FOLKHÄLSOVETENSKAPLIGT CENTRUM
LINKÖPING
Rapport 2001:1
Att mäta barns psykiska hälsa
med självskattningsenkäter
En kunskapsöversikt
Linköping mars 2001
Karin Zetterqvist Nelson
Fil.dr, leg.psyk.
Tema B
Linköpings Universitet
581 83 Linköping
013 – 28 58 93
karze@tema.liu.se
FOLKHÄLSOVETENSKAPLIGT CENTRUM
581 85 L INKÖPING
Telefon: 013- 22 14 34
eller 013- 22 88 33
fax: 0131-22 51 00
e-post: fhvc@lio.se
ISSN 1401-5048
Karin Zetterqvist Nelson
Fil.dr, leg.psyk.
Tema B
Linköpings Universitet
581 83 Linköping
013 – 28 58 93
karze@tema.liu.se
2001-03-15
ATT MÄTA BARNS PSYKISKA
HÄLSA MED
SJÄLVSKATTNINGSENKÄTER
En kunskapsöversikt
Sammanfattning
3
1 Inledning
1.1 Bakgrund
1.2 Övergripande syfte och rapportens uppläggning
6
6
7
2 Teoretiska och metodologiska frågeställningar
2.1 Att definiera hälsa respektive psykisk hälsa
2.2 Definition av psykisk hälsa hos barn
2.3 Att mäta psykisk hälsa och ohälsa hos barn
2.3.1 Varierande siffror över förekomst av psykisk ohälsa
2.3.2 Val av perspektiv och dess konsekvenser
2.3.3 Val av informanter
9
9
11
12
12
12
15
3 Forskningsresultat rörande barns psykiska hälsa
3.1 Barn mellan 9–12 år
3.1.1 Generell bild av hälsoläget
3.1.2 Risk- och friskfaktorer
3.2 Ungdomar mellan 13–16 år
3.2.1 Generell bild av hälsoläget
3.2.2 Risk- och friskfaktorer
3.3 Sammanfattande kommentar
17
18
18
21
25
25
27
33
4 Kartläggning av barns psykiska hälsa
4.1 Viktiga mätområden vid utformandet av en enkät
4.1.1 Hälsa och symptom
4.1.2 Skolmiljö
4.1.3 Bakgrundsfaktorer
4.1.4 Fritidsmiljö och boende
4.1.5 Livsstil och levnadsvanor
4.1.5. Psykosociala resurser
4.2 Etiska aspekter
34
34
35
36
36
37
37
38
39
5 Skola som arena för hälsofrämjande arbete bland barn
42
Rekommendationer inför enkätstudie i Östergötland
46
Referenser
47
2
Sammanfattning
Övergripande syfte med denna rapport är att redovisa forskning om barns och
ungdomars psykiska hälsa. Det huvudsakliga intresset gäller studier som baserar
sig på enkäter som barn och ungdomar själva besvarar, sk.
självskattningsenkäter. En litteraturgenomgång har genomförts och resultat från
enkätstudier i Sverige har sammanställts. Ett delsyfte med rapporten har varit att
skapa underlag för en kartläggning av barns och ungdomars psykiska hälsa i
Östergötland.
I ett första avsnitt redovisas teoretiska och metodologiska frågor som uppstår när
barns psykiska hälsa skall mätas. Här redovisas etablerade definitioner av
hälsa/ohälsa respektive psykisk hälsa/ohälsa. När det gäller psykisk hälsa hos
barn och ungdomar förordas ett helhetsperspektiv. Det innebär att tre centrala
utgångspunkter betonas: 1) barns uppfattningar måste relateras till sitt sociala
och kulturella sammanhang, 2) individuella respektive situationsbetingade
faktorer är ömsesidigt beroende av varandra, 3) barns liv och hälsa präglas av
utveckling och förändring.
I epidemiologiska studier av barns psykiska hälsa visar det sig att procenttal som
anger förekomst av psykisk ohälsa varierar stort. Beroende av vilken studie som
åberopas kan dessa sk. prevalenstal skifta mellan 5 % till 25 %. Den här stora
variationen visar sig möjlig att härleda till både teoretiska och metodologiska
faktorer. En viktig teoretisk faktor utgörs av studiens grundläggande perspektiv.
Studie med ett folkhälsoperspektiv betonar hälsoaspekter och de betingelser som
ger upphov till hälsa hos barn och ungdomar. Till skillnad från studier med ett
barnpsykiatriskt/utvecklingspsykologiskt perspektiv där intresset riktas mot
psykisk ohälsa och dess symptom, orsaker eller krav på åtgärder. Även om dessa
två perspektiv inte utesluter varandra påverkas enkätens utformning av vilket
perspektiv som dominerar. Det inverkar i sin tur på de resultat som studien
genererar. En faktor av mer metodologisk karaktär är valet av informant. När
barn själva skattar sin hälsa erhålls en högre frekvens av tecken på psykisk
ohälsa jämfört med föräldrars skattningar som ofta ligger lägre. Detta till
skillnad från lärare som, när de tillfrågas om elevers psykiska hälsa, oftare
anger en lägre frekvens av psykisk ohälsa jämfört med barn- och
föräldrainformanter. Generellt sett tenderar vuxna informanter i större
utsträckning att fokusera på utåtriktade problem hos barn, jämfört med barn som
framhäver problem av sk. inåtvänd karaktär.
3
I nästa avsnitt presenteras en genomgång av svenska enkätstudier. Resultaten
grupperas utifrån vad som framkommit i ålderskategorierna 9–12 år respektive
13–16 års ålder. Vad gäller barn i tidig skolålder utgörs psykisk ohälsa av en
mycket sammansatt problematik som inte låter sig fångas i enskilda symptom.
Det är därför av särskild stor vikt att uppmärksamma barnets sammanhang och
sociala relationer. Studier som genomförts bland yngre barn antyder en ökad
omfattning av psykosomatiska besvär. Denna förändrar yttrar sig i att alltfler
barn i grundskolans år 5 uppger att de lider av huvudvärk, magont och ryggont.
De yngre barnens tillvägagångssätt och förmåga att besvara enkätfrågor bör
beaktas i både tolkning av resultat och utformandet av nya
självskattningsenkäter. Frågor rörande konkreta vardagliga sammanhang som
pågår vid tidpunkten för enkäten, liksom nyligen inträffade händelser, bör
dominera i en enkät till yngre barn.
Förmågan att göra övergripande bedömningar av den egna livssituationen är mer
utvecklad hos ungdomar. Det ger därmed underlag för enkätfrågor av mer
existentiell karaktär samt frågor rörande livsstil och hälsovanor. Resultaten i
studier av tonåringar antyder att hälsoläget varit relativt stabilt under 1990-talet
men vissa indikationer antyder en förändring. Enkätsvar som tyder på sänkt
livskvalitet tenderar att öka i omfattning inte minst bland de äldre tonåringarna.
Det är främst flickor vars svarsmönster anger sänkt livskvalitet. Könsskillnader
vad gäller psykisk ohälsa visar sig också genom en ökad förekomst av
psykosomatisk belastning hos tonårsflickor.
Psykisk ohälsa hos ungdomar samvarierar med en rad betingelser i deras
vardagsliv. Riskfaktorer vad gäller hälsotillstånd utgörs av psykosomatiska
besvär, trötthet och många sjukdagar. Riskfaktorer kopplade till skol- respektive
fritidsmiljö är skolk, problematiska inlärningssituationer, vantrivsel i skolan,
mobbning (både som offer och förövare,) våldsexponering (både utsatthet för
och att utsätta andra för våld), bristande kamratrelationer samt bruk av alkohol,
tobak och droger.
Bakgrundsfaktorer som social klass, etnisk bakgrund och boendeform
samvarierar på ett komplext sätt med svarsmönster som anger psykisk ohälsa.
Att bo i hyresrätt i resurssvaga områden, att ha en utsatt social situation samt ett
bristande socialt nätverk utgör faktorer som emellertid tenderar att samvariera
med psykisk ohälsa.
Friskfaktorer som kunnat urskiljas rör i stor omfattning skola och livsstil, men
också bakgrundsfaktorer. I nutida forskning har frågan om samband mellan å
ena sidan familjebakgrund och å andra sidan ungdomars livsstil alltmer kommit
att lyftas fram och problematiseras. Det har påvisats att hälsosamma vanor vad
4
gäller mat och fysisk aktivitet samt trafikbeteende som utvecklas tidigt hos barn
är bestående också under tonårsperioden. Att undvika riskbeteenden under tidiga
tonår utgör en friskfaktor. Detta antyder vikten av hälsofrämjande arbete i tidiga
år. Studier har också påvisat betydelsen av ett politiskt förankrat, omfattande
och strukturerat kommunalt engagemang över en längre tid i frågor som rör
skola och ungdomar. Ett preventivt arbete på denna nivå, riktat till både vuxna
och barn/ungdomar själva, har generellt haft ett gott inflytande på
hälsotillståndet i ungdomsgrupper.
Därefter följer ett avsnitt om de mätområden som bör beaktas i utarbetandet av
en konkret enkät (se bilaga 3). Avslutningsvis förs en diskussion om
hälsofrämjande arbete bland barn och ungdomar. Om barnen tillfrågas om sin
åsikt och tillåts komma till tals i enlighet med Barnkonventionen, bör deras
uppfattningar också beaktas. Det innebär exempelvis att deras svar i enkäten bör
ge konkreta återverkningar på lokal skolnivå, som ett sätt att tydliggöra den
demokratiska processen med barn som aktörer. Självskattningsenkäter blir då ett
verktyg inom ramen för ett övergripande och långsiktigt projekt som syftar till
att förändra och utveckla förutsättningarna för en god hälsa hos barn och
ungdomar i svensk grundskola.
5
1 Inledning
1.1 Bakgrund
Under hösten 2000 offentliggörs flera rapporter som beskriver en ökande svensk
välfärdsproblematik. I ett delbetänkande från Välfärdskommittén (SOU 2000:3)
framhävs hur levnadsvillkor försämrats för fram för allt tre grupper: personer
födda utrikes, ensamstående mödrar och ungdomar/unga vuxna. I LO:s rapport
"Barnen och ojämlikheten" (2000) hävdas att barn och ungdomar drabbats
särskilt såtillvida att offentliga institutioner, såsom barnomsorg och skola – där
barn tillbringar stor del av sin vakna tid – under 90-talet fått minskade
ekonomiska anslag. En mer indirekt påverkan på barns situationen sker genom
att barnfamiljer och ensamstående med barn lever under sämre ekonomiska
villkor. Ungdomars ekonomiska situation har också försämrats. Detta visar på
ökande materiella skillnader mellan sociala klasser i svenska samhället.
Klyftorna mellan barn från olika sociala klasser riskerar också att öka då
familjer med sämre materiella omständigheter begränsas vad gäller möjligheter
att skapa en god och befrämjande livsmiljö för barnen. I
Barnpsykiatriutredningens slutbetänkande Det gäller livet (SOU 1998:31)
betonas just familjens betydelse för barns utveckling och psykisk hälsa.
Har dessa tilltagande välfärdsproblem givit upphov till en ökad psykisk ohälsa
bland barn och ungdomar? Ett fåtal studier har genomförts på ett sådant sätt att
det finns underlag för att bedöma förändringar över tid. Ett sådant exempel är
den sk. WHO-studien (Marklund, 1997; Danielsson & Marklund, 2000) som
riktats till barn och ungdomar i skolår 5, 7 och 9 vid flera återkommande
tillfällen (1985/86, 1989/90, 1993/94 samt 1997/98). Studiens fokus ligger på
hälsovanor och levnadsvillkor. Resultaten anger en förändring över tid vad
gäller psykisk hälsa såtillvida att alltfler barn uppger psykosomatiska besvär (ont
i magen, huvudet, ryggen). Den visar också att alltfler 11-åringar uppger sådana
besvär, vilket tolkas som att dessa problem visar sig i större omfattning i yngre
årsgrupper (Danielsson & Marklund, 2000, s. 14). I en värmländsk studie där
ungdomar i skolår 9 undersökts vid tre tillfällen (1988, 1991 samt 1995)
framträder en liknande förändring över tid. Resultaten från ovan angivna studier,
i kombination med andra källor som exempelvis patientstatistik, bidrog till att
den statligt tillsatta barnpsykiatriutredningen valde att hävda att barns och
ungdomars psykiska ohälsa har ökat de senaste åren (SOU 1997:8, s. 143). Det
finns tecken på att denna ökning inte är generell för hela gruppen barn och
6
ungdomar, utan att det primärt handlar om en specifik grupp barn och ungdomar
med psykisk ohälsa som blivit större (ibid, s. 143).
Trenden är emellertid inte entydig (se t.ex. Grufman et al, 1999) utan resultaten
ger upphov till många frågetecken. I forskning och utredningar har därför
behovet av enhetliga och regelbundet återkommande metoder för att mäta
psykisk hälsa hos barn framhävts (Hagquist & Starrin, 1997, s. 17; SOU
1997:8). Barnpsykiatrikommittén presenterade också mot denna bakgrund ett
förslag att skapa ett nationellt täckande instrument för kontinuerlig bevakning av
hälsoläget bland barn och ungdomar (SOU 1998:31). Förslaget mynnade ut i en
rapport från Socialstyrelsen/ EpC Förslag till modell för återkommande
mätningar av barns och ungdomars psykiska hälsa (Hagquist, 1997).
Det har bidragit till att Socialstyrelsen och EpC i början av 2001 påbörjat ett
arbete med att utforma en nationellt utformad studie. I utvecklingen av
mätinstrument i form av självskattningsenkäter har Östergötlands läns landsting
erbjudit sig att utgöra underlag för en första pilotstudie, under ledning av
Folkhälsocentrum vid Universitetssjukhuset i Linköping. Föreliggande rapport
utgör ett steg i detta pågående arbete som syftar till att ge en generell bild av den
psykiska hälsan hos barn och ungdomar i Östergötland.
1.2 Övergripande syfte och rapportens uppläggning
Övergripande syfte med denna rapport är att redovisa forskning om barns och
ungdomars psykiska hälsa, med inriktning på studier som baserar sig på baserar
sig på enkäter som barn och ungdomar själva besvarar, sk.
självskattningsenkäter. 1 En litteraturgenomgång har genomförts och resultat från
enkätstudier i Sverige har sammanställts. Ett delsyfte med rapporten har varit att
skapa underlag för en kartläggning av barns och ungdomars psykiska hälsa i
Östergötland där självskattningsenkäter skall ingå.
Rapporten är upplagd på följande sätt. I ett första avsnitt redovisas helt kort en
diskussion om hur hälsa/ohälsa respektive psykisk hälsa/ohälsa kan definieras på
olika sätt. Det följs av en genomgång av teoretiska och metodologiska frågor
som uppkommer när barns och ungdomars psykiska hälsa skall mätas via
enkäter. Nästa avsnitt utgörs av en genomgång av enkätstudier som genomförts i
Sverige under fram för allt de senaste 10 åren. Resultaten grupperas utifrån vad
När termen "barn" används som ovan är det ålderskategorin 0–18 år som avses. De studier som
behandlas omfattar emellertid främst studier som är genomförda i grundskolans år 3–9 dvs. barn och
ungdomar mellan 9–16 år. Den uppdelning som görs mellan barn och ungdomar, när "barn" inte avser
hela gruppen, är att barn avser tiden fram till 12-13 år. Tiden därefter benämns "ungdomstid/tonårstid".
1
7
som framkommit i ålderskategorierna 9–12 år respektive i 13–16 år. Här
framhävs det specifika som visat sig i enkätstudier som omfattat yngre
respektive äldre barn. Det därpå följande avsnittet består av ett resonemang som
syftar till tydliggöra mätområden som bör beaktas inför utarbetandet av en
konkret enkät och ansluter till det förslag på mätmodell som utformats under
arbetets gång. Avslutningsvis förs en diskussion om betingelser för ett
hälsofrämjande arbete bland barn och ungdomar i grundskolan..
8
2 Teoretiska och metodologiska
frågeställningar
Inför en kartläggning av barns och ungdomars psykiska hälsa och livsvillkor är
det två specifika problemområden som bör diskuteras närmare. Det första gäller
definitionen av psykisk hälsa/ohälsa dels generellt dels i relation till gruppen
barn och ungdomar. Det andra problemområdet berör frågor gällande mätningar
av hälsa respektive ohälsa, med betoning på psykisk hälsa och ohälsa. Dessa
båda punkter skall diskuteras i följande två avsnitt.
2.1 Att definiera hälsa respektive psykisk hälsa
WHO har lanserat en definition av hälsa: "Health is a state of complete physical,
mental and social wellbeing and not merely the absence of disease or infirmity."
(WHO, 1948). Denna definition anger en inriktning att se hälsa som något
utöver frånvaro av sjukdom, ett synsätt som fått stor genomslagskraft de senaste
decennierna i västvärlden. Samtidigt riskerar WHO-definitionen att bli alltför
vid och därmed intetsägande, vilket innebär att hälsobegreppet kräver en fortsatt
granskning. Filosofen Lennart Nordenfelt för ett analytiskt resonemang om
begreppet hälsa och dess definitioner (Nordenfelt, 1994, s. 111). Nordenfelt
presenterar två huvudinriktningar som kan urskiljas i utvecklandet av en relevant
och adekvat definition av hälsa. Å ena sidan det sk. biostatiska perspektivet, å
andra sidan det holistiska. I det förstnämnda utgör sjukdomsbegreppet normen
varvid hälsa definieras som avsaknad av sjukdom. Det är en modell som visat
sig vara otillräcklig, ur en rad aspekter inte minst för dess starka koppling till
sjukdomsbegrepp och statistisk normalfunktion. Kritiken har bidragit till
utvecklingen av en andra inriktning nämligen den holistiska modellen. Den
utgör underlag WHO-definitionen ovan, men här återfinns också exempel på hur
denna modell vidareutvecklats. Där framhålls också människans sociala
relationer och handlingar, i relation till två punkter:
- den individuella upplevelsen dvs. en känsla av välbefinnande som en aspekt
av hälsa respektive en känsla av lidande som en aspekt av ohälsa.
- individens möjliga handlingsutrymmen
Nordenfelt förespråkar ett synsätt där handlingsförmåga och -utrymme lyfts
fram. Sålunda lyder hans förslag till en definition av hälsa:
[E]n person har full hälsa endast om hon eller han kan förverkliga sina vitala mål
under standardomständigheter. Går de inte att förverkliga i denna betydelse
9
föreligger någon form av ohälsa. Det bör observeras att sjukdom uppfattas som
en process som tenderar att reducera hälsan men som inte behöver resultera i
ohälsa eftersom den kan avbrytas. Sjukdom och ohälsa är inte identiska.
Nordenfelt, 1994, s. 113)
Detta synsätt på hälsa som relaterat till både subjektiva upplevelser (känsla av
välbefinnande respektive lidande) och till individens handlingsförmåga och utrymme får specifika konsekvenser. Hälsa ses i relation till en rad faktorer i
individens sociala sammanhang. Detta innebär att hälsofrämjande arbete inte
enbart omfattar medicinsk expertis utan ett preventivt arbete måste omfatta såväl
individen själv som personer och grupper i hennes/hans omgivning (ibid, s.
115). Begreppet "psykisk hälsa" framstår därmed som en aspekt av det mer
övergripande begreppet hälsa. Psykisk hälsa är relaterat till subjektiva
upplevelser varvid en känsla av välbefinnande utgör en möjlig definition av
psykisk hälsa. (Denna definition har också använts i tidigare sammanhang, se
t.ex. Hagquist, 1997). Inom ramen för en holistisk teoriram kompletteras
emellertid denna aspekt och vidgas med en handlingsdimension som i sin tur
syftar på individens möjligheter att tillgodose och förverkliga vitala mål i livet.
Det är komplexa begrepp som något förenklat kan sägas handla om en individs
möjligheter att uppnå ett tillstånd som kan kännetecknas av lycka och
tillfredsställelse. 2 Nordenfelt skisserar alltså förslag till ett hälsobegrepp som
omfattar både handlingsutrymme och subjektiva aspekter.
I ett salutogenetiskt perspektiv, såsom det utvecklats av sociologen Aaron
Antonovsky, definieras begreppet hälsa enligt en holistisk modell, men på ett
sätt som ytterligare utvidgar dess betydelse. Utgångspunkten är den, som i
diskussionen ovan, att faktorer som bidrar till hälsa inte är motsatsen till vad
som leder till ohälsa (Antonovsky, 1987/91, s. 22). Antonovskys bidrag till
resonemanget är att faktorer som leder till hälsa inte nödvändigtvis behöver
utgöras av enbart positiva omständigheter. Stressfyllda livssituationer i måttlig
omfattning kan också leda till hälsa eftersom det får individen att utveckla
problemlösningsstrategier (copingstrategier). I ett salutogenetisk perspektiv
framhävs förmågan att hantera stress som en viktig aspekt av psykisk hälsa.
Denna förmåga förutsätter emellertid en känsla av sammanhang (KASAM). En
känsla av sammanhang utgör den salutogenetiska definitionen av psykisk hälsa.
Individers känsla av sammanhang utvecklas när individers livsvillkor och
levnadsomständigheter är begripliga, hanterbara och kan tillskrivas en mening
för individen ifråga.
2
En fördjupad diskussion återfinns i Nordenfelt (1994) och (1997).
10
2.2 Definition av psykisk hälsa hos barn
När det gäller barn och hälsobegreppet aktualiseras en rad specifika frågor. För
det första finns en mer eller mindre uttalad uppdelning mellan fysisk respektive
psykisk hälsa. Studier rörande hälsa och ohälsa i gruppen barn och ungdomar
inleds ofta med en hänvisning till hur den fysiska hälsan hos barn och ungdomar
i Sverige är god. Där hävdas att barn och ungdom i Sverige är kroppsligen
friska, sett i både ett historiskt och internationellt perspektiv (SOU 1997:8, s. 18;
Barnrapporten, 1998). Detta har emellertid medfört att barns "psykiska hälsa och
ohälsa" alltmer kommit att fokuseras, en trend som ibland benämns "the new
morbidity" (Cederblad, 1996, s. 58). Uttrycket syftar till ett sjukdomsmönster
som skiljer sig från traditionell sjukdom såtillvida att problemen ifråga har en
psykosocial karaktär och därmed svåra att avgränsa från barnets/ungdomens
livssituation. På detta område råder också en uppenbar brist på entydiga
samband eller tydliga orsaksfaktorer (Lagerberg, et al, 1994, s. 8).
Vad är då psykisk ohälsa hos barn? Hur förs diskussionen om definition och
avgränsning? I en rapport från Barn- och ungdomsdelegationen behandlar Marie
Wångby (1997) begreppet psykisk hälsa hos barn. 3 I rapporten, som utgör ett
kunskapsunderlag, förespråkas ett helhetsperspektiv vad gäller psykisk hälsa och
ohälsa hos barn och ungdomar. Det baseras på ett teoretiskt perspektiv som växt
fram i utvecklingspsykologisk och barnpsykiatrisk forskning de senaste
årtionden (ibid, s. 3; se också Magnusson, 1997). Det finns inte utrymme att
inom ramen för denna text presentera detta perspektiv i sin helhet utan här nedan
följer en kort sammanfattning.
Detta helhetsperspektivet bärs upp av tre centrala utgångspunkter: holism
(helhet), interaktion och utveckling:
1) barns uppfattningar, upplevelser, agerande och reaktioner måste ses i relation
till barns situation och kontext
2) individuella respektive situationsbetingade faktorer kan inte frikopplas från
varandra utan här finns en ömsesidig interaktion som utesluter ensidiga
orsakssamband
3) barns liv och hälsa präglas av både utveckling och förändring, vilket inte
utesluter en uppmärksamhet på kontinuitet.
Detta antyder den komplexitet som omger försök till mätning barns psykiska
hälsa och ohälsa. Barnpsykiatrikommittén väljer att knyta an till ovan
formulerade utgångspunkter men väljer också att betona familjens roll för
barnets psykiska hälsa. Familjen är barnets och ungdomens viktigaste miljö och
föräldrarna dess viktigaste stöd (SOU 1998:31, s. 58–59).
Rapporten tillkom i samråd med Barnpsykiatrikommittén och den arbetsgrupp som arbetade fram en
nationell modell (se inledande avsnitt ovan).
3
11
2.3 Att mäta psykisk hälsa och ohälsa hos barn
2.3.1 Varierande siffror över förekomst av psykisk ohälsa
I en genomgång av ett stort antal studier, vars syfte varit att kartlägga och
fastställa prevalens (förekomst) av psykisk ohälsa bland barn och ungdomar,
framkommer att procentsatser som anger som förekomst av psykisk ohälsa
varierar stort. De presenterade prevalenstalen ligger inom intervallet 5 % till 20
% beroende av vilken studie som åberopas (Cederblad, 1996, s. 64). I den
statligt tillsatta barnpsykiatriutredningen presenteras en liknande genomgång av
tidigare studier och variationen påstås ligga mellan 10 % till 25 % (SOU 1997:8,
s. 20). I den senare hävdas dock att utifrån mycket strikta och snäva definitioner
uppvisar ca. 5–10 % tecken på psykisk störning (ibid, s. 51). Vidare sägs att ca.
15 % av alla barn och ungdomar någon gång under sin uppväxt har kontakt med
BUP/PBU-mottagningar och att hjälpbehovet omfattar 10–30 % av gruppen
barn och ungdomar (ibid, s. 65).
Hur skall man då förstå denna stora variation i olika studier? Det finns flera
faktorer som bör lyftas fram som utgångspunkt för att förstå detta. Mot
bakgrund av diskussionen i förra avsnittet finns det anledning att för det första
betona definition av hälsa respektive ohälsa. En specifik definition kan bidra till
ett specifikt resultat, vilket antyds ovan (SOU 1997:8, s. 51). Detta grundar sig
delvis i val av teoretiskt perspektiv, en fråga som skall diskuteras mer utförligt i
avsnittet nedan. Innan dess bör det emellertid tydliggöras att relativt små
skillnader i definitioner av vad som studeras kan leda till varierande
prevalenstal. Exempelvis, i undersökningar av förekomst av dampproblematik
skiljer sig symptombeskrivningar åt, vilket ger upphov till att resultat vad gäller
förekomst skiljer sig åt (Rydelius, 1997, s. 17–18; Hagquist, 1997, s. 13).
Symptomen kan å ena sidan formuleras utifrån en bred definition varvid en stor
grupp barn faller inom ramen för det som betraktas som symptom/avvikande,
eller å andra sidan formuleras så snävt att endast en liten grupp omfattas av
diagnosen.
Det finns emellertid ytterligare två faktorer som, vid sidan av
definitionsaspekten, är viktiga i sammanhanget. I följande två avsnitt skall först
betydelsen av studiens grundläggande perspektiv diskuteras, därefter följer ett
resonemang om konsekvenserna av val av informanter i studien.
2.3.2 Val av perspektiv och dess konsekvenser
I studier som baseras på enkäter som riktas till barn i syfte att undersöka psykisk
hälsa och ohälsa går det att urskilja två olika grundläggande perspektiv
(Hagquist, 1997, s. 21). Det första tar sin utgångspunkt i ett
12
psykiatriskt/psykologiskt perspektiv. Psykisk hälsa definieras därmed i enlighet
med medicinska klassifikationssystem, vilket leder till gruppering av symptom i
diagnostiska kategorier. 4 Det är ett angreppssätt som har sitt ursprung i en
barnpsykiatrisk vetenskaplig tradition. Ett annat angreppssätt, inom ramen för
samma perspektiv, baserar sig på skattningsskalor som fylls i av barnet själv
eller av för barnet viktiga personer i omgivningen. Svaren bearbetas
faktoranalytiskt och fördelas i olika dimensioner (Broberg, 1997). Det senare är
ett synsätt som härrör från en kvantitativt inriktad psykologisk disciplin. Därmed
presenteras tecken på problem och symptom i relation till dimensioner av olika
karaktär. Vanligast är dimensionerna inåtriktade respektive utåtriktade problem,
men de är ibland kompletterade med ett parallellt "tredje spår" omfattande
uppmärksamhetsstörningar av olika slag (Hagquist, 1997, s. 10). I praktiken är
skiljelinjerna mellan ett psykologiskt och barnpsykiatriskt vetenskapligt synsätt
inte tydliga utan de kompletterar varandra i många studier. Oavsett om
resultaten presenteras i skilda dimensioner eller diagnostiska kategorier utgör de
inte absoluta sanningar utan bör tolkas som indikationer på psykisk ohälsa (ibid,
s. 21). Hagquist betonar också betydelsen av att inkludera hälsorelaterade vanor
såsom alkoholbruk/drogmissburk i studier rörande psykisk ohälsa hos barn och
ungdomar. Det är kopplat till idén om missbruk som en riskfaktor, i den mening
att det föreligger ett statistiskt samband mellan psykisk ohälsa och missbruk. I
detta sammanhang bör också extrema ätbeteenden uppmärksammas som en
riskfaktor vad gäller psykisk ohälsa (ibid, s. 11). 5
Det andra grundläggande perspektivet är präglat av en salutogenetisk teoriram
(Antonovsky, 1987/91). Den har haft stort inflytande på forskning om barns och
ungdomars hälsa (Lagerberg & Sundelin, 2000, s. 212). Det är ett perspektiv
som betonar hälsa och välbefinnande. Inriktningen har varit att identifiera
faktorer som främjar barns hälsa och välbefinnande, faktorer som i vissa
sammanhang benämns skyddsfaktorer. Vad som karaktäriserar skyddsfaktorer är
att de minskar sannolikheten för en för barn ogynnsam utveckling. Istället för att
fokusera på tecken på ohälsa framhävs här betydelsen av att rikta intresset mot
barnets sammanhang, såsom bakgrundsfaktorer som familj, boende, etnisk
bakgrund, ålder och kön respektive sociala och fysiska miljöer där barnet vistas.
Utmärkande för skyddsfaktorer är emellertid att de är svåra att identifiera när
barn och ungdomar mår bra och uppvisar god psykisk hälsa. Det innebär
identifiering av skyddsfaktorer låter sig bäst göras i samband med studier där
Det kan röra sig om diagnoser som manodepressivt syndrom, anorexia nervosa, damp (lätt respektive
svår) osv (SOU 1998: 31, s. 66).
5
Begreppet "risk" är inte entydigt utan kan något förenklat definieras som en egenskap hos individen eller
omgivningen som är statistiskt förknippat med ett sämre hälsoutfall. Orsakssambanden är inte entydiga
och samspelet mellan olika faktorer är komplext och mångfacetterat, vilket brukar betonas mycket starkt
inte minst när det gäller gruppen barn.
4
13
riskfaktorer identifierats (ibid, s. 216). En sådan utgångspunkt innebär också att
symptom och psykiska faktorer bör kartläggas.
Ett hälsoinriktat perspektiv utesluter därmed inte en inriktning på ohälsa, och
tvärtom, utan dessa båda perspektiv förutsätter varandra. För det första kan
fokus ligga på (psykisk) hälsa, vilket innebär en vilja studera och förstå de
faktorer som ger upphov till hälsa hos barn och ungdomar. Det har varit en
reaktion mot eländes- och probleminriktad forskning på barnområdet. För det
andra kan fokus ligga på psykisk ohälsa, och dess symptom, orsaker eller krav
på åtgärder. Genom att å ena sidan identifiera faktorer som ökar sannolikheten
för utveckling av psykisk ohälsa växer utökas kunskapsområdet gällande
riskfaktorer. Ett hälsoperspektivet bidrar å andra sidan till att rikta intresset mot
faktorer som leder till att barn i högrisksituationer trots detta utvecklas positivt.
Det rör sig om individuella faktorer hos det enskilda barnet, som karaktärsdrag
och kognitiv utvecklingsnivå, men också om faktorer i barnens miljö såsom
boende och skolmiljö, vilka motverkar sannolikheten att barn utvecklar en
psykisk ohälsa.
Hagquist förordar en ansats där bägge perspektiv uppmärksammas (Hagquist,
1997, s. 12). Samtidigt finns det anledning att uppmärksamma hur syftet med
undersökningen också inverkar på val av perspektiv. Om syftet är att skapa
underlag för dimensionering av sjukvårdsresurser bör ett diagnostiskt perspektiv
vara fördelaktigt eftersom det stämmer överens med kliniska erfarenheter.
Handlar det däremot om samhällsförebyggande insatser och hälsofrämjande
arbete bör fokus ligga på faktorer som gynnar hälsa.
De studier som gjorts de senaste årtionden antyder en bred flora av skilda
ansatser, där det går att urskilja olika betoningar vad gäller det ena eller andra
perspektivet. I en genomgång av studier där enkäter används är det fruktbart att
uppmärksamma vilket perspektiv som dominerar då detta tenderar att styra
val av mätområden och frågor i enkäten. I bilaga 3 återfinns en mätmodell för
barn och ungdom där signifikativa mätområden har skisserats. Denna mätmodell
utgör basen för kommande resonemang om hur perspektivval påverkar
utformning av självskattningsenkäter.
I arbetet med att utveckla en enkät tvingas berörda forskare att ta ställning till
vilka mätområden som skall prioriteras. Detta är kopplat till att det rör sig om
barn som skall besvara enkäten. En enkät som riktas till skolbarn måste vara
avgränsad och möjlig att besvara inom ramen för en skoltimme, inte minst när
det gäller yngre skolbarn. Om hälsa och symptom utgör ett mätområde, sett
utifrån ett psykiatriskt perspektiv, utesluter inte det ett mer salutogenetiskt
hälsoperspektiv och därmed andra mätområden, såsom bakgrundsfaktorer,
livsstil/hälsovanor, och skolförhållanden. Emellertid tvingas enkätutformaren till
14
vissa ställningstaganden eftersom det är en orimlig strävan att låta en enkät
omfatta alla de mätområden som skisserats i bilaga 3. Som redan sagts, hälsa
och symptom utesluter inte andra mätområden, men frågan kvarstår: vilka andra
mätområden skall omfattas i enkäten? Eller om livsstil/hälsovanor prioriteras,
vilka andra mätområden skall lyftas fram? Hälsa och symtom,
bakgrundsfaktorer eller skolförhållanden?
Här återfinns med andra ord en rad ställningsstaganden: för det första val av
grundläggande perspektiv, för det andra konsekvenser av detta val i det konkreta
arbetet med att utforma en enkät som, för det tredje, inte får vara alltför
omfattande. Det är faktorer som i sin tur också inverkar på det resultat som
studien presenterar i sin färdiga form.
I nästa avsnitt aktualiseras ytterligare en faktor som inverkar på studien och de
resultat som erhålls, nämligen val av informanter/ respondenter i studien.
2.3.3 Val av informanter
I studier där barn själva får skatta sin psykiska ohälsa i enkätform erhålls en
högre frekvens av tecken på psykisk ohälsa jämfört med om föräldrar tillfrågats
(Cederblad, 1996, s. 63). Det gäller främst inåtvända problem. En
Stockholmsstudie visar att när lärare tillfrågas om sina elevers psykiska hälsa
visar resultaten på en lägre frekvens av psykisk ohälsa i elevgruppen jämfört
med resultat som bygger på barns och föräldrars skattningar (Lindberg, 1998, s.
30). I denna studie åskådliggörs också att ju fler veckotimmar en lärare har en
elev, desto mindre är sannolikheten att läraren anser att eleven har problem
(ibid, s. 26). Studien visar också på ett samband mellan lärarens bedömning av
elevens skolprestationer respektive elevens psykiska hälsa; om eleven anses
prestera väl i skolan minskar sannolikheten att läraren anser att eleven har
psykiska problem (ibid, s. 26). I en studie av barn i sk. riskgrupper visar
det sig att när lärare och föräldrar tillfrågas om hur de ser på barnen ifråga anger
flertalet att barnen har problem vad gäller social kompetens. När barnen
tillfrågas anger de dock en annan bild av sig själva, där problem och brister
tonas ned (Backe-Hansen & Ogden, 1998, refererad i Lagerberg & Sundelin,
2000, s. 212–215). Detta visar på vikten av att uppmärksamma vilka som
tillfrågats i studier, och vilka som är primära informanter när svar analyseras och
tolkas.
Sammanfattningsvis antyder resonemanget ovan betydelsen av att iaktta stor
försiktighet när prevalenstal vad gäller barns och ungdomars psykiska hälsa
skall värderas. I en sådan värdering och bedömning måste teoretiskt perspektiv,
mätmetoder och den kontext där mätningen genomförts beaktas. Hagquist
(1997) lyfter också fram betydelsen av att granska normalitetsbegreppet; när
gruppen barn som uppvisar symptom är nästan lika stor som gruppen sk.
15
normala finns det anledning att fråga sig "vad som är normalt respektive
onormalt" (ibid, s. 13). Mot bakgrund av det helhetsperspektiv på barn som
presenterats som utgångspunkt för studier av psykisk hälsa och ohälsa, är det
också av vikt att lyfta fram betydelsen av barnets utveckling och livssituation.
Barns psykiska hälsa sammanhänger med en rad komplexa händelsekedjor som
motsäger alla försök till enkla orsakssamband (SOU 1998:31, s. 51).
16
3 Forskningsresultat rörande barns psykiska
hälsa
Avsikten med följande genomgång är att tydliggöra vad som framkommit i
forskning rörande psykisk hälsa och ohälsa hos barn och ungdomar. Först
presenteras kunskaper rörande yngre barn i skolår 3–6 i grundskolan, därefter
vad som visats vad gäller ungdomar i skolår 7–9. Följande punkter strukturerar
presentationen av aktuell forskning.
1)
2)
prevalens av psykisk ohälsa i respektive ålderskategori
risk- och friskfaktorer såsom de framträder i relation till
ålderskategorierna 9–12 år och 13–16 år
De forskningsresultat som skall presenteras emanerar från studier genomförda i
först och främst Göteborg, Värmland och Stockholm men också från andra delar
av Sverige. Forskningen har genomförts i olika forskningsmiljöer med skilda
fokus och perspektiv. Det rör sig om forskargrupper som under loppet av en
längre tidsperiod utformat och utarbetat en specifikt inriktning med flera
uppföljningar kring en rad avgränsade forskningsfrågor. Här finns både ett mer
medicinskt perspektiv, i form av pediatrisk inriktning (skolhälsovård och
barnmedicin). Barnpsykiatriskt perspektiv återfinns också, såväl som ett mer
barnpsykologiskt. Ett mer folkhälsovetenskapligt perspektiv är också
representerat. Vi finner också en inriktning som delvis härrör från socialt arbete.
Dessa olika forskargrupper kan sägas ha bidragit till att ge en relativt
heltäckande bild av det psykiska hälsoläget hos gruppen barn och ungdom i
Sverige.
I en översikt presenteras de enkätstudier som varit primära källor i
genomgången (bilaga 1). Kriterier som använts för urval är följande:
- resultat bygger på självskattningsenkäter
- enkäter har riktats till skolbarn/skolungdom mellan 9–16 år
- enkäten skall ha fyllts i av barnen i skolsammanhang
- studierna skall ha genomförts i Sverige under 1990-talet
- studierna skall ha genomförts på vetenskaplig basis i etablerade
forskningsmiljöer eller miljöer med stark anknytning till
forskningssammanhang
- urvalet respondenter består av hela populationer eller slumpmässigt utvalda
skolklasser/skolor
17
Flertalet av de studier som presenteras uppfyller dessa kriterier i olika
omfattning. Studier som inte uppfyller dessa kriterier hänvisas till ibland, då de
av olika skäl setts som betydelsefulla i sammanhanget.
Disponering av avsnitt 3.1 respektive 3.2 skiljer sig åt beroende av karaktär och
omfattning på berörda studier som presenteras. Under avsnittet som tar upp
studier av yngre barn i relation till risk- och friskfaktorer är det skilda
mätområden som strukturerar framställningen, såsom bakgrundsfaktorer,
skolsituation, psykosociala resurser, etc. En sådan disponering var svårare att
genomföra inför presentation av ungdomsstudier (åldern 13–16) av flera skäl.
Det är mer omfattande studier och de är fler till antalet, vilket betyder att
avsnittet om risk- och friskfaktorer struktureras istället i relation till de olika
studier som är genomförda. Förhoppningsvis påverkar inte detta läsbarheten.
Dessa båda avsnitt inleds med en presentation av prevalenssiffror som gäller
respektive ålderskategori.
3.1 Barn mellan 9–12 år
3.1.1 Generell bild av hälsoläget
Under slutet på 90-talet genomfördes en studie rörande 12-åringars liv och hälsa
i Stockholm (Nordvästra sjukvårdsområdet) som heter 12-årsenkäten. 6 Studien
visar att ca. 90 % av barnen säger sig må bra och de har en positiv syn på sina
liv (Swanberg & Enge Swartz, 2000, s. 8). Det baserar sig på konkreta frågor
som riktas till barnen rörande hur de mår och ser på sitt liv. Av de 10 % som
anger att de inte mår bra är det 8 % som anger svarsalternativet att de mår
varken bra eller dåligt.
Denna studie har fokuserat på psykisk ohälsa varvid enkäten också omfattar en
förkortad version av YSR (Youth Self Report) 7 (Lindberg et al, 1999). Resultaten
antyder att ca. 90 % av barnen anger svar som tyder på psykiskt välmående
Enkätfrågorna utgår ifrån Kaninenkäten som genomförts tidigare i Stockholm (Saers, K. 1997), och har
delvis arbetats om i samråd med tidigare Auli Pyy Skog och Kielo Saers (Swanberg, & Enge Schwarz,
2000, s. 21). Kaninenkäten har också använts i andra studier i Stockholmsområdet (Berg et al, 1991;
Haglund et al, 1993).
7 Det är ett formulär som utarbetats av professor Tomas Achenbach i USA i syfte att mäta psykisk ohälsa
utifrån ett personlighetspsykologiskt perspektiv. Här får ungdomarna ta ställning till ett antal påståenden
varvid svaren bearbetas via faktoranalys. Detta innebär att istället för att som i psykiatriska sammanhang
fokusera på kliniska diagnoser/avgränsade symtomgrupper riktas intresset mot dimensioner som ger
upphov till problemprofiler snarare än omfattning mätt i diagnostiska kategorier (Broberg, 1997; Hagquist,
1997).Det är översatt till svenska av doc. Anders Broberg, Göteborgs Universitet. Frågorna har delats in i
olika skalor som avser att mäta olika aspekter av psykisk ohälsa via faktoranalyser, som i sin tur ger utslag i
två dimensioner, 1) problem av inåtvänd karaktär och 2) utåtagerande problem.
6
18
vilket innebär att ca. 11 % uppvisar tecken på psykisk ohälsa. Det rör sig om en
större andel flickor (13 %) jämfört med pojkar (9 %). Av de sammantaget 11 %
som visar tecken på psykisk ohälsa är det en något större andel problem av
inåtvänd karaktär jämfört med problem av mer utåtriktad karaktär. I studien
återfinns ett starkt samband mellan å ena sidan psykisk ohälsa och å andra sidan
förekomst av främst trötthet, insomningssvårigheter samt magont, men också
huvudvärk och ryggont (ibid, s. 42). 8
Detta kan jämföras med en annan studie från Stockholmsområdet som använt en
liknande enkät (Lindberg et al, 1998). Den generella siffran vad gäller prevalens
av psykisk ohälsa torde ligga runt ca. 13 % vad gäller de sammanslagna skalorna
inåtvänd respektive utåtvänd problematik. Ett viktigt resultat i denna studie är att
identitetsproblem är omfattande jämfört med tidigare studier där liknande
testinstrument använts. Det kan vara kopplat till 12-årsåldern som en period då
identitetsfrågor blir aktuella dvs. frågor som "vem är jag?" blir allt viktigare för
barnen. En annan faktor är kopplat till att de områden som ingår i studien har en
hög andel invandrare, vilket i sin tur ger upphov till kulturkonflikter som skapar
en rad frågor rörande identitet och självbild (ibid, s. 28).
I den internationella WHO-studie som riktats till svenska barn och ungdomar är
(Marklund, 1997; Danielsson & Marklund, 2000) är det en större andel som
uppger att de mår bra (ca. 97–98 %). I denna studie uttrycks detta i termer av att
man anger sig som "helt" eller "ganska frisk" respektive trivs "ganska" eller
"mycket bra" med livet. Här fanns emellertid inget alternativ "varken eller"-svar
såsom var fallet i 12-årsenkäten, vilket kan ha givit upphov till denna skillnad
vad gäller omfattning av barn som säger sig vara friska och må bra. I WHOstudien ligger betoningen på hälsovanor varvid fördjupade frågor rörande
psykisk hälsa saknas i denna enkät. Det finns däremot anledning att
uppmärksamma svaren på frågor som rör somatiska och psykosomatiska besvär.
WHO-studien antyder nämligen en ökning över tid vad gäller sk.
psykosomatiska besvär hos barnen. Dessa besvär har ökat i gruppen 11-åringar
(Danielsson & Marklund, 2000, s. 14). 9 I WHO-studien är barnen 11 år, till
skillnad från Stockholmsstudierna som riktats till barn i 12-årsålden. En relativt
sett hög andel barn med psykosomatiska besvär (10–25 %) är emellertid ett
resultat som visat sig i flera studier som riktats till barn i skolår 5 och 6 i
grundskolan. Det antyder hur psykosomatiska besvär visar sig i allt större
omfattning hos yngre barn. Den relativt sett höga andel av psykosomatiska
Ca. 22 % anger att de har huvudvärk minst en gång i veckan, ca. 14 % anger magont och ca. 11 % anger
ryggont.
9 Ca. 10 % anger att de har huvudvärk minst en gång i veckan, ca. 20 % uppger magont minst en gång i
veckan samt ryggont (12 % minst en gång i veckan). Upplevelser av nervositet och nedstämdhet minst en
gång i veckan anges av mellan 18–27 % av barnen (dvs. mellan en fjärdedel och femtedel). Ca. 10 % av
barnen har svårigheter att somna och uppåt 27% av barnen uppger att de är trötta på morgonen.
8
19
besvär som uppmärksammats hos 12-åringar kan därför inte entydigt förklaras
med hänvisning till åldern och utvecklingsfas (begynnande pubertet och inträde i
adolescensen). Det finns därmed orsak att fråga sig i vilken omfattning detta
visar sig hos ännu yngre barn.
I en studie av 10-åringar anger ca. 10 % att de har huvudvärk mycket ofta,
medan siffran för ont i magen "mycket ofta" är betydligt lägre (Hagquist &
Starrin, 1994). Relativt få barn anger att de har svårt att sova, känt sig riktigt
ledsna respektive riktigt olyckliga. Om vi däremot inkluderar svarsalternativet
"ganska ofta" ökar andelen barn som anger psykosomatiska besvär i liknande
omfattning som framkommer i ovan relaterade studier. 10
Dessa resultat bör uppmärksammas och diskuteras vidare. Å ena sidan kan det
röra sig om en ökad omfattning av yngre barn som upplever stress och oro,
vilket visar sig genom detta sätt att besvara enkäten ifråga. Å andra sidan kan
det handla om barns förmåga att göra en rimlig bedömning av "omfattning". Ord
som "ganska mycket", eller "mycket" respektive "en gång i veckan", eller "flera
gånger i veckan" är mångtydiga. När barn använder begrepp som "alltid" eller
"aldrig" bör en varsamhet iakttas vad gäller tolkningen av dessa tidsbegrepp.
Alltid kan innebära "alltid idag" likväl som "alltid under den senaste veckan"
men kan också betyda "alltid" i en mer gängse betydelse. Barns sätt att tala om
tid och tidsperspektiv är ibland begränsat jämfört med vuxna, och den typen av
frågor behöver konkretiseras i samband med intervjuer av barn (Andersson,
1998). Det innebär att dessa svar, såsom de framkommit i en enkät, måste
behandlas med försiktighet. 11
Vad gäller ännu yngre barn i skolår 3 dvs. 9–10 år finns det bara ett fåtal studier
genomförda där barn själva fått komma till tals. Kajsa Gillander Gådin och
Anne Hammarström har genomfört en studie som fortfarande är under
bearbetning. Den har emellertid publicerats i form av en kort rapport som vänder
sig till barnen ifråga (Gillander Gådin & Hammarström, 1997). Det finns dock
orsak att i detta sammanhang uppmärksamma den sk. Östgötastudien som
omfattar barn i 9-års åldern (Cederblad & Höök, 1991). Den vänder sig förvisso
inte till barnen själva men bidrar till, utifrån ett barnpsykiatriskt/
epidemiologiskt perspektiv, att ge en bild av 9-åringar och deras psykiska hälsa.
Det är föräldrar och lärare som är huvudinformanter i studien. Barn i denna ålder
uppvisar en högre grad av psykiska symptom jämfört med hela gruppen barn i
Andel barn som uppger att de haft ont i magen ganska eller mycket ofta är 30%, andelen som uppger att
de haft ont i huvudet ganska eller mycket ofta är 37 %, 17 % anger att de haft svårt att sova, 20 % anger
att de känt sig riktigt ledsna ganska eller mycket ofta samt 13 % anger att de känt sig riktigt olyckliga.
11 Detta utgör med andra ord en validitetsfråga gällande barnens sätt att bedöma sitt hälsoläget över ett
längre perspektiv. Här finns det anledning att lyfta fram behovet av kvalitativa studier dvs. att intervjua
barn rörande dessa frågor i en situation där det ges möjlighet att fördjupa frågorna och svaren.
10
20
ålderskategorierna 3–15 år (sammantaget 345 barn och ungdomar) där
genomsnittet är 17 %. I 9-åringarnas fall uppvisar 46 % av pojkarna och 33 % av
flickorna symptom på psykisk ohälsa (ca. 40 % totalt av 9-åringarna) (ibid, s.
26). I studien tolkas detta som exempel på den sk. "9-års krisen" som tar sig
uttryck i en ökad medvetenhet om sig själv i relation till omvärlden. Här förs
också en diskussion rörande sociala förhållanden såsom att barnen i ökad
omfattning avkrävs självständighet, vilket ökar den psykiska påfrestningen som i
sin tur visar sig i högre grad av psykisk problematik.
Sammanfattningsvis visar studier som genomförts i syfte att mäta yngre barns
psykiska hälsa via självskattningsenkäter att:
• omfattningen av psykosomatiska besvär ökat
• en större andel barn i yngre åldrar visar tecken på psykosomatiska besvär
Nu skall detta ställas i relation till andra faktorer varvid frågor rörande riskrespektive friskfaktorer skall uppmärksammas.
3.1.2 Risk- och friskfaktorer
I 12-års studien (Swanberg & Swartz, 2000) anges ett tydligt samband mellan
psykosomatiska besvär och psykiska besvär. Det finns därmed anledning att se
psykosomatiska besvär som en markör vad gäller psykisk ohälsa (Cederblad &
Höök, 1991). Detta, liksom andra tecken på psykisk ohälsa (utåtagerande
respektive inåtvändvänd problematik) kan i sin tur relateras till andra aspekter i
barns och ungdomars liv. Barns och ungdomars psykiska välbefinnande kan
sägas återspegla deras uppväxtsituation, dels hemförhållanden och
familjesammansättning, dels barns situation i skolan som i en mening utgör
deras arbetsplats (Hagquist, 1994, s. 28–29). Det är två viktiga sammanhang
som har betydelse för barns hälsa och psykiska välbefinnande. I studier av barns
levnadsvillkor och hälsa har samband kunnat påvisas mellan specifika faktorer i
dessa olika sammanhang och tecken på psykisk ohälsa. Det är relationer som
bygger på statistiska samband och utgör för det första inte orsakssamband, och
skall för det andra inte tillämpas på individnivå. Dessa specifika faktorer utgör
emellertid risker i barns liv och uppväxtmiljö och de skall diskuteras nedan. Det
är emellertid viktigt att särskilja hur dessa riskfaktorer är kopplade till följande
sammanhang: bakgrund (familj, boende, SES, kön, etnicitet), skolsituation,
psykosociala resurser samt livsstil och levnadssätt (se bilaga 3).
I 12-års studien visar det sig att följande faktorer vad gäller familjeförhållanden
är relaterade till tecken på psykisk ohälsa hos 12-åringarna, nämligen
• att bo med en ensamstående förälder eller att bo med en förälder och ny
partner
• att bo med ensamstående förälder som är arbetslös, långvarigt sjuk eller
förtidspensionerad
21
Liknande resultat framkommer i en studie av 10-åringar i Värmland (Hagquist
& Starrin, 1994). Där relateras psykisk hälsa till familje- och
områdesförhållanden samt barnets kön. När psykosomatiska besvär och tecken
på nedstämdhet relateras till familjetyp visar det sig (liksom ovan) att följande
faktorer ökar sannolikheten att ett barn uppvisar tecken på psykisk ohälsa,
nämligen
• att bo med ensamstående förälder
• att bo med ensamstående förälder i lägenhet
• att vara flicka och bo med ensamstående förälder i lägenhet
I 10-års studien utgör kön en viktig faktor som samtidigt bidrar till att resultaten
blir mer sammansatta. När sedan boendeområde tas med i beräkningen blir
bilden än mer komplex, inte minst när det gäller barn till ensamstående
föräldrar. I resurssvaga områden 12 blir könsskillnader vad gäller psykosomatiska
besvär större, dvs. fler flickor än pojkar uppvisar psykosomatiska besvär.
Samtidigt går det att urskilja en tendens till omvänt förhållande i resursstarka
områden nämligen att pojkar till ensamstående i resursstarka områden uppvisar
en högre grad av psykosomatiska besvär jämfört med flickor i samma områden
(Hagquist & Starrin, 1994, s. 46). Här framhävs alltså det komplexa interaktiva
samband som föreligger mellan å ena sidan kön, boendeområde och familjens
materiella resurser och å andra sidan psykosomatiska besvär hos barn. Detta
speglar betydelsen av att uppmärksamma materiella villkor i frågor om
föräldrars möjligheter att tillgodose barns behov på ett sätt som i sin tur bidrar
till god hälsa och goda livsvillkor. I det sammanhanget bör också ytterligare en
aspekt beaktas nämligen vikten av att se hur skilda sociala förväntningar på barn
generellt, och flickor och pojkar, också inverkar på barns livsvillkor och psykisk
hälsa. I studien av 10-åringar visar det sig att flickor spelar instrument i högre
utsträckning än pojkar generellt. Det kan givetvis vara en spegling av skilda
förväntningar på flickor och pojkar, likväl som skilda intresseinriktningar. Men
det visar sig också att det är fyra gånger vanligare att flickor i resursstarka
områden spelar instrument jämfört med pojkar i resurssvaga områden (ibid, s.
26). Det innebär att materiella resurser också inverkar på möjligheter att
utveckla ett intresse för musik, och att materiella resurser i detta fall förstärker
ett genusrelaterat mönster. Ett annat exempel, vad gäller samspel mellan
genusaspekter och barns materiella och ekonomiska villkor, visar sig i barns
erfarenheter av fritidshem. I resurssvaga områden är könsskillnader obefintliga
vad gäller fritidshemserfarenheter medan det i resursstarka områden visar sig att
pojkar har större erfarenheter av fritidshem. Detta kan vara en konsekvens av att
I denna studie innebär resursvaga områden definitionsmässigt ett område där drygt hälften av barnen
bor i lägenhet, att drygt 60 % bor med en förälder samt att en hög andel av föräldrarna ej är facklärda
arbetare och att andelen barn till högre tjänstemän är låg. Ett resursstarkt område utgör dess motsats dvs.
hög andel tjänstemän.
12
22
pojkars önskan att välja större kamratgrupper gör att de föredrar fritidshem,
medan flickor, som uppvisar andra sociala mönster med kamrater, föredrar
andra alternativ, som att gå hem direkt efter skolan. Det innebär emellertid att
deras familj lever under sådana villkor att detta utgör ett möjligt val (ibid, s. 26).
Flickor från resurssvaga familjer kan med andra ord inte på samma sätt få sina
behov tillgodosedda, och att de trots en önskan att leka i mindre grupper, tvingas
vara på fritidshem. Det kan vara en bidragande orsak till att flickor som bor med
ensamstående förälder, i en lägenhet, lever under villkor som inte står i
överensstämmelse med önskemål och behov, vilket i sin tur kan bidra utveckling
av psykisk ohälsa, såsom magont eller huvudvärk. Här finns med andra ord ett
samspel mellan genusrelaterade förväntningar vad gäller flickors och pojkars
socialisation och materiella villkor i familjen.
Vad gäller arbetslöshet i familjen och eventuella kopplingar till psykisk ohälsa
hos barn finns inga entydiga samband (Hagquist & Starrin, 1994, s. 32). En rad
faktorer spelar in. Det rör sig om social klass, barnets ålder och familjens
ekonomi eller huruvida det är modern eller fadern som är arbetslös samt orsaken
till arbetslösheten. I sammanhanget är det också viktigt att framhäva att oron
över att föräldrarna riskerar att bli arbetslösa också kan vara en faktor som
inverkar på hälsotillståndet hos barn. Detta senare gäller främst tonåringar och
då fram för allt flickor (Hagquist & Starrin, 1997, s. 45). I studier av yngre barn
till arbetslösa har det framkommit att det också finns positiva effekter såtillvida
att barnen anger att föräldrarna hemma och har mer tid över för barnen, vilket är
positivt för dem (Näsman & Von Gerber, 1996).
Vad gäller skolförhållanden har flera studier bidragit till att risk- respektive
friskfaktorer kan urskiljas. En studie från Norge som baserar sig på WHOstudiens enkätmaterial, har valt att närmare studera risk- respektive friskfaktorer
i skolmiljöer (Samdal, 1998; Wold & Samdal, 1999). Syftet har varit att finna
faktorer som inverkar på elevers livskvalitet i skolan. I de norska studierna
definieras livskvalitet som en känsla av lycka, glädje och välbefinnande i
skolsituationer. 13 Studierna baserar sig på alla åldersgrupper dvs. 11-, 13- och
15-åringar. Ingen tydlig differentiering görs vad gäller de olika åldersgrupperna.
Oddrun Samdal (1998) visar hur elevers tillfredsställelse med skolan är kopplad
till faktorer som:
• att bli rättvist behandlad
• möjligheter att påverka regler i skolorganisationen
• att känna sig säkra
• att lärarna är stöttande
I enkäten operationaliseras till uttryck för att "tycka om skolan", "skolan är en trevlig plats att vara på"
samt "gå till skolan är tråkigt" (Samdal, 1998, s. 387).
13
23
Här återfinns aspekter såsom möjligheter för skolbarnen att påverka
sociala/psykologiska aspekter av sin skolmiljö samt att äga en känsla av trygghet
och stöd från omgivningen. Detta påminner om de aspekter som framkommit i
forskning om arbetsmiljöer och Samdal påvisar sålunda likheterna med resultat
om betydelsen av en god arbetsmiljö och arbetstillfredsställelse. Det
framkommer också att stöd från lärare är viktigt för elever, något som jämförts
med arbetslivsforskningens fynd rörande individers behov av stöd från
omgivningen i samband med genomförande av specifika arbetsuppgifter. I en
annan studie visar Samdal (1998) hur ett subjektivt välbefinnande samvarierade
med först och främst sociala dimensioner i skolan, såsom kontakt och stöd med
kamrater (ibid, s. 390), vilket också framkommit den svenska WHO-studien
(Danielsson & Marklund, 2000). Den näst viktigaste faktorn som påverkar
välbefinnandet utgörs av elevernas bedömning av att skolan ställer adekvata
krav på inlärningsprestationer (Samdal, 1998, s. 390).
En generell trend i de norska studierna är att ju äldre eleverna blir desto mindre
trivs de i skolan (Samdal et al, 1998, s. 385). Samdals analyser visar också på
samband mellan att trivas och uppleva välbefinnande i skolan och elevens egna
bedömningar av sina skolprestationer. Här finns alltså en viktig samvariation
mellan att trivas i skolan, såsom en arbetsmiljö, och att uppleva sina
skolprestationer som tillräckligt bra. Det är ett resultat som visat sig i en rad
studier, inte minst bland ungdomar, att vantrivsel samvarierar med att eleven
också bedömer sina prestationer som bristfälliga och undermåliga. Samdals
studie visar på betydelsen av att utarbeta riktlinjer för hur skolan skall bli en
arbetsmiljö där elever kan uppnå tillfredsställelse och en känsla av att styra över
sitt arbete och tid.
I studier av skolmiljö framhävs alltså betydelsen av sociala relationer för att
uppnå ett subjektivt välbefinnande. I den studie av 10-åringar som genomfördes
i Värmland framkom också resultat som visade att goda relationer, till både
kamrater och lärare, är överordnade de aspekter som är kopplade till skolans
verksamhet såsom inlärnings- och undervisningssituationer (Hagquist & Starrin,
1994, s. 50). Samtidigt finns det anledning att tydliggöra hur inflytande och
påverkansmöjligheter verkar minska med stigande ålder i grundskolan (ibid, s.
69). Det innebär att yngre barn kanske upplever ett större inflytande i sin
skolsituation, sett i relation till sin ålder och kapacitet, till skillnad från
tonåringar vars kognitiva och sociala förmåga inte motsvaras av grad av
inflytande och påverkansmöjligheter.
Att sociala relationer är viktiga i sammanhang också utanför skolan är givetvis
en självklarhet, vilket också visat sig i studier av barns hälsa. Det finns
anledning att lyfta fram betydelsen av psykosociala resurser, både i och utanför
24
hemmet. I 12-årsstudien (Swanberg & Enge Schwarz, 2000) visar det sig att
barn som anger att de inte pratar med vare sig sina föräldrar eller andra vuxna
om oro och bekymmer i högre omfattning visar tecken på psykisk ohälsa. Det
utgör exempel på hur avsaknad av psykosociala resurser, i bemärkelsen vuxna
som kan fungera som stöd, inverkar negativt på barns psykisk hälsa. I andra
studier har betydelsen av skolsköterskan – för att få stöd och tröst – betonats av
barn och ungdomar själva (Kornfält & Lithman, 1993; Alfredsson & Sundman,
1997). Det speglar barns behov av att kunna föra ett samtal med vuxna, både
föräldrar och andra, om saker och ting som oroar och bekymrar. I de fall barn
har svårt att tala med sina föräldrar blir skolsköterskan kanske ännu viktigare
som en vuxen resursperson.
Vad gäller levnadsvanor såsom mycket godisätande och hög fetthalt i kosten
utgör det också riskfaktorer. Ytterligare en riskfaktor är rökning, alkohol och
droger.14 Dessa vuxenrelaterade beteenden bör uppmärksammas omedelbart när
de förekommer hos barn i yngre åldrar. Ju yngre ett barn/ungdom är desto större
är risken att det blir ett etablerat beteende. Användning av droger bör alltså inte
ses som ett barnsligt och omoget tilltag, utan som en markör för psykisk ohälsa
för barnet ifråga.
3.2 Ungdomar mellan 13–16 år
3.2.1 Generell bild av hälsoläget
I en studie från Gävleborgs län hävdas att ca. 90 % av ungdomar i år 9 upplever
sin hälsa som god och att de "mår bra" (Alfredsson & Sundman, 1997). Resultat
från WHO-studien (Marklund, 1997; Danielson & Marklund, 2000) ger en
liknande bild av hälsoläget. Signifikativt för de studier som genomförts inom
ramen för WHO-studien är att resultaten anger en ökning av psykosomatisk
besvär över tid samt att problemen visar sig i högre omfattning bland yngre barn
under 1990-talet. Studier med liknande inriktning på hälsovanor och levnadssätt
har genomförts i Västsverige (se t.ex. Berg Kelly, 1995). 15 Resultaten i dessa
studier antyder att hälsoläget har varit relativt stabilt under 1990-talet men vissa
indikationer antyder en förändring i hälsoläget. Trivsel i skolan har generellt
minskat bland ungdomar, samt en viss ökning vad gäller självmordstankar hos
pojkar, respektive depressiva känslor hos flickor (Grufman et al, 1999, s. 1383).
I 12-årsstudien anger 2 % att de röker, varav 9 % av den grupp som visar tecken på psykisk ohälsa. Ca. 5
% anger att de prövat eller använt snus en gång i veckan, varav 13 % av den grupp som anger psykisk
ohälsa. Vad gäller alkohol har ca. 20 % prövat alkohol, varav 17 % av dessa varit berusade. Den andel av
barn med psykisk ohälsa som provat alkohol var stor (50%).
15 De är baserade på den sk. Q-enkäten/databasen.
14
25
I en studie från Värmland rapporteras en högre omfattning psykisk ohälsa hos
ungdomar i skolår 9 (Hagquist & Starrin, 1997a, s. 18).16 Här framträder också
dels en förändring över tid i form av en kraftig ökning från 1988–1995, dels en
stor skillnad mellan pojkar och flickor. De siffror som presenteras är:
1988: 15,8 % av pojkarna lider av ohälsa
1991: 16,5 %
- '' 1995: 18,2 %
- '' -
36, 8 % av flickorna
37,2 %
- '' 42,4 %
- '' - (ibid, s. 18).
Här används alltså en mycket vid definition av hälsa men trenden är tydlig, både
vad gäller förändring över tid och skillnaden mellan könen.
I studier med ett mer specifikt fokus på psykisk ohälsa (dvs. fler enkätfrågor
som riktar in sig på respondenternas upplevelser av svårigheter, besvär och
psykiskt lidande) tenderar omfattningen av individer som uppvisar tecken på
psykisk ohälsa att öka (Alfredsson & Sundman, 1997, s. 203). I en studie från
Stockholm utnyttjas Youth Self Report (YSR) i enkäten kombinerat med frågor
rörande vanor rörande alkohol och droger, skoltrivsel, mobbning, våld samt
kamratrelationer (Lindberg et al, 1999). I den studien är omfattningen av
ungdomar med utåtvänd problematik 13,8 % respektive inåtvänd 11,2 % (ibid, s.
24) dvs. något högre än vad som WHO-studien respektive Gävleborgsstudien
anger.
I en studie från Västerbotten som bygger på postenkäter, med frågor hämtade
från YSR, är omfattningen av ungdomar med psykiska problem något lägre. Det
står i överensstämmelse med ovan redovisade folkhälsoinriktade studier dvs. ca.
10 % av ungdomar i åldern 13–17 mår psykiskt dåligt (Hälsa och psykiskt
välbefinnande i Västerbotten, 1999). Det finns i sammanhanget anledning att
påminna om en låg svarsfrekvens i Västerbottenstudien (ca. 73 %) och därmed
risken att de som väljer att inte besvara enkäten tillhör den grupp som mår
dåligt.
I en studie genomförd i Uppsala under 1980-talet, där en grupp barn följdes
under sin uppväxt (en sk. kohort-studie), visar det sig att 12 % av pojkarna och
10 % av flickorna vid 18 års ålder har allvarliga problem. I pojkarnas fall är det
antisocialt beteende som dominerar, medan flickorna uppvisar inåtvänd
problematik av allvarlig psykiatrisk karaktär (Mellbin, T., Sundelin, C. & Vuille,
J-C. 1992). Denna studie bygger emellertid på att andra informanter (vuxna i
Här används en bred definition av ohälsa. De ungdomar som anges ha en bristande psykisk hälsa har
svarat "ofta" eller "alltid" på minst två av åtta följande frågor: Har du under läsåret: "känt att du haft svårt att
koncentrerar dig, "känt att du haft svårt att sova", "besvärats av huvudvärd", "besvärats av magont", "känt
dig spänd", "haft dålig aptit", "känt dig yr i huvudet" (Hagquist, 1997, s. 18).
16
26
ungdomarnas omgivning) än ungdomarna själva använts, vilket gör det svårt att
göra en direkt jämförelse med studier där självskattningsenkäter utnyttjats.
3.2.2 Risk- och friskfaktorer
När barn/ungdom anger att de mår dåligt i en enkät samvarierar detta med en rad
faktorer. Det framgår inte minst i Gävleborgsstudien (Alfredsson & Sundman,
1997, s. 204). Dessa faktorer kan därmed ses som riskfaktorer som i olika grad
indikerar tecken på psykisk ohälsa. Barn som uppger att de mår dåligt anger
också med större sannolikhet att de
• äter medicin mot astma, har fler sjukdagar, upplever olika psykosomatiska
besvär, har en mörk framtidssyn, känner sig trötta och anger svar som tyder
på sämre självbild (faktorer som är kopplade till hälsotillståndet)
• vantrivs i skolan, presterar sämre inlärningsmässigt, har ett lägre grad av
engagemang samt skolkar (faktorer kopplade till skolsituationen)
• avstår från frukost och skollunch (faktorer som gäller livsstil och hälsovanor)
• har ett sämre socialt nätverk (faktorer gällande psykosociala resurser)
• inte trivs på fritiden och att möjligheter till aktiviteter är begränsade (faktorer
som rör fritidsmiljö)
• är flickor och att de bor i hyresrätt (faktorer som rör bakgrundsfaktorer som
social klass, kön och boendeform)
Ingen av dessa riskfaktorer utpekas som isolerad faktor och förklaringsbakgrund
till varför den utkristalliserade gruppen ungdomar mår dåligt. Det framstår
snarare som att gruppen består av en rad undergrupper som uppvisar olika
mönster och bakgrunder. Däremot visar analysen att denna grupp i större
utsträckning söker sig till skolsköterskan som verkar utgöra en viktig resurs för
elever som "mår dåligt". Skolsköterskan utgör en vuxen professionell aktör som
blir en viktig psykosocial resurs för barn som mår dåligt.
I en studie från Stockholm (Lindberg et al, 1998) har frågor rörande psykisk
ohälsa fördjupats såtillvida att ett mer omfattande frågebatteri inkluderats i
enkäten som riktats till ungdomar. YSR (se not 7) har utnyttjats varpå samband
mellan att som ungdom uppvisa utåtriktade respektive inåtvänd problematik
samt tobaks- och alkoholbruk, skoltrivsel och skolk, mobbning och våld, samt
kamrater har undersökts. På så vis har relationer mellan olika tecken på psykisk
ohälsa (olika problemdimensioner) och negativa aspekter av ungdomars liv och
social sammanhang kartlagts.
I figur 1 nedan presenteras de riskfaktorer som sammanfaller med vardera
problemdimension.
27
Utåtagerande problematik
Inåtvänd problematik
Skolk
Skolk
Mobbning av andra
Utsatthet för våld och mobbning
Våldsexponering (utsatt för och utsätter andra Kamratrelationer (fåtaliga kamrater och
för våld)
svårigheter att skaffa nya kamrater)
Bruk av alkohol och tobak
Vantrivsel i skola
Figur 1. Riskfaktorer och olika dimensioner av psykisk ohälsa bland ungdomar i
skolår 9.
Ett viktigt fynd är att skolk utgör en tydlig riskfaktor, inte minst när det gäller
utåtagerande problematik, trots att vantrivsel i skolan är mer vanlig i den grupp
av ungdomar som visar en inåtvänd problematik. Vantrivsel i skolan behöver
därmed inte alltid förknippas med skolk. Vantrivsel i skolan bör emellertid alltid
uppmärksammas. Även om det inte framgår i tabellen ovan är det minst 10
gånger vanligare bland ungdomar med problem än utan. Förekomst av
mobbning är också en viktig faktor att observera i frågor som gäller ungdomar
med psykisk ohälsa, oavsett typ av problem och oavsett om det rör sig om att
vara offer eller utövare av mobbning (ibid, s. 41–42). En koppling mellan
mobbning och mental ohälsa har också lyfts fram i en rad finska studier
baserade på material hämtat från den finska WHO-studien (se t.ex. KaltialaHeino et al, 2000).
Med utgångspunkt i ovan nämnda studie (Lindberg et al, 1999) valde två
forskare att fokusera på de skillnader i olika skolområden vad gäller hög
respektive låg förekomst av psykisk ohälsa bland eleverna ifråga (Öfverberg &
Bremberg, 2000). Dessa skillnader kunde inte förklaras utifrån socioekonomiska
förhållanden utan orsaken antogs vara förknippad med faktorer i skolmiljön
(ibid, s. 7–8).17 De skyddsfaktorer som tydligast särskiljde skolor med hög
problemförekomst från de med låg var följande:
• skolan hade mindre än 500 elever
• skolledaren uppfattades som pedagogisk ledare
• lärarna klargjorde sina förväntningar på eleverna
Därefter var det följande faktorer som mindre tydligt särskiljde skolorna ifråga:
Intervjuer genomfördes med skolledare, lärare, elever samt skolsköterska på de skolor som fick
representera hög respektive låg förekomst av psykisk ohälsa i elevgruppen (Öfverberg & Bremberg, 2000,
s. 10–11)
17
28
•
•
•
•
lärarnas involvering i planerings- och policyfrågor
förekomst av diskussioner om mål och metoder för skolarbetet
mobbningsförebyggande åtgärder
föräldraengagemang
Inga av dessa 8 faktorer förekom i högre omfattning på skolor med hög
problemförekomst i elevgruppen jämfört med de med låg problemförekomst.
Det innebär att faktorerna ovan utgör exempel på viktiga sk. skyddsfaktorer i
skolmiljön för ungdomar i 15–16 års åldern. 18
Vantrivsel i skolan och låga betyg utgör också två av de sammantaget 13
riskfaktorer som identifierats när samband mellan brottsbelastning och
förhållanden i ungdomarns sociala sammanhang har fokuserats. De presenteras
närmare i en rapport från Brå (Brårapport, 2000). De tolv riskfaktorerna
presenteras i figur 2 nedan:
Övergripande område
Riskfaktorer
Bakgrundsfaktorer
Pojke
Låg SES hos föräldrar
Splittrad familj
Minst en förälder född utomlands
Hög grad av spänningssökande
Dåliga relationer
Låg föräldratillsyn
Svag föräldrareaktion
Låg skoltrivsel
Låga betyg
Hög tolerans
Spänningssökande
Föräldrafaktorer
Skolfaktorer
Inställning till brott, skolk och
alkohol
Kamratfaktorer
Stor erfarenhet av brott hos kamrater
Hög tolerans mot kamraters brott
Figur 2. Riskfaktorer vad gäller brottsbelastning och ungdomar (Brårapport,
2000, s. 45).
I studien konstateras ett tydligt samband mellan brottsbelastning hos ungdomar
och ett flertal av ovan angivna riskfaktorer. "Den mindre grupp som
kännetecknas av en hög förekomst av riskfaktorer svarar för merparten av
brottsligheten." (Brårapport, 2000, s. 50) Detta bygger dock på ett resonemang
baserat på gruppnivå och kan därmed inte enkelt 'översättas' till individnivå. Det
betyder enligt författarna att riskskalans prognostiska potential ännu inte är
utprövad (ibid, s. 50).
Detta antyder i sin tur den potential som skolan besitter vad gäller att utnyttjas som arena för
hälsofrämjande arbete bland barn och ungdomar.
18
29
I forskning om ungdomar har frågan rörande samband mellan familjebakgrund
och ungdomars liv och livsstil varit en viktig fråga. På senare år har ett synsätt
förordats där både familjebakgrund och livsstil lyfts fram som centrala faktorer
inför kartläggning av ungdomars psykiska hälsa (Hagquist, 1997, s. 38; se också
Hermansson, 1988). Det innebär att familjebakgrund uppmärksammas som en
faktor men att kamratgrupper också ses som betydelsefulla inslag i ungdomarnas
liv. En brittisk forskare hävdar att klasskillnader hos ungdomar är mindre
omfattande jämfört med skillnader som framträder i tidig barndom och i ett
skede, i vuxenlivet. Det förklaras med att skolbarn/ungdomar i högre omfattning
präglas av skola, kamratgrupper och val av livsstil än familj och boenderegion
(Hagquist, 1997, s. 35 ff; se också West, 1997).
Vad gäller frågan om etnisk bakgrund finns en sammansatt problematik att
beakta, samt ett beaktande av att kunskaper på området är mycket begränsade
(Hjern, 1998). De tecken på psykisk ohälsa som visat sig i gruppen ungdomar i
åldern 15–18 år med ursprung utanför Europa, är att de löper en trefaldig risk att
dö i självmord. I detta sammanhang framhävs också pojkar som en specifik
riskgrupp eftersom de, i jämförelse med pojkar i samma ålder med svenskfödda
föräldrar, med högre sannolikhet riskerar fängelsestraff, drabbas av psykos
respektive riskerar i högre omfattning att utsättas för våld (Hjern, 1998). Detta
bör emellertid ses i relation till att ungdomar med annan etnisk bakgrund ofta
lever i en utsatt social situation med familjesplittring, ett boende i resurssvaga
områden och ett bristande socialt nätverk. Det är faktorer som generellt brukar
presenteras som riskfaktorer vad gäller ökad psykisk ohälsa. Därtill tillkommer
traumatisk stress, en specifikt belastning som främst visar sig bland barn och
ungdomar som nyligen anlänt till Sverige. Skolungdomar som anlänt till Sverige
under skolåren löper en större risk att drabbas av psykisk ohälsa. Det har också
visat sig att skolbarn som kommit till Sverige efter 10 års ålder löper stor risk att
inte erhålla ett komplett avgångsbetyg från grundskolan (SOU 2000:39, s. 150).
Samtidigt är alkohol-, drog- och tobaksbruk mindre vanligt bland barn och
ungdomar med utländsk ursprung, vilket i sig utgör en skyddsfaktor.
I en omfattande studie av ungdomars hälsa och livsvillkor, genomförd i västra
Sverige, ligger fokus på livsstil och hälsovanor (Berg Kelly et al, 1991; 1995;
1999a; b). I detta omfattande forskningsprojekt att man visat hur hälsosamma
vanor, vad gäller mat, fysisk aktivitet samt trafikvanor, som utvecklas tidigt hos
barn, är bestående också under tonårsperioden. Det antyder vikten av
hälsofrämjande arbete i tidiga år. Dessa studier visar också, i likhet med
internationell forskning på området, att om en ung individ dricker alkohol är det
troligt att denne individ också röker regelbundet, prövar illegala droger samt
utsätter sig för "sexuella risker" (Berg Kelly, 1995, s. 284). Ett sådant mönster
uppvisar i sin tur samband med upplevelser av lägre livskvalitet och
30
otillfredsställelse med skolan (ibid, s. 283). Forskningen åskådliggör också att ju
tidigare ett barn utsätter sig för riskfyllda vuxenrelaterade beteenden desto större
är sannolikheten att hon/han fortsätter med detta (ibid, s. 284). Här fastställs
också ett samband mellan att föräldrarna bjuder sina barn på alkohol och risken
att barnet/ungdomen börjar bruka alkohol i sammanhang utanför familjen (Berg
Kelly, 1999b).
I dessa studier har man också valt att fokusera på betydelsen av ungdomars egna
intentioner och uttalade mål vad gäller livsstil och hälsovanor. Här påvisas ett
samband mellan de barn/ungdomar som vid 12–13 års ålder verbalt avvisar ett
riskbeteenden samt uttrycker en uttalad vilja att undvika detta (rökning, alkohol,
etc) tenderar att uppvisa ett försiktigt levnadssätt under de kommande åren. Det
antyder betydelsen av att aktivera barns och ungdomars egna medvetna
reflektioner rörande livsstil och hälsovanor (Berg Kelly & Kullander, 1999a).
Den västsvenska studien påvisar hur ungdomar förhåller sig olika till
vuxenvärldens livsstil och vanor. De ungdomar som inte utsätts för, eller utsätter
sig för detta, och som lever en mer skyddad tillvaro, tenderar att uppleva sig
friskare och väljer ett försiktigt förhållningssätt till droger och andra riskfyllda
erfarenheter. Att undvika riskbeteenden utgör med andra ord en friskfaktor. Det
är i sin tur en skyddsfaktor som är relaterad till bakgrundsfaktorer som
hemförhållanden och föräldrarnas förhållningssätt vad gäller alkoholintag
hemmet. Men det är också en faktor som är relaterad till individens egna
reflektioner och ställningstaganden. Dessutom visar forskarna hur sen biologisk
utveckling utgör ytterligare en skyddsfaktor, vilket visar sig inte minst bland
pojkar (Berg Kelly & Kullander, 1999b).
På basis av dessa studier finns det grund för att understryka vikten av att arbeta
förebyggande på ett tidigt stadium. Det är av avgörande betydelse att få barn att
"skjuta upp" sitt prövande av riskbeteenden, samt att så tidigt som möjligt
reagera på de barn som uppvisar detta. En studie påvisar ett tydligt samband
mellan god psykisk hälsa hos ungdomar och kommunala satsningar att arbeta
förebyggande med ungdomar (Berg Kelly et al, 1993). Ett kommunalt arbete
som syftar till att lansera tydliga budskap till ungdomar rörande livsstil och
hälsovanor, och på ett enhetligt sätt medvetandegöra vuxna i ungdomarnas
närhet om sin betydelse som vuxna förebilder och stödfunktion, medverkar till
att stärka ungdomars psykiska hälsa (ibid, 1993). 19
De kommuner som uppvisar en lägre förekomst av ungdomar med psykisk ohälsa karaktäriseras av ett
aktivt förebyggande ungdomsarbete som kännetecknas av följande faktorer. 1) Beslutsmässig kommunal
organisation riktad mot ungdomar, 2) stort engagemang hos berörda tjänstemän och politiker, 3) likartat
budskap som riktas till ungdomar i kommunen, 4) stort föräldraengagemang samt 5) systematisk kunskap
om ungdomars behov (Berg Kelly, 1993).
19
31
Berg Kelly (1995) påvisar, med anknytning till resultaten, hur gruppen
ungdomar som upplever livskvalitatet minskar i omfattning med stigande ålder,
samt att det är fram för allt flickor som uppger en sänkt livskvalitet. Här finns
med andra ord en skillnad mellan könen som blir tydligare med växande ålder.
Det bör jämföras med vad som framkommer i en studie från Stockholm där
ungdomars psykiska hälsa har undersökts (Lindberg et al, 1999). Där påvisar
forskarna könsskillnader i åldersgruppen 15–16 år (år 9) vad gäller förekomst av
utåtriktade respektive inåtriktade problem. Flickor har i jämförelse med pojkar
inåtvända problem (13, 3 % jmf med 7,7 %) medan pojkar dominerar vad gäller
utagerande, dock ej i lika hög grad (12,9 % jmf med 9,7 %). I en studie från
Gävleborg framträder också en liknande bild av flickor/unga kvinnor som mer
utsatta när det gäller oro och att "må dåligt". Det gäller ca. 10 % av flickorna
och 5 % av pojkarna (Alfredsson & Sundman, 1997, s. 206). Att flickor i högre
grad också uppvisar depressiva symptom har bekräftats i studier med
barnpsykiatrisk inriktning (Cederblad, 1996, s. 64; Lindberg, 1999, s. 42–43).
I studier rörande livsstil och levnadsvanor (Marklund, 1997; Danielsson &
Marklund, 2000) har det också påvisats en ökad förekomst av psykosomatisk
belastning på flickor i tonåren. De uppvisar i högre omfattning psykosomatiska
symtom som magont, huvudvärk och oro.
I den norska WHO-studien diskuterades att flickor i de yngre åldersgrupperna
(11- och 13-åringar) i högre omfattning ger uttryck för att trivsel med skolan
(Samdal et al, 1998, s. 393). Det diskuteras i relation till vilka allmänna
förväntningar på en skolelev som råder. En skolelev förväntas vara välanpassad,
uppmärksam, tyst, vuxenorienterad samt verbalt duktig. Det är i sin tur
förväntningar som utifrån ett genusperspektiv överensstämmer med traditionella
föreställningar och förväntningar på flickors sätt att vara och förhålla sig (ibid, s.
393). I en annan studie framkommer hur detta sätt att vara också kan ses som en
anpassning till en miljö där pojkar är överordnade och dominerande på ett
hierarkiskt sätt (Gillande Gådin & Hammarström, 2000).
Sammantaget ger ovan redovisning och resonemang en bild av flickor i tonåren
som utsatta för psykisk press/stress. Det finns anledning att i sammanhanget
förorda ett genusperspektiv. Det innebär i korthet en möjlighet att lyfta fram och
kritiskt granska vad som på ett deskriptivt plan beskrivs som skillnader/ likheter
mellan könen. Ett genusperspektiv innebär en möjlighet att istället tolka detta i
ett socialt och kulturellt sammanhang. Hur ser de ramar och regler ut som
inverkar på uppfattningar om vad det innebär att vara flicka respektive pojke,
femininitet respektive maskulinitet? Ett genusperspektiv öppnar också upp för
att ställa frågor kring skillnader inom pojk- och flickgruppen, något som lätt
döljs i deskriptiva redogörelser över skillnader mellan pojkar och flickor.
32
3.3 Sammanfattande kommentar
Vad gäller barn i tidig skolålder utgör psykisk ohälsa en mycket sammansatt
problematik som inte låter sig fångas i enskilda symptom (Lindberg, 1998, s.
28). Studier som genomförts bland yngre barn antyder en ökad omfattning av
psykosomatiska besvär. Det är en förändring som skett över de senaste två
årtionden och visar sig genom att alltfler barn i grundskolans år 5 uppger att de
lider av huvudvärk, magont och ryggont.
Resultaten i studier av tonåringar antyder att hälsoläget varit relativt stabilt
under 1990-talet men vissa indikationer antyder en förändring. Ungdomar som
upplever sänkt livskvalitet tenderar att med stigande ålder öka i omfattning. Det
är främst flickor vars svarsmönster anger sänkt livskvalitet. Könsskillnader vad
gäller psykisk ohälsa visar sig också genom en ökad förekomst av
psykosomatisk belastning hos tonårsflickor.
Psykisk ohälsa hos ungdomar samvarierar med en rad faktorer. Riskfaktorer vad
gäller hälsotillstånd är psykosomatiska besvär, trötthet och många sjukdagar.
Riskfaktorer kopplade till skol- respektive fritidsmiljö är skolk, problematiska
inlärningssituationer, vantrivsel i skolan, mobbning (både som offer och
förövare,) våldsexponering (utsatthet för och utsätter andra för våld), bristande
kamratrelationer samt bruk av alkohol, tobak och droger.
Faktorer vad gäller bakgrundsfaktorer som social klass, etnisk bakgrund och
boendeform samvarierar på ett komplext sätt med svarsmönster som anger
psykisk ohälsa. I nutida forskning har frågan om samband mellan å ena sidan
familjebakgrund och å andra sidan ungdomars livsstil alltmer kommit att lyftas
fram. Att bo i hyresrätt i resurssvaga områden, att ha en utsatt social situation
samt ett bristande socialt nätverk utgör faktorer som tenderar att samvariera med
psykisk ohälsa.
Friskfaktorer som kunnat urskiljas i forskning rör i stor omfattning skola och
livsstil, men också bakgrundsfaktorer. Det har påvisats att hälsosamma vanor,
vad gäller mat, fysisk aktivitet samt trafikvanor som utvecklas tidigt hos barn är
bestående också under tonårsperioden, vilket antyder vikten av hälsofrämjande
arbete i tidiga år. Detta antyder också betydelsen av familjens inverkan på
livsstil. Att undvika riskbeteenden under tidiga tonår utgör en friskfaktor. Skolor
med låg förekomst av psykisk ohälsa bland elever karaktäriseras främst av ett
mindre antal elever (mindre än 500 elever), tydligt pedagogiskt ledarskap samt
explicita förväntningar på eleverna. Studier har också påvisat betydelsen av ett
politiskt förankrat, omfattande och strukturerat kommunalt engagemang över en
längre tid i frågor som rör skola och ungdomar, faktorer som visat sig haft
inflytande på hälsotillståndet generellt.
33
4 Kartläggning av barns psykiska hälsa
Följande avsnitt utgörs av ett resonemang om determinanter för barns och
ungdomars hälsa. Avsikten är att klargöra vilka mätområden som bör beaktas i
utvecklingen av en enkät till barn och ungdomar i Östergötland. Enkäter som
använts i tidigare forskning har listats i bilaga 2. Därefter följer ett avsnitt om
etiska frågeställningar som uppenbarar sig när självskattningsenkäter skall riktas
till barn och ungdomar.
4.1 Viktiga mätområden vid utformandet av en enkät
Utgångspunkten för kommande resonemang utgörs av en mätmodell som är
utvecklad i arbetet med Östergötlands befolkningsenkät (Östgötens hälsa och
miljö, 2000). I figur 2 nedan presenteras en förenklad version av modellen. En
utförlig version presenteras i bilaga 3.
Skolmiljö
Bakgrunds
-faktorer
Psykosociala
resurser
Livsstil &
hälsovanor
Hälsa och
symptom
Fritidsmiljö och
boende
Figur 3. Mätmodell för barn- och ungdomsenkät.
34
4.1.1 Hälsa och symptom
Startpunkten för enkäten utgörs av rutan till höger i modellen ovan nämligen
upplevelser av hälsa och psykiskt välbefinnande. Här finns två olika inriktningar
att välja på.
Det första alternativet innebär att i enkäten formulera direkta frågor till
barnet/ungdomen vad gäller det upplevda hälsotillståndet. Ett tydligt exempel
återfinns i WHO-enkäten med dess frågor rörande psykosomatiska besvär och
dess omfattning (ex. Hur ofta har du under de senaste sex månaderna haft
följande besvär?). Där kan barnen kryssa i rutor rörande huvudvärk, magont,
ryggont etc. Här återfinner vi också frågor rörande om barnet "känt mig nere",
"varit irriterad och på dåligt humör" eller "känt mig nervös". Dessa senare syftar
till aspekter rörande livskvalitet och känsla av psykiskt välbefinnande.
Inom ramen för detta alternativ finns också utrymme för frågor rörande känsla
av sammanhang (meningsfullhet, begriplighet och hanterbarhet). Det kan
möjligtvis omvandlas till frågor rörande känsla av att vara nöjd och trivas med
livet och att ha någon att vända sig till med sina problem. Det finns frågor som
anknyter till detta i vardera WHO-enkäten, 12-årsenkäten och
Gävleborgsstudiens enkät (Alfredsson & Sundman, 1997). På detta område kan
också frågor rörande framtidssyn vävas in. Frågor rörande framtid avser att
fånga in en aspekt av självkänsla och självbild. En negativ syn på den egna
framtiden har visat sig vara relaterat till en sämre självkänsla och psykisk
ohälsa. I en intervjustudie av barn till arbetslösa har Antonovskys (1987)
Livsfrågeformulär använts i utformandet av frågor som handlar om synen på
framtiden (Näsman & Von Gerber, 1996, s. 35).
Det andra alternativet är att använda sig av det sk. YSR-formuläret (se not 7),
vilket återfinns i exempelvis 12-årsstudien (Swanberg & Enge Schwarzt, 2000)
och som använts flertalet gånger i studier genomförda på CBU (se Lindberg et
al, 1999, som utvärderat en förkortad version av frågeformuläret). Detta syftar
till att barnen/ungdomarna skall besvara ett antal påståenden som sedan
bearbetas via faktoranalyser och barnens svar grupperas i enlighet med
dimensioner som inåt- respektive utåtriktad karaktär. Detta tillvägagångssätt är
en indirekt väg att få fram en bild av barnens psykiska hälsa. YSR-enkäten
bidrar å ena sidan till en mer differentierad bild av hälsoläget samtidigt som det
å andra sidan är utrymmeskrävande. Enkätens omfattning måste ställas i relation
till vad som kan förväntas av en grupp barns förmåga att besvara vid ett
lektionstillfälle. Det är i sin tur relaterat till vad som är syftet med enkäten: att
erhålla en bild av det psykiska hälsoläget samt en differentierad bild vad gäller
utåtriktad respektive inåtvänd problematik, eller att få en mer generell bild av
35
hälsoläget utifrån barnens subjektiva bedömningar av hur de mår på ett psykiskt
plan.
Detta innebär att i rutan rörande hälsa och symptom i mätmodellen blir följande
punkter framträdande
• Fysisk hälsa
• Psykisk hälsa
• Symptom
• Livskvalitet
• KASAM/
coping
4.1.2 Skolmiljö
Nästa viktiga mätområde utgörs av barnens och ungdomarnas uppfattning om
och syn på skola och skolsituationen. WHO-enkäten omfattar frågor rörande
skolsituationen. De aspekter som tas upp är inflytande, syn på regler i skolan,
skolklimat (som trivsel, känsla av säkerhet, känsla av samhörighet och att
uppfatta skolan som en gemensam angelägenhet), relationer till både kamrater
och lärare (vilket inkluderar frågor om mobbning) samt frågor rörande
förväntningar från omgivningen och känsla av att motsvara dessa förväntningar.
Dessa områden berör ur olika synvinklar sociala relationer respektive
påverkansmöjligheter, vilka torde utgöra de primära områdena i skolan (Samdal,
1998). Vad gäller frågor rörande skolprestationer och de uppgifter som skolan
ger skolbarnen har det visat sig att elevens uppfattning att skolan ställer
adekvata krav är intimt förknippat med subjektivt välbefinnande. I en studie av
högstadieskolor där en hög andel av ungdomare uppvisar god psykisk hälsa
visar det sig att tydliga förväntningar på eleverna utgjorde en viktig aspekt
(Öfverberg & Bremberg, 2000). Frågor rörande förväntningar på
inlärningsprestationer utgör därmed ett viktigt område att bevaka i en enkät. Det
bör omfatta barnens uppfattningar om förväntningar från både omgivningen
(föräldrar och lärare) och de förväntningar barnen har på sig själva.
I rutan som omfattar skolmiljö bör därför följande beaktas
• Skolklimat
• Sociala relationer
• Påverkansmöjligheter
• Förväntningar på inlärningsprestationer
4.1.3 Bakgrundsfaktorer
Nästa mätområde gäller rutan till vänster i mätmodellen ovan som berör frågor
rörande bakgrundsfaktorer. Enkätfrågor bör i detta fall omfatta familjestruktur
(bor med en, två föräldrar, syskon etc), etnisk bakgrund, föräldrarnas yrke,
36
boendeförhållanden och kön. Ekonomi och föräldrars yrke kan upplevas som
närgångna av respondenterna ifråga. Här finns en möjlighet att istället fråga
barnen om de har eget rum och omfattning av konsumtionsvaror hemma som
video, dator etc samt i vilken omfattning de varit utomlands med familjen. Det
är aspekter som utgör indikatorer på levnadsnivå hos familjer (exempel på
frågor återfinns i 12-års enkäten, Swanberg & Enge Schwartz, 2000).
Enkätfrågor rörande bakgrundsfaktorer bör föregås av en diskussion rörande
nödvändigheten av dessa frågor med hänvisning till etiska aspekter. Om dessa
frågor skall tas med i en enkät bör det förankras hos lärare och berörda
respondenter och tydliggöra att det inte handlar om personuppgifter utan
uppgifter som behandlas på gruppnivå.
På området bakgrundsfaktorer bör alltså följande faktorer beaktas
• Familjestruktur
• SES
• Etnicitet
• Bostadsområde
• Ekonomi
• kön
4.1.4 Fritidsmiljö och boende
Det mätområde som handlar om fritids- och boendemiljö omfattar frågor
rörande utbud av aktiviteter på fritiden, omfattningen av fritidsaktiviteter som
musik, idrottsengagemang, dans och balett, ridning, scoutrörelse etc. Här finns
det också utrymme för frågor rörande teve- och videovanor samt typ av boende.
Typ av boende är en faktor som visat sig ha starka kopplingar till
fritidsaktiviteter, som i sin tur är relaterat till bakgrundsfaktorer som ekonomi
och SES (Hagquist & Starrin, 1994).
Här bör alltså följande punkter beaktas
• Typ av fritidsaktiviteter
• Omfattning av fritidsaktiviteter
• Teve-, video- och datavanor
• Boende
4.1.5 Livsstil och levnadsvanor
I mätmodellens mitt återfinns det mätområde som berör livsstil och hälsovanor.
WHO-enkäten utgör exempel på en enkät där detta berörs i hög grad. En annan
relevant enkät i detta sammanhang är den sk. Q-90 enkäten som utformats i
västsverige under ledning av dr. Kristina Berg Kelly. Här är frågor rörande
matvanor, sömn och fysisk aktivitet viktiga.
37
En rad studier har genomförts som visar hur sömnvanor kan utgöra en indikator
på psykiskt hälsoläge (Tynjälä, Kannas, Levälahti & Välimaa, 1999). På samma
sätt som att matvanor i hemmet och i skolan har samband med psykisk hälsa.
Barn och ungdomar som äter frukost hemma mår bättre med större sannolikhet,
liksom barn som äter lunch i skolan.
Dessutom utgör frågor om olyckor och säkerhet ett område som också brukar
innefattas i enkäter som riktas till barn och ungdom i skolan. Det rör sig om bruk
av cykelhjälm och bilbälte. Det gäller också frågor rörande våld, både i vilken
omfattning man varit utsatt för våld och i vilken grad man själv utsätter andra
för våld. Detta är faktorer som med koppling till mobbning utgör viktiga
markörer för psykisk ohälsa och riskfyllt liv.
När det gäller äldre ungdomar utgör frågor rörande droger och alkohol viktiga
områden. Det handlar då om i vilken grad ungdomar omfattar sk.
vuxenrelaterade beteenden som att dricka alkohol, bruka tobak samt uppvisa
drogmissbruk. Berg Kelly förordar ett synsätt där ungdomarnas intentioner och
inställning tas med som en viktig aspekt av området ifråga. Det är kopplat till ett
tänkande kring skyddsfaktorer (sk. "resilience). Där har framhävts hur känslan
av att kontrollera och styra det som händer en själv under livets olika förlopp har
en positiv inverkan för att utveckla en känsla av sammanhang (Berg Kelly,
1999a). När frågor rörande alkohol och droger utformas bör därmed
ungdomarnas egen syn på dessa vuxenrelaterade beteenden att tas med. I detta
sammanhang finns det också anledning att ställa frågor rörande sexuella
relationer och användandet av preventivmedel.
Mätområdet ifråga bör alltså beakta följande aspekter
• Matvanor
• Sömnvanor
• Fysisk aktivitet
• Tandborstning
• Bilbälte/cykelhjälm
• Tobak/alkohol7droger
• Sexuella vanor och relationer
4.1.5. Psykosociala resurser
Det sista området som tas upp i mätmodellen är psykosociala resurser. Frågor
gällande sociala relationer i barnets omgivning avser att ringa in det sociala
skyddsnät som barnet uppfattar sig ha, både vad gäller den närmaste familjen,
släkt, andra vuxna som är av betydelse samt kamratkrets vid sidan av skolan.
Det är faktorer som visat sig ha betydelse för barns möjligheter att utveckla en
38
god psykisk hälsa även om sk. riskfaktorer föreligger. Vuxenrelationer kan
kartläggas i relation till följande frågeområden:
• vuxna personer att tala med/vända sig till i problematiska situationer
• vuxna som hjälper med skolarbetet och uppgifter relaterade till skolan
• vuxnas närvaro i hemmet när skolan är slut för dagen
Modern ungdomsforskning har påvisat hur unga individer tillskriver vuxna en
stor betydelse inte minst som samtalspartners rörande företeelser i det sociala
livet (Adamsson, 1999). Vikten av sociala kontakter med vuxna handlar därför
också om barns möjligheter att utveckla copingstrategier. Genom att tala om
problematiska situationer skapas en grund för att utveckla adekvata
copingstrategier.
När psykosociala resurser prövas bör följande punkter beaktas
• Familj- och släktrelationer
• Vuxenkontakter utanför närmaste familjen
• Sociala nätverk
• Kamrater utanför skolan
4.2 Etiska aspekter
I den rapport av fil.dr Curt Hagquist, som sammanställts på uppdrag av
Socialstyrelsen, framhävs betydelsen av uppmärksamma etiska aspekter i arbetet
med självskattningsenkäter i skolan. Det handlar både om att vissa frågor i
enkäterna berör privata och personliga upplevelser och erfarenheter, samt att
informanterna är minderåriga. Genom att anknyta till de forskningsetiska
principer som HSFR utarbetat kan ett etiskt förhållningssätt utarbetas parallellt
med genomförandet av enkätstudien.
HSFR Etikregler (http://193.12.209.147/i_infomaterial.htm) utgör en omfattande
diskussion rörande följande fyra huvudkrav:
• Informationskravet dvs. de som berörs av studien skall informeras, både om
studiens syfte och att deltagande är frivillig,
• Samtyckeskravet dvs. att äga rätten att själva besluta om deltagande (ett sk.
"informed consent").
• Konfidentialitetskravet dvs. skyldigheten att garantera att den respondentens
anonymitet.
39
• Nyttjandekravet dvs. den information som samlas in får endast användas för
forskningsändamål
Vad gäller kravet på information respektive samtycke innebär det att skolbarn
och föräldrar skall informeras om studien samt ge sitt medgivande till
deltagande. Vad gäller information till föräldrar och barn bör informationsbrev
om studien delas ut till barnen i skolan, att ta med hem till föräldrar, och där
läsas gemensamt. Det görs parallellt med att samtycke skall inhämtas från
informanter respektive föräldrar.
Vad gäller förfaringssättet med föräldrars samtycke ser det olika ut beroende av
barnens ålder. HSFR:s etiska regler förespråkar att när barnen är yngre än 15 år
bör ett aktivt samtycke ges av barnens föräldrar. I 12-årsenkäten (Swanberg &
Enge Schwartz, 2000) krävdes ett aktivt samtycke från föräldrarna.
Informationen om studien bör följas av en svarstalong där medgivande styrks
och sedan skickas till berörd lärare i skolan.
När det gäller ungdomar över 15 år bör föräldrarna informeras om studien,
samtidigt som ungdomarna, i enlighet med informationskravet. Detta implicerar
att de föräldrar som är tveksamma ges möjlighet att höra av sig med frågor och
invändningar. Det är dock ungdomarna själva som skall ge sitt samtycke till att
delta. I vissa studier har det framkommit att föräldrar uppfattar frågor rörande
familjebakgrund som social klass och yrke som integritetskränkande. Om dessa
uppgifter skall ingå i en enkät bör informationen innehålla ett moment där skälet
till dessa uppgifters betydelse framhävs.
I informationen bör det framgå att konfidentialitet har beaktats, dvs.
anonymiteten garanteras i studien. Detta är mycket viktigt eftersom många frågor
i enkäten rör personliga aspekter av upplevelser och erfarenheten. Det finns en
risk att barn och ungdomar kan uppleva detta som integritetskränkande. Ett sätt
att motverka att respondenterna därför väljer att avstå från att delta i studien,
eller väljer att hoppa över dessa frågor, är att tydliggöra hur resultaten nyttjas
dvs. att det rör sig om forskning och att de inte skall utnyttjas för åtgärder som
rör den enskilda. Då bör det också framgå att resultaten inte skall utnyttjas i
kommersiella syften.
Lärare har en viktig roll i totalundersökningar med självskattningsenkäter i
skolan. Att på ett aktivt sätt se till att läraren är engagerad i arbetet med
genomförandet av enkäten är mycket viktigt eftersom läraren bör kunna svara på
frågor och undringar från informanterna på ett adekvat sätt. Lärare bör därför
informeras mycket noggrant som ett sätt att skapa engagemang i arbetet med
enkätgenomförande. I det sammanhanget finns också anledning att anknyta
40
enkätstudien till ett större sammanhang som omfattar tankar kring utveckling av
hälsofrämjande arbete i svenska grundskolan på ett mer generellt och
omfattande sätt. Att utgå från skolan som arena i ett generellt hälsofrämjande
arbete i skolan utgör ämnet för det sista avsnittet.
41
5 Skola som arena för hälsofrämjande arbete
bland barn
Intentionen att vända sig till barnen och ungdomarna med frågor rörande hälsa
och livsvillkor anknyter till FN:s Barnkonventionen. I paragraf tolv framhävs
betydelsen av att låta barn och ungdomar komma till tals i frågor som berör
dem.
Konventionsstaterna skall tillförsäkra det barn som är i stånd att bilda egna åsikter
rätten att fritt uttrycka dessa i alla frågor som rör barnet, varvid barnets åsikter
skall tillmätas betydelse i förhållande till barnets ålder och mognad.
(Barnkonventionen, § 12: 1)
Skolbarns psykiska hälsa är obestridligen ett område där barnens röster bör ges
utrymme. Att låta barnens röster komma till uttryck via självskattningsenkäter
kan ses som ett första steg i ett arbete för ett aktivt hälsofrämjande arbete.
Utveckling och förändring på området barns och ungdomars psykiska hälsa
kräver emellertid en ständigt pågående demokratisk dialog mellan berörda barn,
ungdomar och vuxna (Hagquist, 1997, s. 78). Det innebär att en enkätstudie bör
ses som utgångspunkt för ett kontinuerligt hälsofrämjande arbete.
Grundskolans potential att utgöra arena för ett hälsoarbete riktat mot barn och
ungdomar är uppenbar med dess obligatoriska krav på närvaro för alla barn
mellan 6 och 16 år. Det finns "goda skäl att framhålla betydelsen av mer
systematiskt utnyttja den arena som skolan utgör" skriver Dagmar Lagerberg
och Claes Sundelin (2000, s. 331). Barns socialisation och utveckling i skolan
främjas i syfte att motverka den ojämlikhet som skilda bakgrundsvillkor ger
upphov till. Sven Bremberg (1998) hävdar dock att det finns anledning att lyfta
fram de problem som finns och försvårar ett hälsofrämjande arbete i skolan. Det
är kopplat till skolans sk. dubbla funktion. Skolan har som uppgift att å ena
sidan bidra till att barn får en likvärdig och jämlik utbildning oavsett social och
kulturell bakgrund. Skolan utgör på så vis en av välfärdssamhällets
institutionella grundpelare genom att kompensera barn från sociala sammanhang
med begränsade materiella resurser. Å andra sidan bidrar skolan till en social
differentiering av elever genom den sk. "dolda läroplanen" (Broady, 1982).
Studier visar exempelvis att elever från mindre gynnade omständigheter i högre
omfattning vantrivs i skolan, samt att de i mindre omfattning ser skolan som
meningsfull (Bremberg, 1998, s. 89). Som påvisats ovan är vantrivsel och
upplevelser av att skolan är meningslös i sin tur faktorer som med hög
sannolikhet förekommer hos barn och ungdomar som visar tecken på psykisk
42
ohälsa. Det innebär att skolan därmed också kan sägas bidra till en social
skiktning, inte bara utbildningsmässigt utan också hälsomässigt. Skolans dubbla
roll utgör därmed en rimlig förklaringsgrund till att hälsoarbete bland elever ger
varierande resultat (Hagquist & Starrin, 1997a, s. 64).
Det finns emellertid exempel på projekt som i vetenskapligt utvärderingar visat
ge positiva resultat, varav ett är Du bestämmer! En annorlunda hälsovägledning
(Arborelius, 1997). Utmärkande för denna metod är att arbetssättet utgår ifrån
eleverna själva och deras sätt att resonera och tänka kring hälsa. Hälsoproblem
definieras av eleverna själva, inte av vuxna. Det är med andra ord ett
aktörscentrerat projekt och en strävan efter barnperspektiv. De problem som tas
upp av ungdomarna i den berörda studien rör främst psykisk och social hälsa,
snarare än levnadsstil och hälsovanor. Det utesluter emellertid inte att detta
arbetssätt ger effekter på områden som rör tobak, kost, alkohol och motion.
Arbetsmetoden visar sig också vara effektiv för alla elever oavsett social
bakgrund, även om flickor i högre omfattning visar förbättringar. Det påminner
om vad som framkommit i studier från Göteborg. Tonårsflickor ger i högre
omfattning uttryck för en medvetenhet om hälsa och livsstil och de kan på ett
tydligare sätt ta ställning för en hälsofrämjande livsstil. Ett sådant beslut visar
sig i ett längre tidsperspektiv ha en positiv inverkan på hälsan (Berg Kelly &
Kullander, 1999a, 1999b).
Ett aktörsperspektiv i hälsoarbete ligger i linje Barnkonventionens skrivning att
låta barnen komma till tals i frågor som berör dem. Det innebär emellertid inte
enbart att låta barnens åsikter komma till uttryck, utan också reella möjligheter
för barnen att utöva inflytande över sin skolmiljö (Kalnins et al, 1992). Här bör
skolklimatet beaktas, en aspekt som återverkar på möjligheten att skapa
förutsättningar för inflytande för eleverna. Skolklimat utgör en del av den "dolda
läroplanen" och syftar i detta sammanhang på de attityder och förhållningssätt
som rektorer och lärare har till elevinflytande (Hagquist & Starrin, 1997, s. 230).
Det innebär att elevinflytande måste utövas i konkreta verksamheter, inta bara
fastställas i skriftliga dokument och läroplaner. Det finns anledning att påminna
om de konkreta faktorer i skolorganisationen som bidrar till att minska psykisk
ohälsa bland elever. Det handlar om mindre skolor skolan (färre än 500 elever),
skolledaren som tydligt definierar sig som pedagogiska ledare samt lärarna som
klargör sina förväntningar på eleverna (Öfverberg & Bremberg, 2000). Dessa
förutsättningar ökar möjligheterna för att genomföra ett arbetssätt i skolan som
bidrar till att eleverna ges ökat inflytande. Genom att göra skolan till en
arbetsmiljö där för det första sociala relationer befrämjas (mellan elever, mellan
elever och lärare, mellan skola och föräldrar) och för det andra varje elev ges
möjlighet att påverka sina arbetsuppgifter, skapas underlag för en
hälsofrämjande miljö för barn och ungdomar (Samdal, 1998). Teorier om vilka
faktorer som ger utveckling av goda arbetsmiljöer (Aronsson, 1989;
43
Hammarström et al, 1988) kan därmed med fördel appliceras i skolan (Samdal,
1998).
Aspekter som inflytande och påverkan handlar om makt. Den syn på makt som
återfinns i teorier om arbetsmiljö och goda arbetsmiljö, karaktäriseras av att
makten som något "uppifrån" kommande. Inflytande handlar då om individens
möjligheter att påverka denna makt. Begreppet makt kan också definieras i
alternativa termer. Makt kan istället definieras som en aspekt som återfinns i
relationer mellan människor, en makt som reproduceras och återskapas i
pågående interaktioner. Detta perspektiv har tillämpats i studier av relationer
mellan flickor och pojkar i skolan. Genusperspektiv har ofta saknats i studier
rörande hälsorelaterade frågor där elevers psykiska välbefinnande och
möjligheter till inflytande i skolan har fokuserats (Gillander Gådin &
Hammarström, 2000). I en svensk studie där genusperspektiv tillämpats aktivt
påvisar man hur pojkar dominerar i skolmiljön med hjälp av strategier som
syftar till att upprätthålla en manlig dominans. Flickor uppvisar strategier som
syftar till att både motverka denna dominans och att kunna påverka situationen i
riktning mot ökat inflytande för dem (ibid, s. 305–307). Studien antyder hur ett
hälsoförebyggande arbete i skolan, med utgångspunkt vad som skisserats ovan,
också bör inbegripa ett genusperspektiv. Det innebär en uppmärksamhet på att
ett ökat demokratiskt inflytande bland elever också kan medföra att
maktrelationer mellan pojkar och flickor förändras. Genom att ta utgångspunkt i
den enskilda eleven, och att inbegripa hela skolmiljön i demokratifrågor, gynnas
flickors möjligheter att motverka den manliga dominans som pojkar tenderar att
utöva i skolan (ibid, s. 309). Detta innebär att ett barnperspektiv samt en
uppmärksamhet på barnens sociala sammanhang ökar möjligheterna till att
skapa jämlika relationer i skolan med avseende på social klass, etnisk bakgrund
och kön.
Betydelsen av att förankra ett hälsofrämjande arbete i det pedagogiska arbetet
har framhållits i flertalet studier (St. Leger, 1998). Genom att anknyta tankar och
idéer om hälsofrämjande arbete hos berörda lärare säkras utgångspunkten för
projektet ifråga. Det måste emellertid göras genom att lärarna också tillförsäkras
möjligheten att utbildning på området, och en tydlig koppling till övrigt
pedagogiskt arbete.
Följande fyra punkter rekommenderas som utgångspunkt inför ett igångsättandet
av hälsofrämjande arbete på skola. Arbetet bör
• integreras i den pedagogiska diskursen
• ha en tydlig koppling till läroplanen
• ha en tydlig koppling till omgivande samhälle och institutioner
• kunna uttryckas på "skolans språk" både till elever, föräldrar och lärare.
44
Sammanfattningsvis följande fem utgångspunkter utgör därmed viktiga avstamp
för ett hälsofrämjande arbete bland skolbarn. De knyter på olika sätt an till vad
som har diskuterats i rapporten, men är i detta sammanhang relaterad till frågan
om hälsofrämjande arbete i skolan.
Först är det viktigt att starta utifrån ett "bottom-up" perspektiv, vilket innebär att
elevernas egna definitioner av vad som utgör hälsa respektive ohälsa utgör
utgångspunkt i arbetet (Hagquist & Starrin, 1997). För det andra bör skolklimat
beaktas som en central aspekt av skolans psykosociala miljö. Här finns det
anledning att anknyta till kunskap om betydelsen av ett gott skolklimat för både
kunskapsinhämtning och hälsobefrämjande projekt (se Hagquist, 1997, s. 41–43,
för en diskussion om skolklimat/skolkultur). För det tredje finns det grund för att
utveckla metoder att stötta enskilda elever i syfte att öka tilltron till den egna
förmågan och öka självförtroendet. Det kan exempelvis göras genom att träna
henne/honom att på ett konkret handlingsplan hantera situationer som präglas av
grupptryck och utsatthet (Arborelius, 1997). För det fjärde, och kanske det
viktigaste, här bör finnas en strävan att utvidga elevers tilltro till makt och
påverkan genom att påvisa förändring, inte bara på ett psykologiskt och socialt
plan utan också i det konkreta skolsammanhanget. Denna strävan omfattas i sk.
"empowerment"-modeller (Hagquist & Starrin, 1997, s. 228 ff). 20
Empowermentmodeller syftar till att ge elever möjligheter att förändra sin
verksamhet och omgivande miljö i skolan och därmed chansen att utöva ett
konkret inflytande på sin arbetsmiljö (Kalnins et al, 1992). Slutligen, den femte
punkten gäller betydelsen av att aktivt tillämpa ett genusperspektiv på både i
genomförande av projekt och vid utvärderingar (Gådin Gillander &
Hammarström, 2000).
"Empowerment"-begreppet är hämtat från engelska och kan översättas med begrepp som egenmakt,
maktmobilisering, maktgörande etc (Hagquist & Starrin, 1997a, s, 65; se också Hagquist & Starrin, 1995)
20
45
Rekommendationer inför enkätstudie i
Östergötland
Inför en enkätstudie för barn och ungdomar i Östergötland bör följande aspekter
beaktas. Rekommendationerna är utarbetade mot bakgrund av vad som
presenterats och analyserats i föreliggande rapport.
Ett första ställningstagande gäller vilka årskurser som enkäten skall riktas till.
Mot bakgrund av tidigare forskning finns det goda skäl att låta barn i år 5, 7
respektive 9 omfattas av enkäten. Den WHO-studie som utarbetats och använts
sedan 1984 bygger på dessa ålderskategorier. Där finns möjligheter till
jämförelsematerial, både nationellt sett och på ett internationellt plan. Det är
också enkäter som använts vid flera tillfällen över tid. Barn i år 5 bör också
kunna besvara en enkät under förutsättning att den inte har alltför många och
abstrakta frågor. Barn i yngre årskurser (år 4 och nedåt) bedöms som för unga
för att kunna besvara enkätfrågor på ett för studien tillförlitligt sätt.
Ett andra ställningstagande gäller utformning av enkäten och frågorna i relation
till barnens ålder. Generellt sätt bör flera mätområden beaktas i en enkät till barn
och ungdomar om syftet är att studera risk- och friskfaktorer. Förutom psykisk
hälsa bör skola och bakgrundsfaktorer utgöra primära mätområden när de gäller
barn i grundskolans år 5. När det gäller ungdomar i år 7 och uppåt bör frågor
rörande livsstil också ges utrymme.
När det gäller enkäten till yngre barn i år 5 bör specifika hänsyn tas. Frågorna
bör kretsa kring konkreta sammanhang i barnens pågående vardagsliv. En
självreflekterande förmåga att göra övergripande bedömningar av den egna
livssituationen är mer utvecklad hos ungdomar eftersom de relativt sätt lever ett
mer självständigt liv än yngre barn i skolår 3–6. En enkät till ungdomar i år 7
och 9 i grundskolan ger därmed underlag för frågor av mer existentiell karaktär
samt frågor rörande syn på livsstil och hälsovanor. Här ges utrymme för frågor
som kräver självreflektion och personliga viljeinriktningar och önskningar.
46
Referenser
Alfredsson, J. & Sundman, L. 1997. Hur mår barn och ungdom i Gävleborg? En
kartläggning av hälsoläget i åldrarna 0–19 år. Rapport från Samhällsmedicin
Gävleborg. Landstinget Gävleborg.
Alsterdal, T. 1996. Ungdomars hälsa. En kartläggning av aktuella studier. 199
rapporter och forskningsprojekt om ungdomars hälsa och levnadsvanor,
livsvillkor och värderingar i Sverige. Stockholm: Landstingsförbundet,
Folkhälsoförbundet.
Andersson, G. 1998. Barnintervju som forskningsmetod. Nordisk Psykologi 4: 18–41.
Antonovsky, A. 1987/91. Hälsans mysterium. Stockholm: Natur och Kultur.
Arborelius, E. 1997. "Du bestämmer!" Informationsmetod med effekt. Socialmedicinsk
Tidskrift 2–3: 97–100.
Aronsson, G. 1989. Dimensions of control as related to work organizsation, stress, and
health. International Journal of Health Services 19: 459–486.
Backe-Hansen, E. & Ogden, T. Red. 1998. 10-åringer i Norden: kompetense, risiko og
oppvektsmiljo. Nord 1998: 003. Kopenhavn: Nordiska Ministerråd.
Barn och ungdomars hälsa. Underlagsdel med perspektiv från ett 30-tal organisationer
på barns och ungdomars hälsa. En rapport från Landstinget i Östergötland. 1994
Berg Kelly, M. 1988. Hur mår Sveriges ungdomar? Läkartidningen 85: 3361–3363.
Berg Kelly, K., Alvén, B., Erdes, L. et al. 1993. Ungdomars hälsovanor och
riskbeteenden. Stark kommunal satsning ger bättre hälsa. Läkartidningen 90(8):
710–717.
Berg Kelly, K., Erhvér, M., Erneholm, T., Gundevall, C., Wennerberg, I., Wettergren,
L. 1991. Self-reported health status and use of medical care by 3500 adolsecents
in Western Sweden. Acta Paediatrica 80: 837–843.
Berg Kelly, K. 1995. Normative developmental behavior with implications for health
and health promotion among adolescents: a Swedish cross-sectional survey. Acta
Paediatrica 84: 278–288.
Berg Kelly & Kullander, K. 1999a. Do adolescents' own intentions regarding healthy
behaviours affect outcome? A two-year prospective study. Acta Paediatrica 88:
983–9.
Berg Kelly, K. & Kullander, K. 1999b. Gender differences in early adolescence in
factors related to outcome of healthy beahviours two years later Acta Paediatrica
88: 1125–30.
Berg, L., Haglund, B. & Wallin, E. 1991. Hälsovanor hos skolbarn i Stockholms län.
Teknisk rapport. Karolinska Institutet; Institutionen för socialmedicin,
Vårdcentralen Kronan.
Bing, V. 1997. Morötter & maskrosor. Om uppväxtvillkor och förebyggande sociala
tjänster. Folkhälsoinstitutet.
Bing, V. 1998. Barnperspektiv i folkhälsoarbetet. I Jämlika barn lever längst.
Perspektiv på barnen i folkhälsoarbetet. Folkhälsoinstitutet 1998: 22.
47
Bremberg, S. (red.) 1998. Barnrapporten: kunskapsbaserat folkhälsoarbete för barn
och ungdomar i Stockholms län. Huddinge : Centrum för barn- och ungdomshälsa
(CBU), Samhällsmedicin, Stockholms läns landsting.
Bremberg, S. 1998. Bättre hälsa för barn och ungdomar. Stockholm:
Folkhälsoinstitutet Rapport 38.
Bremberg, S. 2000. Opublicerat manuskrift avsett för Hertting, A. red. Smärta och
trötthet som folkhälsoproblem. Lund: Studentlitteratur.
Broady, D. 1982. Den dolda läroplanen. Stockholm: Symposion.
Broberg, A. 1997. Ungdomars självskattning av psykisk ohälsa – svenska erfarenheter
av YSR. I Socialstyrelsen C. Hagquist (red.), Barns och ungdomars psykiska
hälsa. Rapport från forskarhearing den 16 september 1997. Socialstyrelsen,
Epidemiologiskt Centrum.
Bråbäck, L. & Björ, O. 1999. Liv och hälsa i Norrland. En studie om hälsa och
livsvillkor. Barn och ungdomars hälsa. Landstinget i: Jämtland, Västernorrland,
Norrbotten och Västerbotten. 1999:4.
BRÅ-studien 2000:17. Stöld, våld och droger bland kvinnor och män i åk 9.
Cederblad, M. & Höök, B. 1991. Östgötastudien Stressreaktioner och
beteendestörningar hos barn på 80-talet i Östergötland. Rädda Barnens
Rapportserie 1.
Cederblad, M. 1996. Fifty years of epidemiologic studies in child and adolescent
psychiatry in Sweden. Nordic Journal of Psychiatry 50 suppl. 36: 55–66.
Danielson, M. & Marklund, U. 2000. Svenska skolbarns hälsovanor 1997/1998.
Tabellrapport. Folkhälsoinstituet.
Folkhälsorapport Barns och ungdomars hälsa. 1994. Hagquist, C. (red.). Landstinget i
Värmland: Centrum för folkhälsoforskning.
Gillander Gådin, K. & Hammarström, A. 1997. Vi mår ganska bra, men… Rapport
från elevenkäter i åk 3 och åk 6 om skolmiljö och hälsa. Rapport nr 25:
Landstinget Västernorrland.
Gillander Gådin, K. & Hammarström, A. 2000. 'We won't let the keep us quiet…'
Gendered strategies in the negotiating of power – implications for pupils' health
and school health promotion. Health Promotion International 15 (4): 303–311.
Grufman, M., Carlsten, C. Krabbe, M. & Berg Kelly, K. 1999. Health and health
behaviors among Swedish adolescents during a period of social change. Acta
Pediatrica 88: 1380–4.
Haglund, B., Berg, L., Burström, B., Wallin, e., Ainetdin, T. & Tillgren, P. 1993.
Kartläggning av hälsovanor och levnadsvillkor hos skolbarn i Stockholms län.
Karolinska Institutet; Institutionen för socialmedicin, Vårdcentralen Kronan.
Hagquist, C., Starrin, B. & Sundh, M. 1990. Ung i Värmland. En undersökning av
fritidsvanor, livsstil, oro, hälsa och skolmiljö. Landstinget i Värmland: Centrum
för folkhälsoforskning.
Hagquist, C. 1992. Ungdomars levnadsförhållanden – en studie med fokus på lokala
variationer i alkohol- och rökvanor. Göteborg och Karlstad: Centrum för
folkhälsoforskning.
Hagquist, C. & Starrin, B. 1994. De "glömda" barnen. En undersökning i årskurs fyra
om skola, fritid och hälsa. Karlstad: Centrum för folhälsoforskning 1.
48
Hagquist, C. & Starrin, B. 1995. Empowerment och lokala studier – vägar till kunskap
och förändring. I L. Dahlgren & K. Hultqvist (Red.), Seendet och seendets
villkor. En bok om barns och ungas välfärd. Stockholm: HLS Förlag.
Hagquist, C. & Starrin, B. 1997a. När krisen slår mot de unga! Om uppväxtvillkor i 90talets Sverige. Stockholm: Gothia.
Hagquist, C. & Starrin, B. 1997b. Health education in schools – from information to
empowerment models. Health Promotion International 12(3): 225–232.
Hagquist, C. 1997c. The Living Conditions of Young People in Sweden. On the Crisis
of the 1990s, social conditions and health. Department of Social Work,
Göteborgs University.
Hammarström, A. & Gilliander Gådin, K.. Projektbeskrivning. Skolelevers
psykosociala arbetsmiljö och hälsa ur ett genusteoretiskt perspektiv. Opublicerat
manus.
Hammarström, A., Janlert, U. & Theorell, T. 1988. Youth unemployment and illhealth: results from a 2-year follow-up stiudy. Social Science and Medicine 26:
1025-1033.
Hermansson, H. 1988. Fristadens barn. Göteborg: Daidalos.
Hjern, A. 1998. Migration till segregation. En folkhälsorapport om barn med utländsk
ursprung i Sverige. Centrum för Barn- och Ungdomshälsa 1:
HSFR. Etik. (http://193.12.209.147/i_infomaterial.htm).
Hälsa och psykiskt välbefinnande i Västerbotten. Enkätstudie i Västerbottens län.
1999. Preliminär analys. Opublicerad rapport.
Kalnins, I., McQueen, D.V., Backett, K.C., Curtice, L. & Currie, C.E. 1992. Children,
empowerment and health promotion: some new directions in research and
practice. Health Promotion Internationel 7: 53–59.
Kaltiala-Heino, R., Rimpelä, M., Rantanen, P. & Rimpelä, A. 2000. Bullying at school
– an indicator of adolescents at risk for mental disorder. Journal of Adolescence
23: 661–674.
Kornfält, R. & Lithman, T. 1993. Skolbarns och ungdomars hälsa i Malmöhus läns
Landsting. Miljö- och samhällsmedicinska sektionen, Malmöhus läns landsting.
Lagerberg, D., Mellbin, T., Sundelin, C. & Vuille, J-C. 1994. Growing up in Uppsala:
The "New Morbidity" in the Adolescent Peiod. A Longitudinal Study Based On
School Data and Some External Sources. Acta Paediatrica Suppl. 398: 1–96.
Lagerberg, D. & Sundelin, C. 2000. Risk och prognos i socialt arbete med barn.
Forskningsmetoder och resultat. Stockholm: Gothia.
Lindberg, L., Wargert, G & Bremberg, S. 1998. Tolvåringars psykiska hälsa En
enkätstudie i Sydvästra sjukvårdsområdet, Stockholms län. Stockholm: Centrum
för Barn och Ungdomshälsa.
Lindberg, L., Larsson, N. & Bremberg, S. 1999. Ungdomars psykiska hälsa.
Utvärdering av ett mätinstrument. Stockholm: Centrum för Barn och
Ungdomshälsa 2.
Mackenbach, J. & Kunst, A. 1997. Measuring the Magnitude of Socio-economic
Inequalities in Health: an Overview of Available Measures Illustrated with Two
Examples from Europe. Social Science Medicine 44: 188–203.
49
Magnusson, D. 1997. Mot ett holistiskt perspektiv. Om förklaringsmodeller i
psykologin. I Bildningsgång. Natur och Kultur 75 år. Stockholm: Natur och
Kultur.
Marklund, U. 1997. Skolbarns hälsovanor under ett decennium. Tabellrapport.
Folkhälsoinstitutet.
Mellbin, T., Sundelin, C. & Vuille, J-C. 1992. Growing up in Uppsala. The role of
public services in identification and treatment of health and adjustment problems.
Definitions and classifications of dependent variables. Acta Pediatrica 81: 417–
23.
Nordenfelt, L. 1994. Om hälsofrämjandets etik. Ett försök till systematik som bas för
etisk analys. I G. Carlsson & O. Arvidsson (red.), Kampen för folkhälsan.
Prevention i historia och nutid. Stockholm: Natur och kultur.
Nordenfelt, L. 1997. Samtal om hälsan. En dialog om hälsans natur. Stockholm:
almkvist & Wiksell Medicin/Liber.
Näsman, E. & Von Gerber. 1996. Mamma Pappa utan jobb. Stockholm: Rädda
Barnen.
Rutter, M. 1992. Adolescence as a Transition Period: Continuities and Discontinuities
in Conduct Disorder. Journal of Adolescent Health 13: 451–460.
Rydelius, P. Prevalens av damp i Sverige. I Socialstyrelsen C. Hagquist (red.), Barns
och ungdomars psykiska hälsa. Rapport från forskarhearing den 16 september
1997. Socialstyrelsen, Epidemiologiskt Centrum.
Saers, K. 1997. Här har ni mig – ren tekniskt. Teknisk Rapport över
enkätundersökningen (sk. Kaninenkäten) om skolbarns hälsovanor inom Västra
Stockholms sjukvårdsområde. VSSO, SLL.
Samdal, O. 1998. The school environment as a risk or resource for students' healthrelated behaviours and subjectiv well-being. (Diss.) Researche Centre for Health
Promotion. Faculty of Psychology. University of Bergen, Norway.
Socialstyrelsen. 1997. Mätning av barns och ungdomars psykiska hälsa. Rapport från
en hearing den 16 september 1997.
SOU 1997:8. Röster om barn och ungdomars psykiska hälsa. Delbetänkande av
Barnpsykiatrikommittén.
SOU 1998:31. Det gäller livet. Stöd och vård till barn och ungdomar med psykiska
problem. Slutbetänkande av Barnpsykiatrikommittén.
SOU: 1999:137. Hälsa på lika villkor- andra steget mot nationella mål. Delbetänkande
av Nationella folkhälsokommittén.
SOU 2000:3. Välfärd vid vägskäl. Delbetänkande av Kommittén Välfärdsbokslut.
SOU 2000:19. Från dubbla spår till Elevhälsa. Slutbetänkande av
Elevvårdsutredningen.
SOU 2000:39. Välfärd och skola. Antologi från Kommittén välfärdsbokslut.
Stockholm.
St. Leger, L. 1998. Australian teachers' understanding of the health promoting school
concept and the implications for the development of school health. Health
Promotion International 13(2): 223–235.
Swanberg, I. & Enge Swartz. 2000. 12-årsenkäten. Tolvåringars hälsa och
levnadsvanor i Nordvästra sjukvårdsområdet. Stockholm: Nordvästra
50
sjukvårdsområdet.
Tode, K. & Greitz, B. 1996. Att mäta självkänsla. En kunskapsteoretisk översikt med
förslag till frågor vid enkätundersökningar riktade till barn och ungdom.
Samhällsmedicinska divisionen, Socialmedicin Kronan: Stockholms Läns
Landsting 282.
Tynjälä, J., Kannas, L., Levälahti, E. & Välimaa, R. 1999. Perceived sleep quality and
its precursors in adolescents. Health Promotion International 14(2): 155–166.
West, P. 1997. Health inequalities in the early years: Is there equalisation in youth?
Social Science & Mecicine 44 (6): 833–858.
WHO 1948. Official Records of the World Health Organization, 2. United Nations
World Health Oranization, Interim Commission, Genève.
Wold, B. & Samdal, O. 1999. Helsefremende arbeid med barn och ungdom: Utvikling
av et godt skolemilj ∅. Erfaringer fra de norske skolene i "Europeisk nettverk av
Helsefremmende skoler" (HEFRES). Universitet i Bergen. HEMIL-senteret.
Wångby, M. 1997. Barns och ungdomars psykiska hälsa. Några aktuella ansatser till
ett helhetsperspektiv. Barn- och ungdomsdelegationen.
Öfverberg, C. & Bremberg, S. 2000. Går det att förklara varför ungdomars psykiska
hälsa är bättre i vissa skolor? En studie av skyddsfaktorer i olika skolmiljöer.
Stockholm: Rapport från Samhällsmedicin. Centrum för Barn- och
Ungdomshälsa.
51
Bilaga 1.
Enkäter/referenser
• Kaninenkäten
Saers, K. 1997. Här har ni mig – ren tekniskt. Teknisk Rapport över
enkätundersökningen (sk. Kaninenkäten) om skolbarns hälsovanor
inom Västra Stockholms sjukvårdsområde. VSSO, SLL.
Haglund, B., Berg, L., Burström, B., Wallin, E., Ainetdin, T. & Tillgren,
P. 1993. Kartläggning av hälsovanor och levnadsvillkor hos skolbarn
i Stockholms län. Karolinska Institutet; Institutionen för
socialmedicin, Vårdcentralen Kronan.
Berg, L., Haglund, B. & Wallin, E. 1991. Hälsovanor hos skolbarn i
Stockholms län. Teknisk rapport. Karolinska Institutet; Institutionen
för socialmedicin, Vårdcentralen Kronan.
• WHO-enkäten
Danielson, M. & Marklund, U. 2000. Svenska skolbarns hälsovanor
1997/1998. Tabellrapport. Folkhälsoinstituet.
Marklund, U. 1997. Skolbarns hälsovanor under ett decennium.
Tabellrapport. Folkhälsoinstitutet.
Samdal, O. 1998. The school environment as a risk or resource for
students' health-related behaviours and subjectiv well-being. (Diss.)
Researche Centre for Health Promotion. Faculty of Psychology.
University of Bergen, Norway.
I Finland pågår också specialinriktade studier med utgångspunkt i
WHO-studien med fokus på mobbning kopplat till ångest, depressiva
symtom och psykosomatiska besvär; se t.ex.:
Kaltiala-Heino, R., Rimpelä, M., Marttunen, M., Rimpelä, A. & Rantanen,
P. 1999. Bullying, depression, and suicidal ideation in Finnish
adolescents: school survey. British Medical Journal 319: 348–351.
Kaltiala-Heino, R., Rimpelä, M., Rantanen, P. & Rimpelä, A. 2000.
Bullying at school – an indicator of adolescents at risk for mental
disorder. Journal of Adolescence 23: 661–674.
Bilaga 1.
• Tolvårsenkäten
Swanberg, I. & Enge Swartz. 2000. 12-årsenkäten. Tolvåringars hälsa
och levnadsvanor i Nordvästra sjukvårdsområdet. Stockholm:
Nordvästra sjukvårdsområdet. (utveckling av Kaninenkäten)
• Q-90 enkäten
Berg Kelly, K. 1995. Normative developmental behavior with implications
for health and health promotion among adolescents: a Swedish crosssectional survey. Acta Paediatrica 84: 278–288.
• Gävleborgsenkäten
Alfredsson, J. & Sundman, L. 1997. Hur mår barn och ungdom i
Gävleborg? En kartläggning av hälsoläget i åldrarna 0–19 år.
Rapport från Samhällsmedicin Gävleborg. Landstinget Gävleborg.
• YRS (Youth Self-Report)
Broberg, A. 1997. Ungdomars självskattning av psykisk ohälsa – svenska
erfarenheter av YSR. I Socialstyrelsen C. Hagquist (red.), Barns och
ungdomars psykiska hälsa. Rapport från forskarhearing den 16
september 1997. Socialstyrelsen, Epidemiologiskt Centrum.
Lindberg, L., Larsson, N. & Bremberg, S. 1999. Ungdomars psykiska
hälsa. Utvärdering av ett mätinstrument. Stockholm: Centrum för
Barn och Ungdomshälsa 2. (förkortad version)
Karin Zetterqvist Nelson
Forskningsöversikt
Studie
År
Perspektiv
Syfte
Ålder Population/urval
Mätmetoder
Genomförande
Etiska aspekter
Hälsa och
psykiska
välbefinnande i
Västerbottens
län.
1999
Epidemiologisk studie av
psykisk ohälsa.
Psykiatriskt
perspektiv
Kartläggning av
länsbefolkningens
behov inför
planering av
psykiatrisk
verksamhet.
412 år
Slumpmässigt urval
1000 barn/100 fld
samt barnens fld= 2000
enkäter
1000 ungdomar självrapporter
(2000 vuxna)
4-12 år: enkäter till
fld samt fldenkäter (självrepr.)
13-17 år:
självskattningsenkäter
Urval görs via
folkbokföring.
Postenkäter/utskick.
Svarsfrekvens:
Barn ca 80 %
Ungdomar ca 80 %
(fl 85, po 75 %
Inga diskussion, obs
postenkätstudie
72 000 barn (0-19 år)
3442 12-åringar
Slumpmässigt urval av
skolor =
1 175 elever
Självskattningsenkät sammansatt
av Kaninenkäten
och YSR –
förkortad version
Nya frågor.
Genomsnittlig
svarsfrekvens 78 %
(4 % frånvarande)
Bortfallsorsak fld som
tackade nej.
95% av elever med
positiva fld medverk
Föräldrar tillfrågats om
barnets medverkan.
Resursperson
medverkar vid
genomförande.
1317 år
1874 år
År 6
12-årsenkäten
Swanberg &
Swartz
NVSO.
Lokala
hälsoplanerare
genomförare
2000
Folkhälsoperspektiv.)
Att fokusera barns
och ungdomars
hälsa/
uppväxtvillkor.
Underlag hälsoförebyggande
arbete bl. barn
Tolvåringars
psykiska hälsa
Lindberg,
Wargert &
Bremberg
1998
Barnpsykiatriskt/
folkhälsoperspektiv
Studera förekomst
av psykiska
problem samt
studera
faktorer som kan
orsaka psykiska
problem.
År 6
22 skolor i två
kommuner.
3 komm. tillfrågades
varav en avböj. Av 36
skolor tackar 14 nej. =
874 barn deltar i studien
Självskattningsenkät
YSR (total
version) +
BDI +
lärareformulär
(TRF).
Närvarande barn har
svarsfrekvens 97 %
(874 barn)
Totalt 656 lärarenkäter
(anger ej
bortfallsfrekvens)
Informationsbrev till
lärare och fld skickas
ut. Tid för studie
bestämt.
Kräver inte fldmedgivande.
Lindberg,
Larsson &
Bremberg
Ungdomars
psykiska hälsa
Utvärdering av
mätinstrument
1999
Barnpsykiatriskt/
folkhälsoperspektiv
Att utpröva en
förkort. vers. av
YSR samt att
kartlägga samband
mellan ps. ohälsa
och livsstil resp.
kön
.
År 9
Samtliga elever i åk 9
Stockholms län
= 12 860
Självskattningsenkät
YSR i kombination
med CAN-enkät
Bortfall 17,4 % =
10 628 besvarar
enkäten –
de 0,9 % med
obesvarade 3
påståenden eller mer
Står inget om det!
Kan ha att gör med
kopplingen till CAN
(Centralförb. för alk
och nark.) som
distributör av enkäten
1
Annat
Karin Zetterqvist Nelson
Forskningsöversikt
Studie
År
Perspektiv
Syfte
Ålder Population/urval
Genomförande
Etiska aspekter
Annat
Marklund, U.
Skolbarns
hälsovanor
under ett
decennium
Tabellrapport
(WHO-projekt)
1997
Folkhälsoperspektiv
Öka kunskap om
levnadsvanor som
befrämjar hälsa.
Följa över tid och
internationella
jämförelser.
Tredje studien.
Årskurser/
antal
elever:
5/1225
7/1208
9/1151
Slumpmässiga urval av Självskattningsskolor och klasser
enkäter till eleverna
(SCB)
Deltar: 3584 elever
Bortfall 85 % (generellt.)
Bortfall frånv. elever
Besvarandet sker i
klassrum under
ledning av lärare.
Anonymt.
Ingen diskussion!
Nationell
förankring
Alfredsson &
Sundman
Hur mår barn
och ungdom i
Gävleborg?
1997
Folkhälsoperspektiv
1. Basera rapport
om barns hälsa på
gruppens egen
bedömning
2. Komplettera
"ohälso-bilden"
Årskurs 9
15 år
Totalundersökning i
högstadieskolor i
Gävleborgs län.
Antal elever: 3186
Deltar: 2826
Svarsfrekvens: 89%
SjälvskattningsEnkäten fylldes i
enkäter till eleverna under lektionstid.
Anonymt och
frivilligt.
Information om
studien skickades ut
till elever och föräldrar
två veckor före dess
genomförande.
Fokusering på
hälsofaktorer
Hagquist, C.
Artikel i
avhandlingen
The Living
Conditions…
1997
Folkhälsoperspektiv
Syfte att studera
koppling mellan
ekonomisk stress
och upplevd hälsa
hos ungdomar
ÅrsTotalundersökning av
kurs 9
högstadieelever i
15-16 år Värmland (14 av 16
kommuner deltar).
Antal elever: 2435
Deltar: 2426
Svarsfrekvens: 94%
SjälvskattningsEnkät som elever
enkäter till eleverna fyller i vid
lektionstillfälle.
Anonymt och
frivilligt.
Artikel i
avhandling.
Åk 5 &
& åk 6
SjälvskattningsForskarna deltog vid
enkäter till eleverna lektionstillfället ifråga
Information om
studien lämnades till
eleverna innan
formulären delades ut.
Anonymitet och
frivilligheten lyftes då
fram. (info. Från
Hagquist 1990)
Information till
föräldrar med blankett
om godkännande
Näsman & Von
Gerber
Mamma Pappa
Utan Jobb
1997
Sociologiskt/
psykologiskt
Syfte att studera
arbetslöshtetens
betydelse för barn
Riktat urval (två
kommuner/två
stadsdelar
År 5: 305 elever
År 6: 318 elever
Sammantaget 623 elev.
Mätmetoder
2
I relation
till
Hagquist
– visar
komplexa
samband
Karin Zetterqvist Nelson
Forskningsöversikt
Studie
År
Perspektiv
Syfte
Ålder Population/urval
Mätmetoder
Genomförande
Etiska aspekter
Hagquist &
Starrin
Artikel i
avhandlingen
The Living
Conditions…
1997
Folkhälsoperspektiv
Att studera
År 4
samband mellan
År 9
fld:s arb.löshet och
barns och
ungdomars hälsa
BRÅ-studien
2000
2000:17
Stöld, våld och
droger bland
kvinnor och män
i åk 9.
Kriminologiskt
perspektiv
1. beskriva förekomst av brottslighet i åk 9
2. utveckling
3. utsatthet
4. samband med
bak.gr.faktorer
Totalundersökning i
Karlstad
År 4 = 679 elever
År 9 = 714 elever
Bortfall 2,7%
Självskattningsenkäter till
eleverna
Åk 4 deltog forskare
och i åk 9 deltog
skolpersonal
Frivillighet och
anonymitet garanteras
vid utdelning av
enkäter i klassrummet.
Urval (SCB)
1995: 5618
(bortfall 5%)
1997: 5265
(bortfall 9%)
1999: 6003
(bortfall: 15%9
Självskattningsenkäter till
eleverna
i år 9
Lektionstid. Lärarna
informerar om
anonymitet och
frivillighet
Ingen diskussion
Hagquist, Starrin
& Sundh
Ung i Värmland
1991
Folkhälsoperspektiv
Att beskriva den
År 9
värmländska
skolelevens sociala
och känslomässiga
situation
Totalundersökning 16
kommuner i Värmland
3560 elever ingår
(Bortfall 10,2 %)
Deltar: 3202
Självskattningsenkäter till
eleverna
med 150 frågor
Lektionstid (dub.h).
Läraren upplyser om
studien. Anonymitet,
frivillighet betonas.
Eleven klistrar igen
kuvertet.
Ingen diskussion
Hagquist &
Starrin
De "glömda"
barnen
1994
Folkhälsoperspektiv
Kartlägga 10-11åringars sociala
och hälsomässiga
situation samt få
material för
hälsoförebyggande arbete
Totalundersökning 21
skolor (ej med färre än
15 elever)
679 elever
(bortfall 0,4 %)
Självskattningsenkäter till
eleverna med
sammantaget
59 frågor
Lektionstid (2 h)
Forskare deltar
information om
studien innnan
enkäten delas ut.
Ingen diskussion
År 9
År 4
Annat
Obs! Lågt
bortfall
3
Karin Zetterqvist Nelson
Forskningsöversikt
Studie
År
Perspektiv
Gådin &
1997 FolkhälsoHammarström
perpektiv
Vi mår ganska
bra, men….
Rapporten är
skriven för
barn!
Danielson &
2000 FolkhälsoMarklund
perspektiv
Svenska
skolbarns
hälsovanor
Tabellrapport
Fjärde studien
Berg Kelly et al 1993 BarnUngdomars
psykiatriskt
hälsovanor
perspektiv/
och
folkhälsoriskbeteenden
perspektiv
Berg Kelly et al 1991 BarnSelf-reported
psykiatriskt
health status
perspektiv/
and use of
folkhälsomedical care
perspektiv
by 3500
adolescents
Syfte
Ålder Population/urval
Mätmetoder
Hur påverkar
arbetsmiljö i
skolan barns
hälsa
År 3
Självskattningsenkäter till
eleverna
Öka kunskap om
levnadsvanor
som befrämjar
hälsa. Följa över
tid och
internationella
jämförelser.
Fjärde studien.
Att kartlägga
mekanismer som
styr ungdomars
beslut när det
gäller beteenden
inom
hälsoområdet
Att kartlägga
ungdomars egen
syn på och
uppfattning om
sin hälsa och
behov
År 5
Totalt 638 elever
År 6
År 7
År 9
År 7
År 9
År 9
Åk 2
(gymn)
Etiska aspekter
Slumpmässigt urval Självskattningsav skolor.
enkäter till
År 5: 1294
eleverna
År 7: 1102
År 9: 1077
(Bortfall sammantaget
ca. 10 %)
Lärare ansvarar för Ingen diskussion!
genomförandet
under lektionstid
7 kommuner
Sammantaget deltog
4516 elever
bortfall ca 8-10 %
Q 90
Självskattningsenkäter till
eleverna med
110 frågor.
Skolsköterskor
ombads delta vid
genomförande.
Anonymitet och
frivillighet
betonades.
Tre kommuner deltog
Totalt deltog 3543
elever
Bortfall runt 13-15 %
Självskattningsenkäter till
eleverna
Enkät som
utprövats i
pilotstudier
Skolsköterskor
ombads delta vid
genomförande.
Anonymitet och
frivillighet
betonades.
Åk 2
(gymn)
År 7
Genomförande
Annat
Nämner
skolors
"enkättrötthet"
Etiska kommitte´n
godkänt enkäten och
studien.
Föräldrar
informerade via
tidningar och
föräldraföreningar
Etisk kommitte
godkänt enkäten och
studien.
Föräldrar
informerade via
tidningar och
föräldraföreningar
4
Karin Zetterqvist Nelson
Forskningsöversikt
Studie
År
Perspektiv Syfte
Ålder Population/urval
Mätmetoder
Genomförande
Etiska aspekter
Berg Kelly &
Kullander
Gender
differences in
early
adolescence…
1999
Barnpsykiatriskt
perspektiv
En djupare
förståelse av hur
genus inverkar på
ungdomars
motstånd mot
hälsofarliga
livsstilar
År 7
En grupp elever i år 7
följdes via kodade
enkäter i en uppföljande
studie i år 9.
Totalt: 390 elever
Q 90
Självskattningsenkäter till
eleverna
110 frågor.
Skolsköterskor
ombads delta vid
genomförande.
Anonymitet och
frivillighet betonades.
Etiska kommitte´n
godkänt enkäten och
studien.
Föräldrar informerade
via tidningar och
föräldraföreningar
Berg Kelly &
Kullander
Do adolescents
own intentions
regarding
healthy
behaviors….
1999
Barnpsykiatriskt
perspektiv
År 7
Totalt 552 elever
13-åringar= 391
15-åringar= 161
ca 10% bortfall
Q 90
Självskattningsenkäter till
eleverna
110 frågor.
Skolsköterskor
ombads delta vid
genomförande.
Anonymitet och
frivillighet betonades.
Etisk kommitte
godkänt enkäten och
studien.
Föräldrar informerade
via tidningar och
föräldraföreningar
Liv och hälsa i
Norrland
En studie om
hälsa och
livsvillkor
1999
Att studera hur
ungdomars
intentioner vad
gäller riskabla
hälsovanor
inverkar på
utveckling av
dessa
Att få en bild av
befolkningens
hälsa och
livsvillkor i
Västernorrlands län
Spec. barnenkät riktad
till vuxna med barn
(tiotal frågor rörande
barns hälsa)
22000 vuxna tillfr.
1697 om barn under 18
år. Bortfall ca. 35-40%
Postenkäter
Folkhälsoperspektiv
År 9
År 9
Tre
ålderskat.
18-24
25-65
65-
Annat
5
Mätmodell barn
och ungdom
Skolmiljö
-
Skolklimat
-
Sociala relationer
-
Påverkansmöjligheter
-
Förväntningar vad gäller
inlärningsprestationer
Bakgrundsfaktorer
-
Familjestruktur
Psykosociala resurser
-
Livsstil & hälsovanor
Familj- och
-
Matvanor
släktrelationer
-
Sömnvanor
Vuxenkontakter
-
Fysisk aktivitet
utanför familjen
-
Tandborstning
-
Bilbälte/cykelhjälm
-
-
SES
-
Etnicitet
-
Bostadsområde
-
Ekonomi
-
Socialt nätverk
Kön
Kamrater utanför
Tobak/droger
-
-
-
-
skolan
-
Sexuella vanor
-
-
Fritidsmiljö och boende
- Typ av aktiviteter
- Omfattning av
aktiviteter
- Teve-, video- och
datavanor
- Boende
Hälsa och
symptom
Fysisk hälsa
Psykisk
hälsa
Symptom
Livskvalitet
KASAM/
coping
Framtidssyn
