bidrar till riskökningen, men Internationella Diabetesfederationen WHO Utgångspunkten är bukfetma (midjemått hos män 94 centimeter eller mer och hos kvinnor 80 centimeter eller mer) och Diabetes, nedsatt glukostolerans (IGT) eller förhöjt fasteblodsocker (IFG) och två av nedanstående komponenter: två av nedanstående komponenter: BMI ≥ 30 kg/m2 triglyceridvärdet i blodet > 1,7 mmol/l triglyceridvärdet i blodet > 1,7 mmol/l HDL- kolesterolvärdet < 1,0 mmol/l hos män och < 1,3 mmol/l hos kvinnor HDL < 0,9 mmol/l för män och < 1,0 mmol/l för kvinnor Blodtrycket ≥ 130/85 eller diagnostiserad hypertoni Blodtryck Förhöjt fasteglukosvärde (fP-glukos 5,6 mmol/l eller högre) eller tidigare diagnostiserad typ 2-diabetes tU-Alb ≥ 20 ug/min (microalbumin) ≥ 140/90 7 M E TA B O LT S Y N D R O M Samtliga faktorer i det metabola syndromet innebär i sig en ökad risk för kardiovaskulär sjukdom. Sambandet mellan fetma och vissa cancersjukdomar är mycket starkt. I behandlingen av syndromet ingår främst livsstilsintervention (fysisk aktivitet och kostråd) för att minska bukfetma samt ge viktnedgång, läkemedelsbehandling för diabetes, hypertoni och ibland för reglering av blodfetter. 2.2 Ingående komponenter 2.2.1 Fetma och övervikt Graden av övervikt och fetma beskrivs med BMI (Body Mass Index, kg/m2 ). Normalvikt är BMI mellan 19 och 24,9. Gränsen mellan normalvikt och övervikt är BMI 25. BMI på 30 eller mer räknas som fetma. Barn och vuxna har olika gränser för BMI, där barns BMI är relaterat till ålder. BMI-kurva för flickor 5-20 år BMI Fetma 30 Övervikt 25 Normal 20 Underviktig 15 10 Ålder 5 10 15 20 BMI-kurva för pojkar 5-20 år BMI Fetma 30 25 Normal Underviktig 15 10 Ålder 5 10 15 Källa: Barnfetmagränser enligt professor Tim Cole vid Institute of Child Health, London. 8 En ogynnsam livsstil med till exempel dålig mathållning samt brist på motion, stress, för hög alkoholkonsumtion ligger tillsammans med ärftliga orsaker bland annat bakom uppbyggnad av bukfetma. Det finns även ett starkt samband mellan midjemått och blodfettsrubbning. Varje ökning av midjemåttet med 15 centimeter dubblerar risken för att drabbas av typ 2-diabetes. För en person med svår fetma (BMI 35 eller högre) är risken fyrtio gånger så stor som för en normalviktig i samma ålder. Gallsten är tre till fyra gånger vanligare hos feta personer, oavsett ålder. Fetma ger också ofta ledbesvär eftersom kroppen belastas extra och utsatta leder drabbas lättare av artros (broskförlust). Tio procent av personer med fetma lider av sömnapné (återkommande andningsuppehåll) på natten och andningen påverkas även i vaket tillstånd. Hur vanligt är övervikt och fetma? 2,5 miljoner svenskar är överviktiga och av dessa är en halv miljon att betrakta som feta. I Sverige har antalet personer med fetma nästan fördubblats de senaste 20 åren, en ökning som gäller både män och kvinnor i alla åldergrupper. I Sverige har 8 procent av den vuxna befolkningen och 4 procent bland barn och ungdomar fetma. Trots en ökning är förekomsten av fetma i Sverige relativt låg i jämförelse med andra länder. I exempelvis USA är den totala andelen av befolkningen med fetma drygt 20 procent och i England, Tyskland och Polen är andelen mer än 15 procent. Övervikt 20 Fetma är en riskfaktor för hjärt- och kärlsjukdom och högt blodtryck är tre gånger vanligare bland överviktiga än bland personer med normalvikt. Vid BMI över 32 är risken att dö i hjärt- och kärlsjukdom och andra sjukdomar i unga år (30-44 år) tre gånger högre bland kvinnor och fem gånger högre bland män, än hos deras jämnåriga med normalvikt. Det finns ett extra starkt samband mellan bukfetma och hjärtinfarkt, både hos män och kvinnor. 20 Förekomsten av övervikt och fetma är något lägre i Halland än riket som helhet. Såväl övervikt som fetma varierar måttligt mellan Hallands kommuner. Däremot är skillnaden mellan män och M E TA B O LT S Y N D R O M kvinnor med övervikt tydlig, med i genomsnitt 16 % färre kvinnor än män. För fetma är könsskillnaden i genomsnitt endast 1 % i Halland. Internationellt beräknas fetma och sjukdomar orsakade av fetma stå för ungefär två procent av utgifterna för hälso- och sjukvård. För Sverige innebär det en årlig kostnad på cirka tre miljarder kronor. Till det kan läggas minst lika mycket i indirekta kostnader för sjukskrivningar, förtidspensionering och produktionsbortfall. Hur mäter man övervikt och fetma? BMI är förkortning för Body Mass Index, kroppsmasseindex. BMI anger relationen mellan vikt och längd enligt beräkningen BMI = kroppsvikt (kg) / (kroppslängd x kroppslängd (m) ). Exempel en person som väger 80kg och är 180 cm lång: 80/ 1,8 x 1,8 = BMI 24,7. Övervikt BMI 25-29,9 Fetma BMI ≥ 30 Man Kvinna Halland 43 27 Riket 44 29 Halland 10 9 Riket 11 11 18-29 år 30-44 år 45-64 år 65-84 år 20 33 42 39 20 35 42 43 7 9 11 12 6 11 13 13 Andel (%) av befolkningen med övervikt eller fetma Kön Åldersgrupp Källa: Hälsa på lika villkor Halland - Hallands resultat från en nationell folkhälsoenkät, 2004. Vid beräkning av förhållandet mellan midje- och höftmått (midje-höftkvot) framkommer om man har ”äppel- eller päronfigur”. Vid s k äppelfigur är fettet centrerat kring midjan och vid päronfigur sitter fettet på låren. På grund av hormonskillnader har kvinnor i allmänhet en sundare (päronfigur) fettfördelning än män. En del av fettet hos överviktiga/feta kvinnor hamnar dock i den farliga fettdepån inne mellan tarmarna och när övervikten stiger hamnar allt mer fett där. Män med midje-höftkvot över 1,0 och kvinnor med midjehöftkvot över 0,8 har den farliga äppelformen. Midje-höftkvot beräknas enligt formeln: midjemåttet i cm höftmåttet i cm Enbart midjemåttet ger en indikation på den totala övervikten och magdepåns storlek. Kvinnor bör ha ett midjemått under 80 centimeter och män under 94 centimeter. Om midjemåttet är 80-88 centimeter för kvinnor och 94-102 centimeter för män är risken för följdsjukdomar måttligt förhöjd. Vid större midjemått är sjukdomsrisken starkt förhöjd. Mätning av midjemåttet görs i stående ställning efter utandning vid det bredaste stället, vilket brukar vara i navelhöjd. Sättet att mäta kan variera, men det viktigaste är att man är konsekvent och mäter på samma sätt vid varje mättillfälle. Behandling Enligt SBU finns det inte många effektiva behandlingsmetoder att tillgå vid fetma. Förändring av kostvanorna genom rådgivning (främst minskning av energiintaget) kan leda till viktreduktion, liksom regelbunden motion. Fysisk aktivitet förbrukar energi och underhåller muskelmassan till skillnad från enbart dietterapi. Detta har flera positiva effekter som att insulinresistensen förbättras, som har till följd att sammansättningen av blodfetterna förbättras. Beteendeterapi i samband med förändringar av kost och motion kan ge ytterligare effekter på vikten om stödinsatserna pågår under lång tid. Läkemedelsbehandling och kirurgisk behandling kan vara aktuellt för dem med svår fetma. Dessa behandlingar måste alltid ges i kombination med ändrade kost- och motionsvanor för bästa resultat. Långtidseffekterna är osäkra varför det är angeläget att utveckla och utvärdera långsiktig behandling som syftar till bestående viktminskning. Metoder utanför hälso- och sjukvården Det finns ett relativt stort antal metoder och medel utanför den ordinarie hälso- och sjukvården som används för att behandla fetma. Som exempel kan nämnas akupunktur, aromterapi, koffein, hypnos, krom och vinäger. Det saknas ännu evidens för alternativmedicinska metoders effekt vid behandling av fetma. 2.2.2 Insulinresistens Både ärftliga faktorer och livsstil/miljö är orsak till insjuknande i diabetes. Typ 1-diabetes är en autoimmun sjukdom som orsakas av att bukspottkörteln upphört att producera insulin. Obehandlad är diabetes typ1 en snabbt dödlig sjukdom och dåligt behandlad är risken för allvarliga komplikationer mycket stor. 9 M E TA B O LT S Y N D R O M Typ 2-diabetes är en sjukdom där den bristande blodsockerkontrollen endast är ett delfenomen. Patienterna är ofta överviktiga, har högt blodtryck och blodfettsrubbningar. Typ 2-diabetes uppkommer genom samverkan mellan bristande insulinproduktion och en nedsatt känslighet för insulinets verkan - dvs insulinresistens. Cellerna gör att insulinet får en sämre verkningsgrad. Typ2-diabetes förknippas med det metabola syndromet. Den vanligaste dödsorsaken vid typ2-diabetes är hjärt- och kärlsjukdom, där överdödligheten minskar bland kvinnor, men inte bland män sedan 1980. Man räknar med att risken för en hjärtinfarkt är ungefär tre gånger högre än för icke-diabetiker och att risken att dö vid infarkten är nästan dubbelt så hög. Dessutom är det vanligare med nya infarkter hos typ2-diabetiker. Stroke (hjärninfarkt eller hjärnblödning) är också vanligare bland typ 2-diabetiker liksom skador på njurar, ögon och nerver. Utveckling av insulinresistens Clinical onset of Diabetes Insulin production Behandling Typ 1-diabetes är en livslång sjukdom som alltid kräver insulinbehandling samt goda kost och motionsvanor. Behandling av typ 2-diabetes är komplex. Den viktigaste åtgärden är att åstadkomma förändringar i livsstilsvanorna i form av förändrade matvanor, viktreduktion vid övervikt och ökad fysisk aktivitet. Regelbunden fysisk träning leder till att vävnadernas känslighet för insulin ökar även i vila. Nästa steg blir komplettering med tablettbehandling och när dessa inte räcker längre behandlas patienten med insulin. Fysisk aktivitet är viktigt även som sekundärprevention. Genom att bidra till god metabol kontroll kan utvecklingen av diabetiska senkomplikationer minskas. I Landstinget Halland finns ett gemensamt Vårdprogram för diabetes sedan 2004 utarbetat av och för vårdpersonal. Vårdprogrammet finns tillgängligt på intranet Lina. Blood glucose Insulin sensitivity time Källa: Jonas Burén Thesis Umeå 2002. Glucose and lipid metabolism in insulin resistance – an experimental study in fat cells. Hur vanligt är diabetes? Diabetes förekommer hos minst 4 % av befolkningen i Sverige och upptar cirka 20 % av den totala budgeten för hälso- och sjukvård ur ett riksperspektiv. I Halland har cirka 12 000 personer diabetes vid beräkning av en förekomst på 4 %. Man räknar med ett visst mörkertal i befolkningen genom att alla som har typ2-diabetes ännu inte är upptäckta, vilka uppskattningsvis är cirka hälften så många som de diagnostiserade. 10 Typ 1-diabetes drabbar framförallt barn och personer under 40 år och utgör 10-15 % av alla som har diabetes. Typ 2-diabetes utgör 85-90 % av alla med diabetes och förekommer främst hos personer som är 40 år och äldre. Typ 2-diabetes blir vanligare med stigande ålder och 20 % av alla över 80 år har diabetes. Idag ser vi ett scenario där debuten av typ 2-diabetes sker i allt lägre åldrar och drabbar även barn och ungdomar. 2.2.3. Blodfettsrubbning Blodfettsrubbningen vid det metabola syndromet skiljer sig från den man vanligen diskuterar vid förhöjd risk för hjärt- och kärlsjukdom. Då diskuterar man framför allt förhöjt totalkolesterol och speciellt den del som kallas LDL-kolesterol (”det onda kolesterolet”), sänkt HDL-kolesterol (”det goda kolesterolet”) och i viss mån förhöjda värden av triglycerider. Det senare anses som en starkare riskmarkör hos kvinnor än hos män. Blodfettrubbning som är typiska vid det metabola syndromet rör sig främst om sänkt HDL-kolesterol och förhöjda triglycerider. Behandling De typiska blodfettförändringarna vid metabolt syndrom förbättras i första hand genom förändring av livsstilen. Förändrad kost med minskning av M E TA B O LT S Y N D R O M kaloriintaget och ökad regelbunden fysisk aktivitet, som leder till viktminskning, ökar HDL-kolesterolet och sänker triglyceridnivåerna. I en del fall kan även läkemedelsbehandling med blodfettsänkande läkemedel komma ifråga. För den som har manifest diabetes är det angeläget med låga kolesterolvärden. Kolestrolsänkande läkemedel, främst statiner, som sänker både totalkolesterol och LDL-kolesterol erbjuds därför diabetespatienter med hög risk för hjärtkärlsjukdom. 2.2.4. Högt blodtryck Blodtrycket anges i millimeter kvicksilver (mmHg). WHO:s definition på högt blodtryck är ett blodtryck på eller över 140/90 mm Hg. Detta innebär dock inte att alla med ett blodtryck över 140/90 behöver läkemedelsbehandling. Omkring en miljon svenskar beräknas ha ett förhöjt blodtryck. Orsaker till högt blodtryck är: • • • • • • • • • ärftlighet övervikt högre ålder stress njursjukdomar hög alkoholkonsumtion saltrik kost för lite motion vissa mediciner som kortison, inflammationsoch smärtstillande läkemedel (NSA-ID-preparat) Ett högt blodtryck kan leda till skador på hjärta och blodkärl. De flesta personer med måttligt förhöjt blodtryck känner dock inga speciella symtom, men en del kan ha lättare huvudvärk eller trötthet. Vid högt blodtryck ökar risken för komplikationerna stroke, hjärtinfarkt, hjärtsvikt och skador på njurar och ögon. Högt blodtryck är vanligare bland överviktiga än bland personer med normalvikt. Viktnedgång kan sänka blodtrycket något, även om effekten ofta avtar med tiden. Behandling Målet med att behandla högt blodtryck är att minska risken för sjukdomar i andra organ och framförallt för att minska risken för hjärt- och kärlsjukdomar. Man kan själv påverka blodtrycket genom att förbättra sina kostvanor, minska intaget av alkohol, salt och lakrits, gå ned i vikt vid övervikt, motionera mer och stressa mindre. I internationella riktlinjer för blodtrycksbehandling anges ökad fysisk aktivitet tillsammans med påverkan på övriga livsstilsfaktorer, som förstahandsbehandling vid lindrig hypertoni med låg kardiovaskulär risk. Rätt form av fysisk aktivitet kan sänka blodtrycket med upp till 10/5 mm Hg. Det finns idag ett flertal effektiva blodtryckssänkande läkemedel med få biverkningar. Majoriteten av personer som behandlas med läkemedel behöver två eller flera läkemedel i kombination för att sänka blodtrycket tillräckligt. Det är mer angeläget att behandla förhöjda blodtryck hos personer med hög risk för hjärt- och kärlkomplikationer. Till dessa hör personer med diabetes, med känd kärlsjukdom som kärlkramp, genomgången stroke eller hjärtinfarkt och personer med en kombination av många riskfaktorer. 2.3 Barn- och ungdomsaspekter Orsaker till sjukdom och hälsa hänförs ofta till arv eller miljö, och åsikterna om vilket som är viktigast brukar variera. Programmering och prägling har inte direkt med arv eller miljö att göra utan är ett begrepp som innebär en bestående förändring i organismens sätt att reagera. Vi känner alla till Konrad Lorenz som fick gässlingar att följa honom själv, eller en boll, i stället för sin mamma. Åtminstone i vissa fall av det metabola syndromet så har vi att göra med en metabol prägling. En hypotes om detta presenterades 1988 av Dr Barker, som hade funnit att dödligheten i hjärtkärlsjukdomar i vuxen ålder var högre hos dem som hade fötts med en födelsevikt som var lägre än den förväntade med hänsyn till graviditetstiden. Dessa barn hade alltså svultit under fosterstadiet. Barkerhypotesen har blivit allmänt accepterad och verifierad i andra studier. Det finns också belägg för att även de två första levnadsåren har betydelse i präglingsprocessen. Vid brist på näring och syre utvecklas fostret annorlunda än vid optimal tillförsel. Denna adaptation är gynnsam för stunden, d v s. fostret 11 M E TA B O LT S Y N D R O M överlever och b l a hjärnans tillväxt prioriteras. Däremot blir kroppssammansättningen annorlunda med lägre muskelmassa och minskad insulinproduktion. Inställningen av det endokrina systemet förändras – man kan t ex hos vuxna med metabolt syndrom se en ökad halt av kortisol i blodet. Dessa förändringar är grunden för den insulinresistens (okänslighet för insulin) som är en del av det metabola syndromet och som också ses hos tonåringar med fetma. Programmeringen medför också att beteendet gentemot mat förändras och att kroppens sätt att reagera med inflammation förändras. Det finns studier som klart visar att personer, som är födda lätta för tiden (SGA = small for gestational age) har en ökad risk att utveckla fetma. De har också en ökad risk att drabbas av typ 2-diabetes. De personer, som under fostertiden var utsatta för den holländska belägringen under det andra världskriget, har visat sig ha en signifikant sämre glukostolerans vid 50 års ålder än andra. Studier på SGA-barn under de tre första levnadsåren visar också hur insulinsvar och glukostolerans försämras under de första årens snabba viktökning. Det metabola syndromet kan uppkomma även om man är född normalviktig, men den statistiska risken är större om man är född SGA. Det som är mest oroande är det starka sambandet mellan övervikt och typ 2-diabetes. Nutrition Vi lever i en tid där allt fler utvecklar övervikt och fetma som ibland benämns fetmaepidemi. Livsstilsfaktorer såsom mycket stillasittande (TV, dator, media m m) och olämplig kost (junk food, allt större portioner, socker och fett) har stor betydelse, men om man då dessutom är präglad av det nämnts ovan, alltså ogynnsamma förhållanden under fosterstadiet och avvikande tillväxt det första året, så kan det vara lättare att drabbas. Erfarenhet av barnfetma är att denna oftast startar redan i 3-4 års ålder. Fetma hos barn har tidigare inte tagits på allvar. I dag vet vi dock att • 12 barnfetma oftast är bestående (70-80 % av överviktiga 7-åringar förblir överviktiga i vuxen ålder) • barnfetma ökar risken att drabbas av det metabola syndromet och andra komplikationer till fetma Faktum är att många tonåringar med fetma idag har det metabola syndromet med insulinresistens, förhöjt blodtryck och blodfettsrubbningar. Beträffande insulinresistensen så är det mer en tidsfråga innan den övergår i manifest diabetes (se figur i kapitel 2.2.2). Varför är det så svårt att komma till rätta med fetman och dess komplikationer? Om man ser till risken att utveckla fetma så finns det en tidig markör och det är om BMI (body mass index) utvecklas abnormt. Barn har inte samma gränser som vuxna för BMI. Under det första levnadsåret stiger BMI kraftigt för att sedan sjunka och ligga lågt fram till cirka 7 års ålder. Därefter stiger BMI både hos pojkar och flickor och når vuxenvärden vid 18-20 års ålder. ”Adiposity rebound” är ett begrepp med prognostiskt värde. Det anger den ålder då BMI börjar öka efter den flacka nivån i den tidiga barndomen. Det finns ett klart statistiskt samband mellan tidig adiposity rebound och fetma i vuxen ålder. De allra flesta barn med fetma hade sin adiposity rebound redan vid 3-4 års ålder. Det gäller även barn som inte är födda SGA. Det kan alltså vara så att även de första levnadsåren kan orsaka en programmering av metabolismen. Detta kan också ses som något hoppfullt, d v s att vi med en ökad medvetenhet och tidiga åtgärder kan minska problemet. 2.4 Samband riskfaktorer och folksjukdomar Enligt sammanställningen nedan leder tidigare nämnda riskfaktorer till de mest kostnadskrävande folksjukdomarna, vilka tillsammans svarar för en stor del av det totala hälso- och sjukvårdsbehovet. Samtidig förekomst av flera riskfaktorer ökar snabbt risken för sjukdomsutveckling. Synergistisk förstärkning av riskfaktorerna är välkänt, d v s 1+1>2 (ett plus ett är mer än två). En ekonomisk modell som belyser livsstilens påverkan på sjuklighet och vårdkostnader visar att ett ökat inslag av hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande arbete kan vara ekonomiskt lönsamt M E TA B O LT S Y N D R O M för landstinget. Modellen, som utgår från resultatet av den hälsoenkät som genomfördes våren 2004 i Landstinget Halland, redovisar tre scenarier (ett pessimistiskt, ett mellanalternativ samt ett optimistiskt). Dessa utifrån hypoteser om hallänningarnas livsstil 2012, d v s andelen hallänningar som är dagligrökare, är överviktiga och feta, är högkonsumenter av alkohol eller är lågt fysiskt aktiva. Resultat i 2004 års penningvärde visar att landstingets merkostnad i det pessimistiska scenariot uppskattas till cirka 37 mnkr medan och i det optimistiska scenariot förväntas landstingets kostnader kunna reduceras med cirka 68 mnkr, vilket ger en skillnad på drygt 100 mnkr. Endast kostnader för slutenvården ingår i beräkningarna. Riskfaktorer Samtliga sjukdomar Samtliga sjukdomar i cirkulationsorganen Ischemisk hjärtsjukdom Akut hjärtinfarkt Stroke Samtliga tumörsjukdomar Bröstcancer Lungcancer Diabetes Kronisk bronkit, emfysen och astma Frakturer på lårben Skador och förgiftningar Psykiska sjukdomar Psykisk ohälsa Rörelseorganens sjukdom och besvär Rökvanor Övervikt och fetma • • • • • • • • • • • • • • • • • • • Berusningsdrickande • • • • • • Brist på fysisk aktivitet • • • • • • • • • • • • • • • • • Källa: ”Ohälsans kostnader” - kartläggning av vårdutnyttjande för olika sjukdomsgrupper. Centrum för utvärdering av medicinsk teknologi, Linköpings universitet. CMT-rapport 2004-1. 13 M E TA B O LT S Y N D R O M 3. Patientperspektivet 3.1 Att leva med diabetes Att insjukna i diabetes kan innebära en kris som påverkas av åldern och den livssituation personen då befinner sig i. Att leva med en livslång sjukdom, för diabetes typ 1 med behov av insulin hela livet, kan vara svårt att acceptera. Vetskapen om att diabetes dessutom förr eller senare ger komplikationer i form av skador på ögon, nerver, njurar och blodkärl gör situationen ännu svårare. Vid debut av diabetes hos barn påverkas hela familjens vardag och det kan ta tid att vänja sig vid förändringen. Vid inställning av insulin kan blodsockret behöva mätas regelbundet (var och varannan timme till en början) hela dygnet. Familjelivet blir mycket inrutat och många upplever att man hela tiden måste tänka på mat, insulin, blodsocker och många andra praktiska saker. En orosfaktor för många föräldrar är att det kan vara svårt att i förväg veta hur högt eller lågt ett barns blodsockernivå kommer att vara. Nivån kan svänga fort beroende på hur mycket barnet rör på sig, hur mycket de äter och om de är sjuka. För lågt blodsocker kan ge insulinchock och orsaka krampanfall, för högt blodsocker kan orsaka diabeteskoma. Dessa komplikationer gör att det kan vara svårt för föräldrarna att låta sitt barn leka som vanligt utan ständig uppsikt och vara med på utflykter etc. Många familjer behöver extra stöd från familj och vänner och kanske också möta andra familjer i samma situation. Tonårstiden är för många svår då en anpassning till vuxenlivet sker. Att samtidigt drabbas av en kronisk sjukdom kan betyda att framtidsplaner måste ändras t ex yrkesval och vetskapen om detta kan innebära att det blir svårt att acceptera och bemästra situationen. Om inte behandlingen sköts rätt är det lätt att såväl ungdomen som föräldrarna får skuldkänslor. Även omgivningens oro kan vara påfrestande om de behandlar ungdomen annorlunda eller åsidosätter honom/henne. Som vuxen med nydebuterad diabetes kan regelbundenheten upplevas besvärande och att göra 14 någonting utöver det vanliga kan skapa oro och stress. Många upplever att deras diabetes formar och styr deras liv samt att omgivningen måste ta hänsyn till vad de kan äta och hur de mår. Då diabetes är en egenvårdssjukdom fattar patienten dagligen en mängd sjukdomsrelaterade beslut som på både kort och lång sikt för med sig konsekvenser för det dagliga livet. Beslut och konsekvenser går hand i hand med positiva och negativa resultat som följd. Många människor reagerar med att göra motstånd och hävda sin autonomi när de blir tillsagda vad de ska göra och en del äventyrar därigenom sin hälsa. Patientutbildning i egenvård är ett centralt tema i diabetesvården och en förutsättning för att uppfylla målen. Avsikten är att förse patienten med kunskap och trygghet i en många gånger komplicerad behandlingssituation för att kunna ha egen kontroll över sin diabetes i de allra flesta livssituationer. 3.2 Att vara överviktig/fet Vid fetma föreligger, enligt flertal studier, en sämre livskvalitet jämfört med befolkningen i genomsnitt, avseende fysisk funktion, allmänt hälsotillstånd och vitalitet. Upplevelsen av att leva som gravt överviktig eller fet varierar givetvis från individ till individ. För en del medför det praktiska problem och att de kanske undviker vissa situationer som till exempel socialt umgänge i form av biobesök, teater eller restaurangbesök. Ett bemötande som bygger på respekt och att man ser individen och inte alla kilon kan vara avgörande för om patienten ska våga komma tillbaka till sjukvården. Om patienten till exempel ska vägas, är det viktigt man har kontrollerat att vågen kan mäta tillräckligt höga vikter. En blodtrycksmanschett som inte räcker runt armen lägger inte heller grunden för en bra relation. Överviktiga barn har större risk än normalviktiga barn att drabbas av psykosociala problem. De M E TA B O LT S Y N D R O M utvecklar ofta en lägre självkänsla, blir lätt utstötta och utpekade för sin övervikt, samt har en ökad risk för depression. Feta personer får ofta stå till svars för sin fetma då fetman ofta uppfattas av andra som något man medvetet dragit på sig genom brist på viljestyrka och lathet. Desto större övervikt ett barn har desto svårare har det att utöva fysisk aktivitet, vilket leder till minskad rörelse och mer stillasittande. Detta kan bli en ond cirkel som ger ytterligare viktuppgång och isolering från gemenskap. 3.3 Möte med patientföreningar Diabetesföreningen, Strokeföreningen, Förbundet för utvecklingsstörda barn och ungdomar (FUB) och Neurologiskt handikappades riksförbund (NHR) var representerade vid ett seminarium för dialog kring vilka goda erfarenheter och vad de som representanter för patientföreningar ser för behov av vård inför framtiden. Gruppen efterfrågade en förbättrad information vid diag- nostisering av typ 2-diabetes och att informationen anpassas till personens förutsättningar att ta emot information. Som stöd i detta arbete föreslogs att läkaren hänvisar patienten till distriktssköterskan. Vidare efterfrågades kompetensstöd till distriktsläkare för personer med exempelvis Downs syndrom och en förbättrad uppföljning för dessa personer vid övervikt bl a genom en större frekvens av thyreoideaprov. Gruppen framhöll att det finns en mycket god kompetens inom hälso- och sjukvården för barn och ungdomar upp till 20 år. Att införa rutiner vid läkarbesök som mätning av blodtrycket och bukomfånget samt vägning ansåg gruppen vara positivt, om man ger en förklaring till varför det ska göras. Livsstilsfrågor i samband med läkarbesöket uppfattades också positivt, då patienten alltid har valmöjligheten att inte besvara frågorna. 15 M E TA B O LT S Y N D R O M 4. Etiska problem Hälso- och sjukvårdsprogrammen skall vara en beskrivning av vad ’god vård’ är för befolkningen i Halland. Underlagen ska, utifrån patientfokus, grunda sig på evidens, nytta och kostnadseffektivitet. Etiken hör till vardagen och vården tvingas varje dag fatta beslut som bör vila på etisk grund. Etiska problem kan också uppstå när de tillgängliga resurserna är begränsade och vi är tvungna att prioritera. Programarbetet ska präglas av en gemensam syn på prioritering utifrån Riksdagens prioriteringsbeslut 1996/97:60 och bygga på den etiska plattform som definierats där. I vården kan etik handla om att se till att människovärdet bibehålls i alla situationer med respekt för den personliga integriteten. Den svenska riksdagens prioriteringsbeslut är utformat som allmänt hållna riktlinjer som baseras på grundläggande etiska principer och i samband med den medicinska och tekniska utvecklingen som möjliggör allt fler, bättre och dyrare behandlingar i en allt äldre befolkning så måste de etiska frågorna lyftas fram. • Att det är viktigt att ta upp diskussionen om riskfaktorer både preventivt och när symtom finns. • Att ge rätt stöd i rätt tid - ge hjälp till självhjälp. • Att det är viktigt att avväga omfattningen av den information man ger till patienten för att stötta och inte stjälpa. • Att ta reda på hur stor motivation patienten har till förändring innan mål för behandlingen sätts upp så att patient och behandlare har samma målsättning med behandlingen. • Att uppmuntra patienten vid positiv utveckling av hälsotillståndet, men att vara vaksam på graden av uppmuntran utifrån orsaken till den positiva utvecklingen. • Att tänka på inredningen av undersöknings rum som exempelvis placering av våg för att inte utsätta patienten i en obehaglig situation. Ibland står vågen i en korridor. Etiska problemområden som identifierats under framtagandet av detta programarbete: • Att kunna avsluta kontakten med patienten som vårdgivare när man bedömer att man inte kommer längre i sin behandling. • Att tiden ofta är mycket begränsad vid besöket i sjukvården, vilket kan medföra att tid inte finns för att diskutera riskfaktorer. Ett avvägande som kan vara avgörande för patientens sjukdomsutveckling. 5. Hälsovinster och behandlingsresultat 5.1 Förebyggande insatser Förebyggande insatser beskrivs exempelvis i SBUrapporten ”Förebyggande åtgärder mot fetma”. I slutsatserna sägs bl a att det ”nu måste anses klarlagt att det är möjligt att förebygga fetma hos barn och ungdomar genom begränsade skolbaserade program där man informerar och stimulerar till bättre vanor avseende mat och dryck, ofta i förening med ökad fysisk aktivitet”. Vidare att ”på basen 16 av samtliga studier rörande vuxna kan man nu konstatera att det går att förebygga fetma med insatser för att förbättra kost och fysisk aktivitet”. Landstingets Hallands hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande arbete förväntas bidra till bättre vanor vad gäller kost och fysisk aktivitet. Detta sker i landstinget genom att i mötet med M E TA B O LT S Y N D R O M patienten lyfta frågor som rör sambandet hälsa och levnadsvanor samt erbjuda stöd vid övervikt/ fetma och råd om fysisk aktivitet. Landstinget Halland har i en rapport belyst livsstilens påverkan på sjuklighet och vårdkostnader. Denna ger en bild av hur förändringarna av hallänningarnas livsstil påverkar hallänningarnas sjuklighet och landstingets kostnader. Tillväxtprojektet i Landstinget Halland syftar till att hitta en modell för att så tidigt som möjligt förebygga fetma bland barn. 5.2 Läkemedel Utbredd behandling av fetma med läkemedel skulle få stora organisatoriska och ekonomiska konsekvenser för sjukvården eftersom patientgruppen är mycket stor. Samtidigt skulle en verksam behandling på sikt kunna innebära stora hälsovinster och betydande besparingar i vården enligt Socialstyrelsen. Läkemedel används alltmer i förebyggande syfte. Behandlingen ges till en stor andel av befolkningen och pågår ofta under många år, vilket leder till mycket höga läkemedelskostnader. Enbart blodtryck-, blodfett- och blodsockersänkande läkemedel utgör 15 procent av den totala läkemedelskostnaden, som till 80 procent betalas av skattemedel. Apotekets statistik över läkemedelsutvecklingen visar att många preparat används enbart för sjukdomsgrupper som till viss del skulle kunna förebyggas eller behandlas genom att förbättra matvanor och öka fysisk aktivitet enligt rapport från Livsmedelsverket och Statens folkhälsoinstitut. I rapporten framgår också att Apotekets statistik visar att läkemedel mot livsstilssjukdomar kostar drygt 4,5 miljarder kronor per år i Sverige. Det är oklart hur stor andel av läkemedelskostnaderna som skulle kunna sparas genom att förbättra matvanor och fysisk aktivitet, men sannolikt är det mer än hälften av de 4,5 miljarderna. För både stat, landsting och kommuner finns alltså stora belopp att spara genom förebyggande åtgärder. 5.3 Kostnader för samhället Enligt rapporten från Sveriges kommuner och landsting från 2004 ”Kostnadsutveckling i svensk sjukvård relaterad till övervikt och fetma” kostade övervikt och fetma sjukvården tre miljarder kronor år 2003. Rapporten beskriver i olika scenarier hur andelen av befolkningen med övervikt och fetma kan utvecklas och hur detta påverkar de framtida sjukvårdskostnaderna. Om överviktiga och feta fortsätter att öka i samma takt som under de senaste 20 åren ökar deras andel av befolkningen från 37 procent år 2003 till cirka 46 procent år 2030. Merkostnaderna för sjukvården skulle under samma period öka med cirka 55 procent. Om ökningstakten i stället fortsätter i den snabba takt som varit under 1990-talet, blir andelen överviktiga och feta av befolkningen 60 procent och merkostnaderna för sjukvården ökar med 120 procent. Dessa scenarier bygger på att behandlingen och att de förebyggande insatserna förblir desamma som idag. Den totala kostnaden till följd av övervikt och fetma summerades år 2003 till 16 miljarder kronor enligt Institutet för hälso- och sjukvårdsekonomi (IHE). Detta motsvarar cirka tre procent av samhällets totala kostnad för sjuklighet i Sverige. De indirekta kostnaderna, d v s produktionsbortfall vid sjukskrivning och dödsfall före uppnådd pensionsålder översteg 12 miljarder kronor år 2003 och är mer än tre gånger större än de direkta sjukvårdskostnaderna som kan relateras till övervikt och fetma, enligt IHE. 17 M E TA B O LT S Y N D R O M 6. Vårdutbud och vårdprocesser Patientens sammanlagda risk för hjärt- och kärlsjukdom (blodtryck, blodfetter, diabetes, rökning och ärftlig belastning) avgör vilken behandling som ska påbörjas. Livsstilsåtgärder i form av rökstopp, ökad fysisk aktivitet, viktminskning, koständringar, stresshantering och minskning av högt alkoholintag är basen för behandlingen. Detta medför att det finns behov av kontakt med flera olika yrkeskategorier med bl a kompetens inom beteendevetenskaplig behandlingsmetodik. 6.1 Hälsofrämjande insatser I ett flertal dokument betonas hälso- och sjukvårdens roll för folkhälsan och det hälsofrämjande perspektivet lyfts fram. Som exempel kan nämnas ”Hälso- och sjukvårdslagen” och Riksdagens beslut om nationellt folkhälsoarbete ”Mål för folkhälsan”. Även i lokalt framtagna dokument som ”Folkhälsopolicy för Halland 2002-2008” och ”Den framtida primärvården” ses de hälsofrämjande insatserna som centrala. Vidare är ett av Landstinget Hallands fem övergripande mål ”God hälsa”. I enlighet med Landstinget Hallands övergripande mål och strategier pågår arbetet med att utveckla en mer hälsofrämjande hälso- och sjukvård. Detta sker utifrån inriktningsrapport ”En mer hälsofrämjande hälso- och sjukvård i Landstinget Halland” som innehåller konkreta förslag på hur hälso- och sjukvården ska utveckla sitt hälsofrämjande arbete. Det handlar om ledning, styrning, uppföljning, om att arbetsplatserna måste vara hälsofrämjande, om att i patientmötet ta upp livsstilsfrågorna, om att stödja långvarigt sjuka att leva ett bra liv, om kunskapsspridning till andra samhällsaktörer samt om det mera befolkningsinriktade arbetet. I hela hälsooch sjukvården ska finnas struktur och rutiner för stöd till patienter avseende de största riskfaktorerna för ohälsa, dvs tobaksbruk, riskbruk av alkohol, övervikt/fetma samt brist på fysisk aktivitet. Kort hälsosamtal i det vardagliga patientmötet och särskilt stöd till långvarigt sjuka Ett kort hälsosamtal om patientens hälsa i ett 18 vidare perspektiv ska integreras i patientmötet. Samtalet ger möjlighet att bl a lyfta de främsta riskfaktorerna för ohälsa och är ett framgångsrikt sätt att stödja patienten att göra hälsosamma val. Vid behov/önskemål ska rutiner och metoder finnas för ytterligare stöd till patienten för att ändra sina levnadsvanor i positiv riktning för hälsan. Patienter med kroniska och/eller långvariga sjukdomar ska uppmuntras att bibehålla/stärka sin fysiska och psykiska hälsa och stimuleras att leva ett så bra liv som möjligt med sin sjukdom eller sitt funktionshinder. Personalen kan i mötet lyfta fram det friska hos patienten och förmedla att varje människa har förmåga och resurser att påverka sin situation. Mottagningar och ”skolor” med särskild inriktning mot specifika sjukdomar/sjukdomsgrupper kan vara ett gott stöd för patienter med kroniska sjukdomar. Basfakta och metoder för stöd till patienten Ett utbildningsmaterial finns som innehåller basfakta och rutiner för stöd till patienten inom de främsta riskområdena för ohälsa. En ”Lathund för hälsosamtal” för personalen har tagits fram. Eftersom metodiken ”motiverande samtal” är en framgångsrik metod har ett 15-tal personer genomgått utbildning till utbildare i metodiken Motiverande samtal. Närsjukvården/primärvården kan erbjuda rökavvänjning. Cirka 140 distriktssköterskor/mottagningssköterskor har hittills utbildats i rökavvänjning och ytterligare utbildningar pågår. Informationsmaterial m m samt rutiner finns för vart hallänningar kan hänvisas/själv vända sig till för att få hjälp med att sluta röka. Vad gäller riskbruk av alkohol pågår en närmare inventering av förekomsten av befintligt stöd för patienter med riskbruk. En struktur för riskbruksstöd inom ramen för utvecklingen av en mer hälsofrämjande hälsooch sjukvård kommer att tas fram. Beträffande riskområdet övervikt/fetma är ökad fysisk aktivitet en viktig hälsofrämjande ingång. I M E TA B O LT S Y N D R O M detta är FaR (Fysisk aktivitet på Recept) en arbetsmodell där läkare, distriktssköterskor, sjukgymnaster, arbetsterapeuter och dietister kan skriva ut recept på fysisk aktivitet som ett komplement till eller ersättning för läkemedel eller annan behandling. Cirka 750 personer i landstinget har genomgått utbildning i FaR-konceptet, inklusive ”motiverande samtal” och har ordinationsrätt till sådan verksamhet. Numera ingår FaR i pågående samlad kompetensutveckling avseende en mer hälsofrämjande hälso- och sjukvård. Idrottsrörelsen är en viktig aktör i FaR vilket främst handlar om lågintensiva gruppaktiviteter såsom promenader, stavgång och lättgympa. Patienterna utövar aktiviteten på egen hand eller i gruppverksamhet. Kunskapsspridning och befolkningsinriktat arbete Hälso- och sjukvården skall sprida kunskap till andra samhällsaktörer om hälsoläget i befolkningen och om sambandet mellan hälsa och livsstil och arbeta utåtriktat med hälsofrämjande insatser såväl generellt som riktat mot speciella målgrupper. Det är i första hand de lokala folkhälsoutvecklarna/hälsopedagogerna som deltar i det lokala befolkningsinriktade arbetet. Det handlar bl a om att initiera, stödja, samordna och följa upp lokala folkhälsoinsatser. Många av aktiviteterna sker i samverkan med andra lokala aktörer och frivilligorganisationer. I varje kommun/ närsjukvårdsområde finns också lokala hälsoråd/ motsvarande. Dessa samverkansorgan prioriterar och samordnar de lokala folkhälsoinsatserna. Bland annat har lokala folkhälsoplaner tagits fram utifrån den gemensamma halländska folkhälsopolicyn. 6.1.1 Profilerade sjuksköterskor i Närsjukvården Inom Vårdval Halland finns sjuksköterskor med specialistkompetens som har egna mottagningar i olika former. Dit kallas patienter med t ex hypertoni, diabetes, övervikt och behov av hjälp med rökavvänjning. Dessa mottagningar har funnits i organisationen i flera år med ett varierat upplägg inom Halland. Kontakt med mottagningen sker oftast via remiss från läkare eller sjukgymnast. Patientbesöket omfattar provtagning, blodanalyser samt samtal kring levnadsvanor. Tyngdpunkten i samtalet ligger på kostvanor. Återrapportering sker till ansvarig läkare för beslut om åtgärd utifrån blotrycksvärden och andra riskfaktorer. Besöken uppskattas av patienterna, då det ges tid för samtal och frågor som rör levnadsvanorna. Många patienter är positiva till att få kostråd om vad man själv kan göra för att förbättra sin hälsa. 6.2 Fysisk aktivitet Motion har en stor betydelse för att minska sjuklighet och död i hjärt- kärlsjukdomar. De positiva effekterna förmedlas via många mekanismer, exempelvis påverkan på omsättningen av glukos, insulin och blodfetter. Fysisk aktivitet utgör en av hörnstenarna i behandlingen av metabolt syndrom genom att positivt påverka samtliga patologiska delar av syndromet. Någon internationell konsensus för fysisk träning vid metabolt syndrom finns ännu inte publicerad. Gemensamt för de olika delkomponenterna är dock att träningen behöver vara regelbunden, helst dagligen på minst måttlig nivå och under 30-60 min. Den förändring som är enklast att göra under lång tid är vardagsmotion t ex genom att använda trappor istället för rulltrappor, ett par raska promenader på 10 min. Det är effektivt att lägga till cirka 45-60 min träning av kondition på måttlig nivå 2-3 ggr/v. Det kan vara lätt motionsgymnastik, vattengymnastik, cykling eller simning. Sjukgymnasterna i Landstinget Halland kan anpassa den fysiska aktiviteten till den enskilda individen när det finns behov t ex vid olika sjukdomstillstånd. Inom Vårdval Halland finns möjligheter för patienter som behöver handledning att få hjälp med medicinsk träningsterapi. I flera delar av landstinget finns även möjlighet till träning i bassäng. 6.3 Kostråd och kostbehandling Sjuksköterska och andra vårdgivare kan hjälpa till med kostrådgivning på vårdenhet. Dietist finns till hands på en del ställen inom Vårdval Halland och kan ge kostbehandling, men jobbar även med att handleda och utbilda övrig personal. Den kost som rekommenderas vid metabolt syndrom är egentligen sådan kost som också rekom19 M E TA B O LT S Y N D R O M menderas till alla friska människor. Jämfört med vad vi faktiskt äter idag, enligt flera stora kostundersökningar, bör de flesta av oss äta mera fibrer, mindre mängd fett framförallt mindre mängd mättat fett, samt mindre mängd salt och socker. Omvandlat till livsmedel betyder detta: Tallriksmodellen ger ofta en näringsmässigt bra balanserad måltid, förutsatt att grundråvarorna inte är mycket feta eller tillagats med mycket fett. Tallriksmodellen säger dock inget om portionsstorleken. • Bukfetma är en viktig faktor i det metabola syndromet. När viktreduktion är önskvärd, måste all kostbehandling utgå från att minska energiintaget så att det blir lägre än energiutgifterna. En hjälp kan vara en modifierad tallriksmodell där halva tallriken får utgöras av grönsaker och en fjärdedel vardera av potatis/ris/pasta/bröd och kött/fisk/ägg/ vegetariskt alternativ. Det är viktigt att kosten trots minskat energiintag blir allsidig och fullvärdig ur näringssynpunkt. Det är också viktigt att förändringarna i kosten anpassas individuellt efter varje persons behov, vanor och smakpreferenser för att få ett så bra resultat som möjligt. • • • • • • • öka konsumtionen av grönsaker och frukt, helst 500 g per dag äta mera fiberrika produkter som t ex fullkornsbröd öka fiskkonsumtionen till 2-3 portioner per vecka varav fet fisk gärna minst 1 portion byta från standardprodukter till fettsnåla produkter i fråga om mejeri- och charkvaror byta från smör och hårt margarin till olja och flytande margarin vid matlagning och bakning minska mängden salt minska intaget av så kallad utrymmesmat (”tomma kalorier” som läsk, saft, godis, feta och söta bakverk och efterrätter, snacks, alkohol med mera) begränsa mängden sockerrika produkter (främst utrymmesmat, se ovan, men även juicer, krämer, sötade frukostflingor och sötade mejeriprodukter). Symbolen med det gröna nyckelhålet är ofta en bra vägledning att hitta produkter med lägre fetthalt och högre fiberhalt. Det finns också övre gränser för hur mycket salt och socker nyckelhålmärkta produkter får innehålla. Vidare rekommenderas att maten sprids jämnt över dagen, i form av frukost, lunch och middag samt 1-3 mellanmål. Ett mellanmål kan till exempel bestå av frukt och/eller smörgås. Vid lunch och middag kan den så kallade tallriksmodellen vara ett bra hjälpmedel: - en dryg tredjedel av tallriken fylls med grönsaker (även frukt och bär kan ingå) - en dryg tredjedel med potatis/ris/pasta/ bröd - resterande del med kött/fisk/ägg/ vegetariskt alternativ 20 Vid nedsatt glukostolerans eller diabetes finns visst vetenskapligt stöd för att livsmedel med lågt glykemiskt index (GI) kan vara att föredra, framför livsmedel med högt GI. GI beskriver hur blodsockerhöjande ett visst livsmedel är (testet görs med en portion av livsmedlet innehållande 50g kolhydrater, vilket vanligen jämförs med vitt bröd som har fått GI-värdet 100). Exempel på livsmedel med mycket lågt GI är bönor, linser och kikärter (GI cirka 40). Lågt GI har också pasta, klibbfritt ris, bulgur (GI 60-70), många frukter och rotfrukter (GI 50-70) samt fullkornsbröd med hela korn (varierande, 50-80). Högt GI har bland annat cornflakes och potatismos (GI cirka 120). Eftersom kolhydratinnehållet är olika i olika livsmedel, kan det vara mer relevant att använda sig av begreppet glykemisk belastning, GL, för att kunna jämföra hur ”nyttiga” livsmedel är (GL räknas ut som GI-värdet multiplicerat med mängden kolhydrat som portionen innehåller (i gram) och divideras sedan med 100). Till exempel har potatis ett högre GI än pasta, men eftersom potatis innehåller mindre kolhydrater än pasta per normalportion, blir ändå den glykemiska belastningen inte större än för pasta. Det ofta förekommande rådet att diabetiker bör undvika potatis och istället välja pasta på grund av GI-värdet, är således inte helt korrekt. Det är också viktigt att tänka på att vi sällan äter bara ett livsmedel åt gången, utan en hel måltid M E TA B O LT S Y N D R O M sammansatt av många olika livsmedel, som alla tillsammans påverkar blodsockret. GI kan tillämpas inom olika livsmedelsgrupper enligt följande: Välj fullkornsbröd med stort inslag av hela korn framför vitt bröd eller finmalet fullkornsbröd. Låt gärna baljväxter ingå i kosten. Välj hellre pasta, klibbfritt ris, bulgur och kokt potatis framför klibbigt ris och potatismos. Begränsa alkoholkonsumtionen Gränsen för riskbruk av alkohol går vid 9 standardglas för kvinnor och 14 standardglas för män per vecka. (1 standardglas = 15 cl vin eller 33 cl starköl). Personer med ett måttligt till högt intag av alkohol har ökad risk att få högt blodtryck och höga blodfetter. Blodfettsrubbningar: Kolesterol finns i vissa livsmedel, men kroppen bildar själv det mesta kolesterolet. Högt intag av mättat fett liksom transfetter kan ge höga kolesterolvärden i blodet och bör därför minskas vid förhöjt kolesterol. Mättat fett finns framför allt i feta mejeriprodukter som grädde, smör och ost, men också i hårda margariner, kokosfett och feta charkvaror som korv och fett kött. Transfetter uppkommer när man härdar vegetabiliskt fett. Härdat fett används ofta inom livsmedelsindustrin när man tillverkar till exempel chips, konditorivaror, kex och pommes frites. För att minska konsumtionen av mättat fett och transfetter rekommenderas att välja magra mejerioch charkprodukter, minska på utrymmesmaten, använda flytande margarin eller olja i matlagningen istället för hårt matfett och att använda smörgåsfett innehållande låg andel mättat fett. Ökat inslag av fisk och vegetabiliska livsmedel är positivt då dessa innehåller låga nivåer av mättat fett. Fibersorter som finns framför allt i havre, råg, grönsaker och frukt har en positiv effekt på blodfetterna. I viss mån kan också kolesterolhalten i blodet påverkas av det kolesterol som finns ”färdigt” i vissa livsmedel. Exempel på sådana livsmedel är äggula, inälvsmat och skaldjur och även feta mejeriprodukter och fett kött. Högt blodtryck Läkemedelsbehandlingen av högt blodtryck följer samma behandling som högt blodtryck utan samband med det metabola syndromet. Vi hänvisar till vad som står i Läkemedelskommitténs Terapirekommendationer och skriften i samma serie som denna om hjärt- kärlsjukdomar. Två typer av blodtryckssänkare: betablockerare och tiaziddiuretika kan höja blodsockernivån marginellt. I vissa fall har detta visats tidigarelägga debuten av typ 2-diabetes. Man har därför rekommenderat att kombinationen av betablockerare och tiazider bör undvikas, om möjligt, vid behandling av personer med ökad risk för diabetes. Till dessa hör personer med metabolt syndrom. Livsstilsförändring med ökad motion och koständring med mer frukt och grönsaker har i studier visats sänka blodtrycket. Att eftersträva normalt BMI, motionera och äta en kost som följer de allmänna rekommendationerna för kost vid metabolt syndrom som angivits i början av texten är viktigt. Socker- och alkoholkonsumtion kan vara viktigt att beakta vid förhöjda triglyceridvärden. Minska saltintaget Det faktiska behovet av natrium motsvarar 1 krm salt. Sambandet mellan natriumintag och hypertoni är särskilt viktigt att beakta vid övervikt. Saltfällor är bl a hel- och halvfabrikat och charkprodukter. 6.4 Läkemedelsbehandling Blodfetter De blodfettrubbningar som främst ses i samband med det metabola syndromet är förhöjda triglycerider och låga värden av HDL-kolesterol (”det goda kolesterolet”). Dessa är oftast en följd av en ogynnsam kost och ett alltför stillasittande liv och därtill hörande bukfetma. Förändringar i positiv riktning får man bäst genom en ändrad livsstil. Läkemedel som främst sänker LDL-kolesterol och det totala kolesterolet, statinerna har här en begränsad roll. Några studier som visat påverkan på sjuklighet och dödlighet genom läkemedelspåverkan på triglycerider och HDL-kolesterol har vi hittills inte sett. Nyligen avbröts utvecklingen av ett HDL-höjande läkemedel på grund av biverkningar. Om en person med metabolt syndrom haft en hjärtinfarkt, stroke eller har en framräknad påtagligt hög risk för framtida hjärt- kärlsjukdom, 21 M E TA B O LT S Y N D R O M utan känd kärlsjukdom, behandlas de med kolesterolsänkande läkemedel på vanligt sätt enligt gällande rekommendationer. Viktminskning Vid bristande effekt av livsstilsförändring kan komplettering med farmaka ibland övervägas. Före start av läkemedelsbehandling bör den behandlade upplysas om att behandlingsmålet är minst 5 % viktminskning efter tre månader. Om målet inte uppnåtts bör läkemedelsbehandlingen avslutas. Tre läkemedel finns i Sverige för närvarande registrerade för viktminskning. De är subitramin (Reductil), orlistat (Xenical) och det senaste rimonabant (Acomplia). Inget av dessa står dock på Läkemedelskommittén baslista över rekommenderade läkemedel. Därtill är effekten alltför blygsam och anses inte stå i relation till biverkningar och kostnader. Värdering av farmakologisk behandling som tillägg till kost- och motionsråd • Vid acceptabel viktnedgång fortsätter man efter uppställda mål med farmakologisk behandling i kombination med kostbehandling, motion och beteendemodifikation. • Fråga om och diskutera livsstilen vid varje återbesök (kost, motion). • Försiktighet med långtidsbehandling (>1 år) med sibutramin och rimonabant då det saknas dokumentation rörande både säkerhet och effekt för längre tid. För orlistat finns dokumentation för 4 års behandling. • Går patienten inte ned minst 5 % på tre månader, ska man avbryta farmakologisk behandling. • Vid betydande fetma med BMI över 35 kg/m2 , flera riskfaktorer (diabetes!) och dålig behandlingsframgång kan kirurgisk intervention ibland vara indicerad (se nedan). Generellt för samtliga preparat innebär avslutad farmakologisk behandling stor risk för viktökning till placebonivå, om inte permanent livsstilsförändringar kommit till stånd. För mer information 22 hänvisas till Terapirekommendationerna 2006/07, utgivna av Läkemedelskommittén Halland. 6.5 Kirurgi Kirurgisk behandling vid fetma kan vara aktuell för personer med svår fetma och endast då andra behandlingsförsök inte har gett resultat. En allmänt accepterad gräns för kirurgisk behandling är BMI > 35. Något lägre BMI kan accepteras om allvarliga komplikationer till fetman föreligger. I Sverige har ”Gastric Bypass” den starkaste vetenskapliga dokumentationen och den bästa effekten på viktnedgång. Kirurgisk behandling av personer med svår fetma ger större viktnedgång än utvärderade ickekirurgiska metoder för denna patientgrupp. Vid kraftig viktminskning efter kirurgi minskar nyinsjuknandet i diabetes markant och blodsockernivån normaliseras nästan helt hos personer med svår fetma och typ 2-diabetes. Man har på senare tid sett att viktminskning botar typ 2-diabetes. På grund av detta har man fått en ny indikation för överviktskirurgi och kan vid etablerad typ 2-diabetes dra ned BMI-gränsen till intervallet mellan 30-35. Dödligheten i samband med det kirurgiska ingreppet är i Sverige under 0,5 procent och komplikationer vid första vårdtillfället uppträder hos upp till 15 procent. Hos cirka 2 procent av de nyopererade är komplikationerna av sådan art att akut omoperation krävs. Obesitaskirurgi bedrivs för närvarande i Halland vid Sjukhuset i Varberg (SiV) och det är bara ett fåtal patienter som kommer ifråga. Under 2006 gjordes 32 operationer, varav 13 var utomlänspatienter. Väntetiden till operationen har minskat under år 2006 från 35 veckor till 11 veckor vid årsskiftet 06/07. Ingreppet görs med laparoskopisk teknik. Ingreppets art och andra omständigheter gör operationen komplicerad. Utvalda patienter selekteras i en mycket noggrann process inte minst ur ett psykologiskt och socialt perspektiv av ett team vid SiV. Teamet består av läkare, sjuksköterska, dietist, sjukgymnast och kurator. Man kräver att flera allvarligt menade viktminskningsförsök har M E TA B O LT S Y N D R O M genomförts och att patienten har BMI > 35 kg/m 2 med komplicerande sjukdomar. För att bli aktuell för kirurgisk behandling måste patienterna gå ned i vikt innan operationen (levern minskar i vikt först av alla organ, vilket är av stor betydelse för att kunna genomföra operationen med laparoskopisk teknik). Det är också viktigt att patienten kan visa att han/hon är motiverad och beredd på att genomföra livsstilsförändringar, vilket är nödvändigt för att få ett så bra resultat som möjligt av operationen på sikt. För att kunna ge rätt stöd till patienterna har kirurgkliniken upparbetat ett nära samarbete med olika yrkeskategorier inom Vårdval Halland för insatser, både före och efter operation. De plastikoperationer som utförs i Halland är hängbuk och bröstplastik, vilket cirka 50 % av patienterna behöver opereras för. Bukplastik är den vanligaste operationen och kravet för att genomgå denna är 3 cm överhäng och intertriginöst eksem, samt ett rimligt BMI. Bröstplastik utförs också på patienter med avsevärd viktnedgång. Kravet för att få genomgå bröstplastik är ett rimligt lågt BMI. 6.6 Åtgärder barn Sannolikt är prevention mot fetma det som kommer att ge bäst resultat. Barn och ungdomar som fortfarande växer på längden ska uppmuntras att bryta den snabba viktökningen, men bör inte banta och gå ner i vikt. Ungdomar som vuxit färdigt måste däremot förstås gå ner i vikt för att få ett bättre BMI, och det är oftast mycket svårt. Grunden för bedömning av barns tillväxt i allmänhet och fetmautvecklingen i synnerhet, är tillväxtkurvorna inklusive BMI-kurva. Alla barn har rätt till en väl förd tillväxtkurva. Den är ett bra instrument för att förstå om tillväxten avviker från det normala, och utgör grund för målformulering över önskad kommande tillväxt. Följande aktörer är viktiga: Mödravården har en viktig roll i att upptäcka tecken till försämrad fostertillväxt. Ett särskilt problem är att ett ökat antal blivande mammor är överviktiga och det råder idag oklarhet hur mycket dessa bör öka i vikt under graviditeten för att säkerställa fostrets tillväxt, men ändå inte orsaka framtida problem. Barnavårdscentralerna har hittills inte haft några klara riktlinjer för att hjälpa barn som ökar för mycket i vikt. Däremot finns det sedan länge rutiner för att ta hand om dem som växer för dåligt. De nya tillväxtkurvorna har också en BMI-kurva som kan vara till hjälp för att identifiera barn med risk för fetma. Inom det tillväxtprojekt som pågår i landstinget i samverkan med BVC och Barnkliniken kommer olika åtgärdsstrategier att utvärderas. (Se avsnitt 8.3) Skolornas tillväxtkontroller är viktiga för att visa föräldrarna om barnens tillväxt avviker för mycket från det normala. Eftersom det inte finns några etablerade behandlingsmetoder, är det viktigt att få föräldrarna att inse, att det är familjens ansvar att bromsa en alltför snabb viktökning. Vidare att energilagarna gäller - rätt kost, daglig motion och ett massivt stöd är väsentligt. Barn- och ungdomskliniken utreder barn där man inte kan utesluta bakomliggande sjukdom till övervikten. Remisser tas emot från alla vårdinstanser inklusive egenremisser och bedöms inom endokrin/obesitasteamet. Kliniken följer också de barn och ungdomar som har så svår övervikt att komplikationer riskeras, såsom komponenter i det vi kallar för det metabola syndromet, främst störd glukostolerans eller diabetes. Speciella resurser läggs på de barn som har syndrom med patologiskt ökad aptit. För barn med vanlig kaloribetingad fetma finns en särskild sjukskötersketjänst tilldelad med syfte att ge råd och stöd, som måste vara anpassade efter vilken tillväxtfas barnet befinner sig i. Det finns inga farmaka mot fetma godkända för barn, men en del studier har genomförts med bl a Reduktil. Obesitaskirurgi har använts i vissa fall vid morbid fetma hos ungdomar. 23 M E TA B O LT S Y N D R O M 7. Omvärldsanalys 7.1 Nationella riktlinjer och rapporter Socialstyrelsen (SoS) har i uppdrag att utarbeta evidensbaserade riktlinjer för vård och behandling av sjukdomar som rör många människor och tar omfattande samhällsresurser i anspråk. Syftet med de nationella riktlinjerna är att utveckla och förbättra vården. Sedan 1992 är Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU) en fristående myndighet som kritiskt granskar de metoder som används i vården för att upptäcka och behandla sjukdom. SBU har regeringens uppdrag att utvärdera olika metoder i vården ur ett samlat medicinskt, ekonomiskt, etiskt och socialt perspektiv. Rapporter och riktlinjer inom aktuellt område för detta hälso- och sjukvårdsprogram: 24 • SBU-rapport Förebyggande åtgärder mot fetma (2004) • SBU-rapport Gastric pacing (magsäcksstimulering) vid behandling av fetma (2004) • • SBU-rapport Vad hjälper mot fetma? (2003) SoS Lägesbeskrivning - Behandling av fetma vid vårdcentraler och medicinkliniker (2003) • SBU-rapport Fetma - problem och åtgärder (2002) • SBU-rapport Måttligt förhöjt blodtryck (2004) med uppdatering 2007 • SoS Nationella riktlinjer för vård och behandling vid diabetes mellitus (1999) ”Behandling av övervikt och fetma - en praktisk handbok”. Dietisternas Riksförbunds referensgrupp i obesitas. 7.2 Regionala och lokala riktlinjer och program Vårdprogram för barn och ungdomar med övervikt eller fetma i Södra Sjukvårdsregionen, 2006. Syftet med vårdprogrammet är att samordna behandling och medicinsk utredning av fetma hos barn och ungdomar i Södra Sjukvårdsregionen. Vårdprogrammet har tagits fram i samverkan med Barnöverviktsenheten Region Skåne, Nätverk mot Obesitas i Skåne samt Barn- och ungdomssjukhuset i Lund och kompetenscentrum för obesitas. Vårdprogram om diabetes, Landstinget Halland 2004 Vårdprogrammet har utarbetats av vårdpersonal engagerade i diabetesvården i Halland. Till grund ligger St. Vincent deklarationen (1989), Diabetes i Halland (1994 och 2002) och Nationella riktlinjer för vård och behandling vid diabetes mellitus (Socialstyrelsen 1999). Materialet riktar sig till dem som behandlar personer med diabetes. Syftet är att få fram en effektiv vård med en enhetlighet avseende diagnostik, primärbehandling och behandling av akuta och kroniska komplikationer, för att alla skall erhålla samma goda vård i landstinget. M E TA B O LT S Y N D R O M 8. Medaktörer Riksdagen har fastställt nationella mål för folkhälsan vilka är vägledande för hur olika samhällsorgan, bl a kommuner och landsting, skall utveckla folkhälsoarbetet på regional och lokal nivå. 8.1 Nationella aktörer Statens Folkhälsoinstitut och Livsmedelsverket Med hänvisning till att övervikt/fetma tydligt påverkar människors hälsa och livskvalitet arbetar bland annat Statens Folkhälsoinstitut och Statens Livsmedelsverk för en bred satsning för bättre kostvanor och ökad fysisk aktivitet i befolkningen samt en förändrad livsmedelspolitik. Utvecklingsarbetet handlar om att skapa samhälleliga förutsättningar för alla människor i befolkningen att ha goda matvanor och utöva fysisk aktivitet. Ovan nämnda aktörer har presenterat ett 80-tal förslag på konkreta insatser, inklusive mätbara mål och strategier för att nå målen samt vilka som är ansvariga för aktiviteterna. Exempel på pågående utvecklingsarbete utifrån ovanstående är: Statens folkhälsoinstitut • Utreder förutsättningarna för att kartlägga livsmedelstillgängligheten i kommuner. • Utvecklingsarbete pågår om den byggda miljöns betydelse för fysisk aktivitet hos barn, vuxna och äldre samt identifiera effektiva interventioner och forskningsbehov. • Påbörjat utvecklingen av en hälsokommunikationsstrategi för goda matvanor, ökad fysisk aktivitet och förebyggande av övervikt. • Bevakar utvecklingen av marknadsföring av mat riktad till barn, som ett led i utvecklingsarbetet att göra hälsokonsekvensbedömningar. Livsmedelsverket • Arbete pågår med att utarbeta råd för måltider i förskola, familjedaghem, fritidshem, skola och gymnasieskola. • Ta fram riktlinjer för maten på arbetsplatsen. 8.2 Region Halland Landstinget Halland och kommunerna i länet har antagit en gemensam ”Folkhälsopolicy för Halland 2002 - 2008”, med övergripande mål, struktur för samverkan och arbetsfördelningen mellan huvudmännen. I samband med bildandet av Region Halland 2003 överfördes merparten av de länsövergripande utvecklingsresurserna för det befolkningsinriktade folkhälsoarbetet från landstinget till regionen. Detta med hänvisning till kunskapen om att de stora förbättringarna i hälsa på befolkningsnivå uppnås genom breda samhällsförändringar och inte främst genom medicinska insatser. Kommunerna liksom andra samhällsorgan har hand om flera verksamheter och uppgifter som påverkar människors levnadsförhållanden och därmed hälsa. Region Halland är en regional aktör som är neutral och som har en god förankring i såväl landstinget som kommunerna. Regionfullmäktige har antagit en utvecklingsstrategi där en av grundpelarna för länets utveckling är en god folkhälsa. Region Halland stödjer implementeringen i länet av den gemensamma folkhälsopolicyns mål och strategier vad gäller genomförandet på de fyra prioriterade arenorna, d v s förskolan/skolan, bostadsområdet, arbetsplatser samt hälso- och sjukvården. Regionens roll är att bedriva ett gemensamt utvecklingsarbete för i först hand kommunerna och landstinget, att initiera och kraftsamla kring prioriterade områden och att ge kunskaps- och förändringsstöd till olika samhällsorgan. Region Halland har även andra regionala utvecklingsområden som bidrar till att skapa förutsättningar för en god hälsoutveckling i befolkningen. I exempelvis Tillväxtprogrammet syftar flera utvecklingsprojekt till en utveckling av hälsofrämjande arbetsplatser. Regionen ger även ekonomiskt stöd till intresseorganisationerna som har en betydelsefull roll i folkhälsoarbetet. 25 M E TA B O LT S Y N D R O M Projekt för goda matvanor och ökad fysisk aktivitet ”Folkhälsopolicy för Halland 2002-2008” lyfter det s k arenaperspektivet som det mest framgångsrika arbetssättet för att förverkliga de övergripande målen i policyn. De fyra prioriterade arenorna i den halländska folkhälsopolicyn är skolan/förskolan, bostadsområdet, hälso- och sjukvården samt arbetsplatsen. Ett av policyns målområde handlar om levnadsvanorna och ett om goda uppväxtvillkor. Dessa mål, tillsammans med den regionala utvecklingsstrategin, där ”god hälsa” är en vikig förutsättning för att uppnå ”Halland, bästa livsplatsen”, utgör grunden för ett omfattande projekt kring goda matvanor och ökad fysisk aktivitet som nyligen startats upp i Region Hallands regi. Projektet riktar sig främst mot skolan/förskolan samt bostadsområdet vilka är de två arenor som bäst når barn och unga. Projektet beskrivs i korthet nedan. behöver specialkompetens inom området kost och motion. Exempel på viktiga yrkeskategorier är elevhälsans personal, skolmåltidspersonal och lärarna i hem- och konsumentkunskap. Fritidsoch förskolepersonal som i sitt arbete gör frukost och mellanmål är också en viktig målgrupp. • Fördjupning av insatser inom prioriterade skolor/förskolor Exempel på arbetsområden inom fördjupningen: – översyn av skolcafeterians utbud – se över all mat som skolan/förskolan erbjuder så att den blir mer nyttig – arbeta fram regler för matsäck vid utflykter – arbeta med personalens roll på rasterna, d v s från rastvakt till rastvärd med erbjudande av rastaktiviteter mm. – översyn av den fysiska skolgårdsmiljön kommer att göras Arena skola/förskola: Genom att arbeta tillsammans med personalen inom förskola/skola kan alla barn och unga i Halland nås. Personalen finns kvar på skolan när eleverna lämnar och på så vis kan arbetet med goda matvanor och ökad fysisk aktivitet bli långsiktigt. – föräldrarnas roll är också viktig i denna fördjupade insats, så personalen kommer att verka för en intensifierad föräldrakontakt för att få dem delaktiga i projektet – en del föräldrar kommer även att inbjudas till så kallade ”matcirklar” där föräldrar kommer att laga nyttig, enkel och billig mat tillsammans och få lära sig mer om bra mat för hela familjen. • Kompetensutveckling för all personal inom förskola/skola. Personal från Hallands Idrottsförbund ska, tillsammans med en folkhälsovetare som har kunskap om goda matvanor, under 2007 och 2008 besöka samtliga drygt 400 grund- och förskolor i Halland för kompetensutveckling inom området ”Så kan skolor och förskolor arbeta för att förbättra barns kost- och motionsvanor”. • Konferens för skolledare och personal inom barn och utbildningsförvaltningarna. Skolledare och förvaltningspersonal behöver inte den kompetensutveckling med praktiska tips och idéer som personalen inom skolan/ förskolan behöver, utan mer om vad deras roll är i det hälsofrämjande arbetet. • Kompetensutveckling för nyckelpersoner/ specialområden. Det finns yrkeskategorier som 26 Arena bostadsområdet Där människor bor tillbringar de en stor del av sin fritid. Hur närområdet är utformat har stor betydelse för hälsan hos de individer som bor där. Att området känns tryggt och stimulerar till social samvaro samt att det finns plats för rekreation, lek, motion och spontanidrott i området är viktiga faktorer för att skapa lust till rörelse, utevistelse och fysisk aktivitet i vardagen. • Pilotprojekt om fysisk aktivitet i samhällsplaneringen. Region Halland kommer under projektet att söka samarbete med kommuner i Halland för att göra ett pilotprojekt med målet att skapa kommunkartor med markerade promenadstråk som alla kan ta del av. Dessa stråk ska vara längdangivna och beskrivna. I beskrivningen ska M E TA B O LT S Y N D R O M man t ex kunna läsa om stråket är kuperat eller platt, om man kan ta sig fram med rollator, om det är upplyst kvällstid eller om det finns bänkar att sätta sig och vila på utmed vägen. Sevärdheter, grönområden, lekplatser osv. som både barn, unga, vuxna och äldre kan använda sig av ska även de markeras och beskrivas på kartan. Tanken är också att knyta lokalbussarna till stråken. folkhälsoarbetet. I flertalet kommuner har den länsövergripande policyn brutits ned till lokala folkhälsomål. Det nämnda innebär att frågan om goda matvanor och ökad fysisk aktivitet i befolkningen är ett prioriterat område även i det lokala folkhälsoarbetet. Det projekt som Region Halland nyligen startat har i praktiken den lokala nivån som projektmottagare. Arena hälsofrämjande arbetsplatser Hela projektet har först och främst barn och unga som målgrupp men vuxna är självklart viktiga i det förebyggande och hälsofrämjande arbetet. Det är under vuxentiden som sjukdomarna till följd av övervikt och fetma debuterar, så som diabetes typ 2, hjärt- och kärlsjukdomar, högt blodtryck, värk osv. I utvecklingsarbetet med hälsofrämjande arbetsplatser driver Region Halland i samverkan med Försäkringskassan projektet ”Friskt Satsat”, som varar t o m 2007. Friskt Satsat riktar bland annat in sig på att stärka mer hälsosamma levnadsvanor, trivsel och hälsosamt ledarskap på arbetsplatser i Halland. I och med Friskt Satsat väljer man att vänta med stora insatser kring goda matvanor och ökad fysisk aktivitet på arena arbetsplatser och satsar på att utveckla detta från och med år 2008 och framåt. I övrigt har Region Halland i sitt tillväxtavtal fokus på hälsofrämjande arbetsplatser. Tillväxtprojektet (TP) I Halland har barnavårdscentralerna (BVC) och barn- och ungdomsklinken påbörjat en långsiktig satsning på att förebygga fetma bland barn. Genom att inventera och identifiera de barn som har ett tillväxtmönster som innebär ökad risk för att utveckla övervikt och fetma bör en intervention kunna ske innan fetma eller övervikt blivit allt för etablerad. BVC har som mål att förebygga ohälsa och tidigare handlade det mycket om att hitta de barn som växte dåligt. Idag med ett annat sjukdomspanorama gäller det även att ingripa, när barn växer för ”bra”. 8.3 Lokala projekt ”Folkhälsopolicy för Halland 2002-2008” som innehåller bland annat målen goda uppväxtvillkor och goda levnadsvanor utgör grund för det lokala Syftet med studien är att följa och kartlägga en årskull (cirka 3000) halländska förskolebarn beträffande tillväxtmönster, identifiera tidiga påverkansfaktorer, och tidigt (redan under spädbarnsåret) preventivt intervenera mot begynnande övervikt och fetma. Likaså syftar studien till att pröva hypotesen att tidig intervention mot hotande övervikt i 3-4 års ålder kan vara en framgångsrik väg att bromsa den svåra formen av fetma som grundläggs i barndomen. 27 M E TA B O LT S Y N D R O M 9. Resultat och kvalitet För närvarande finns 55 ”Nationella Kvalitetsregister” i drift med gemensamt ekonomiskt stöd från sjukvårdshuvudmännen och staten. Alla Nationella Kvalitetsregister innehåller personbundna uppgifter om problem/diagnos, behandling och resultat. Registren formas av de professionella yrkesgrupper som själva ska ha nytta av dem i sin yrkesvardag. Genom ett omfattande innehåll på patientnivå möjliggör kvalitetsregistren lärande och ständigt förbättringsarbete och är därför en viktig ingrediens i hälso- och sjukvårdssystemet. för att mäta måluppfyllelse mot de nationella riktlinjerna. NDR belyser också regionala skillnader. Barnobesitasregister i Sverige (BORIS) Syftet med registret är att kvalitetssäkra fetmabehandling som är riktad till barn i landet. Att utvärdera vilken mån barn erbjuds behandling på likartat sätt med hänsyn tagen till grad av fetma, ålder, kön och sociala faktorer. Vidare att utvärdera i vad mån insatt behandling leder till önskat resultat och om patienter på ett adekvat sätt kommer på rätt nivå i vårdkedjan. 9.1 Nationella kvalitetsregister 28 Svenskt Obesitaskirurgiskt Register Syftet är att nationellt följa utvecklingen av volym och operationsmetodsval inklusive valet av access (öppen/laparoskopisk). Vidare att värdera och förbättra kvaliteten av operationen ur korttids- (komplikationer till operation) och långtidsperspektiv (reoperationsfrekvens och viktutveckling). Att värdera och förbättra effekterna av behandlingen såsom viktnedgång, effekt på co-morbiditet (diabetes, hypertoni, sömnapné m fl), patientupplevd livskvalitet (generellt SF-36 och sjukdomsspecifikt OP-9), samt att underlätta nationella och lokala utvecklings- och forskningsstudier är exempel på registrets syften. Nationellt register för barnoch ungdomsdiabetes, 0-18 år (SWEDIABKIDS) SWEDIABKIDS är det enda register som på nationell nivå kartlägger vilka resultat som uppnås inom modern barndiabetesvård i Sverige och som belyser följsamheten till vårdprogrammet för barndiabetes. Viktiga syften är att bidra till en jämlik barndiabetesvård och en nationellt heltäckande registrering. Följsamheten till vårdprogrammet studeras fortlöpande. Registret möjliggör en värdering av vården mellan olika kliniker och mot resultat på nationell nivå. Registret syftar även till att mäta livskvaliteten hos barndiabetikerna. Nationella Diabetesregistret Nationella Diabetesregistret (NDR) är både ett nationellt resultatregister för diabetesvården och ett lokalt pedagogiskt förbättringsverktyg. Registret används för jämförelser mellan den egna vårdenhetens resultat och medelvärden för riket, och Genom att länka SWEDIABKIDS-data med NDR blir det möjligt att ta hela sjukdomsförloppet från barnaåren in i vuxenlivet i beaktande vid bedömning av vad som påverkar komplikationsutvecklingen. Viktigaste process- och resultatmått är HbA1c. M E TA B O LT S Y N D R O M 10. Strategier och åtgärder för utveckling Strategierna som föreslås för det metabola syndromets olika komponenter inom landstingets hälso- och sjukvård ligger framförallt i att tidigt identifiera patienter med risk för att utveckla syndromet. Några av de åtgärder som beskrivs finns redan inplanerade i Landstinget Halland men är viktiga att lyfta fram för en fortsatt spridning. 10.1 Hälsofrämjande och förebyggande åtgärder Lokalt folkhälsoarbete Landstinget har en viktig roll och verkar för att skapa förutsättningar för en positiv hälsoutveckling i det lokala befolkningsinriktade folkhälsoarbetet. Det finns många aktörer i samhället som kan bidra till en förbättrad hälsa och livsstil i befolkningen som landstinget inte har möjlighet att direkt påverka, men kan bistå med evidens för att påverka utvecklingen i positiv riktning. För att förhindra utveckling av metabolt syndrom stödjer landstinget bl a Region Hallands samhällsinriktade arbete. Konkret handlar det t ex om att förbättra matvanorna och öka den fysiska aktiviteten för barn och ungdomar inom förskola/skola. Hälsofrämjande hälso- och sjukvård God hälsa är en av landstingets fem övergripande mål. I landstingets strategi om en mer hälsofrämjande hälso- och sjukvård ingår att bl a stödja människor att göra hälsosamma livsstilsval och ta ansvar för sin egen hälsa. Det handlar främst om tobaksbruk, riskbruk av alkohol, övervikt/-fetma samt brist på fysisk aktivitet. Stödet kan oftast ges i det korta patientmötet men ibland behöver patienten ett särskilt stöd för att förändra sina levnadsvanor. I de allra flesta fall är det distriktssköterskor, sjuksköterskor och undersköterskor som ansvarar för den utökade insatsen vilken sker individuellt eller i grupp. Varje vårdenhet i närsjukvården ska utveckla struktur och rutiner för hur det särskilda livsstilsstödet ska erbjudas patienterna. Under 2007 och 2008 genomförs ett kompetensutvecklingsprogram inom området hälsofrämjande hälso- och sjukvård. Utöver pågående utbildning kommer fortsatta utbildningsinsatser att vara nödvändiga för att få ett större inslag av hälsofrämjande arbete. Vidare kommer en strategi för hälsokommunikation att tas fram under 2007. Arbetet syftar bl a till bra livstilsstöd på Webb och Lina, men också andra kanaler såsom broschyrer som kan lämnas till patienter. En särskild broschyr om bl a det metabola syndromet kommer att tas fram i samarbete mellan Läkemedelskommittén i Halland och folkhälsoenheten, som beräknas vara klar i början av 2008. 10.2 Tidig upptäckt och intervention BMI-kurva på BVC På barnavårdscentralerna (BVC) i Landstinget Halland är BMI-kurvan ännu inte införd som ett underlag för att identifiera barn i riskzonen för övervikt, men möjlighet finns till sådan uppföljning. En tidig BMI-ökning är relaterad till övervikt senare i livet, varför det är av stort värde att följa denna utveckling. En viktig indikation för intervention är om BMI börjar öka vid 2-3 års ålder istället för i 7-8 års ålder. Att det finns en handlingsplan för att möta individer i riskzonen är avgörande för en positiv utveckling. Inom det projekt som pågår i landstinget ska BVC-personalen utbildas i tillväxt, tillväxtkurvor, fetma och övervikt hos små barn. Barnfetmateam på Barn- och ungdomskliniken Mycket arbete pågår för att bromsa utvecklingen av övervikt och fetma. Barn- och ungdomskliniken i Landstinget Halland har i uppdrag av sjukhusledningen att bilda en överviktsmottagning med ett barnfetmateam. I den studie som barn- och ungdomskliniken deltar i följer man barns längd, vikt, BMI och bukomfång, vilket kommer att ge ett viktigt kunskapsunderlag för framtida insatser. Möjlighet att följa upp överviktiga ungdomar/tonåringar som identifierats på barn- och ungdomskliniken bör finnas i Närsjukvården. Detta för att kunna ge stöd till en positiv utveckling av hälsotillståndet, när ungdomarna inte har kontakt med barn- och ungdomskliniken. 29 M E TA B O LT S Y N D R O M Mätning av bukomfånget Idag anses bukomfånget bättre än BMI förutsäga risk för hjärt- och kärlsjukdom. Enkla metoder är viktiga för en god spridning och följsamhet. Ett måttband bör tillverkas med riskgränserna för övervikt och fetma markerade för att enkelt åskådliggöra om patienten är i riskzonen eller inte. Detta ska spridas till landstingets personal tillsammans med en instruktion om hur mätningen ska genomföras. Hälsokurvan För att få ett bra flyt och hitta goda rutiner i verksamheten behöver bra metoder spridas som stöd i förändringsarbetet. Hälsokurvan är ett exempel på pedagogiskt hjälpmedel vid samtal om livsstil och hälsa, framtaget vid utvecklingsenheten i Habo. Hälsokurvan innefattar tre enkäter; I. Hälsoenkät, II. 20 frågor om dina matvanor, III. Motionsfrågor. Tillsammans ställer dessa enkäter frågor om motion, mat, alkohol, tobak, stress, ärftlighet för diabetes och hjärt- och kärlsjukdomar, mätning av kroppsmått, blodfetter, blodtryck, glukosbelastning och Hb-värde. De olika parametrarna poängbedöms och markeras i hälsokurvan som låg- respektive högriskområden. Med hälsokurvan som underlag vid hälsosamtal ges tillfälle att diskutera livsstilsfrågor, om det är något som patienten är mindre nöjd med och något han eller hon vill ändra på. Som vårdgivare är den viktigaste uppgiften här att fungera som bollplank och stötta patienten i sina beslut till livsstilsförändring. Personal vid Åsa vårdcentral avser på sikt att använda hälsokurvan som verktyg i hälsosamtal vid sekundärprevention efter t ex nyupptäckt diabetes eller högt blodtryck. Hälsokurvan lämpar sig även väl för primärprevention, t ex som underlag vid livsstilsinriktat hälsosamtal för utvalda åldergrupper. Framtida utvärdering av erfarenheterna får ligga till grund för eventuell spridning av metoden. 30 Nätverk och erfarenhetsutbyte Att utnyttja den kompetens som finns effektivt och att utveckla kompetensen genom exempelvis erfarenhetsutbyte i nätverk är åtgärder som ger goda resultat. Ett exempel på detta är nätverket i Landstinget Halland för diabetessköterskor som bör stöttas för en fortsatt verksamhet. För att kunna ge patienterna rätt stöd behövs en god samverkan mellan olika yrkeskategorier. Varje enhet bör göra en inventering inom sin verksamhet dels för att utnyttja befintliga resurser så effektivt som möjligt, men även för att identifiera eventuella brister i kompetensen. Att det finns resurser att möta individernas behov av stöd är avgörande för resultatet då fokusering på exempelvis viktproblemet kan ge ångest och oro. Utnyttjandet av FaR och FYSS är delar som bör lyftas fram. 10.3 Intervention vid tidig sjukdom Målgruppen personer med BMI ≤ 35 är oftast inte aktuella för operation. De hamnar ibland i ett vakuum utan åtgärder från sjukvården. Det är angeläget att utveckla metoder och arbetsformer för att möta denna grupp med exempelvis stöd och motivationsarbete av beteendevetare. Hälsa o rehab i Kungsbacka och Falkenberg genomför under hösten 2007, med stöd av projektmedel, ett projekt för överviktiga som ligger i riskzonen för att drabbas av sjukdom. Kriteriet för deltagande är BMI över 30 och/eller midjemått över 88 cm för kvinnor och 102 cm för män. Metoden är en kurs i gruppform utifrån en modell för viktnedgång enligt kognitivt förhållningssätt: ”Övervikt handlar om känslor” av Lisbeth Stahre. För ökad hälsoeffekt kompletteras kursen med fysisk aktivitet. Ansökan om förlängd projekttid kommer att göras för att möjliggöra långtidsuppföljningar av resultatet samt för fortsatt hälsofrämjande arbete. Resultatet av projektet bör följas för ställningstagande till spridning av metoden inom landstinget. M E TA B O LT S Y N D R O M 31 M E TA B O LT S Y N D R O M Hälso- och sjukvårdsprogram tas fram i Landstinget Halland för större sjukdomsgrupper och Metabolt syndrom är det femte programarbetet. Hälso- och sjukvårdsprogram handlar om omfattningen och bakgrunden till ett medicinskt problem och hur detta påverkar individer, sjukvård och samhälle. Det beskriver strategier för hur sjukdomsområdet kan hanteras av sjukvården och dess medaktörer samt är en del i ett beslutsstöd som kan användas vid prioriteringar och arbete med mer detaljerade uppdrag, vårdprogram och vårdöverenskommelser. Metabola syndromet är en kombination av ett antal riskfaktorer för hjärtoch kärlsjukdomar. De riskfaktorer som avses är störd sockeromsättning, övervikt, högt blodtryck och blodfettsrubbningar. Riskfaktorerna som ingår i syndromet har alla med ämnesomsättningen att göra och de beror till stor del på vår stillasittande livsstil och våra felaktiga kostvanor. Andra bidragande orsaker till det metabola syndromet är tobak, alkohol, depression, ångestsjukdom, sömnbrist och oförmåga att hantera stress. Med diagnosen metabola syndromet är risken för hjärt- och kärlsjukdom ökad två till tre gånger och är därmed viktig att förebygga och behandla. Detta hälso- och sjukvårdsprogram beskriver delkomponenterna i metabolt syndrom, hur vi möter denna sjukdomsgrupp i Landstinget Halland idag, samverkan med andra aktörer och strategier för utveckling. Strategierna som föreslås för det metabola syndromets olika komponenter inom landstingets hälso- och sjukvård ligger framförallt i att tidigt identifiera patienter med risk för att utveckla syndromet. Det handlar om insatser som: • Landstingets Hallands strategi för en mer hälsofrämjande hälso- och sjukvård • att ta fram ett måttband med riskgränserna för övervikt och fetma markerade för att enkelt åskådliggöra om patienten är i riskzonen • att utveckla arbetsformer för att ge rätt stöd till personer med BMI ≤ 40 som inte är aktuella för obesitaskirurgi • att bygga nätverk för att utveckla kompetenser och samverka mellan olika yrkeskategorier för att på bästa sätt möta patienter som är i riskzonen för eller har metabolt syndrom. Box 517, 301 80 Halmstad Tfn 035-13 48 00, Fax 035-13 54 44 landstinget.halland@lthalland.se www.lthalland.se 32 Om du vill beställa fler exemplar av denna rapport, ring landstingets Broschyrbeställning tfn 035-13 48 00 eller beställ via www.lthalland.se/broschyrer. Rapporten går att få inläst på band. produktion: landstinget halland, info-avd/utvecklingsenheten, hstd reklambyrå. • att registrera och följa barnens BMI-kurva på BVC för att tidigt identifiera barn i riskzon tryck: hyltebruks tryckeri. december 2007 • att ta fram en broschyr om bl a Metabolt syndrom
