HERPES SIMPLEX VIRUS - typ I vid munsår och keratiter, typ II vid genitala sår, OBS!
typ II vid neonatal smitta.
Primär smitta oftast i barndomen, oftast asymptomatisk (4% får synbar sjukdom). Viruset sprids
från ytan till närliggande sensoriska nerver och vidare till nervganglion där det ligger latent
resten av livet. Ofta N. Trigeminus (N. V) ganglion.
Vid reaktivering (t ex av stress, UV -ljus, lindrigt kornealt trauma, feber, infektion,
immunsuppression, menstruation, excimerlaserbeh av cornea m m) kan viruset spridas
antingen via N. ophtalmicus, N. maxillaris eller N. mandibularis åter till ytan.
L Epitelial keratit --oftast unilateral. Punktat keratit som blir till dendritiskalgeografiska
korneala sår. Ibland ses små blåsor på ögonIockskanten. Nedsatt korneasensibilitet. Ökat
tårflöde, rodnad, ljuskänslighet, smärta, dimsyn. Innan dendritiska sår (basalmembranet
förstört ~ fluoresceinupptag) kan dendriforma lesioner påvisas (fluoresceinnegativt, men
positivt för Rose-Bengal).
Diagnos:
Klinik. Cornealsensibilitet (testa med "spetsad" bomullstops INNAN bedövn., jämför med
andra sidan!
PCR - förstahandsmetod vid keratiter. Skrapa på såret med bomullspinne. Pinnen
skickas i virustransportrör (förvaras i kyl). Begär PCR på remissen .
. Alternativt: Odling på cellkultur (virusisolering). Tas som för PCR (samma prov och
remiss).
Begärs med wrdel som tillägg till PCR; om PCR är negativt kan virusisoleringen ge svar.
[Dr. Per Montan, St:Eriks Ögonsjukhus, wreläsn. i Umeå 101125].
. Direktutstryk på glas - OBS! låg känslighet. Används endast på akut indikation där akut
svar (ca 4 timmar) är viktigt, sällan indicerat för keratiter. Åtföljs alltid av PCR/odling.
Prov från blåsor kan med wrdel göras virusisolering på.
Behandling:
Aciklovir ögonsalva (Zovirax® eller Geavir® ögonsalva 3 %) l x 5 i 2-3 veckor (tills
symtomfrihet + 3-4 dagar).
Erfarenhetsmässigt tolererar vissa patienter Zovirax® bättre än Geavir® (mindre hård i
konsistensen) och Zovirax® beskrivs även som lättare att administrera.
ÖVerväg således skriva ut Zovirax® utan tillåtelse till byte om dålig compliance med Geavir®.
Överväg p.o. aciklovir vid I) bilateralitet (tillsammans med topikalt), samt hos 2) barn. F ör
dosering, se F AS S.
2. Stromal keratit
Två typer av stromal keratit;
a).Icke nekrotiserande keratit- immunreaktion mot virusförändrade stromala celler.
Lyrnfocytmedierad. Nedsatt korneasensibilitet. Intakt epitel. Ger ffa dimsyn.
Indelas i ytterligare två typer beroende på utseende;
, disciform keratit - stromalt och epitelialt lokaliserad rund svullnad med precipitat på endotelet
under svullnaden och eventuellt irit. Kallas även endothelit.
, interstitiell keratit - unifokal eller multifokal interstitiell stromal disighet, eventuellt lätt stromal
svullnad. Kärlinväxt vid långvarigt förlopp.
Diagnos:
Klinik. Cornealsensibilitet.
Provtagning som vid epitelial keratit om lesioner.
Behandling:
Kortisondroppar (långsam nedtrappning beroende på läkning till minsta möjliga
underhållsdos ).
Aciklovir ögonsalva (Zovirax® eller Geavir® ögonsalva 3 %) Ix5 (minskar risk för
virusreaktivering och korneala sår). Trappas ned samtidigt som kortisonet.
Vid täta recidiv överväg: T.Aciklovir 400 mg Ix2 profYlaktiskt. Herpetic Eye Disease
Study (HEDS) visade skydd mot recidiv under behandlingstiden som var I år.
Topikalt ciklosporin A (CsA) 0,5-2 % (2-4 ggr/dag) i kombination med topikala antivirala
kan vara alt. när kortison inte hjälper och/eller biverkningarna av kortison är oacceptabla.
Har visat likvärdig effekt i studier.
Licenspreparat. Individuell ansökan för vaJje patient. Blankett för ansökan finns på
Läkemedelsverkets hemsida och ska skickas till det apotek där patienten ska ta ut
dropparna. Ex tempore, Ciklosporin ögondroppar, 3x5 mI, ange önskad styrka.
b) Nekrotiserande keratit – aktiva viruspartiklar och kraftig inflammation. Stromal svullnad/vita
infiltrat och ofta epitelerosion. Kärlinväxt. Nedsatt kornealsensibilitet.
Behandling:
Som för icke nekrotiserande stromal keratit men studier talar även för en möjlig gynnsam
effekt (dock ej signifikantjärnfört med placebo) av T.Aciklovir 400 mg I x 5 (HEDS).
3.
Neurotrofisk keratit-korneaerosion p g a nedsatt korneasensibilitet och defekt tårflöde
efter tidigare herpesinfektioner.
Behandling:
Tårsubstitut rikligt (okonserverade).
Bandagelins + okonserverade antibiotikadroppar x 2.
Alternativt; botoxinducerad ptos, tarsorafi eller fuktkammare.
Amnionhinna/annan kirurgi vid hotande nersmältning/perforation.
4.
Iridocyklit - ofta reaktion på keratit men kan uppträda utan tidigare keratit. Ofta
trabekulit med förhöjt IOP. Segmentell irisatrofi. Precipitat ofta lite större med jämn
spridning på endotelet alt lokaliserade runt ett kornealt engagemang. Ofta ganska
diskret ciliär injektion. Ljusväg, celler.
Behandling:
Kortisondroppar (långsam nedtrappning beroende på läkning till minsta möjliga
underhållsdos ).
T .Aciklovir 400 mg I x 5 minst 3 veckor har troligtvis en gynnsam effekt, men de studier
som gjorts har varit på för få patienter fOr att få en signifikant skillnad mellan
behandling och placebo (HEDS). Alternativt, lokalbehandling med aciklovir (Zovirax®
eller Geavir® ögonsalva 3 %) I x 5 för att minska risken för korneala, epiteliala recidiv av
steroidbehandlingen (behövs ej om peroral antiviraI behandling ges).
Cykloplegi t ex Cyklogyl® I % I x 2-3 tills utläkning.
Trycksänkande behandling vid behov, t ex tablettJkapsel Diamox® 250 mg I x 2.
ICD-IO:
Herpes simplex-keratit H19.1
Herpes simplex-infektion BOO.5
