Linköpings)universitet)|)Institutionen)för)beteendevetenskap)och)lärande)
Psykologprogrammet)
Vårterminen)2016))
Devin)–)Internetförmedlad)
kognitiv)beteendeterapi)
mot)klinisk)perfektionism)
som)transdiagnostiskt)
fenomen)
–)En)randomiserad)kontrollerad)studie))
!
Devin!–!Internet+based!cognitive!behavioural!therapy!
for!clinical!perfectionism!as!a!transdiagnostic!process!
–!A!randomized!controlled!study!
!
!
Stina&Roos&
Elisabet&Thelander)
)
)
)
)
)
)
)
)
Linköpings)universitet)
SEG581)83)Linköping,)Sweden)
013G28)10)00,)www.liu.se)
Psykologprogrammet omfattar 300 högskolepoäng över 5 år. Vid Linköpings
universitet har programmet funnits sedan 1995. Utbildningen är upplagd så att
studierna från början är inriktade på den tillämpade psykologins problem och
möjligheter och så mycket som möjligt liknar psykologens yrkessituation. Bland
annat omfattar utbildningen en praktikperiod om 12 heltidsveckor samt eget
klientarbete på programmets psykologmottagning. Studierna sker med hjälp av
problembaserat lärande (PBL) och är organiserade i åtta teman, efter en
introduktions kurs på 7,5hp: kognitiv och biologisk psykologi, 37,5 hp;
utvecklingspsykologi och pedagogisk psykologi, 52,5 hp; samhälle,
organisations- och gruppsykologi, 60 hp; personlighetspsykologi och
psykologisk behandling, 67,5 hp; verksamhetsförlagd utbildning och profession,
27,5 hp; vetenskaplig metod, 17,5 hp samt självständigt arbete, 30 hp.
Den här rapporten är en psykologexamensuppsats, värderad till 30 hp,
vårterminen 2016. Handledare har varit Lise Bergman Nordgren och biträdande
handledare har varit Gerhard Andersson.
Institutionen för beteendevetenskap och lärande
Linköpings universitet
581 83 Linköping
Telefon 013-28 10 00
Fax
013-28 21 45
Institutionen för beteendevetenskap och
lärande
581 83 LINKÖPING
Språk
X Svenska/Swedish
Engelska/English
Rapporttyp
Uppsats grundnivå
Uppsats avancerad nivå
Seminariedatum
2016-05-25
ISRN-nummer
LIU-IBL/PY-D—16/417—SE
X Examensarbete
Licentiatavhandling
Övrig rapport
Titel
Devin – Internetförmedlad kognitiv beteendeterapi mot klinisk perfektionism som transdiagnostiskt fenomen – En
randomiserad kontrollerad studie
Title
Devin – Internet-based cognitive behavioural therapy for clinical perfectionism as a transdiagnostic process – A
randomized controlled study
Författare
Stina Roos och Elisabet Thelander
Sammanfattning
Syftet med föreliggande randomiserade kontrollerade studie var att undersöka om vägledd
internetförmedlad kognitiv beteendeterapi (iKBT) kan ge symptomreduktion på klinisk
perfektionism och relaterade kliniska tillstånd, samt ge ökad livskvalitet. 150 deltagare
randomiserades till två grupper, en behandlingsgrupp (n = 73) som fick en åtta veckors lång KBTbehandling mot klinisk perfektionism, och en kontrollgrupp (n = 77) som stod på väntelista.
Utfallsmåtten var självskattningsformulär som avser mäta perfektionism (CPQ, FMPS & DAS-SC),
ångest (GAD-7), depression (PHQ-9) och livskvalitet (BBQ). ANCOVA användes i de statistiska
analyserna med förmätningen som kovariat. Resultaten visade att behandlingsgruppen
förbättrades signifikant jämfört med kontrollgruppen på samtliga utfallsmått (p < .001) och att
effektstorlekarna var måttliga till stora (d = 0.71-1.33). Därmed drogs slutsatsen att vägledd iKBT
mot klinisk perfektionism kan vara en effektiv transdiagnostisk behandling mot perfektionism
och relaterade kliniska tillstånd.
Nyckelord
Klinisk perfektionism, perfektionism, internetbaserad KBT, iKBT, guidad självhjälp, transdiagnostik, transdiagnostisk
behandling, depression, ångest, Devin
Sammanfattning
Syftet med föreliggande randomiserade kontrollerade studie var att undersöka
om vägledd internetförmedlad kognitiv beteendeterapi (iKBT) kan ge
symptomreduktion på klinisk perfektionism och relaterade kliniska tillstånd,
samt ge ökad livskvalitet. 150 deltagare randomiserades till två grupper, en
behandlingsgrupp (n = 73) som fick en åtta veckors lång KBT-behandling mot
klinisk perfektionism, och en kontrollgrupp (n = 77) som stod på väntelista.
Utfallsmåtten var självskattningsformulär som avser mäta perfektionism (CPQ,
FMPS & DAS-SC), ångest (GAD-7), depression (PHQ-9) och livskvalitet
(BBQ). ANCOVA användes i de statistiska analyserna med förmätningen som
kovariat. Resultaten visade att behandlingsgruppen förbättrades signifikant
jämfört med kontrollgruppen på samtliga utfallsmått (p < .001) och att
effektstorlekarna var måttliga till stora (d = 0.71-1.33). Därmed drogs slutsatsen
att vägledd iKBT mot klinisk perfektionism kan vara en effektiv
transdiagnostisk behandling mot perfektionism och relaterade kliniska tillstånd.
Tack till…
Malin, Linnéa, Alexander och Andreas - våra smarta, roliga, effektiva och
fantastiska projektkollegor! Vilken lycka att få genomföra detta tillsammans
med er!
Roz Shafran för förtroendet att få testa och omarbeta behandlingen, samt din
expertisrådgivning i klinisk handledning.
Lise Bergman Nordgren för konstruktiv feedback, tydlighet och utmanande
idéer i handledning!
Gerhard Andersson för ditt förtroende, engagemang och kunskap.
Handledning med dig inspirerar!
Alexander Rozental för ditt stöd i klinisk handledning och för att du alltid
svarat snabbt på våra frågor och funderingar.
George Vlaescu för din ovärderliga hjälp och teknisk hantering av projektet. Du
är en klippa!
Alla deltagare för er medverkan i studien!
Varandra för stöttning, skratt och bra samarbete! Vi är ett riktigt dream team!
Innehållsförteckning
KOGNITIV BETEENDETERAPI MOT KLINISK PERFEKTIONISM SOM
TRANSDIAGNOSTISKT FENOMEN ................................................................ 1!
Bakgrund ........................................................................................................... 1!
Klinisk perfektionism som transdiagnostiskt fenomen .................................. 1!
Depression .................................................................................................. 2!
Ångestssyndrom.......................................................................................... 2!
Övriga diagnoser ......................................................................................... 3!
Perfektionism ................................................................................................. 3!
Modell av klinisk perfektionism .................................................................... 5!
Egenvärde baserat på prestation ................................................................. 5!
Höga krav .................................................................................................... 5!
Perfektionistiska tankestilar och beteenden ................................................ 5!
Bedömning av prestationer ......................................................................... 5!
Orsaker till perfektionism............................................................................... 6!
Behandling av perfektionism ......................................................................... 7!
Psykologisk behandling .............................................................................. 7!
KBT mot perfektionism .............................................................................. 8!
Internetförmedlad KBT mot perfektionism ................................................ 9!
Devin ............................................................................................................... 10!
Syfte, frågeställningar och hypoteser .............................................................. 10!
Syfte ............................................................................................................. 10!
Frågeställning ............................................................................................... 10!
Hypoteser ..................................................................................................... 11!
Metod ............................................................................................................... 11!
Design........................................................................................................... 11!
Procedur ....................................................................................................... 11!
Rekrytering och urval ............................................................................... 12!
Randomisering .......................................................................................... 13!
Bortfall ...................................................................................................... 13!
Beskrivning av deltagarna ........................................................................ 15!
Behandling ................................................................................................ 16!
Eftermätning ............................................................................................. 17!
Material ........................................................................................................ 18!
Hemsida och extern e-post ........................................................................ 18!
Behandlingsmoduler ................................................................................. 18!
Mätinstrument ........................................................................................... 20!
Etiska aspekter.............................................................................................. 24!
Motverka negativa reaktioner ................................................................... 24!
Risk för suicidalitet ................................................................................... 25!
Datasäkerhet.............................................................................................. 25!
Statistiska analyser ....................................................................................... 25!
Resultat ............................................................................................................ 26!
Förmätning ................................................................................................... 26!
Eftermätning ................................................................................................. 26!
CGI-I ............................................................................................................ 27!
M.I.N.I. ......................................................................................................... 28!
Behandlingsföljsamhet ................................................................................. 29!
Diskussion ....................................................................................................... 30!
Resultatsammanfattning ............................................................................... 30!
Resultatdiskussion ........................................................................................ 30!
Förmätning ................................................................................................ 30!
Symptom på perfektionism ....................................................................... 30!
Depression och ångest .............................................................................. 31!
Livskvalitet ............................................................................................... 32!
Klinisk förändring ..................................................................................... 32!
Behandlingsföljsamhet.............................................................................. 32!
Metoddiskussion........................................................................................... 33!
Intern validitet ........................................................................................... 33!
Extern validitet .......................................................................................... 34!
Studiens begränsningar ................................................................................ 35!
Implikationer för klinisk verksamhet och vidare forskning ......................... 35!
Slutsats ............................................................................................................. 36!
Referenser ........................................................................................................ 38!
Appendix ......................................................................................................... 49!
KOGNITIV BETEENDETERAPI MOT KLINISK PERFEKTIONISM
SOM TRANSDIAGNOSTISKT FENOMEN
Bakgrund
Den senaste tidens ökade intresse för transdiagnostiska behandlingar innebär ett
viktigt paradigmskifte i forskning kring evidensbaserad behandling (Craske,
2012). Transdiagnostiska behandlingar angriper processer som förekommer över
diagnosgränser och som kan vara en förklaring till olika problematikers
uppkomst och/eller till deras vidmakthållande (Egan, Wade & Shafran, 2012).
Traditionellt har behandlingsforskning undersökt specifika syndrom för att
kunna utveckla effektiva behandlingsstrategier för enskilda diagnoser (Harvey,
Watkins, Mansell & Shafran, 2004), men sedan viktiga kognitiva och
beteendemässiga processer funnits återkomma inom olika diagnoser har
forskningen alltmer börjat undersöka behandlingar som överskrider
diagnosgränserna (Barlow, 2013; Harvey et al., 2004). Fokus har därmed skiftat
från enskilda diagnoser till att även innefatta transdiagnostiska perspektiv. De
transdiagnostiska inriktningar som finns idag är av två slag, behandlingar som
använder sig av vedertagna KBT-strategier och behandlingar som använder
acceptansbaserade strategier (Craske, 2012). Barlows Unified Protocol är ett
exempel på en transdiagnostisk behandling som bygger på traditionell Kognitiv
Beteendeterapi (KBT) (Barlow, 2013), medan Acceptance and Commitmens
therapy (ACT) är ett exempel på en acceptansbaserad transdiagnostisk
behandling (Craske, 2012). Även om det krävs mer forskning har båda dessa
behandlingsformer visat lovande resultat för att behandla depression och
ångestproblematik (Arch, et al., 2012; Craske, 2012; Ellard, Fairholme,
Boisseau, Farchione, & Barlow, 2010; Farchione et al., 2012; Hacker, Stone &
MacBeth, 2016). Transdiagnostiska behandlingar har idag förvisso inte
forskningsstöd som visar att behandlingsutfallet är bättre än för diagnosspecifik
KBT-behandling, men de förmodas ändå ha flera fördelar gentemot dessa.
Exempelvis är de mer tids- och kostnadseffektiva vid behandling av komorbida
tillstånd och de ger fördelen att effektivt kunna utbilda fler personer som kan
behandla många typer av diagnoser med samma behandling (Craske, 2012).
Craske (2012) uppmanar till vidare forskning inom det transdiagnostiska fältet
då det finns ett behov av behandlingar som överskrider diagnosgränser.
Klinisk perfektionism som transdiagnostiskt fenomen
Egan, Wade och Shafran (2011) menar att klinisk perfektionism är ett
transdiagnostiskt fenomen med stor klinisk relevans där det behövs effektiva
behandlingsmetoder. Klinisk perfektionism innebär att en person överdrivet
baserar sitt egenvärde på att uppnå sina egna, högt uppsatta krav inom minst ett
1
framträdande område, trots negativa konsekvenser (Shafran et al., 2002). Den
engelska definitionen är som följer: “The overdependence of self-evaluation on
the determined pursuit of personally demanding, self-imposed, standards in at
least one highly salient domain, despite adverse consequences” (Shafran, 2002,
s. 778). Egan et al. (2011) menar alltså att klinisk perfektionism, som inte är en
diagnos i sig, kan ses som ett transdiagnostiskt fenomen och därmed kan
forskning kring fenomenet vara ett viktigt bidrag till det transdiagnostiska fältet.
Forskningsfältet kring klinisk perfektionism är fortfarande nytt, men i en
systematisk översikt lyfter Egan et al. (2011) flera kopplingar mellan
perfektionism och psykiatriska syndrom. Dels finns det stöd för att
perfektionism både kan vara en prospektiv prediktor och vidmakthållande faktor
vid exempelvis depression, ätstörningar och olika ångestsyndrom samt att
perfektionism kan vara ett hinder för framgång vid syndromspecifik behandling
(Egan et al., 2011). Vidare har symptomreduktion inom flera specifika diagnoser
konstaterats vara större då behandlingen först riktas mot perfektionism om detta
anses vara en del av problematiken. Flera olika diagnosspecifika
förklaringsmodeller innehåller dessutom redan perfektionism som en
vidmakthållande faktor (Egan et al., 2011). Förhöjd perfektionism har uppvisats
i samband med en rad diagnoser och två av de problematiker som har störst stöd
gällande kopplingar till perfektionism är depression och ångest (Lloyd, Schmidt,
Khondoker & Tchanturia, 2015), men det finns även begynnande forskningsstöd
för en sådan koppling vid flera andra diagnoser (Egan et al., 2011).
Depression
Det finns forskningsstöd för att personer med egentlig depression skattar högre
på perfektionism i jämförelse med kontrollgrupp (Egan et al., 2011; Sassaroli et
al., 2008). Longitudinella studier som undersöker perfektionism som riskfaktor
för depression har funnit stöd för att höga skattningar på perfektionismskalor
kan predicera ökning av depressionssymtom över tid (Dunkley, Sanislow, Grilo
& McGlashan, 2006, 2009; Sherry, Richards, Sherry & Stewart, 2014).
Perfektionism har även en stark koppling till suicidtankar och suicidalt beteende
(Hewitt, Flett, Sherry & Caelian, 2006; Rasmussen, O'Connor & Brodie, 2008).
I en systematisk översikt av Egan et al. (2012) understöds kopplingen mellan
perfektionism och depression av ett flertal studier som har visat att
perfektionism signifikant påverkar klienters förmåga att dra nytta av
evidensbaserad behandling för depression.
Ångestsyndrom
Även flera typer av ångestsyndrom har visat sig korrelera med perfektionism där
förhöjd perfektionism observerats vid både social ångest, tvångssyndrom
(OCD), posttraumatiskt stressyndrom (PTSD), generaliserat ångestsyndrom
(GAD) och paniksyndrom (Egan et al., 2012). Kopplingen mellan OCD och
perfektionism är välbeforskad och har visat att perfektionism kan vara en
2
vidmakthållande faktor som förhindrar behandlingsframgång (Egan et al., 2011;
Sassaroli et al., 2008; Martinelli, Chasson, Wetterneck, Hart & Björgvinsson,
2014). Vad gäller PTSD, paniksyndrom och GAD är forskningen mer
begränsad, men det finns studier som funnit att perfektionism korrelerar med
alla dessa och att personer med dessa diagnoser har högre nivå av perfektionism
jämfört med kontroll (Egan, Hattaway & Kane, 2014; Handley, Egan, Kane &
Rees, 2014; Iketani et al., 2002). Vidare finns stöd för att perfektionism både
korrelerar med och predicerar social ångest (Egan, et al., 2012; Cox & Chen,
2015), samt att samtidig perfektionism vid social ångest ökar ältande (Brown &
Kocovski, 2014) och negativ utvärdering av sociala situationer (Shikatani,
Antony, Cassin och Kuo, 2015).
Övriga diagnoser
Flertalet forskningsstudier har även visat att perfektionism är förhöjt hos
personer med ätstörningar (Bardone-Cone et al., 2007; Fairburn et al., 2009;
Sassaroli et al., 2008). Fortsatt forskning behövs kring perfektionism som
vidmakthållande och predicerande faktor vid ätstörningsdiagnoser (BardoneCone et al., 2007; Lampard, Tasca, Balfour & Bissada, 2013), men det finns
idag stöd för att ätstörningsbehandling blir mer effektiv om den innehåller
interventioner mot perfektionism, i fall då detta bedöms vara en del av
ätstörningsproblematiken (Byrne, Fursland, Allen & Watson, 2011; Fairburn,
Cooper & Shafran, 2003; Fairburn et al., 2009; Hoiles, Egan & Kane, 2012).
Vidare finns begynnande forskningsstöd för att perfektionism även kan relateras
till dysmorfofobi, bipolärt syndrom, kroniskt trötthetssyndrom och tvångsmässig
personlighetsstörning (Egan et al., 2012). Fler longitudinella prospektiva studier
behövs dock för att få större förståelse för perfektionism som risk- och
vidmakthållande faktor vid samtliga tillstånd (Bardone-Cone et al., 2007).
Perfektionism
Då klinisk perfektionism alltså kan ses som ett transdiagnostiskt fenomen och
därmed relevant att adressera i behandling har Shafran et al. (2002) utarbetat en
behandling baserad på KBT, samt utarbetat en förklaringsmodell för
vidmakthållandet av perfektionism utifrån samma grund. Enligt deras definition
och modell kan perfektionism bli dysfunktionellt och kliniskt relevant när
individens självvärdering baseras på hur väl man uppnå högt ställda krav
(Shafran et al., 2002). Shafran et al. (2002) definition och beskrivning av
begreppet perfektionism är dock en av flera inom fältet och det finns en
pågående debatt kring hur perfektionism som konstrukt ska konceptualiseras
(Lloyd et al., 2015).
Traditionellt har perfektionism setts som ett psykopatologiskt personlighetsdrag
och olika teoretiker och kliniker har försökt att definiera perfektionism utifrån
vad de observerat hos patienter i klinisk verksamhet (Stoeber & Otto, 2006).
3
Under 1990-talet började man istället beskriva perfektionism som ett
multidimensionellt begrepp där man ville fånga in flera aspekter av fenomenet
än exempelvis enbart det psykopatologiska och dysfunktionella (Stoeber & Otto,
2006). Två oberoende forskarlag skapade varsin skattningsskala för att mäta
perfektionism som just multidimensionellt (Lloyd et al., 2015). Det ena
forskarlaget; Hewitt och Flett (1991) delade upp perfektionism i tre dimensioner
som mättes med deras skattningsskala Multidimensional Perfectionism Scale
(HMPS). Det andra forskarlaget: Frost, Marten, Lahart & Rosenblate (1990)
delade istället upp perfektionism i sex olika dimensioner som mättes med
skattningsskalan Frost Multidimensional Perfectionism Scale (FMPS). Båda
dessa skalor används än idag för att mäta perfektionism. Det multidimensionella
perspektivet har dock kritiserats av Shafran et al. (2002) då de anser att det inte
är kliniskt relevant. De menar att begreppet baseras för mycket på dess
mätinstrument och att det har rört sig bort från de kliniska observationer som de
tidigaste definitionerna grundats på. Förvisso hävdar Shafran et al. (2002) att det
finns flera dimensioner av perfektionism, men att flera av dessa snarare
beskriver relaterade aspekter till perfektionism än perfektionism i sig. Att det
multidimensionella perspektivet inte lyckats skilja mellan perfektionism och
associerade konstrukt menar Shafran et al. (2002) har lett till att den teoretiska
förståelsen och kliniska behandlingen av perfektionism utvecklats i alltför
långsam takt.
Vidare har olika forskare argumenterat för att perfektionism ska delas upp i två
olika typer som skulle kunna sammanfattas i positivt strävande (positive
strivings) och perfektionistisk oro (perfectionistic concerns) (Stoeber & Otto,
2006). Dessa två kategorier av perfektionism har givits olika namn av olika
forskare,
exempelvis
positiv/negativ,
maladaptiv/adaptiv
och
hälsosam/ohälsosam, men syftar alla till samma koncept (Stoeber & Otto, 2006).
Den positiva perfektionismen, vilken innebär att individen sätter höga krav på
sig själv och är nöjd när de uppnås, har kunnat kopplas till flera olika positiva
utfall för individen (Shafran, et al., 2002; Stoeber & Otto, 2006). Den negativa
perfektionismen, som också innebär att individen sätter höga krav på sig själv,
men däremot aldrig blir nöjd med sin prestation, har visat sig vara kopplad till
olika negativa utfall för individen samt symptom på flera olika psykiatriska
diagnoser så som ätstörningar, depression och ångest (Egan et al., 2011).
Definitionen av Shafran et al. (2002) täcker framför allt in den negativa
perfektionismen, vilket motiveras med att det är mer kliniskt relevant att
fokusera på den ohjälpsamma sortens perfektionism istället för den hjälpsamma
(Shafran et al., 2002).
Då föreliggande studie syftar till att undersöka och utveckla behandling mot
perfektionism som kliniskt och transdiagnostiskt fenomen kommer
4
utgångspunkten vara Shafrans et al. (2002) definition och modell (Egan, Wade,
Shafran & Antony, 2014).
Modell av klinisk perfektionism
Modellen för klinisk perfektionism som presenteras av Egan, Wade et al.
(2014) har alltså legat till grund för det behandlingsprogram denna studie syftat
till att utvärdera. Modellen baseras på KBT och illustrerar vidmakthållandet av
perfektionism. Nedan följer en genomgång av modellens samtliga delar och
därefter presenteras den engelska modellen i Figur 1.
Egenvärde baserat på prestation
Grunden i modellen är att en person med perfektionism baserar sitt egenvärde på
hur hen presterar (Egan, Wade et al., 2014). Det är just detta som gör
perfektionismen ohjälpsam, inte de höga kraven i sig som det ibland har
missförståtts (Shafran et al., 2002). Detta är problematiskt då egenvärdet blir
skört i och med att prestationer är ett väldigt ensidigt sätt att utvärdera sitt eget
värde utifrån (Egan, Wade et al., 2014).
Höga krav
Som följd av att en individ utvärderar sitt egenvärde efter hur väl hen presterar,
sätter en person med klinisk perfektionism upp höga krav för sig själv. Dessa
består av inflexibla regler som ofta handlar om att individen “måste” göra saker
och ting. Det är vanligt att personen successivt höjer sina krav när de väl uppnår
dem och därmed blir kraven med tiden alltmer svåra att nå (Egan, Wade et al.,
2014).
Perfektionistiska tankestilar och beteenden
Det finns ett antal tankestilar som är vanliga hos personer med perfektionism
som både fungerar vidmakthållande och operationaliserande av de höga kraven
(Egan, Wade et al., 2014). Ett exempel på tankestil är dubbelmoral som handlar
om att individen tycker att den själv inte får göra misstag, men att andra får det.
Ett annat exempel på tankestil är allt-eller-inget-tänkande då individen ser
prestationer i termer av svart och vitt samt lyckat och misslyckat (Egan, Wade et
al., 2014). Förutom att det finns vissa typiska perfektionistiska tankestilar finns
även typiska perfektionistiska beteenden. Det är vanligt att personer med
perfektionism ägnar sig åt olika beteenden som handlar om något av följande; att
ständigt sträva efter att nå sina mål, att utvärdera sina prestationer, att jämföra
sig med andra och att söka återförsäkran (Egan, Wade et al., 2014).
Bedömning av prestationer
Personer som kämpar med perfektionism bedömer ständigt sina prestationer och
huruvida de har nått de höga kraven eller inte (Egan, Wade et al., 2014). När
personen ifråga tycker sig uppnå ett krav följer vanligtvis ifrågasättande.
5
Personen kan till exempel tänka att hen borde ha kunnat prestera ännu bättre
eller tillskriver sin prestation till någon annan faktor än sig själv. Det är vanligt
att personen med perfektionism höjer sina krav när de väl uppnås och därmed
fortsätter den onda cirkeln (Egan, Wade et al., 2014).
Om personen inte uppnår sina krav följer ofta självkritik (Egan, Wade et al.,
2014). Personen kritiserar sig själv för misslyckandet och eftersom egenvärdet
baseras på prestationer kan hen känna sig väldigt dålig och känna behovet av att
sträva hårdare efter sina krav, vilket leder till att den onda cirkeln fortsätter.
Dessutom är det vanligt att individen efter ett misslyckande börjar utföra
kontraproduktiva beteenden som förvärrar problematiken på lång sikt. Det kan
till exempel vara att individen börjar förbereda sig överdrivet mycket eller börjar
lägga ner alldeles för mycket tid på en uppgift (Egan, Wade et al., 2014).
Det kan också vara så att en person undviker prestationssituationer på grund av
ångest och rädsla över att testa sin prestationsförmåga. Även här leder detta till
intensiv självkritik och kontraproduktiva beteenden (Egan, Wade et al., 2014).
Self-worth overly dependent on
striving and achievement
Cognitive biases:
Dichotomous thinking,
selective attention to
failure, rigid rules and
assumptions
Temporarily
meet standards
but…
Inflexible standards
Performance related
perfectionist behaviours:
Excessive checking,
excessive time spent on
task
Fail to meet
standards
Reappraise
standards as
insufficiently
demanding
Avoid trying to
meet standards
Self-criticism,
counterproductive
behaviours, low
mood
Figur 1. Modell över vidmakthållandet av klinisk perfektionism.
Orsaker till perfektionism
I dagsläget finns otillräckligt med kunskap kring etiologin och utvecklingen av
perfektionism, men forskning pekar på att så väl biologiska som psykologiska
6
faktorer spelar in (Egan, Wade et al., 2014). Tvillingstudier har visat att
perfektionism kan vara måttligt ärftligt då både positiv och negativ
perfektionism oftare är förhöjt hos båda individerna om de är enäggstvillingar
jämfört med om de är tvåäggstvillingar (Moser, Slane, Burt & Klump, 2012;
Tozzi et al., 2004). Vidare har förhållandet mellan perfektionism och
interpersonella faktorer undersökts, främst med fokus på föräldrarnas roll (Egan,
Wade et al., 2014). Studier har visat att perfektionistiska och kritiska beteenden
hos föräldrar korrelerar med perfektionism hos barnen (Clark & Coker, 2009;
Cook & Kearney, 2009, 2014). Egan, Wade et al. (2014) lyfter vidare att
inlärning troligen kan spela en roll i utvecklandet av perfektionism och att
modellinlärning skulle kunna förklara varför föräldrars perfektionism ofta
uppvisas hos barnen när de växer upp, men forskning behövs för att stödja denna
tes (Egan, Wade et al., 2014). Utifrån ett inlärningsperspektiv menar Shafran
och Mansell (2001) vidare att ett perfektionistiskt beteende kan vara belönande
och positivt förstärkt till en början, men att olika faktorer, så som trötthet eller
förändringar i omgivningen, kan göra att perfektionismen istället blir negativt
förstärkt och därmed ohjälpsam för individen. De inlärningspsykologiska
hypoteserna skulle kunna förklara varför perfektionismen blir möjlig att arbeta
med i KBT-behandling.
Behandling av perfektionism
Psykologisk behandling
Psykologisk behandling av perfektionism är ett relativt nytt forskningsfält där
flera studier har visat lovande resultat, men mer forskning behövs (Lloyd et al.,
2015). De studier som hittills undersökt behandling av perfektionism har främst
tittat på KBT i olika format så som individualterapi (Egan & Hine, 2008;
Glover, Brown, Fairburn & Shafran, 2007; Egan, van Noort et al., 2014; Radhu
et al,. 2012; Riley, Lee, Cooper, Fairburn & Shafran, 2007), guidad självhjälp
(Steele & Wade, 2008), ren självhjälp (Arpin-Cribbie, Irvine & Ritvo, 2012;
Pleva & Wade, 2007) och gruppterapi (Handley, Egan, Kane & Rees., 2015;
Steele, Waite, Egan, Finnigan, Handley & Wade, 2013). Vissa av dessa
behandlingar har utförts via nätet (Arpin-Cribbie et al., 2012; Egan, van Noort et
al., 2014). Det har även gjorts en studie som undersökt psykodynamisk terapi
(PDT) mot perfektionism, och även om resultatet i denna studie var lovande
(Hewitt et al., 2015) behövs mer forskning på PDT-terapier mot perfektionism.
Det finns inte bara stöd för att psykologisk behandling minskar symptom på
perfektionism (Lloyd et al., 2015; Hewitt et al., 2015), utan även symptom på
samtidigt förekommande diagnoser. Starkast stöd finns för minskning av
depression- och ångestsymptom (Lloyd et al., 2015), men det finns även
begynnande stöd för att psykologisk behandling av perfektionism kan hjälpa vid
ätstörningar (Handley et al., 2015) samt interpersonella problem (Hewitt et al.,
2015). KBT är i dagsläget den behandlingsform som har det bredaste empiriska
7
stödet för minskning av
förekommande diagnoser.
symptom
på
perfektionism
och
samtidigt
KBT mot perfektionism
KBT är en behandlingsmetod som har evidens för att vara effektiv mot många
olika psykiatriska tillstånd, där ångestsyndrom, depression och ätstörningar är
några exempel (Butler, Chapman, Forman & Beck, 2006; McMain, Newman,
Segal & DeRubeis, 2015). KBT grundar sig på inlärningspsykologi,
kognitionspsykologi och socialpsykologi och är ett samlingsbegrepp för flera
teorier och tekniker, där olika inriktningar betonar olika delar (Kåver, 2006;
Melin, 2013). Utifrån kognitiv terapi är dysfunktionella tankemönster det som
ligger bakom psykopatologi och i terapin arbetar man med att pröva och
ifrågasätta dessa tankemönster, vilket i sin tur kan leda till förändrade beteenden
och känslor (Kåver, 2006). I beteendeterapi fokuserar man istället på att
förändra icke-funktionella beteenden för att ändra tankar och uppnå ett bättre
mående (Kåver, 2006). Något som kännetecknar KBT är att det är väl förankrat i
forskning, att det är handlingsfokuserat och att behandlaren samarbetar med
patienten för att nå konkreta mål (Melin, 2013). Fokus ligger generellt på den
aktuella situationen och samspelet mellan individen och dess omgivning här och
nu. I terapin kartläggs vilka faktorer som vidmakthåller problematiken och
klienten får med sig verktyg för att kunna förändra eller hantera dessa beteenden
och tankar (Melin, 2013). Exempel på verktyg som används i KBT är
psykoedukation, exponering, beteendeaktivering, kognitiv omstrukturering,
beteendeexperiment och problemlösning (Linton & Flink, 2011).
Som tidigare nämnts har de flesta studier som gjorts på behandling av
perfektionism varit inriktade på just KBT. Även om studierna har visat goda
resultat är det svårt att dra några generella slutsatser kring effektiviteten av
KBT-behandling mot perfektionism. Detta beror på att det finns få studier och
att studiernas design varierat mycket (Lloyd et al., 2015). Antalet sessioner har
varierat mellan 8-14 och deltagarantalet har varierat mellan 4-77. Studierna
varierar även i vilka utfallsmått de använt, även om vissa specifika
skattningsskalor förekommer i flera studier. Dessutom har behandlingarna, som
tidigare nämnts, getts i olika format och dessutom varierat i innehåll och
interventioner. De flesta av de behandlingsstudier som Lloyd et al. (2015) lyfter
fram i sin metaanalys har haft ett framförallt kognitivt inriktat innehåll
(exempelvis Egan & Hine, 2008; Glover et al., 2007; Radhu et al., 2012; Riley
et al., 2007; Steele et al., 2009), samtidigt som ett färre antal även inkluderat
beteendeinterventioner (exempelvis Pleva & Wade, 2007; Steele & Wade,
2008). Sammantaget är det alltså svårt att jämföra de olika studierna med
varandra, men forskningen pekar ändå på att KBT-behandling mot
perfektionism har mellanstor till väldigt stor effekt (Lloyd et al., 2015). Det
finns även stöd för att denna typ av behandling har effekt på samtidiga diagnoser
8
så som depression och ångestsyndrom (Lloyd et al., 2015). Mer forskning
behövs dock för att vidare undersöka stödet för KBT-behandling mot
perfektionism samt vilket format och innehåll i behandling som är mest effektivt
(Lloyd et al., 2015).
Internetförmedlad KBT mot perfektionism
Forskning kring psykologisk behandling via internet visar gott stöd för att
formatet är effektivt, och här är KBT ett väl utforskat exempel (Andersson,
Carlbring, Ljótsson & Hedman, 2013; Andrews, Cuijpers, Craske, McEvoy &
Titov, 2010). I en metaanalys utförd av Andersson, Cuijpers, Carlbring, Riper
och Hedman (2014) jämfördes vägledd internetbehandling med sedvanlig
behandling och de fann att dessa format ger likvärdiga övergripande effekter.
Depression, panikångest, social ångest och GAD är exempel på problematiker
där internetbaserad KBT (iKBT) har varit effektivt (Andersson et al., 2013).
Behandlingen innebär att klienterna får tillgång till internetpublicerade
självhjälpstexter, så kallade moduler, vars innehåll överensstämmer med det
som berörs i en sedvanlig KBT-behandling. En modul kan jämföras med en
sessions innehåll och 5 till 12 moduler är vad en internetbehandling vanligen
brukar innehålla. Mellan modulerna arbetar patienterna med hemuppgifter och
de rapporterar sedan hur det har gått till sin behandlare i e-postliknande
meddelanden så att denne kan ge patienten individuellt behandlingsstöd
(Hedman, Carlbring, Ljótsson & Andersson, 2014). Att internetbehandlingen är
just vägledd, alltså att patienterna har en individuell kontakt med en behandlare,
har visat sig vara mer fördelaktigt än att patienten arbetar på egen hand då det
leder till färre avhopp och större behandlingseffekt (Andersson, Rozental, Rück
& Carlbring, 2015). IKBT är ett format som ger en rad fördelar (Andersson,
Rozental, Rück & Carlbring, 2015). Exempelvis är behandlingen mer tillgänglig
då den inte är begränsad till någon viss tid eller geografisk plats (Hedman et al.,
2014). Ytterligare en fördel är att behandlingen endast kräver cirka 15 minuter
av terapeutens tid per vecka. Då många inom primärvård och psykiatrisk
öppenvård saknar utbildning i evidensbaserade behandlingsmodeller och då
psykologresurser ofta är begränsade ger iKBT möjlighet för fler patienter att få
tillgång till evidensbaserad psykologisk behandling. Den goda evidens som finns
för iKBT och de fördelar som formatet innebär (Hedman et al., 2014) motiverar
till vidare forskning inom fältet, där internetbehandling mot klinisk
perfektionism kan vara ett bidrag.
IKBT mot perfektionism har undersökts i ett fåtal studier (Arpin-Cribbie et al.,
2012; Egan, van Noort et al., 2014) och endast i form av ren självhjälp utan
behandlarstöd. Resultaten från dessa studier har varit lovande då
perfektionismskattningar minskat signifikant från före till efter behandling
(Arpin-Cribbie et al., 2012; Egan, van Noort et al., 2014), men sedvanlig KBTbehandling mot perfektionism har ändå setts vara signifikant bättre än ren
9
självhjälp (Egan, van Noort et al., 2014). Vägledd självhjälp mot perfektionism
har däremot ännu inte testats i internetformat, men i en studie av Pleva och
Wade (2006) jämfördes ren självhjälp med vägledd självhjälp mot
perfektionism. Resultaten visade att även om båda typerna av självhjälp
signifikant minskade symptom på perfektionism, var resultaten bäst för den
guidade självhjälpen då gruppen som fått denna behandling hade signifikant
lägre skattningar på perfektionism jämfört med gruppen som fått ren självhjälp.
Tidigare forskning på en rad andra kliniska tillstånd har även visat att vägledd
internetbehandling ger likvärdiga behandlingseffekter som sedvanlig behandling
(Andersson et al., 2014). Den sammanlagda bilden visar därmed att vägledd
iKBT mot perfektionism skulle kunna ha god effekt.
Devin
Denna uppsats var en del av forskningsprojektet Devin och undersökte om
vägledd iKBT mot perfektionism kan ge symptomreduktion på klinisk
perfektionism och relaterade kliniska tillstånd, samt ge ökad livskvalitet. Två
ytterligare uppsatser skrevs inom ramen för projektet. Skoglund och Troséll
(2016) har undersökt huruvida diagnos, grad av självmedkänsla och grad av oro
över misstag kan predicera behandlingsutfall. Landström och Örtenholm (2016)
undersökte om kunskap om perfektionism och KBT korrelerar med
behandlingsutfall. De undersökte även ett beteendetest som kompletterande
utfallsmått för att utvärdera behandlingen.
Syfte, frågeställningar och hypoteser
Syfte
Det huvudsakliga syftet med Devin-studien och föreliggande uppsats var att
undersöka om vägledd iKBT kan ge symptomreduktion på klinisk perfektionism
och relaterade kliniska tillstånd, samt ge ökad livskvalitet. Syftet var även att
bidra till kunskapen om klinisk perfektionism som transdiagnostiskt fenomen i
och med att Devin-studien innehöll utfallsmått som undersökte symptom på
depression och ångest. Ett ytterligare syfte var att bidra till kunskapsläget om
optimalt innehåll och format på KBT mot klinisk perfektionism då Devinstudien var först inom fältet att inkludera behandlarstöd i iKBT mot
perfektionism samt med att lägga till beteendeinterventioner i behandlingen av
Egan, Wade et al (2014).
10
Frågeställning
Följande frågeställning ligger till grund för denna examensuppsats:
Kan vägledd iKBT för personer med klinisk perfektionism effektivt minska
symptom på perfektionism och samtidiga depressions- och ångestsymptom,
samt öka livskvalitet?
Hypoteser
Hypoteserna för föreliggande uppsats var att behandlingen kommer ge följande
resultat:
1. Minskad grad av symptom på perfektionism hos behandlingsgruppen i
jämförelse med kontrollgruppen mätt med utfallsmåtten Clinical
Perfectionism
Questionnaire
(CPQ),
Frost
Multidimensional
Perfectionism Scale (FMPS) och Dysfunctional Attitude Scale - Self
Criticism subscale (DAS-SC).
2. Minskad grad av ångestsymptom hos behandlingsgruppen i jämförelse
med kontrollgruppen mätt med utfallsmåttet Generalised Anxiety
Disorder 7-item scale (GAD-7).
3. Minskad grad av depressionssymptom hos behandlingsgruppen i
jämförelse med kontrollgruppen mätt med utfallsmåttet Patient Health
Questionnaire (PHQ-9).
4. Ökad livskvalitet hos behandlingsgruppen i jämförelse med
kontrollgruppen mätt med utfallsmåttet Brunnsviken Brief Quality of Life
Inventory (BBQ).
Metod
Design
Devin-studien var en randomiserad kontrollerad studie (RCT). Oberoende
variabel var grupptillhörighet där deltagarna antingen randomiserades till en
aktiv behandlingsgrupp eller en kontrollgrupp. Behandlingsgruppen fick vägledd
iKBT mot klinisk perfektionism och kontrollgruppen sattes upp på väntelista.
Kontrollgruppen fick behandling först efter att studien var genomförd.
Medelvärdesskillnader
i
poäng
på
självskattningsformulär
mellan
behandlingsgruppen och kontrollgruppen vid eftermätning var det som
undersöktes för att kunna avgöra om behandlingen haft effekt. Beroende
variabler var därmed deltagarnas skattningar på utfallsmåtten FMPS, CPQ,
DAS-SC, BBQ, GAD-7 och PHQ-9.
11
Procedur
Rekrytering och urval
Deltagare rekryterades främst via sociala medier, men även via hemsidan
studie.nu och via affischer (se Bilaga 1 i Appendix) uppsatta på Linköpings
universitet, Stockholms universitet och ett antal lokala vårdcentraler i
Linköping. Utöver detta publicerades en artikel om studien i ÖstgötaCorrespondenten (Johansson, 2016, 21 januari) och ett radioreportage sändes i
P4 Östergötland. Reklamen för studien hänvisade till studiens hemsida
(www.iterapi.se/sites/devin) där intresse för deltagande kunde anmälas. Alla
anmälda fick därefter fylla i självskattningsformulären, vilka fungerade som
screening och förmätning, samt uppge demografisk data. Utöver detta fick
deltagarna även genomföra beteende- och kunskapstest, för mer information se
Landström och Örtenholm (2016). När 230 personer hade anmält sig efter cirka
en vecka stängdes anmälan, men istället fanns möjlighet att sätta upp sig på en
väntelista. Väntelistan fick vid ett senare tillfälle information om att anmälan
öppnats igen för en kort period och de kunde då registrera sig om intresset
kvarstod. Sammanlagt var det 273 personer som anmält sig till studien, varav
212 slutförde screeningen.
Alla anmälda personer som uppfyllt studiens inklusionskriterier (se nedan) vid
screeningen kontaktades för en telefonintervju. I telefonintervjun gjorde studiens
behandlare en klinisk och diagnostisk bedömning av personens problematik,
samt undersökte om personen uppfyllde studiens inklusionskriterier.
Telefonintervjun bestod av den strukturerade intervjuguiden MINI Internationell
neuropsykiatrisk intervju, svensk version 7.0.0 enligt DSM-5 (M.I.N.I.), samt ett
antal på förhand formulerade frågor utifrån inklusionskriterierna. Suicidrisken
bedömdes utifrån fråga nio på PHQ-9, avsnittet suicidalitet i M.I.N.I. samt med
följdfrågor vid behov. Efter telefonintervjun lyftes varje person på en
remisskonferens där sedan beslut togs om personen kunde inkluderas i
behandlingen eller ej. På remisskonferensen deltog behandlarna i studien samt
huvudansvarig för projektet. Den huvudansvarige var legitimerad psykolog,
legitimerad psykoterapeut samt professor i klinisk psykologi. Utifrån poängen
på formulären som mätte perfektionism samt utifrån frågor från telefonintervjun
gjordes en klinisk bedömning av huruvida den intervjuades perfektionism var
klinisk och därmed aktuell för behandling. Deltagare som exkluderades efter
screeningen eller vid remisskonferensen bedömdes inte uppfylla
inklusionskriterierna. Alla deltagare kontaktades sedan via mejl eller telefon
med besked om de exkluderats eller inkluderats i studien och vid exkludering
gavs även råd kring var de kunde vända sig för annan hjälp.
Inklusionskriterier. Devin-studien riktade sig till personer som upplevde
sig lida av perfektionism och för att inkluderas i studien krävdes att personen:
• uppvisade klinisk perfektionism
12
•
•
•
•
•
•
•
var över 18 år
inte var gravid
inte genomgick annan psykologisk behandling eller stödsamtal
inte var i behov av mer omfattande behandling för ett kliniskt tillstånd
inte uppfyllde kriterierna för diagnosen anorexia nervosa
inte uppvisade några psykotiska symptom
inte hade en förhöjd suicidrisk
Ett ytterligare krav var att deltagaren behärskade svenska i både tal och skrift,
vilket var nödvändigt för att kunna genomföra telefonintervjun och tillgodogöra
sig materialet i behandlingen. Ett undantag från detta gjordes dock där en
deltagare istället hade möjlighet att genomföra intervjun via teckentolk.
Deltagare i studien behövde även ha tillgång till dator, internet och mobiltelefon.
Dessutom behövde eventuell medicinering vara stabiliserad.
Randomisering
De 156 deltagare som inkluderades i studien randomiserades till två grupper, en
aktiv behandlingsgrupp samt en kontrollgrupp bestående av väntelista.
Behandlingsgruppen fick påbörja behandlingsprogrammet direkt medan
kontrollgruppen fick tillgång till behandlingen först efter att behandlingsgruppen
slutfört behandlingen samt då eftermätningen var gjord. Randomiseringen
utfördes av en oberoende part på Linköpings universitet genom den nätbaserade
randomiseringstjänsten www.random.org.
Bortfall
Initialt registrerade sig alltså 273 personer på studiens hemsida och av dessa
genomförde 212 personer hela förmätningen. Till de personer som registrerat sig
utan att göra klart föremätningen skickades mejl med påminnelser ut, och de 61
personer som trots detta inte genomfört föremätningen meddelades att de
exkluderats ur studien. Ytterligare 49 personer exkluderades innan
telefonintervjun då de antingen inte uppfyllde inklusionskriterierna, inte svarade
i telefon eller avböjde sin medverkan. Totalt genomförde 163 personer
telefonintervjun och sju av dessa exkluderades vid den efterföljande
remisskonferensen. Totalt inkluderades 156 personer i behandlingen och dessa
randomiserades till de två grupperna. Eftersom sex personer avböjde medverkan
efter randomiseringen kom behandlingsgruppen att innehålla 73 personer och
kontrollgruppen 77 personer. Av dessa genomförde sedan 63 personer i
behandlingsgruppen och 70 personer i kontrollgruppen hela eftermätningen. Ett
flödesschema över urval- och bortfallsprocessen finns i Figur 2.
13
Figur 2. Flödesschema över urval och bortfall.
14
Beskrivning av deltagarna
Demografisk data av deltagarna redovisas nedan i Tabell 1.
Tabell 1
Demografisk beskrivning av deltagarna i Devin-projektet (procentsatser
presenteras inom parentes förutom för kategorin ålder där standardavvikelse
redovisas)
Behandling
(n = 73)
n (%)
Kontroll
(n = 77)
n (%)
Totalt
(N = 150)
N (%)
Ålder
Medelålder (SD)
Min-Max
33.6 (9.5)
20-61
33.9 (8.3)
19-52
33.7 (8.8)
19-61
Kön
Kvinna
Man
Annat
61 (83.6)
11 (15.1)
1 (1.4)
70 (90.9)
7 (9.1)
0 (0.0)
131 (87.3)
18 (12.0)
1 (0.7)
21 (28.8)
49 (67.1)
16 (20.8)
59 (76.6)
37 (24.7)
108 (72.0)
3 (4.1)
2 (2.6)
5 (3.3)
21 (28.8)
2 (2.7)
49 (67.1)
1 (1.4)
33 (42.9)
2 (2.6)
42 (54.5)
0 (0.0)
54 (36.0)
4 (2.7)
91 (60.7)
1 (0.7)
18 (24.7)
50 (68.5)
2 (2.7)
1 (1.4)
1 (1.4)
19 (24.7)
45 (58.4)
5 (6.5)
2 (2.6)
3 (3.9)
37 (24.7)
95 (63.3)
7 (4.7)
3 (2.0)
4 (2.7)
1 (1.4)
3 (3.9)
4 (2.7)
Civilstånd
Singel/ensamstående
Gift/Registrerad
partner/Sambo/Särbo i fast
relation
Skild/änka/änkling
Barn
Ja, hemmavarande
Ja, icke-hemmavarande
Nej
Annat
Sysselsättning
Studerande
Yrkesarbetande
Arbetssökande
Föräldraledig
Sjukskriven under en längre
period (mer än tre månader)
Övrigt
15
Utbildningsnivå
Grundskola
Gymnasieutbildning/
folkhögskola
Universitets- eller
högskoleutbildning/annan
eftergymnasial utbildning
Forskarutbildning
0 (0.0)
15 (20.5)
0 (0.0)
20 (26.0)
0 (0.0)
35 (23.3)
55 (75.3)
55 (71.4)
110 (73.3)
3 (4.1)
2 (2.6)
5 (3.3)
Fastställd psykiatrisk diagnos
Ja
Nej
3 (4.1)
70 (95.9)
6 (7.8)
71 (92.2)
9 (6.0)
141 (94.0)
Pågående psykofarmakologisk
behandling
Ja
Nej
3 (4.1)
70 (95.9)
14 (18.2)
63 (81.8)
17 (11.3)
133 (88.7)
Behandling
Inför den första veckan skickades ett introduktionsmejl ut till den aktiva
behandlingsgruppen med information inför den åtta veckor långa behandlingen.
Behandlingen startade den nionde februari 2016 och avslutades den fjärde april
2016. Behandlingsprogrammet var uppdelat i åtta moduler där en ny modul
tilldelades deltagarna varje vecka. Varje modul innehöll informativa texter och
övningar kopplade till klinisk perfektionism och en moduls innehåll motsvarade
ungefär en behandlingssession i KBT. Modulerna avslutades alltid med en
hemuppgift och möjlighet fanns att under veckan ställa frågor och lyfta
funderingar till sin behandlare. Behandlaren skrev i regel återkoppling till
deltagaren en till två gånger i veckan.
Innehållet i behandlingsmodulerna utgick från boken Cognitive-behavioural
treatment for perfectionism av Egan, Wade och kollegor (2014), och mer
specifikt det material som utarbetats för en internetversion av denna behandling
på University Collage London. Materialet översattes och omarbetades dock för
att bättre passa den svenska kontexten och för att göra materialet mer
pedagogiskt och lättillgängligt för deltagarna. Dessutom inkluderades fler
beteendeinterventioner i programmet och ordningen på innehållet ändrades
något i syfte att ge plats åt dessa samt för att ge behandlingen en tydligare röd
tråd. En beskrivning av innehållet i behandlingsmodulerna finns under rubriken
Material. Omarbetningen av behandlingsprogrammet genomfördes av de sex
psykologstudenter som var behandlare i projektet och som genomförde Devinstudien
inom
ramen
för
sitt
examensarbete.
Ändringarna
i
behandlingsprogrammet lästes av en legitimerad psykolog och doktorand i
16
klinisk psykologi, samt justerades sedan utifrån dennes återkoppling.
Programmet lästes därefter även igenom av andra studenter som kontrollerade
att materialet var lättläst och lättillgängligt.
Behandlare. Behandlare i studien var sex studenter som läste termin 10
på psykologprogrammet vid Linköpings universitet. Studenterna hade under
programmet genomgått en grundläggande psykoterapiutbildning. Under
behandlingsperioden hade varje behandlare 12-13 deltagare i behandling
vardera. Behandlarna fick under behandlingens gång en till två timmars klinisk
handledning i veckan av två legitimerade psykologer. En av dessa var professor
i translationell psykologi med behandling av perfektionism som
forskningsområde och som tillika var författare till den ursprungliga manual
behandlingen utgick från. Den andra var doktorand i klinisk psykologi med
erfarenhet av internetbaserad psykologisk behandling.
Kontakt med behandlare. Varje deltagare hade kontakt med en
behandlare som följde deltagaren genom behandlingsprogrammet. Deltagarna
tilldelades en ny modul på tisdagar och fick återkoppling från sin behandlare en
gång i veckan. I återkopplingen fick de vägledning, stöd och svar på eventuella
reflektioner och frågor från veckan. Det fanns även möjlighet till ett extra
återkopplingstillfälle om deltagarna behövde ytterligare vägledning eller hade
frågor. Varje vecka lade behandlarna ner cirka 15-20 minuter per deltagare.
Deltagarna kunde alltid höra av sig via mejl till sin behandlare med frågor och
funderingar. Om deltagarna inte varit inloggade i programmet under en vecka
fick de påminnelser via mejl eller telefon.
Eftermätning
När behandlingen var slutförd fick både behandlingsgrupp och kontrollgrupp
fylla i eftermätningsformulär, vilka var samma som de fick fylla i innan
behandlingen (se avsnittet “material”) med tillägg av frågor kring hur de upplevt
behandlingen. Dessutom genomfördes ännu en telefonintervju där deltagarna
besvarade frågor om sina upplevelser av behandlingen respektive väntetiden.
Under telefonintervjun gjordes även en bedömning av klinisk förändring med
hjälp av Clinical Global Impressions Scale - Improvement (CGI-I) (Guy, 1976)
och deltagaren fick då beskriva sitt mående och motivera vilken siffra på den
sjugradiga skalan som bäst beskrev förändringen i mående (för mer information
se Mätinstrument). För att i möjligaste mån undvika partiskhet i bedömningen
av förbättring genomförde inte deltagarnas behandlare telefonintervjun och CGII skattningen, utan den i projektgruppen som utfört den första av intervjuerna
genomförde även detta. Med hjälp av den strukturerade intervjun M.I.N.I.
undersöktes under telefonintervjun även om deltagarnas mående förändrats
avseende samtidiga kliniska tillstånd. Vid behov gavs råd kring att söka fortsatt
hjälp och kontrollgruppen fick information om behandlingsstart. Utöver detta
17
fick deltagarna även genomföra beteende- och kunskapstest, för mer information
se Landström och Örtenholm (2016).
Material
Hemsida och extern e-post
Devin-studien hade en hemsida, https://www.iterapi.se/sites/devin/, där det
fanns information om studien och möjlighet att anmäla sitt intresse. Det var även
via hemsidan deltagarna kunde fylla i formulären i för- och eftermätningen, samt
logga in för att få tillgång till behandlingsmaterialet. Studien hade även en
extern e-postadress som fanns angiven på hemsidan där deltagare eller andra
intresserade hade möjlighet att kontakta projektgruppen. Den externa e-posten
kontrollerades en gång per dag av två av studiens behandlare.
Behandlingsmoduler
Behandlingen bestod alltså av åtta moduler där innehållet till största del
baserades på boken Cognitive-behavioural treatment for perfectionism av Egan,
Wade och kollegor (2014). Nedan följer en redogörelse av innehållet i varje
modul samt en beskrivning av de mest omfattande innehållsförändringarna från
den ursprungliga versionen.
Modul 1: Förstå din perfektionism. Första modulen innehöll, förutom en
introduktion till behandlingen, psykoedukation kring vad klinisk perfektionism
är, varför det vidmakthålls och hur perfektionism påverkar prestation.
Deltagarna fick även reflektera över perfektionismens kostnader och belöningar
i deras liv. Modulen syftade till att ge grundläggande information om
perfektionism samt väcka motivation för att genomgå behandlingen.
Modul 2: Din egen modell, värderingar och motivation. I modul två
presenterades en modell för hur klinisk perfektionism vidmakthålls och blir till
en ond cirkel. Modellen finns presenterad i Figur 3. Deltagarna fick själva fylla i
exempel och skapa sin egen version. Modellen som låg till grund och som
presenterats i bakgrunden finns i boken av Egan, Wade et al. (2014), men
behandlingsprogrammets version var något modifierad för att vara mer
lättförståelig och pedagogisk för deltagarna. De förändringar som gjordes var för
det första att pilarna ändrades för att ge en tydligare bild av att samtliga delar
hänger ihop och påverkas av varandra. Det andra som ändrades var att
undvikande som möjligt utfall (eng. avoids trying to meet standards) togs bort
och istället fanns representerat i perfektionistiska beteenden och misslyckas att
nå kraven. Detta för att det följer mer intuitivt att se undvikande som ett
beteende som leder till att kraven inte uppnås, istället för att vara ett eget utfall.
Det tredje var att kontraproduktiva beteenden (eng: counterproductive
behaviours) togs bort, eftersom den i det engelska materialet innehåller samma
beteenden som under rubriken perfektionistiska beteenden (eng: unhelpful
18
behaviours), vilket kunde förvirra deltagarna. Istället samlades därför alla
beteenden under samma rubrik. Det sista som ändrades var att självkritiken (eng:
self critisism) efter når kraven tillfälligt förtydligades med att istället heta
ifrågasätter kraven. Detta eftersom det är denna specifika typ av självkritik som
faktiskt avses.
Figur 3. Modellen som presenteras i behandlingsprogrammet.
För att fortsatt öka motivationen inför behandlingen innehöll modul två även en
uppgift där deltagarna fick fundera över vilka värderingar de har inom olika
områden, hur nöjda de är med sina liv utifrån dessa samt hur perfektionismen
påverkar deras förmåga att leva det liv de vill leva. Därtill fanns en övning där
deltagarna fick fundera över fördelar och nackdelar med att förändra eller inte
förändra sin perfektionism.
Modul 3: Enkäter och experiment. I modul tre fick deltagarna i uppgift
att utforma, planera och utföra enkäter och beteendeexperiment i syfte att
19
utmana perfektionistiska tankar. De fick även psykoedukation kring vikten av att
göra aktiviteter för nöjes skull samt fylla i egna förslag på sådana aktiviteter.
Modul 4: Att ta itu med perfektionistiska beteenden. Innehållet i modul
fyra var till viss del hämtat från orginalmaterialet, men mycket var också nytt då
denna behandling skulle innehålla fler beteendeinterventioner. I modulen gavs
psykoedukation
kring
undvikandebeteenden,
säkerhetsbeteenden,
problemlösning, exponering samt responsprevention. Deltagarna fick även göra
övningar kopplade till de olika delarna. Utöver detta fanns även ett avsnitt om
prokrastinering eftersom det är ett mycket vanligt beteende hos personer med
perfektionism som kan behöva riktade interventioner.
Modul 5: Nya sätt att tänka på. Den femte modulen fokuserade på tankar
och gick igenom olika vanliga perfektionistiska tankestilar; allt eller ingettänkande, rigida regler, att fokusera på det negativa samt att inte lägga märke till
det positiva. Deltagarna fick i uppgift att i vardagen öva på att utmana sina
tankar med hjälp av ett antal verktyg som presenterades i modulen.
Modul 6: Självkritik eller självmedkänsla? Denna modul fokuserade på
skillnaden mellan att vara självkritisk och självmedkännande. Deltagarna fick
utöver psykoedukation, chans att i olika uppgifter öva på att vara mer
självmedkännande. Exempelvis fick de skriva medkännande brev till sig själva
utifrån situationer där de tenderar vara självkritiska.
Modul 7: Egenvärde. Modul sju fokuserade på egenvärde och syftar till
att deltagarna skulle bredda synen på egenvärde och arbeta för att i lägre
utsträckning basera sitt värde på prestationer. Deltagarna fick dels skriva ett brev
till sig själva utifrån en väns perspektiv, där de berättar hur värdefull deltagaren
är utifrån andra aspekter än prestationer. De fick även i olika övningar arbeta
vidare med värderingarna de identifierat i modul två och uppmuntrades att låta
fler livsområden än endast prestationer påverka egenvärdet.
Modul 8: Att behålla och fortsätta en positiv förändring.
Behandlingsprogrammets sista modul handlade om att vidmakthålla sina
framsteg och att fortsätta förändringen även efter behandlingens slut.
Psykoedukation gavs kring bakslag och återfall. Deltagarna fick även utvärdera
behandlingen samt göra upp en plan för hur de skulle fortsätta arbeta vidare efter
behandlingen.
Mätinstrument
Sex olika självskattningsformulär användes för att undersöka behandlingens
effekt på perfektionism, samtidiga depressions- och ångestsymptom, samt
livskvalitet. Dessa administrerades både före och efter behandling av
20
behandlingsgruppen och kontrollgruppen. Dessa formulär användes dessutom
tillsammans med den semistrukturerade intervjun M.I.N.I. för att bedöma
deltagarnas lämplighet för att delta i behandlingen. Som tillägg gjordes även
CGI-I i samband med eftermätningen för att ge en kompletterande bild av
behandlingseffekten. Utöver dessa mätinstrument administrerades även ett
kunskapstest och ett beteendetest som kompletterande utfallsmått (se Landstöm
& Örtenholm, 2016). Samtliga instrument administrerades via internet, med
undantag för M.I.N.I. och CGI-I, som genomfördes via telefon. Nedan
presenteras använda mätinstrument.
Clinical Perfectionism Questionnaire (CPQ). CPQ är i dagsläget det
enda självskattningsformulär som avser mäta klinisk perfektionism så som det är
konceptualiserat av Shafran et al. (2002) (Stoeber & Damian, 2014). Formuläret
innehåller tolv items och syftar till att fånga in strävan efter att nå upp till egna
krav samt effekt på självvärdering när kraven inte uppnås (Egan et al., 2016).
Frågorna undersöker svar utifrån den senaste månaden och har en kort
administreringstid. Det behövs mer forskning på formuläret för att uttala sig om
dess validitet och reliabilitet, men utifrån de studier som hittills har gjorts finns
begynnande stöd för att validiteten och reliabiliteten är god (Egan et al., 2016;
Dickie, Surgenor, Wilson, & McDowall, 2012; Stoeber & Damian, 2014). När
CPQ undersöktes i en ätstörningspopulation fann man att instrumentet hade god
intern konsistens, men att konstruktvaliditeten varierade utifrån grad av
perfektionism (Egan et al., 2016). Studier på icke-kliniska populationer har
funnit att instrumentet har god validitet och därmed kan anses mäta klinisk
perfektionism (Chang & Sanna, 2012; Egan et al., 2016; Stoeber & Damian,
2014). Vidare har man funnit att CPQ korrelerar med andra instrument som
mäter perfektionism, exempelvis FMPS (Stoeber & Damian, 2014). En svensk
översättning av formuläret gjordes av projektgruppen inför denna studie.
Frost Multidimensional Perfectionism Scale (FMPS). FMPS är ett
självskattningsformulär som avser mäta perfektionism utifrån sex olika
dimensioner: personal standards, concern over mistakes, organization, doubts
about actions, parental expectations och parental criticism. Skalan innehåller 35
items och är baserad på Frost et al. (1990) multidimensionella definition av
perfektionism. Flera studier har funnit stöd för att FMPS har god
konstruktvaliditet (Gelabert et al., 2011; Purdon, Antony, & Swinson, 1999),
även om vissa studier ifrågasatt antalet dimensioner och funnit att det kan röra
sig om ett färre antal (Cox, Enns, & Clara, 2002; Harvey, Pallant, & Harvey,
2004; Stöber, 1998). Framförallt delskalan organization kritiserats då den i låg
grad korrelerar med övriga delskalor och det sammanvägda resultatet, vilket har
lett till att denna delskala ofta exkluderats från sammanvägningen (Frost et al.,
1990). Detta har därför även gjorts i föreliggande uppsats. FMPS har funnits ha
hög intern konsistens (Franco Paredes, Díaz, Torres, Telléz, & Hidalgo21
Rasmussen, 2014; Gelabert et al., 2011; Stöber, 1998), och även test-retestreliabiliteten har visat sig vara god efter en månad (Franco Paredes et al., 2014;
Gelabert et al., 2011). Även den svenska översättningen av formuläret av
Saboonchi och Lundh (1997) har visat på god reliabilitet och validitet
(Saboonchi, 2000). De olika delskalorna i FMPS har kopplats till positiv
respektive negativ perfektionism, där personer med negativ perfektionism
skattar högre på parental expectations, parental criticism, concern over mistakes
samt doubts about action (Hawkins, Watt & Sinclair, 2006). FMPS, och i
synnerhet delskalan concerns over mistakes (FMPS-CM) har använts av flertalet
studier som undersökt behandling mot perfektionism (Lloyd, et al., 2015) och är
därför ett värdefullt instrument för att kunna jämföra resultat från olika studier. I
resultatet presenteras därför, förutom helskalan, även delskalan FMPS-CM. Till
följd av en teknisk felinmatning förekom en fråga från FMPS-CM två gånger
och ersatte en annan fråga från samma delskala. Detta kompenserades för genom
att respektive deltagares genomsnitt från övriga åtta items på delskalan fick
utgöra poängen på den uteblivna frågan.
Dysfunctional Attitude Scale (DAS) - Self Critisism (SC) subscale. DAS
är ett självskattningsformulär som avser mäta de maladaptiva tankemönster och
dysfunktionella attityder som, enligt Becks kognitiva teori, kan ligga bakom
depression (Weissman & Beck, 1978). Formuläret innehåller 40 frågor, men
genom faktoranalys har en delskala som mäter perfektionism upptäckts
bestående av 15 av frågorna (Cane, Olinger, Gotlib, & Kuiper, 1986; Imber et
al., 1990). Dunkley Sansislow, Grilo och McGlashan (2004) kom fram till att
perfektionismskalan i DAS framförallt mäter maladaptiva självkritiska aspekter
av perfektionismkonstruktet. Egan, van Noort et al. (2014), som benämner
skalan DAS-SC, använder delskalan som ett mått på självkritik i deras studie
som undersöker behandling av pefektionism. DAS har i sin helhet visat sig ha
god test-retest-reliabilitet, hög intern konsistens och hög validitet för personer
med primär depression (Weissman & Beck, 1978), och subskalan som mäter
perfektionism/självkritik har visats ha hög intern konsistens (Dunkley et al.,
2004; Imber et al., 1990). Ohrt och Thorell (1998) har utvärderat den svenska
versionen av DAS och funnit att även den har god validitet och reliabilitet. I
resultatet redovisas delskalan DAS-SC.
Brunnsviken Brief Quality of Life (BBQ). BBQ är ett
självskattningsformulär som mäter upplevd livskvalitet, vilket är ett viktigt
komplement till symptomskattningar i klinisk forskning (Lindner, 2016). BBQ
är en kortfattad och lättadministrerad skattningsskala och instrumentets frågor
har utvecklats utifrån påståenden i det längre formuläret Quality of Life
Inventory (QOLI) (Frisch, Cornell, Villanueva & Retzlaff, 1992). BBQ består av
tolv påståenden inom sex olika livsområden och individen får i formuläret skatta
dels hur viktigt livsområdet är och hur nöjd individen är inom området på en
22
skala från noll (instämmer inte alls) till fyra (instämmer fullständigt) (Lindner,
2016). De sex livsområdena är fritid, ser på livet, kreativ, lärande, vänner och
vänskap, samt mig själv som person. BBQ, som är framtaget och utvärderat i
Sverige, uppvisar goda psykometriska egenskaper med hög validitet, hög intern
konsistens och hög test-retest reliabilitet (Lindner, 2016).
Generalised Anxiety Disorder 7-item scale (GAD-7). GAD-7 är ett
instrument som avser mäta ångestsymptom som kan beskrivas som generaliserat
ångestsyndrom (GAD) under de två senaste veckorna. Formuläret används dock
även som ett sätt att mäta ångestsymptom mer generellt (Beard & Björgvinsson,
2014). GAD-7 innehåller sju frågor som baseras på diagnoskriterierna för GAD
enligt Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th edition
(DSM-IV) och besvaras utifrån fyra svarsalternativ från noll (inte alls) till tre
(dagligen) (Spitzer, Kroenke, Williams & Löwe, 2006). Instrumentet har goda
psykometriska egenskaper med hög validitet och reliabilitet samt hög sensitivitet
och specificitet (Spitzer et al., 2006), även om Beard och Björgvinsson (2014)
fann att instrumentet kan vara något överinkluderande. Poäng på GAD har även
visat sig korrelera med symptom från andra ångestdiagnoser, vilket visar att
instrumentet kan fånga in ångestsymptom mer generellt (Beard & Björgvinsson,
2014). GAD-7 har även visats ha en god förmåga att upptäcka förändring (Beard
& Björgvinsson, 2014). Den svenska versionens psykometriska egenskaper har
ännu inte utvärderats.
Patient
Health
Questionaire
(PHQ-9).
PHQ-9,
är
ett
självskattningsformulär som mäter depressiva symptom (Kroenke, Spitzer &
Williams, 2001). Formuläret är kort och lättadministrerat samt utgår från DSMIVs nio kriterier för diagnosen egentlig depression. Frågorna undersöker
depressionssymptom de senaste två veckorna och avser fånga den grad av
besvär som upplevts. Varje fråga besvaras utifrån en fyrgradig skala mellan noll
(inte alls) till tre (stora svårigheter) (Kroenke et al., 2001). Formuläret har goda
psykometriska egenskaper med hög intern konsistens och test-retest reliabilitet
(Beard, Hsu, Rifkin, Busch & Björgvinsson, 2016; Hansson, Chotai, Nordström
& Bodlund, 2009). Instrumentet har även visat goda diagnostiska egenskaper för
egentlig depression (Moriarty, Gilbody, McMillan & Manea, 2015). Den
svenska översättningen har gjorts av Mats Adler, överläkare vid Karolinska
Universitetssjukhuset (Carlbring, 2015), men versionens psykometriska
egenskaper har i dagsläget inte undersökts.
MINI Internationell neuropsykiatrisk intervju, svensk version 7.0.0 enligt
DSM-5 (M.I.N.I.). M.I.N.I. är en kort, strukturerad intervju som används för att
göra diagnostiska bedömningar av förekomst av psykiatriska störningar i
enlighet med Diagnostic and statistical manual of mental disorders (DSM),
ursprungligen enligt versionen DSM-III-R, och Manual of International
23
Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems (ICD-10)
(Lecrubier et al., 1997). De vanligaste förekomna diagnoserna utifrån
epidemiologiska studier har innefattats i M.I.N.I. (Sheehan et al., 1998) och
M.I.N.I. 7.0.0 är en uppdaterad version där frågorna utgår från diagnoskriterier i
DSM-5. M.I.N.I. har god validitet och reliabilitet som är jämförbar med
liknande strukturerade diagnostiska intervjumanualer (Lecrubier et al., 1997;
Sheehan et al., 1997).
Clinical Global Impressions Scale - Improvement (CGI-I). Det
klinikeradministerade bedömningsinstrumentet CGI-I används för att bedöma
effekten av en intervention, där personens nuvarande tillstånd jämförs med hur
det var före insatt behandling (Guy, 1976). Förändringen uppskattas på en
sjugradig likertskala från “väldigt mycket försämrad” till “väldigt mycket
förbättrad” (Guy, 1976). Berk et al. (2008) fann att instrumentet har god
validitet och reliabilitet då det används av kliniker, men Forkmann et al. (2011)
fann inte samma stöd för instrumentets psykometriska egenskaper. I
föreliggande studie används instrumentet som ett komplement till
självskattningsformulären för att ge en bild av klinisk förändring.
Etiska aspekter
Innan studien påbörjades skickades en etikansökan in till regionala
etikprövningsnämden i Linköping för formell granskning och godkännande
enligt lagen om etikprövning av forskning som avser människor (SFS
2003:460). Forskningsplanen, som bland annat inkluderade forskningsetiska
överväganden, godkändes (diarienummer: 2015-419-31) och bedömdes uppfylla
rådande krav och etiska riktlinjer. Att delta i studien var frivilligt och alla
deltagare hade möjlighet att när som helst avbryta sitt deltagande. På studiens
hemsida informerades om detta, och där fanns även information om hantering av
personuppgifter. För att delta i studien behövde deltagarna skriva under och
skicka in en samtyckesblankett där de godkände att deras personuppgifter
behandlades i enlighet med personuppgiftslagen.
Motverka negativa reaktioner
De personer som exkluderats från studien kontaktades via mejl eller telefon och
i samband med detta fick de vid behov råd kring hur annan hjälp kunde sökas.
Alla deltagare blev i förväg informerade om studiens upplägg med två grupper
där den ena fick behandling direkt och den andra först fick stå i väntelista.
Denna information upprepades i ett mejl efter att de inkluderats i studien.
Deltagare i väntelistan uppmanades även höra av sig till studiens e-post om
deras mående försämrades under väntetiden.
24
Risk för suicidalitet
Innan behandlingens start undersöktes suicidalitet hos alla sökande. Detta
gjordes utifrån fråga nio i självskattningsformuläret PHQ-9, i telefonintervjun
utifrån intervjuguiden M.I.N.I., samt med ytterligare frågor vid behov. I de fall
då projektansvarig psykolog samt den psykologkandidat som utfört
telefonintervjun bedömde att suicidrisken var förhöjd fick den sökande hjälp att
söka psykiatrisk vård på sin hemort. Om en behandlare upptäckte att en
deltagares mående försämrats under behandlingens gång fanns vid behov
möjlighet till utökad kontakt med behandlaren samt ytterligare bedömning och
hjälp utanför behandlingens ramar.
Datasäkerhet
Studiens hantering av känslig persondata fanns beskrivet på hemsidan för
intresserade att ta del av innan de anmälde sig. För att skydda deltagarnas
identitet och integritet tilldelades alla anonyma studiekoder. Uppgifter så som
exempelvis
mejladresser
och
telefonnummer
hanterades
på
behandlingsplattformen via ett krypterat system. Det fanns även information på
hemsidan om hur deltagarna kunde skapa en krypterad e-postadress om de
önskade ytterligare anonymitet. Material från telefonintervjuer förvarades inlåst
och övrig information hanterades via studiens slutna och säkra system. De
studiekoder som deltagarna tilldelats användes vid bearbetning och analys av det
insamlade datamaterialet för att deltagarna inte skulle kunna identifieras. Inga
deltagarspecifika uppgifter kan spåras då resultaten sammanställdes på
gruppnivå. För att logga in i behandlingsprogrammet krävdes dubbel inloggning
med både personligt lösenord samt en engångskod som skickades till
användarens mobiltelefon vid varje inloggning. Detta system användes för att
ytterligare säkerställa att känslig data skyddades och förfaringssättet gällde såväl
behandlare som deltagare.
Statistiska analyser
Studiens data bearbetades i Microsoft Excel och statistiska analyser utfördes i
IBM Statististics 24 (SPSS 24). För att jämföra kontroll- och
behandlingsgruppen på demografiska variabler och skattningar på förmätningen
utfördes oberoende t-test för medelvärden och χ2-test för frekvensdata. För att
undersöka skillnader på utfallsmåtten mellan kontroll- och behandlingsgrupp vid
eftermätningen gjordes kovariansanalyser (ANCOVA) med förmätningen som
kovariat. Effektstorlekar beräknades därefter med Cohen’s d för samtliga
ANCOVOR. För att upptäcka skillnader mellan grupperna på CGI-I gjordes χ2test. Deskriptiv data beräknades även för behandlingsföljsamhet, demografiska
variabler, CGI-I-skattningar samt M.I.N.I.-diagnoser.
Saknad data hanterades utifrån Complete Case Analysis (CC), vilket innebär att
ofullständig data exkluderas ur analyserna (Salim, Mackinnon, Christensen &
25
Griffiths, 2008). I övrigt inkluderades alla deltagare som påbörjat behandlingen i
analyserna utifrån principen Intention To Treat (ITT), det vill säga spelade det
ingen roll hur mycket av behandlingen en deltagare hade genomfört för att
mätningarna skulle användas. För att kontrollera för eventuella skillnader mellan
de deltagare som fyllt i eftermätningen och de som inte gjort det utfördes t-test
och χ2-test för skattningar på förmätningen samt demografiska variabler.
Resultat
Resultatet utgörs av förändringar på utfallsmåtten CPQ, FMPS, DAS-SC, BBQ,
PHQ-9 och GAD-7. Även resultatet för FMPS-CM redovisas. Resultatet på
ANCOVOR för samtliga utfallsmått, medelvärde, standardavvikelse och
effektstorlek för varje utfallsmått redovisas nedan. De effektstorlekar som
presenteras är mellan behandling- och kontrollgrupp i eftermätningen och är i
form av Cohens d (Cohen, 1988). Effektstorlekarna tolkas utifrån Cohens (1988)
gradering där en effektstorlek på över 0.20 tolkas som liten, en effektstorlek på
över 0.50 tolkas som måttlig och en effektstorlek på över 0.80 tolkas som stor.
Även gruppjämförelser med oberoende t-test och χ2-test redovisas nedan. Utöver
detta redovisas även deskriptiv data av CGI-skattningar, uppfyllda M.I.N.I.diagnoser samt behandlingsföljsamhet.
Förmätning
Oberoende t-test och χ -test identifierade inga signifikanta skillnader mellan
grupperna vid förmätningen, med undantag för medicinering där
kontrollgruppen innehöll fler personer som medicinerade för psykisk ohälsa
(χ2(1) = 5,98 p< .05). På samma sätt jämfördes de personer som fyllt i
eftermätningen (n = 133) med de som inte gjort det (n = 17) och här
identifierades inga signifikanta skillnader.
2
Eftermätning
Samtliga utfallsmått visade på signifikanta skillnader mellan behandlingsgrupp
och kontrollgrupp vid eftermätningen och dessa var till behandlingsgruppens
fördel. Effektstorlekarna låg mellan d = 0,71-1,33. Resultatet redovisas i Tabell
2.
26
Tabell 2
Resultatsammanställning där medelvärden (M), standardavvikelser (SD), Fvärden (samtliga med frihetsgrader 1, 130) och effektstorlekar (d) med
konfidensintervall (KI) presenteras för samtliga utfallsmått
Variabel Behandling
Kontroll
ANCOVA Effektstorlek KI för d
lägre F (1, 130)
d
övre
M (SD)
M (SD)
CPQ
Pre
Post
38.54 (4.83)
30.63 (5.71)
38.30 (4.53)
37.76 (5.24)
68.80*
1.30
0.93-1.68
FMPS
Pre
Post
97.56 (17.08) 99.03 (14.54)
80.81 (16.96) 97.04 (17.77)
40.12*
0.93
0.57-1.29
FMPSCM
Pre
Post
33.59 (6.76)
25.33 (7.20)
35.23 (6.28)
34.36 (7.83)
53.82*
1.20
0.83-1.57
DAS-SC
Pre
Post
62.08 (13.83) 64.57 (15.18)
44.49 (13.63) 64.40 (16.39)
71.84*
1.33
0.94-1.69
BBQ
Pre
Post
43.62 (16.71) 42.20 (16.86)
59.56 (14.11) 45.77 (15.77)
37.31*
0.92
0.56-1.28
PHQ-9
Pre
Post
9.51 (5.710)
4.86 (4.269)
9.69 (5.58)
8.93 (6.28)
31.10*
0.77
0.40-1.10
GAD-7
Pre
Post
7.92 (5.06)
3.87 (3.74)
8.87 (5.32)
7.16 (5.52)
16.32*
0.71
0.34-1.04
* = p < .001
CGI-I
För att få en bild av klinisk förändring hos behandlingsgrupp och kontrollgrupp
gjordes en bedömning med hjälp av CGI-I där deltagarnas symtomförändring
27
skattades vid efterföljande telefonintervju. Resultatet på CGI-I presenteras i
Tabell 3. 61 deltagare i kontrollgruppen och 59 i behandlingsgruppen
genomförde CGI-I-skattningen. Utifrån de sju svarsalternativen skapades två
kategorier, “förbättrad” och “ej förbättrad”, som möjliggjorde beräkning av
skillnad mellan grupperna. Förbättrad bestod av de som skattats “lite förbättrad”
till “väldigt mycket förbättrad” och “ej förbättrad” bestod av de som skattats
“oförändrad” till “väldigt mycket försämrad”. Skillnaden mellan grupperna
beräknades sedan med hjälp av χ2-test, vilket visade en signifikant skillnad till
behandlingsgruppens fördel (χ2(1)= 44.58 p < .001). I behandlingsgruppen blev
52 deltagare (88.1 %) förbättrade och 7 (11.9 %) ej förbättrade. Motsvarande
värden i kontrollgruppen var att 17 deltagare (27.9 %) blev förbättrade och 44
(72.1 %) ej förbättrade.
Tabell 3. Antal personer och procent (inom parantes) redovisas för varje CGIsvar
Behandlingsgrupp Kontrollgrupp Totalt
(n = 59)
(n = 61)
(n = 120)
Väldigt mycket förbättrad
Mycket förbättrad
Minimalt förbättrad
Oförändrad
Minimalt försämrad
Mycket sämre
Väldigt mycket sämre
8 (13.6 %)
29 (49.2 %)
15 (25.4%)
7 (11.9 %)
0 (0.0 %)
0 (0.0 %)
0 (0.0 %)
0 (0.0 %)
2 (3.3 %)
15 (24.6 %)
33 (54.1 %)
9 (14.8 %)
2 (3.3 %)
0 (0.0 %)
8 (6.7 %)
31 (25.8 %)
30 (25.0 %)
40 (33.3 %)
9 (7.5 %)
2 (1.7 %)
0 (0.0 %)
M.I.N.I.
M.I.N.I.-intervjun genomfördes före och efter behandlingen med 69 deltagare i
kontrollgruppen och 59 deltagare i behandlingsgruppen. Intervjun fungerade
främst som ett screeninginstrument, men nedan presenteras även antalet
deltagare som före och efter behandlingsperioden uppfyllde depression och/eller
ångestdiagnoser, då det ger en kompletterande bild av den kliniska förändringen.
Av deltagarna uppfyllde 45.8 procent i behandlingsgruppen depression och/eller
ångestdiagnoser före behandlingen och 11.9 procent efter behandlingen.
Motsvarande siffror i kontrollgruppen var 55.1 procent före behandlingen och
42.0 procent efter behandlingen. En grafisk presentation finns nedan i Figur 4. I
behandlingsgruppen var 74,1 procent av deltagarna med diagnos diagnosfria
efter behandlingen och i kontrollgruppen var motsvarande siffra 23,7 procent.
28
60!
Deltagare i %
50!
40!
Före
30!
Efter
20!
10!
0!
Behandlingsgrupp (n=59)
Kontrollgrupp (n=69)
Figur 4. Grafisk presentation av procentuellt antal deltagare med diagnos före
och efter behandlingen i behandlingsgrupp respektive kontrollgrupp.
Behandlingsföljsamhet
Behandlingsföljsamhet bedömdes utifrån hur många moduler deltagaren
genomfört. Tabell 4 visar behandlingsgruppens behandlingsföljsamhet utifrån
antal genomförda moduler och procentuellt antal genomförda moduler.
Tabell 4. Frekvenssammanställning av behandlingsföljsamhet där antal
deltagare (n) och antal deltagare i procent presenteras
Antal genomförda moduler
n = 73
Andel i %
En modul
Två moduler
Tre moduler
Fyra moduler
Fem moduler
Sex moduler
Sju moduler
0
3
2
4
1
9
5
0.0
4.1
2.7
5.5
1.4
12.3
6.8
Åtta moduler
Minst 50 % av modulerna
Minst 75 % av modulerna
49
68
63
67.1
93.2
86.3
29
Diskussion
Resultatsammanfattning
Devin-studien undersökte effekten av vägledd iKBT mot klinisk perfektionism.
Resultaten visade signifikanta skillnader på samtliga utfallsmått, vilka tyder på
att behandlingen var effektiv i att minska symptom på perfektionism,
depression- och ångestsymtom samt öka livskvalitet. Efter behandlingen hade
alltså behandlingsgruppen förbättrats signifikant på samtliga utfallsmått i
jämförelse med kontrollgruppen (p < .001) med måttliga till stora effektstorlekar
(d = .71 - 1.33). CGI-skattningarna stödjer ovanstående resultat då en signifikant
förändring observerats till fördel för behandlingsgruppen (p < .001). Även
deskriptiv information om diagnosuppfyllelse enligt M.I.N.I. styrker resultaten.
Resultaten visade även att studien hade god behandlingsföljsamhet och nedan
följer en diskussion utifrån resultatet.
Resultatdiskussion
Förmätning
Eftersom randomisering inte är en garanti för att grupperna är fullt likvärdiga på
viktiga variabler (Field, 2013) gjordes jämförelser mellan kontroll- och
behandlingsgrupp på demografiska variabler samt skattningar på förmätningen.
Genom att utesluta skillnader mellan grupperna kan man med större säkerhet
härleda behandlingsresultaten till själva behandlingen. Analyserna visade inga
signifikanta skillnader mellan behandlingsgrupp och kontrollgrupp, med
undantag för medicinering där kontrollgruppen hade en högre förekomst av
medicinering för psykisk ohälsa än behandlingsgruppen. Detta anses dock inte
ha påverkat studiens utfall, dels för att ett krav var att eventuell medicinering
skulle vara stabiliserad, och även för att samma resultat kvarstod vid
kontrollräkning utan dessa individer.
Symptom på perfektionism
Föreliggande studie syftade till att undersöka huruvida behandlingen kunde
minska symptom på perfektionism och hypotesen var att så skulle vara fallet,
mätt med utfallsmåtten CPQ, FMPS och DAS-SC. Denna hypotes styrktes då
signifikanta resultat uppvisades för samtliga utfallsmått av perfektionism (p <
.001) och då effektstorlekarna på alla dessa var stora (d = 0,93-1,33). Detta
innebär att symptom på perfektionism hade minskat signifikant för
behandlingsgruppen jämfört med kontrollgruppen. Devin-studien är för
närvarande den största RCT-studie som gjorts inom fältet och dessa resultat går i
linje med tidigare forskning där KBT-behandling visat sig kunna minska
symptom på perfektionism (Lloyd, 2015). Ett av studiens syften var att
undersöka om ett tillägg av terapeutstöd kunde öka effekterna av
internetbehandling mot perfektionism då tidigare studier funnit att självhjälp
både på internet och i annan form fungerar (Arpin-Cribbie et al., 2012; Egan,
30
van Noort et al., 2014; Pleva & Wade, 2006), men inte lika bra som sedvanlig
behandling (Egan, van Noort et al., 2014). Resultaten i Devin-studien tyder på
att terapeutstöd kan öka behandlingsresultatet i iKBT mot perfektionism då de
stora effektstorlekarna motsvarar dem som funnits i studier på sedvanlig KBTbehandling mot perfektionism (Glover et al., 2007; Riley et al., 2007). Ett
ytterligare syfte var att undersöka om ett tillägg av beteendeinterventioner i den
annars kognitivt fokuserade behandlingen kunde vara effektivt och resultatet
tyder på att ett sådant format fungerar. Resultatet är motsvarande de, förvisso få,
tidigare studier som gjorts på behandlingen av Egan, Wade et al. (2014). Det är
dock svårt att uttala sig om beteendeinterventionerna gett någon ytterligare
effekt då jämförelser försvåras av stora skillnader i studiernas design och format,
men föreliggande studie pekar i riktningen att beteendeinterventioner kan vara
effektivt att inkludera.
Depression och ångest
Tidigare forskning har visat att behandling av perfektionism kan minska
symptom på samtidigt förekommande diagnoser och därmed ses som ett
transdiagnostiskt fenomen (Lloyd et al., 2015). Med denna utgångspunkt
formulerades hypotes två och tre, som var att deltagarna i behandlingsgruppen
förväntades minska signifikant mer i grad av depression- och ångestsymptom i
jämförelse med kontrollgruppen mätt på utfallsmåtten GAD-7 och PHQ-9.
Resultaten bekräftar hypoteserna då behandlingsgruppen minskade signifikant
mer än kontrollgruppen på båda utfallsmåtten (p < .001), vilket går i linje med
studier som tidigare undersökt detta (Arpin-Cribbie et al., 2007; Egan, van Noort
et al., 2014; Handley et al., 2015; Pleva & Wade, 2007; Steele et al., 2013;
Steele & Wade, 2008). Lloyd et al. (2015) gör en sammanställning av
effektstorlekar för studier som mätt förändring i depressions- och
ångestsymptom vid behandling av perfektionism. Den poolade effektstorleken
var då måttlig, vilket går i linje med Devin-studiens resultat (d = 0,71-0,77). Att
göra jämförelser med dessa tidigare studier försvåras dock av att de skiljer sig åt
på flera sätt, bland annat har de använt andra utfallsmått för att mäta depression
och ångest samt potentiellt undersökt andra grupper där en del endast inkluderat
deltagare som uppfyller en ångest- och depressionsdiagnos, medan andra även
inkluderat personer med icke-klinisk problematik.
I föreliggande studie var den undersökta gruppen heterogen då en del deltagare
uppfyllde flera diagnoser utifrån M.I.N.I. medan andra beskrev mer subkliniska
besvär. M.I.N.I.-bedömningen fungerade i denna studie främst som ett
screeninginstrument, men intressant att notera är att av de deltagare i
behandlingsgruppen som enligt M.I.N.I. uppfyllde depression- och/eller
ångestdiagnoser före behandlingen var 74,1 procent diagnosfria efter
behandlingen. I kontrollgruppen var motsvarande siffra 23,7 procent. Resultaten
för GAD-7 och PHQ-9 tillsammans med antalet uppfyllda M.I.N.I.-diagnoser
31
före och efter behandlingen ger stöd för att klinisk perfektionism är ett
transdiagnostiskt fenomen eftersom behandling för detta verkar vara effektivt i
reducering av symptom på depression och ångest.
Livskvalitet
Livskvalitet är ett viktigt komplement till självskattningar i klinisk forskning då
det kan hjälpa till att urskilja kliniskt signifikant lidande (Lindner, 2016). Även
om en låg livskvalitet ofta korrelerar med psykisk ohälsa är detta dock två olika
koncept som ger kompletterande bilder av patientens situation och därför
behöver mätas separat (Lindner, 2016). I Devin-studien ökade
behandlingsgruppens livskvalitet, mätt med BBQ, signifikant jämfört med
kontrollgruppens (p < .001) och denna effekt var stor (d = .92). Resultatet
indikerar alltså att behandlingen i enlighet med hypotes fyra inte bara kan ge
minskade symptom på perfektionism och samtidiga relaterade tillstånd, utan
även öka deltagarnas livskvalitet. Detta kompletterar bilden av att deltagarnas
mående förbättrats av behandlingen. I tidigare studier har man funnit att
personer med maladaptiv perfektionism har lägre livskvalitet än både personer
med adaptiv perfektionism och personer utan perfektionism (Park & Jeong,
2015). Att behandlingsgruppens livskvalitet ökade efter behandlingen skulle
därför kunna tyda på att deltagarnas perfektionism rört sig bort från att vara
maladaptiv.
Klinisk förändring
För att få en bild av klinisk förändring i grupperna användes CGI-I. Detta
fungerade som ett komplement till självskattningsformulären då CGI-I inte
primärt utvärderar symptomreduktion, utan den upplevda förändringen i
mående. CGI-I skattningarna visade på en signifikant skillnad mellan
behandling- och kontrollgrupp där behandlingsgruppen upplevde större
förbättring (p < .001). För att göra intervjun mer objektiv och minska risken för
att deltagaren överdrev eventuell förbättring var det inte deltagarens behandlare
som genomförde samtalet. Dock innebar detta samtidigt att intervjuaren hade
begränsad information om deltagaren och därmed hade svårt att bekräfta
patientens beskrivning. Skattningarna från CGI-I-bedömningen går i linje med
studiens resultat, vilket styrker att den uppmätta förbättringen hos
behandlingsgruppen är kliniskt relevant. Detta styrks ytterligare av den
uppvisade minskningen i uppfyllda M.I.N.I.-diagnoser hos behandlingsgruppen.
Behandlingsföljsamhet
Av alla deltagare i behandlingsgruppen genomförde 67 procent samtliga
moduler i behandlingen och 86 procent genomförde minst 75 procent.
Följsamheten är jämförbar med vägledda iKBT-behandlingar för depression då
en metaanalys av van Ballegooijen et al. (2014) funnit att 65 procent fullföljer
hela behandlingen. Tidigare studier har visat att behandlingsföljsamheten i
32
internetbehandlingar ökar om terapeutstöd är inkluderat (Andersson et al.,
2015), något som kan tänkas gälla även vid behandling av perfektionism. En
studie av Pleva och Wade (2006) undersökte ren självhjälpsbehandling av
perfektionism med guidad, och de fann att behandlingsföljsamheten var högre i
gruppen som fått guidad självhjälp. Det är därför rimligt att behandlarstödet i
Devin-studien bidrog till god behandlingsföljsamhet.
Metoddiskussion
Intern validitet
Intern
validitet
handlar
om
i
vilken
grad
förändringar
i
självskattningsformulären, de beroende variablerna, kan ha påverkats av
behandlingen, den oberoende variabeln (Clark-Carter, 2009). Devin-studien var
en RCT och detta är en stor fördel i detta sammanhang. Exempelvis kontrollerar
man med denna typ av design för störvariabler, alltså andra faktorer än
behandlingen som kan påverka deltagarna och därmed påverka resultatet.
Genom randomisering av deltagarna bör störvariablerna av slumpen fördelas
lika mellan behandlingsgrupp och kontrollgrupp och således ta ut varandra
(Clark-Carter, 2009; Field, 2013). Det finns dock ingen garanti att grupperna blir
helt lika, varav detta kontrollerats med hjälp av t-test och χ2-test. Genom att ha
en kontrollgrupp minimeras även påverkan från eventuella spontanförbättringar
som inte beror på den aktiva behandlingen (Young, 2006). Devin-studiens
design skapar således förutsättningar att kunna härleda effekterna till själva
behandlingen. Ytterligare faktorer som styrker Devin-studiens interna validitet
är deltagarnas goda följsamhet i behandlingen och att avhoppen var få. En
svaghet i studien är dock att utfallsmåtten bestod av en omfattande mängd
självskattningsformulär vilka kan orsaka trötthetseffekter och därmed i viss mån
ge upphov till feltolkningar och godtycklighet i skattningarna.
Utgångspunkten i Devin-studien har varit Shafran et al. (2002) definition av
klinisk perfektionism. De utfallsmått som i studien avsett mäta perfektionism
baserar sig dock på olika definitioner, där endast CPQ är utformad för att mäta
just klinisk perfektionism. Detta kan anses problematiskt, men samtidigt finns
goda skäl att inkludera de övriga utfallsmåtten FMPS och DAS-SC. FMPS, och
framför allt delskalan FMPS-CM, har den stora fördelen att ha använts i många
av de tidigare studier som gjorts på behandling av perfektionism (Lloyd et al.,
2015) och kan därmed användas i jämförande syfte. Dessutom har man funnit att
FMPS korrelerar med CPQ, som ju är det formulär som avser mäta klinisk
perfektionism specifikt (Stoeber & Damian, 2014). Detta tyder på att även
FMPS kan användas för att studera klinisk perfektionism. DAS-SC är en mindre
beforskad skala, men avser att mäta maladaptiva självkritiska aspekter av
perfektionism (Dunkley et al., 2004), vilket ingår och är en viktig
vidmakthållande aspekt av klinisk perfektionism (Egan, Wade et al., 2014).
Därmed tillför alla utfallsmått värdefulla perspektiv för att utvärdera
33
behandlingseffekterna och det faktum att resultaten för dessa formulär var
liknande stärker studiens interna validitet.
Extern validitet
Extern validitet handlar om hur generaliserbara resultaten från en studie är
(Clark-Carter, 2009). För att ha en hög extern validitet ska exempelvis urvalet
som undersökts vara representativt för populationen man vill dra slutsatser om
(Clark-Carter, 2009). En svaghet inom fältet perfektionism idag, och därmed
också i Devin-studien, är att det inte finns några fastställda riktlinjer över hur
klinisk perfektionism ska bedömas. Det finns för närvarande inga kriterier eller
rekommenderade cut off-gränser för detta och därmed inget tydligt sätt att
avgöra huruvida studiedeltagarna har klinisk perfektionism eller ej. Det innebär
att det finns en möjlighet att den grupp som undersöktes i studien inte är helt
representativ för personer med klinisk perfektionism i stort och att behandlingen
är utformad för en grupp som i praktiken inte är den behandlingen utvärderats
på. I telefonintervjun gjordes dock en klinisk bedömning av om deltagarnas
självskattade grad av perfektionism var ohjälpsam och skapade lidande för
individen, och därför är det ändå troligt att urvalet till stor del överensstämmer
med en population med klinisk perfektionism. Det är även troligt att personer
vars perfektionism är just ohjälpsam till skillnad från hjälpsam sökt sig till
behandlingen, vilket ger ytterligare skäl att anta att den undersökta populationen
till stor del motsvarar önskad population.
Då forskning saknas över hur populationen personer med klinisk perfektionism
ser ut på olika demografiska variabler är det svårt att veta hur väl den undersökta
gruppen är representativ för populationen. Det finns dock några demografiska
variabler som sticker ut i Devin-studien och därmed är värda att nämna. För det
första var en hög andel av deltagarna kvinnor (87 %). Om detta är en tillfällighet
eller om det är representativt för populationen går i dagsläget ej att avgöra. Det
är dock inte orimligt att tänka sig att det faktiskt är representativt, då det är
möjligt att kvinnor upplever högre krav ifrån samhället och därmed i större grad
än män utvecklar denna problematik, men detta är inget som bekräftats i
forskning. Vidare har den undersökta gruppen en betydligt högre andel personer
med eftergymnasial utbildning, 77 procent, jämfört med Sveriges befolkning i
stort, 35 procent (Statistiska Centralbyrån, 2016). Då personer med
perfektionism är en grupp som ställer höga krav på sig själva är det tänkbart att
de i större grad kan tänkas vilja vidareutbilda sig. En annan förklaring skulle
kunna vara att de krav som ställs på exempelvis språkliga färdigheter och
motivation när man söker till en forskningsstudie generellt, och genomgår en
internetbehandling i synnerhet, sållar bort personer med lägre utbildningsnivå.
Till sist var en ytterligare intressant aspekt att den undersökta gruppen var
heterogen avseende psykiatriska diagnoser. Urvalet visade stor spridning där
somliga inte uppfyllde någon diagnos utifrån M.I.N.I, somliga uppvisade
34
subkliniska besvär och andra uppfyllde flertalet psykiatriska diagnoser. Det är
rimligt att detta är representativt för populationen i stort med utgångspunkt i att
klinisk perfektionism är transdiagnostiskt och en riskfaktor för psykisk ohälsa.
Studiens begränsningar
Saknad data är något som alltid är problematiskt och det finns olika sätt att
hantera detta på (Salim et al., 2008). I Devin-studien valdes CC-analys vilket
innebär att deltagare med saknad data helt togs bort från analysen (Salim et al.,
2008). Detta är en lämplig metod så länge bortfallet är litet och då data saknas
slumpmässigt, vilket kan antas stämma in på bortfallet i Devin-studien. Antalet
uteblivna mätningar var få, totalt elva procent och deltagarna med uteblivna
mätningar skiljde sig inte signifikant åt från deltagarna med fullständiga
mätningar på demografiska variabler eller skattningar i förmätningen. Självfallet
kan skillnader som inte kontrollerats för ändå finnas mellan grupperna, men
jämförelserna utesluter ändå flera viktiga faktorer som annars skulle kunna antas
påverka resultatet.
En ytterligare begränsning i Devin-studien är att formulären som mäter
perfektionism inte har några definierade cut off-gränser eller riktlinjer för vad
som ska anses vara klinisk perfektionism. Förvisso finns vissa normer för
delskalorna i FMPS, men dessa är inte direkt överförbara till att kunna bedöma
klinisk perfektionism. Även om den kliniska bedömning som låg till grund för
inkludering i studien kan tänkas ha fångat in önskad population i stor grad kan
fortfarande somliga deltagare inkluderats i studien på fel grund och därmed
påverkat resultaten.
Behandlingen genomfördes under åtta veckor och en del av deltagarna i
behandlingsgruppen upplevde att det var kort om tid och att det var svårt att
hinna med att genomföra modulerna. Hedman et al. (2014) belyser att tydliga
avgränsade tidsramar ger positiv effekt då det ger signaler om att deltagaren ska
prioritera behandlingen under den tid som ges. Dock skulle en möjlighet kunna
vara att sprida ut behandlingsmaterialet på längre tid för att minska upplevelsen
av stress för deltagarna. Exempelvis skulle tillägget av beteendeinterventioner
kunna spridas över två moduler istället för en.
Implikationer för klinisk verksamhet och vidare forskning
Då perfektionism har stöd för att kunna ses som ett transdiagnostiskt fenomen är
det av vikt att kunna avgöra när behandlingen ska inriktas på klinisk
perfektionism och när den ska inriktas på en specifik diagnos. Shafran et al.
(2011) rekommenderar att behandling för klinisk perfektionism väljs om
klinikern genom en fördjupad bedömning kommer fram till att detta är en
underliggande och vidmakthållande faktor för de aktuella psykopatologierna
35
patienten sökt hjälp för. Forskningsfältet kring klinisk perfektionism är dock
nytt och Egan et al. (2012) menar att om perfektionism inte är det som patienten
i huvudsak söker hjälp för bör klinikern i första hand använda sig av den
behandling som har starkast evidens för patientens problematik. Även om
Devin-studien visar att behandling av klinisk perfektionism har effekt på flera
variabler krävs mer forskning för att kunna säkerställa när behandling av
perfektionism ska rekommenderas. För att undersöka detta vidare behövs fler
studier med deltagare som uppfyller kliniska diagnoser, samt studier som jämför
transdiagnostisk behandling av perfektionism med sedvanlig diagnosspecifik
behandling för denna grupp.
I Devin-studien fanns en stor spridning mellan deltagarna avseende psykiatriska
diagnoser där somliga uppfyllde kriterier för flertalet diagnoser, andra uppvisade
subkliniska besvär och andra inte uppfyllde någon diagnos alls enligt M.I.N.I.
Mer forskning behövs kring för vem behandling av klinisk perfektionism är
mest hjälpsam, men resultatet i Devin-studien tyder på att behandlingen fungerar
vid såväl lättare till svårare problematik, vilket också innebär att behandlingen
kan vara till nytta i många olika sammanhang. I psykiatrin skulle behandlingen
kunna vara hjälpsam för personer med diagnoser som kan tänkas bero på eller
vidmakthållas av klinisk perfektionism. I primärvården skulle behandlingen
kunna vara hjälpsam för personer med lindrig psykisk ohälsa och subkliniska
besvär. Behandlingen skulle också kunna tänkas användas inom exempelvis
företagshälsovård i förebyggande syfte för personer som ligger i riskzonen för
att utveckla psykopatologi utifrån perfektionism som riskfaktor. En kvalitativ
observation i Devin-studien är att många deltagare uppgav att de haft eller hade
utmattningssyndrom, och att många upplevde stor stress i sin vardag. Det skulle
vara en stor vinning för individen och samhället i stort om det är möjligt att
förebygga eller behandla dessa typer av besvär genom att erbjuda behandling
mot klinisk perfektionism, exempelvis inom företagshälsovård.
Mer forskning behövs kring hur klinisk perfektionism ska bedömas samt kring
hur behandlingen optimalt bör utformas avseende längd och innehåll. Vidare
uppmuntrar vi till uppföljningsstudier av den i Devin-studien undersökta
gruppen för att få mer information om behandlingens långtidseffekter.
Slutsats
Devin-studien är den största RCT-studien som undersökt behandling av klinisk
perfektionism och den första studie som undersökt detta i form av vägledd
iKBT. Resultaten visar att iKBT mot perfektionism kan vara en effektiv
behandlingsform för att minska symptom på perfektionism, depression och
ångest samt för att ge ökad livskvalitet. Detta är ett viktigt bidrag till det ännu
nya forskningsfältet kring verksamma behandlingar av ohjälpsam perfektionism.
36
Devin-studien är även ett led i utvecklandet av en fungerande tids- och
kostnadseffektiv transdiagnostisk behandling mot perfektionism och samtidigt
förekommande diagnoser, vilket innebär att studien också bidrar med kunskap
inom det transdiagnostika fältet.
Sammanfattningsvis bekräftades samtliga hypoteser då behandlingsgruppen
uppvisade signifikanta minskningar i symptom på perfektionism, depression och
ångest samt ökning i livskvalitet jämfört med kontrollgruppen.
37
Referenser
Andersson, G., Carlbring, P., Ljótsson, B., & Hedman, E. (2013). Guided
Internet-based CBT for common mental disorders. Journal Of
Contemporary Psychotherapy, 43(4), 223-233. doi:10.1007/s10879 013
9237-9
Andersson, G., Cuijpers, P., Carlbring, P., Riper, H., & Hedman, E. (2014).
Internet-based vs. face-to-face cognitive behaviour therapy for psychiatric
and somatic disorders: a systematic review and meta-analysis. World
Psychiatry, 13(3), 288-295. doi: 10.1002/wps.20151
Andersson, G., Rozental, A., Rück, C., & Carlbring, P. (2015). Guided
Internetdelivered CBT: Can it really be as good as seeing a therapist? The
Behavior Therapist, 38(5), 123-126.
Andrews, G., Cuijpers, P., Craske, M. G., McEvoy, P., & Titov, N. (2010).
Computer therapy for the anxiety and depressive disorders is effective,
acceptable and practical health care: A meta-analysis. Plos ONE, 5(10),
doi:10.1371/journal.pone.0013196
Arch, J. J., Eifert, G. H., Davies, C., Vilardaga, J. C. P., Rose, R. D., & Craske,
M. G. (2012). Randomized clinical trial of cognitive behavioral therapy
(CBT) versus acceptance and commitment therapy (ACT) for mixed
anxiety disorders. Journal of Consulting and Clinical Psychology,
80(5), 750-765.
Arpin-Cribbie, C., Irvine, J. and Ritvo, P. (2012). Web-based cognitive
behavioral therapy for perfectionism: a randomized controlled trial.
Psychotherapy
Research,
22(2),
194-207.
doi:10.1080/10503307.2011.637242
Bardone-Cone, A. M., Wonderlich, S. A., Frost, R. O., Bulik, C. M., Mitchell, J.
E., Uppala, S., & Simonich, H. (2007). Perfectionism and eating disorders:
Current status and future directions. Clinical Psychology Review, 27(3),
384-405.
Barlow, D. H. (2013). Unified protocol: diagnosöverskridande psykologisk
behandling. Terapeutmanual. (1. utg.) Stockholm: Natur & kultur.
Beard, C., & Björgvinsson, T. (2014). Beyond generalized anxiety disorder:
Psychometric properties of the GAD-7 in a heterogeneous psychiatric
sample. Journal Of Anxiety Disorders, 28(6), 547-552.
38
Beard, C., Hsu, K. J., Rifkin, L. S., Busch, A. B., & Björgvinsson, T. (2016).
Validation of the PHQ-9 in a psychiatric sample. Journal Of Affective
Disorders, 19(3), 267-273. doi:10.1016/j.jad.2015.12.075
Berk, M., Ng, F., Dodd, S., Callaly, T., Campbell, S., Bernardo, M., & Trauer,
T. (2008). The validity of the CGI severity and improvement scales as
measures of clinical effectiveness suitable for routine clinical use. Journal
Of Evaluation In Clinical Practice, 14(6), 979-983. doi:10.1111/j.1365
2753.2007.00921.x
Brown, J. R., & Kocovski, N. L. (2014). Perfectionism as a predictor of post
event rumination in a socially anxious sample. Journal Of Rationa
Emotive &
Cognitive-Behavior
Therapy,
32(2),
150-163.
doi:10.1007/s10942-013 0175-y
Butler, A. C., Chapman, J. E., Forman, E. M., & Beck, A. T. (2006). The
empirical status of cognitive-behavioral therapy: A review of meta
analyses. Clinical Psychology
Review,
26(1),
17-31.
doi:10.1016/j.cpr.2005.07.003
Byrne, S. M., Fursland, A., Allen, K. L., & Watson, H. (2011). The
effectiveness of enhanced cognitive behavioural therapy for eating
disorders: An open trial. Behaviour Research And Therapy, 49(4), 219
-226. doi:10.1016/j.brat.2011.01.006
Cane, D. B., Olinger, L. J., Gotlib, I. H., & Kuiper, N. A. (1986). Factor
structure of the dysfunctional attitude scale in a student population.
Journal of Clinical Psychology, 42(2), 307-309.
Carlbring, P. (2015). Patient Health Questionnaire PHQ-9. Hämtad 2016-05-30
från http://fbanken.se/form/96/patient-health-questionnaire
Chang, E. C., & Sanna, L. J. (2012). Evidence for the validity of the clinical
perfectionism questionnaire in a nonclinical population: More than just
negative affectivity. Journal of Personality Assessment, 94(1), 102-108.
doi:10.1080/00223891.2011.627962
Clark, S., & Coker, S. (2009). Perfectionism, self-criticism and maternal
criticism: A study of mothers and their children. Personality And Individual
Differences, 47(4), 321-325. doi:10.1016/j.paid.2009.03.020
39
Clark-Carter, D. (2009). Quantitative psychological research [Elektronisk
resurs]: the complete student's companion. (3rd ed.) Hove, East Sussex:
Psychology Press.
Cohen, J. (1988). Statistical power analysis for the behavioral sciences (2nd
ed.). Hilldale, N.J.: L. Erlbaum Associates.
Cook, L. C., & Kearney, C. A. (2009). Parent and youth perfectionism and
internalizing psychopathology. Personality And Individual Differences,
46(3), 325-330. doi:10.1016/j.paid.2008.10.029
Cook, L. C., & Kearney, C. A. (2014). Parent perfectionism and
psychopathology symptoms and child perfectionism. Personality And
Individual Differences, 70, 1-6. doi:10.1016/j.paid.2014.06.02
Cox, S. L., & Chen, J. (2015). Perfectionism: A contributor to social anxiety and
its cognitive processes. Australian Journal of Psychology, 67(4), 231-240.
doi:10.1111/ajpy.12079
Cox, B. J., Enns, M. W., & Clara, I. P. (2002). The multidimensional structure
of perfectionism in clinically distressed and college student samples.
Psychological
Assessment,
14(3),
365-373.
doi:10.1037/1040
3590.14.3.365
Craske, M. G. (2012). Transdiagnostic treatment for anxiety and depression.
Depression And Anxiety, 29(9), 749-753. doi:10.1002/da.21992
Dickie, L., Surgenor, L. J., Wilson, M., & McDowall, J. (2012). The structure
and reliability of the Clinical Perfectionism Questionnaire. Personality
And Individual
Differences,
52(8),
865-869.
doi:10.1016/j.paid.2012.02.003
Dunkley, D. M., Sanislow, C. A., Grilo, C. M., & McGlashan, T. H. (2004).
Validity of DAS perfectionism and need for approval in relation to the five
factor model of personality. Personality and Individual Differences, 37(7),
1391-1400. doi:10.1016/j.paid.2004.01.009
Dunkley, D. M., Sanislow, C. A., Grilo, C. M., & McGlashan, T. H. (2006).
Perfectionism and depressive symptoms 3 years later: Negative social
interactions, avoidant coping, and perceived social support as mediators.
Comprehensive
Psychiatry,
47(2),
106-115.
doi:10.1016/j.comppsych.2005.06.003
40
Dunkley, D. M., Sanislow, C. A., Grilo, C. M., & McGlashan, T. H. (2009). Self
criticism versus neuroticism in predicting depression and psychosocial
impairment for 4 years in a clinical sample. Comprehensive Psychiatry,
50(4), 335-346. doi:10.1016/j.comppsych.2008.09.004
Egan, S. J., Hattaway, M., & Kane, R. T. (2014). The relationship between
perfectionism and rumination in post traumatic stress disorder. Behavioural
And
Cognitive
Psychotherapy,
42(2),
211-223.
doi:10.1017/S1352465812001129
Egan, S. J., & Hine, P. (2008). Cognitive behavioural treatment of
perfectionism: A single case experimental design series. Behaviour
Change, 25(4), 245-258. doi:10.1375/bech.25.4.245
Egan, S. J., van Noort, E., Chee, A., Kane, R. T., Hoiles, K. J., Shafran, R., &
Wade, T. D. (2014). A randomised controlled trial of face to face versus
pure online self-help cognitive behavioural treatment for perfectionism.
Behaviour
Research
And
Therapy,
63,
107-113.
doi:10.1016/j.brat.2014.09.009
Egan, S. J., Shafran, R., Lee, M., Fairburn, C. G., Cooper, Z., Doll, H. A., . . .
Watson, H. J. (2016). The reliability and validity of the clinical
perfectionism questionnaire in eating disorder and community samples.
Behavioural
and
Cognitive
Psychotherapy,
44(1),
79-91.
doi:10.1017/S1352465814000629
Egan, S., Wade, T. D., & Shafran, R (2011). Perfectionism as a transdiagnostic
process: A clinical review. Clinical psychology review, 31(2), 203-212.
doi:10.1016/j.cpr.2010.04.009
Egan, S. J., Wade, T. D., & Shafran, R. (2012). The transdiagnostic process of
perfectionism. Revista De Psicopatología Y Psicología Clínica, 17(3), 279294.
Egan, S., Wade, T., Shafran, R. & Antony, M.M. (2014). Cognitive-behavioral
treatment of perfectionism. New York: The Guilford Press.
Ellard, K. K., Fairholme, C. P., Boisseau, C. L., Farchione, T. J., & Barlow, D.
H. (2010). Unified protocol for the transdiagnostic treatment of emotional
disorders: Protocol development and initial outcome data. Cognitive and
Behavioral Practice, 17(1), 88-101. doi:10.1016/j.cbpra.2009.06.002
41
Fairburn, C. G., Cooper, Z., Doll, H. A., O’Connor, M. E., Bohn, K., Hawker,
D. M., & ... Palmer, R. L. (2009). Transdiagnostic cognitive-behavioral
therapy for patients with eating disorders: A two-site trial with 60-week
follow-up.
The American Journal Of Psychiatry, 166(3), 311-319.
doi:10.1176/appi.ajp.2008.08040608
Fairburn, C. G., Cooper, Z., & Shafran, R. (2003). Cognitive behaviour therapy
for eating disorders: A 'transdiagnostic' theory and treatment. Behaviour
Research And Therapy, 41(5), 509-528. doi:10.1016/S0005-7967(02)00088
8
Farchione, T. J., Fairholme, C. F., Ellard, K. K., Boisseau, C. L., Thompson
Hollands, J., Carl, J., . . .Barlow, D. H. (2012). The unified protocol for the
transdiag- nostic treatment of emotional disorders: A randomized
controlled
trial.
Behavior
Therapy,
43,
666-678.
doi:10.1016/j.beth.2012.01.001
Field, A. (2013). Discovering statistics using IBM SPSS statistics: and sex and
drugs and rock 'n' roll. (4. ed.) Los Angeles: Sage.
Franco Paredes, K., Díaz, F., Torres, P., Telléz, Y., & Hidalgo-Rasmussen, C.
(2014). Internal consistency, test-retest reliability and construct validity of
the frost multidimensional perfectionism scale. [Consistencia interna,
confiabilidad test-retest y validez de constructo de la Escala
Multidemensional de Perfeccionismo de Frost]. Revista Mexicana De
Trastornos Alimentarios, 5(2), 91-97.
Frisch, M. B., Cornell, J., Villanueva, M., & Retzlaff, P. J. (1992). Clinical
validation of the Quality of Life Inventory: A measure of life satisfaction
for use in treatment planning and outcome assessment. Psychological
Assessment, 4(1), 92-101.
Frost, R. O., Marten, P., Lahart, C., & Rosenblate, R. (1990). The dimensions of
perfectionism. Cognitive Therapy And Research, 14(5), 449-468.
doi:10.1007/BF01172967
Forkmann, T., Scherer, A., Boecker, M., Pawelzik, M., Jostes, R., & Gauggel, S.
(2011). The Clinical Global Impression Scale and the influence of patient
or staff perspective on outcome. BMC Psychiatry, 11.doi:10.1186/1471
244X 11-83
42
Gautreau, C. M., Sherry, S. B., Mushquash, A. R., & Stewart, S. H. (2015). Is
self-critical perfectionism an antecedent of or a consequence of social
anxiety, or both? A 12-month, three-wave longitudinal study. Personality
And Individual Differences, 8(2), 125-130. doi:10.1016/j.paid.2015.03.005
Gelabert, E., García-Esteve, L., Martín-Santos, R., Gutiérrez, F., Torres, A., &
Subirà, S. (2011). Psychometric properties of the spanish version of the
frost multidimensional perfectionism scale in women. [Propiedades
psicométricas de la versión española de la Escala Multidimensional de
Perfeccionismo de Frost en mujeres]. Psicothema, 23(1), 133-139.
Glover, D. S., Brown, G. P., Fairburn, C. G., & Shafran, R. (2007). A
preliminary evaluation of cognitive behaviour therapy for clinical
perfectionism: a case series. British Journal of Clinical Psychology, 46(1),
85-94. doi:10.1348/014466506X117388
Guy, W. (1976). Clinical Global Impressions. In Guy, W (Ed.), ECDEU
Assessment Manual for Psychopharmacology (s. 217-222). Rockville:
NIMH.
Hacker, T., Stone, P., & MacBeth, A. (2016). Acceptance and commitment
therapy—Do we know enough? Cumulative and sequential meta-analyses
of randomized controlled trials. Journal Of Affective Disorders, 19(0),
551-565. doi:10.1016/j.jad.2015.10.053
Handley, A. K., Egan, S. J., Kane, R. T., & Rees, C. S. (2014). The relationships
between perfectionism, pathological worry and generalised anxiety
disorder. BMC Psychiatry, 14(1). doi:10.1186/1471-244X-14-98
Handley, A. K., Egan, S. J., Kane, R. T., & Rees, C. S. (2015). A randomized
controlled trial of group cognitive behavioural therapy for perfectionism.
Behaviour
Research
And
Therapy,
68,
37-47.
doi:10.1016/j.brat.2015.02.006
Hansson, M., Chotai, J., Nordström, A., & Bodlund, O. (2009). Comparison of
two self-rating scales to detect depression: HADS and PHQ-9. British
Journal
of
General
Practice,
59(566),
650-654.
doi:10.3399/bjgp09X454070
Harvey, A.G., Watkins, E., Mansell, W., & Shafran, R. (2004). Cognitive
behavioural processes across psychological disorders: a transdiagnostic
approach to research and treatment. Oxford: Oxford University Press.
43
Harvey, B., Pallant, J., & Harvey, D. (2004). An evaluation of the factor
structure of the frost multidimensional perfectionism scale. Educational
and Psychological
Measurement,
64(6),
1007-1018.
doi:10.1177/0013164404264842
Hawkins, C. C., Watt, H. G., & Sinclair, K. E. (2006). Psychometric Properties
of the Frost Multidimensional Perfectionism Scale With Australian
Adolescent Girls: Clarification of Multidimensionality and Perfectionist
Typology. Educational And Psychological Measurement, 66(6), 10011022. doi:10.1177/0013164405285909
Hedman, E., Carlbring, P., Ljótsson, B., & Andersson, G. (2014).
Internetbaserad
psykologisk behandling: evidens, indikation och
praktiskt genomförande. (1. utg.) Stockholm: Natur & Kultur.
Hewitt, P. L., & Flett, G. L. (1991). Perfectionism in the self and social contexts:
Conceptualization, assessment and association with psychopathology.
Journal of personality and social psychology, 60(3), 456-470.
Hewitt, P. L., Flett, G. L., Sherry, S. B., & Caelian, C. (2006). Trait
perfectionism dimensions and suicidal behavior. I T. Ellis (Red.),
Cognition and suicide: Theory, research and therapy (s. 215-230).
Washington, DC: American Psychological Association.
Hewitt, P. L., Mikail, S. F., Flett, G. L., Tasca, G. A., Flynn, C. A., Deng, X.,
&... Chen, C. (2015). Psychodynamic/interpersonal group psychotherapy
for perfectionism: Evaluating the effectiveness of a short-term treatment.
Psychotherapy, 52(2), 205-217. doi:10.1037/pst000001
Hoiles, K., Egan, S.J., & Kane, R.T. (2012). The validity of the transdiagnostic
cognitive behavioural model of eating disorders in predicting dietary
restraint.
Eating
Behaviors,
13(2),
123-126.
doi:10.1016/j.eatbeh.2011.11.007
Iketani, T., Kiriike, N., Stein, M. B., Nagao, K., Nagata, T., Minamikawa, N., &
... Fukuhara, H. (2002). Relationship between perfectionism and
agoraphobia in patients with panic disorder. Cognitive Behaviour Therapy,
31(3), 119-128. doi:10.1080/165060702320337997
Imber, S. D., Pilkonis, P. A., Sotsky, S. M., Elkin, I., Watkins, J. T., Collins, J.
F., … (1990). Mode-specific effects among three treatments for
depression.
Journal of Consulting and Clinical Psychology, 58(3), 352
-359.
44
Johansson, D. (2016, 21 januari). Så sänker du kraven om du är perfektionist.
Östgöta-Correspondenten.
Hämtad
2016-04-28
från
http://www.corren.se/nyheter/linkoping/sa-sanker-du-kraven-om-du-ar
perfektionist-9051123.aspx
Kroenke, K., Spitzer, R. L., & Williams, J. B. W. (2001). The PHQ-9 validity of
a brief depression severity measure. Journal of General Internal Medicine,
16(9), 606-613. doi:10.1046/j.1525-1497.2001.016009606.x
Kåver, A. (2006). KBT i utveckling: en introduktion till kognitiv beteendeterapi.
(1. utg.) Stockholm: Natur och kultur.
Lampard, A. M., Tasca, G. A., Balfour, L., & Bissada, H. (2013). An evaluation
of the transdiagnostic cognitiveGbehavioural model of eating disorders.
European Eating Disorders Review, 21(2), 99-107.
Landström, A., & Örtenholm, A. (2016). När självskattningar inte räcker till Användandet av ett beteende- respektive kunskapstest för att mäta effekten
av internetbehandling för perfektionism (examensarbete). Linköping:
Linköpings universitet, Institutionen för beteendevetenskap och lärande.
Lecrubier, Y., Sheehan, D., Weiller, E., Amorim, P., Bonora, I., Sheehan, K., …
Dunbar, G. C. (1997). The Mini International Neuropsychiatric Interview
(M.I.N.I.). A short diagnostic structured interview: Reliability and validity
according to the CIDI. European Psychiatry, 12, 224-231.
Lindner, P., Frykheden, O., Forsström, D., Andersson, E., Ljótsson, B., Hedman,
E., . . . Carlbring, P. (2016). The brunnsviken brief quality of life scale
(BBQ): Development and psychometric evaluation. Cognitive Behaviour
Therapy, 1-14. doi:10.1080/16506073.2016.1143526
Linton, S.J., & Flink, I. (2011). 12 verktyg i KBT: från teori till färdighet. (1.
utg.) Stockholm: Natur & kultur.
Lloyd, S., Schmidt, U., Khondoker, M., & Tchanturia, K. (2015). Can
psychological interventions reduce perfectionism? A systematic review and
meta-analysis. Behavioural And Cognitive Psychotherapy, 43(6), 705-731.
doi:10.1017/S1352465814000162
Martinelli, M., Chasson, G. S., Wetterneck, C. T., Hart, J. M., & Björgvinsson,
T. (2014). Perfectionism dimensions as predictors of symptom
dimensions of obsessive-compulsive disorder. Bulletin Of The Menninger
Clinic, 78(2), 140-159. doi:10.1521/bumc.2014.78.2.140
45
McMain, S., Newman, M. G., Segal, Z. V., & DeRubeis, R. J. (2015). Cognitive
behavioral therapy: Current status and future research directions.
Psychotherapy
Research,
25(3),
321-329.
doi:10.1080/10503307.2014.1002440
Melin, L. (2013). Teoretisk bakgrund. L-G. Öst (red.), KBT inom psykiatrin (s.
19-36). Stockholm: Natur och kultur.
Moriarty, A. S., Gilbody, S., McMillan, D., & Manea, L. (2015). Screening and
case finding for major depressive disorder using the patient health
questionnaire (phq-9): A meta-analysis. General Hospital Psychiatry, 37
(6), 567-576. doi:10.1016/j.genhosppsych.2015.06.012
Moser, J. S., Slane, J. D., Alexandra Burt, S., & Klump, K. L. (2012). Etiologic
relationships between anxiety and dimensions of maladaptive perfectionism
and young adult female twins. Depression and anxiety, 29, 47-53.
Nilsson, K., Sundbom, E., & Hägglöf, B. (2008). A longitudinal study of
perfectionism in adolescent onset anorexia nervosa-restricting type.
European Eating Disorders Review, 16(5), 386-394. doi:10.1002/erv.850
Ohrt, T., & Thorell, L. H. (1998). Dysfunctional Attitude Scale (DAS).
Psychometrics and Norms of the Swedish Version. Scandinavian Journal
of Behavior Therapy, 27, 105-113.
Park, H., & Jeong, D. Y. (2015). Psychological well-being, life satisfaction, and
self-esteem among adaptive perfectionists, maladaptive perfectionists, and
nonperfectionists. Personality And Individual Differences, 72, 165-170.
doi:10.1016/j.paid.2014.08.031
Pleva, J., & Wade, T. D. (2007). Guided self-help versus pure self-help for
perfectionism: a randomised controlled trial. Behaviour Research and
Therapy, 45(5), 849–861. doi:10.1016/j.brat.2006.08.009
Purdon, C., Antony, M. M., & Swinson, R. P. (1999). Psychometric properties
of the frost multidimensional perfectionism scale in a clinical anxiety
disorders sample. Journal of Clinical Psychology, 55(10), 1271-1286.
doi:10.1002/(SICI)1097-4679(199910)55:10<1271::AIDJCLP8>3.0.CO;2
A
46
Radhu, N., Daskalakis, Z. J., Guglietti, C. L., Farzan, F., Barr, M. S., Arpin
Cribbie, C. A., et al. (2012). Cognitive behavioral therapy-related increases
in cortical inhibition in problematic perfectionists. Brain
Stimulation,
5(1), 44-54. doi:10.1016/j.brs.2011.01.006
Rasmussen, S. A., O'Connor, R. C., & Brodie, D. (2008). The role of
perfectionism and autobiographical memory in a sample of parasuicide
patients: An exploratory study. Crisis: The Journal Of Crisis Intervention
And Suicide Prevention, 29(2), 64-72. doi:10.1027/0227-5910.29.2.64
Riley, C., Lee, M., Cooper, Z., Fairburn, C., & Shafran, R. (2007). A
randomised controlled trial of cognitive-behaviour therapy for clinical
perfectionism: a preliminary study. Behaviour Research and Therapy,
45(9), 2221–2231. doi:10.1016/j.brat.2006.12.003
Saboonchi,
F.
(2000).
Perfectionism – Conceptual, Emotional,
Psychopathological and Health-related Implications. (Doktorsavhandling).
Stockholms Universitet, Psykologiska institutionen.
Saboonchi, F., & Lundh, L. (1997). Perfectionism, self-consciousness and
anxiety. Personality And Individual Differences, 22(6), 921-928.
doi:10.1016/S0191-8869(96)00274-7
Salim, A., Mackinnon, A., Christensen, H., & Griffiths, K. (2008). Comparison
of data strategies for intent-to-treat analysis pre-test-post-test designs with
substantial dropout rates. Psychiatry Research, 160, 335-345.
Sassaroli, S., Lauro, L. R., Ruggiero, G. M., Mauri, M. C., Vinai, P., & Frost, R.
(2008). Perfectionism in depression, obsessive-compulsive disorder and
eating disorders. Behaviour Research And Therapy, 46(6), 757-765.
doi:10.1016/j.brat.2008.02.007
Shafran, R., Cooper, Z., & Fairburn, C. G. (2002). Clinical perfectionism: A
cognitive-behavioural analysis. Behaviour Research And Therapy, 40(7),
773-791. doi:10.1016/S0005-7967(01)00059-6
Shafran, R., & Mansell, W. (2001). Perfectionism and psychopathology: A
review of research and treatment. Clinical Psychology Review, 21(6),
879-906. doi:10.1016/S0272-7358(00)00072-6
47
Sheehan, V. D., Lecrubier, Y., Harnett Sheehan, K., Amorim, P., Janavs, J.,
Weiller, … & Dunbar, G. C. (1998). The Mini-International
Neuropsychiatric Interview (M.I.N.I.): the development and validation of a
structured diagnostic psychiatric interview for DSM-IV and ICD-10.
Journal of Clinical Psychiatry, 59, 22-33.
Sheehan, D., Lecrubier, Y., Harnett Sheehan, K., Janavs, J., Weiller, E.,
Keskiner, A., Schinka, J., Knapp., E., Sheehan, M.F., & Dunbar, G. (1997).
The validity of the mini international neuropsychiatric interview (MINI)
according to the SCID-P and its reliability. European Psychiatry, 12(5),
232-241. doi: 10.1016/S0924-9338(97)83297-X
Sherry, S. B., Richards, J. E., Sherry, D. L., & Stewart, S. H. (2014). Self
critical perfectionism is a vulnerability factor for depression but not
anxiety: A 12 month, 3-wave longitudinal study. Journal Of Research In
Personality, 52, 1-5. doi:10.1016/j.jrp.2014.05.004
Shikatani, B., Antony, M. M., Cassin, S. E., & Kuo, J. R. (2015). Examining the
role of perfectionism and intolerance of uncertainty in postevent processing
in social anxiety disorder. Journal Of Psychopathology And Behavioral
Assessment. doi:10.1007/s10862-015-9516-8
Skoglund, M., & Trosell, L. (2016). Hur perfekt får en vara? Prediktorer för
förändring vid internetbaserad kognitiv beteendeterapi för perfektionism
(examensarbete). Linköping: Linköpings universitet, Institutionen för
beteendevetenskap och lärande.
Southgate, L., Tchanturia, K., Collier, D., & Treasure, J. (2008). The
development of the Childhood Retrospective Perfectionism Questionnaire
(CHIRP) in an eating disorder sample. European Eating Disorders Review,
16(6), 451-462.
doi:10.1002/erv.870
Spitzer, R. L., Kroenke, K., Williams, J. W., & Löwe, B. (2006). A brief
measure for assessing generalized anxiety disorder: The GAD-7. Archives
Of Internal
Medicine,
166(10),
1092-1097.
doi:10.1001/archinte.166.10.1092
Statistiska Centralbyrån. (2016). Befolkningens utbildning - Utbildningsnivå för
befolkningen efter inrikes/utrikes född, kön och åldersgrupp 2015. Hämtad
2016-04-28
från
http://www.scb.se/sv_/Hitta-statistik/Statistik-efter
amne/Utbildning-och-forskning/Befolkningens-utbildning/Befolkningens
utbildning/#c_undefined
48
Steele, A. L., & Wade, T. D. (2008). A randomised trial investigating guided
self-help to reduce perfectionism and its impact on bulimia nervosa: a pilot
study. Behaviour Research and Therapy, 46(12), 1316–1323.
doi:10.1016/j.brat.2008.09.006.
Steele, A. L., Waite, S., Egan, S.J., Finnigan, J., Handley, H., & Wade, T.D.
(2013). Psycho-education and group cognitive-behavioural therapy for
clinical perfectionism: a case series evaluation. Behavioural and Cognitive
Psychotherapy, 41(2), 129-143. doi:10.1017/S1352465812000628
Stoeber, J., & Damian, L. E. ( 2014). The Clinical Perfectionism Questionnaire:
Further evidence for two factors capturing perfectionistic strivings and
concerns. Personality and Individual Differences, 61-62, 38–42.
doi:10.1016/j.paid.2014.01.003
Stoeber, J., & Otto, K. (2006). Positive Conceptions of Perfectionism:
Approaches, Evidence, Challenges. Personality and Social Psychology
Review, 10(4), 205-319.
Stöber, J. (1998). The frost multidimensional perfectionism scale revisited:
More perfect with four (instead of six) dimensions. Personality and
Individual Differences, 24(4), 481-491.
Tozzi, F., Aggen, S. H., Neal, B. M., Anderson, C. B., Mazzeo, S.E., Neale, M.
C., et al. (2004). The structure of perfectionism; A twin study. Behavior
genetics, 34(5), 483-494. doi:10.1023/B:BEGE.0000038486.47219.76
Young, C. (2006). What happens when people wait for therapy? assessing the
clinical significance of the changes observed over the waiting period for
clients referred to a primary care psychology service. Primary Care Mental
Health, 4(2), 113-119.
van Ballegooijen, W., Cuijpers, P., van Straten, A., Karyotaki, E., Andersson,
G., Smit, J. H., & Riper, H. (2014). Adherence to Internet-based and face
to face cognitive behavioural therapy for depression: a meta-analysis.
PloS one, 9(7), e100674. doi: 10.1371/journal.pone.0100674
Weissman, A. N., & Beck, A. T. (1978). Development and validation of the
Dysfunctional Attitude Scale: a preliminary investigation. In Paper
presented at the 86th Annual Convention of the American Psychological
Association, Toronto, Canada.
49
Appendix
Bilaga 1. Affisch för studiens annonsering
50
