bakgrundsdokumentation

B A KG R U N D S D O K U M E N TAT I O N
Säkrare ordination och läkemedelshantering
till barn – bakgrundsdokumentation
Texter publicerade under rubriken Bakgrundsdokumentation är författarens/författarnas enskilda. Budskapet i dessa delas därför
inte alltid av expertgruppen i sin helhet.
Att behandla barn med läkemedel
Synnöve Lindemalm
Patientsäkerhetsaspekter för läkemedel vid behandling av barn
Per Nydert
Praktisk hantering vid iordningställande och administrering av läkemedel till barn
Åsa Andersson, Reza Asadian, Mattias Paulsson
Läkemedelshantering i praktiken – inom barnsjukvården och i hemmet
Pernilla Båtsby, Maria Nordwall
Läkemedelshantering på neonatalavdelning
Elisabeth Norman, Åsa Östberg
Läkemedelshantering inom barnintensivvård
Ola Ingemansson, Lisbeth Yngberg
Läkemedelshantering inom barnonkologi
Maria Fagerström, Anna Hallman, Jacek Toporski
Samtliga nummer av Information från Läkemedelsverket 2001–2017 finns på www.lakemedelsverket.se
I N F O R M AT I O N F R Å N L Ä K E M E D E L SV E R K E T 2 : 2 017 • 1
B A KG R U N D S D O K U M E N TAT I O N
Att behandla barn med läkemedel
Synnöve Lindemalm
Sammanfattning
Läkemedelsbehandling är en del i framgången inom
pediatriken. Alltifrån extremt prematurfödda till barn
med cancer överlever idag med god livskvalitet på ett
annat sätt än för bara ett tiotal år sedan tack vare avan
cerad läkemedelsbehandling. Men felaktig läkemedels
behandling är också den vanligaste orsaken till att pati
enter skadas av vården. Ett barn som skadas av vården
ska leva resten av livet med sviterna av felaktig läke
medelshantering. Dagens hälso- och sjukvård är en kom
plex miljö där medicinteknisk utrustning tillsammans
med vårdpersonal, anhöriga och patienter ska samverka.
Varje patient och varje läkemedelssubstans är unik.
Att hitta rätt information så att rätt ordinerad dos leder
till en korrekt utförd läkemedelsbehandling är en stor
utmaning där potentiella risker är tre gånger större inom
barnsjukvården jämfört med läkemedelsbehandling av
vuxna patienter.
Det lilla nyfödda barnet anpassar sig snabbt till värl
den utanför mammans mage. Barnet växer snabbt och
olika organsystem utvecklas, och det är stor variation
mellan individer avseende läkemedelsomsättning.
Läkemedel kan tillföras kroppen på många olika sätt.
Både den enskilda läkemedelssubstansen, barnets tidi
gare upplevelser och barnets förutsättningar påverkar
valet av beredningsform och administreringsväg.
Vid all läkemedelsbehandling ska balansen mellan
nytta och risk värderas och i samråd med patient/vård
nadshavare ska läkemedelsbehandlingen planeras och
utföras. Att ha tillgång till helt integrerade beslutsstöd
där evidensbaserad information är uppdaterad och lät
tillgänglig är en förutsättning för en patientsäker läke
medelsbehandling.
Inledning
Barn, 0 till 18 år, är en heterogen population. Från de mest
extremt prematurfödda som kan väga från cirka 400 g till
kraftigt överviktiga tonåringar som kan väga uppåt 200 kg.
För det nyfödda barnet är det en stor omställning från foster
liv till ett självständigt liv där mat och läkemedel ska om
händertas, omsättas och utsöndras av kroppen. Det nyfödda
barnet ställer ofta fort om till extrauterint liv, men det finns
mycket stora skillnader/variabilitet mellan individer (1).
Under fosterlivet finns förutsättningar att metabolisera
de hormon som passerar över placenta från mamman. Dessa
enzymsystem kan även omsätta läkemedel vilket gör att även
ett nyfött barn till viss del kan bryta ner läkemedel.
Dosen av ett läkemedel varierar från patient till patient,
men det är inte alltid praktiskt möjligt att justera dosen indi
viduellt. Rätt dos är en dos som ger maximal effekt med
minimalt med oönskade effekter.
2
• I N F O R M AT I O N F R Å N L Ä K E M E D E L S V E R K E T 2 : 2 017
Risken för barn är tre gånger större jämfört med vuxna att
något ska gå fel under läkemedelsbehandlingen (2,3). En
faktor av betydelse är att en stor mängd läkemedel som an
vänds till barn är off label, vilket innebär att dokumentationen
om effekt och säkerhet är bristfällig (4). Detta bidrar till
svårigheter att värdera nytta och risk vid läkemedelsbehand
ling av barn.
Fysiologiska skillnader
Absorption
Biotillgängligheten för en substans kan påtagligt påverkas då
ytan för upptag i gastrointestinalkanalen, hud, muskler och
lungor varierar stort för barn under cirka 1 år. Vanligen är
upptaget långsammare och tid till maximal koncentration
längre för denna åldersgrupp (5).
pH i magsäcken är vanligen högre till följd av frekvent
intag av mjölk. Detta kan medföra ett ökat upptag av läke
medel som är svaga baser, som exempelvis ampicillin, jäm
fört med svaga syror. Den kliniska relevansen är störst hos
nyfödda (6).
Tömning av ventrikel och motilitet i mag-tarmkanalen är
oregelbunden hos nyfödda. Bakteriefloran hos barn under
2 år har lägre kapacitet att inaktivera läkemedel, vilket kan
påverka biotillgängligheten för till exempel digoxin (7).
Distribution
Intra- och extracellulär mängd vatten är större ju mindre
barnet är. Hos nyfödda utgör totalt kroppsvatten 78 %, jäm
fört med 60 % hos vuxna. Detta medför att vattenlösliga läkemedel kommer ha en större distributionsvolym hos barn
under 1 år. Barn mellan cirka 1 och 2 år har en större andel
kroppsfett vilket resulterar i en större distributionsvolym för
fettlösliga läkemedel. Det är sällan man i klinisk praxis be
höver justera för dessa faktorer. För att uppnå adekvat syste
misk koncentration behöver till exempel aminoglykosider,
som till största delen fördelar sig i blodbanan, doseras högre
per kg kroppsvikt hos de allra minsta barnen. Koncentration
och affinitet av albumin och glykoproteiner är lägre hos barn
under 1 år. Detta kan medföra större fri fraktion av läkemedlet
och därmed en större distributionsvolym, särskilt för läke
medel med hög grad av proteinbindning (8).
Metabolism
Hepatisk metabolism kan delas in i fas I-reaktion som medi
eras av cytokrom P450 och fas II-reaktion som innebär bland
annat konjugering. Aktiviteten av metaboliserande enzym
är reducerad och motsvarar för barn under 1 år cirka 20–70 %
av aktivitet för vuxen. Detta kan resultera i att läkemedel
metaboliseras långsammare hos barn under 1 år eller att det
blir ett annat förhållande mellan läkemedel och metaboliter.
B A KG R U N D S D O K U M E N TAT I O N
Cytokrom P450-enzym kan grovt delas in i tre grupper:
• aktiva redan under fostertiden: exempelvis CYP3A7,
4A1; omsättning av läkemedel och andra substanser
hos fostret.
• aktiva redan timmar efter förlossningen: exempelvis
CYP2D6, 2E1; omsättning av kodein.
• aktivitet kan påvisas först veckor efter födseln: exem
pelvis CYP3A4, 2C, 2B, 1A2; omsättning av erytro
mycin och antivirala läkemedel.
Sulfatkonjugering, fas II-metabolism, kan delvis kompensera
för bristande glukuronidering hos riktigt små barn. Detta
kan ses bland annat för nedbrytningen av paracetamol eller
morfin (9).
Sond kan vara ett alternativ om barnet behöver läkemedel
oralt vid flera tillfällen men har svårt att medverka. Små barn
brukar tolerera sond väl. Men alla läkemedel som kan ges
oralt passar inte för administrering via sond. Mer informa
tion kan du hitta i ePed (13) eller i Läkemedelsverkets kun
skapsstöd för enteral läkemedelsadministrering (14).
Rektal administrering är många gånger praktiskt men
tänk på att det är större variabilitet i absorption med supposi
torier jämfört med läkemedel som ges peroralt. Dessutom är
det vanligt att man inte når upp i samma maximala koncen
tration som vid oral administrering. Vid behandling med
paracetamol kan detta innebära att rektal administrering har
bra effekt på feber men mindre bra effekt på smärta som
kräver högre toppkoncentration (15).
Utsöndring
Renal clearance är summan av glomerulär filtration, tubulär
sekretion och aktiv eller passiv tubulär reabsorbtion. Glome
rulär filtrationshastighet (GFR) är hos nyfödda cirka 30–40 %
jämfört med GFR hos vuxna. I slutet av tredje levnadsveckan
har denna siffra ökat till 50–60 %. Det är en snabb ökning
av GFR under de första två levnadsveckorna till följd av
minskad renal resistans och därmed ökat renalt blodflöde.
Vid 8–12 månaders ålder ses GFR som hos vuxna (10).
Tubulär sekretion är en aktiv transport som också är be
roende av blodflöde. Tubulär sekretion är omogen vid föd
seln och når vuxna nivåer vid cirka 7 månaders ålder (11).
”Små barn kan många
gånger svälja mindre
tabletter, men det är stor
variation mellan individer”
Förmåga till medverkan vid läkemedelsbehandling
Att i så stor utsträckning som möjligt involvera barnet i läke
medelsbehandlingen ökar möjligheten till ett framgångsrikt
resultat. Försök att skapa rutiner kring läkemedelsbehand
lingen, så att barnet känner sig tryggt. Även små barn kan
utifrån sina förutsättningar ta del i behandlingen.
Försök att som vuxen sätta dig in i behandlingen. Smaka
gärna själv på medicinen så att du på ett trovärdigt sätt kan
förklara hur medicinen smakar och hur smaken kan maske
ras eller tas bort.
Hur gör man när man måste byta berednings
form?
Många gånger är det en stor utmaning att få i patienten
medicinen. För att lyckas måste man ibland byta och pröva
en annan beredningsform. Även små barn kan många gånger
svälja mindre tabletter, men det är stor variation mellan indi
vider. Det kan vara fördelaktigt med flera små tabletter
jämfört med en större tablett eller oral lösning, som till ex
empel med fenoximetylpenicillin. Så fort barnet kan hantera
godis eller mat med bitar så kan man överväga små tabletter,
från cirka 2 års ålder (12).
Vid byte av administreringsväg från intravenös till oral får
man med hjälp av biotillgänglighet uppskatta dos, precis
som för vuxna. Det är inte alltid det finns uppgifter i god
känd produktresumé om biotillgänglighet för barn, och då
får man utgå från uppgifter för vuxna. I praktiken brukar
detta fungera tillfredställande, då skillnader mellan barn
och vuxna avseende biotillgänglighet ”drunknar” i inter
individuella skillnader. Det vanliga är att biotillgängligheten
minskar något hos de minsta barnen (se avsnitt om absorp
tion ovan). Det finns undantag som midazolam där biotill
gängligheten är 50 % hos nyfödda och 30 % hos vuxna. Detta
beror på att CYP3A4 bryter ner substansen i tarmen men
aktiviteten av CYP3A4 i tarm hos nyfödda är begränsad (16).
Vid byte från tablett till oral lösning kan det uppkomma
en snabbare absorption av oral lösning vilket kan medföra
kortare tid till effekt.
Elektroniska journalsystem och påverkan på
läkemedelshantering
Många barnpatienter får sina läkemedelsordinationer doku
menterade i elektroniska läkemedelsmoduler. En läkemedels
ordination ska ordineras skriftligt i särskild ordinationshand
ling, läkemedelsmodul, och ordinatören ska signera. Om patienten behöver omedelbar läkemedelsbehandling får läkaren
ordinera läkemedel muntligt men då ska ordinationen föras
in i ordinationshandlingen och signeras i efterhand.
Samtliga nummer av Information från Läkemedelsverket 2001–2017 finns på www.lakemedelsverket.se
I N F O R M AT I O N F R Å N L Ä K E M E D E L SV E R K E T 2 : 2 017 • 3
B A KG R U N D S D O K U M E N TAT I O N
En korrekt ordination ska enligt Socialstyrelsens föreskrifter
och allmänna råd (SOSFS 2000:1) om läkemedelshantering
i hälso- och sjukvården, innehålla uppgift om läkemedlets
namn, läkemedelsform, styrka, dosering, administrationssätt
och tidpunkt för administrering. Dosen ska anges som det
antal tabletter eller volym läkemedel som ska ges till patienten (17). Denna författning skrevs innan dagens verklighet
med elektroniska läkemedelsmoduler. Många läkemedelsmoduler är dock konstruerade efter denna författning och
inte utifrån hur läkemedelsrekommendationer presenteras
eller hur en barnläkare arbetar, det vill säga i mg/kg (/tidsenhet). Det är internationellt välkänt att det är vanligt med
tiopotensfel i samband med ordination vid övergång till
elektronisk ordination på barn, just för att läkaren tänker
mängd läkemedel i ”mg” och skriver det i rutan för volym.
Vid Astrid Lindgrens Barnsjukhus har en rimlighetskontroll
som varnar för orimligt låg eller hög, enskild eller dygnsdos,
nästan helt tagit bort allvarliga ordinationsfel.
”Många läkemedel saknar
fortfarande dosering eller
adekvat beredningsform
för behandling av barn”
Det finns flera journalsystem och därmed även flera sätt att
dokumentera läkemedel, elektroniskt eller på papper. När
barn flyttas mellan olika sjukhus, mellan sjukhusvård och
vård utanför sjukhus eller mellan olika vårdavdelningar, är
det vanligt förekommande att även information om läke
medelsbehandlingen ska överföras mellan olika system. Detta
innebär stor risk för missförstånd och därmed stor risk för
läkemedelsavvikelser.
Ett journalsystem inklusive elektronisk läkemedelsmodul
är klassificerat som en medicinteknisk produkt och omfattas
sedan 2014 av en ny lagstiftning där Läkemedelsverket är
tillsynsmyndighet (18).
Ansökan om läkemedel på licens kan sedan 1 oktober 2015
utföras elektroniskt via Läkemedelsverkets webbplats för en
förbättrad hantering av licensansökan på apotek (19). Dock
är denna funktion inte integrerad i journalsystemen som
används i Sverige, vilket hade underlättat hanteringen för
ordinatören.
Var hittar man kunskap och information?
Information om läkemedel till barn ska vara lättillgänglig
och beslutsstöd ska vara integrerat i journalsystemet. Läkemedel som används kan vara godkända, erhållas genom licens
eller extemporetillverkning på apotek, eller användas inom
ramen för en klinisk prövning. Information om godkända
läkemedel i Sverige finns i Läkemedelsfakta på Läkemedelsverkets webbplats (www.lakemedelsverket.se/LMF) eller i
FASS (www.fass.se) som är en produktkatalog där företagen
skriver texterna utifrån en av Läkemedelsverket godkänd pro
duktresumé. Utöver originalläkemedlet kan det finnas gene
rika som är likvärdigt, men där små skillnader i innehåll kan
resultera i lite olika biverkningsprofiler. Dessutom kan informa
tion om till exempel hållbarhet, indikation och ibland även
dosering skilja sig mellan originalläkemedel och olika generika.
Många godkända läkemedel saknar dock fortfarande dosering eller adekvat beredningsform för behandling av barn
varför ordinatören måste frångå godkänd produktinformation
för att kunna behandla barn, det vill säga använda läkemedlet
off label (4). För läkemedel som blev godkända för många år
sedan saknas ofta information om vilka doser som ska ges
till barn. Det förekommer godkända läkemedel som utifrån
ny kunskap och vetenskapliga studier inte alltid är lämpliga
för en viss barnpopulation. Några exempel är:
• Hostmediciner: effekten av hostmediciner till barn yngre
än sex år är bristfällig och inte bättre än placebo och det
är vanligt med biverkningar (20).
• Sömnmediciner: alimemazin har godkänd indikation
”sömnrubbningar hos barn” men är inte rekommenderad av experter på sömnstörningar då barnet ofta blir
dåsigt under följande dag, efter några dagars behandling (21).
För läkemedel som används off label finns det samtidigt exempel där klinisk erfarenhet och vetenskaplig dokumentation ger stöd för behandling:
• Sildenafil: hos nyfödda används det för att behandla
pulmonell hypertension (22) där det sedan några år
finns ett godkänt läkemedel.
Andra exempel på utmaningar är där det saknas dosering för
godkänt läkemedel för en viss åldersgrupp, till exempel behandling av för tidigt födda barn med sildenafil.
För läkemedel som erhålls genom licens och extempore
tillverkning är det svårare att hitta bra information, men
många gånger finns information i ePed (13) eller via producenternas egna register. För exempel på hur en barnläkemedels
instruktion i ePed kan se ut, se Bilaga 1.
Samtliga nummer av Information från Läkemedelsverket 2001–2017 finns på www.lakemedelsverket.se
4
• I N F O R M AT I O N F R Å N L Ä K E M E D E L S V E R K E T 2 : 2 017
B A KG R U N D S D O K U M E N TAT I O N
I Tabell I finns en översikt över en del databaser och littera
tur för mer information om läkemedelsbehandling av barn.
Hur lyckas jag som ordinatör?
Att ordinera rätt dos, administrera medicinen på rätt sätt och
sedan utvärdera behandlingen är en utmaning, särskilt inom
pediatriken:
1. Vad har jag för patient och vad är det som ska behandlas?
2. Har patienten fått behandling tidigare? För samma ordi
nationsorsak? Hur gick det då?
3. Vad är behandlingsmålet? Det är värt att vara extra tydlig,
så att läkare och patient har samma mål med behandlingen.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Vilket läkemedel är lämpligt? Hur är evidensen?
Vilken administreringsväg?
Vilken beredningsform?
Vilken dos?
Vilka biverkningar är vanliga?
Off label?
Hur ska behandlingen följas upp?
Om behandlingen är off label är det bra att förmedla detta
till patienten. Många patienter och föräldrar söker och tar del
av information på nätet och det är många gånger svårt att
värdera tillgänglig information, särskilt vid användning
off label. Det är viktigt att förebygga missförstånd.
Tabell I. Urval av databaser och litteratur, läkemedelsbehandling av barn. Informationen är uppdelad på nationella
och internationella.
Källa
Åtkomst
Innehåll
Förvaltas av
Barnläkarföreningen
www.barnlakarforeningen.
se/vardprogram/
Nationella behandlingsrekom
mendationer
Respektive specialitets
förening
Läkemedelsverkets behand
lingsrekommendationer
lv.se/barn
Expertgruppsbaserad konsen
sus kring läkemedelsbehand
ling
Läkemedelsverket
ePed
Inom Sjunet
Substansspecifik information.
Går att integrera i läkemedels
modulen. Här ingår både god
kända, extempore och licens
läkemedel. (För exempel, se
Bilaga 1.)
Läkemedelsgruppen vid Astrid
Lindgrens Barnsjukhus
FASS
www.FASS.se
Produktspecifik information
Läkemedelsindustriföreningen
(LIF), uppdatering görs av
respektive företag
Läkemedelsboken
www.lakemedelsboken.se
Fördjupad information med
koppling till sjukdomstillstånd
Läkemedelsverket, enskilda
författare ansvarar för sina
kapitel
Läkemedelsfakta
www.lakemedelsverket.se/
LMF
Produktresumé
Bipacksedel
Läkemedelsverket
BNFc
Prenumeration krävs
Substansspecifik information
Brittiska barnläkarföreningen i
samarbete med många aktörer
på läkemedelsområdet
Norska behandlings
rekommendationer
www.legemidlertilbarn.no
Spädningsscheman
Norskt kompetensnätverk
som utgår ifrån motsvarande
Svenska Barnläkarföreningen
UpToDate
Prenumeration krävs
Substansspecifik information
via Pediatric Dosage Handbook samt fördjupad och
detaljerad information om
sjukdomstillstånd
Wolters Kluwer
Nationella
Internationella
I N F O R M AT I O N F R Å N L Ä K E M E D E L SV E R K E T 2 : 2 017 • 5
B A KG R U N D S D O K U M E N TAT I O N
Tabell II. Att tänka på vid läkemedelsbehandling av barn (klinisk erfarenhet).
Administreringsväg
Råd
Samtliga
• Förbered alltid barnet noggrant. Om adekvat är det bra om barnet själv deltar i administreringen.
Peroral
• Många barn har lättare att ta små tabletter än lösningar som smakar illa (12).
• Tabletter med skåra bör inte delas mer än en gång (24).
• Många läkemedel kan lösas upp i vatten och ges i sond.
• Smaka gärna själv på medicinen så kan du ärligt beskriva smaken.
• Göm inte medicin i mat. Ge något gott efteråt istället.
• Chokladsås är ofta effektivt för att ta bort eftersmak efter läkemedelsintag.
Intramuskulär
• Bör undvikas till nyfödda de första 2–3 veckorna, eftersom nyfödda kan ha ett nedsatt blodflöde
till injektionsplatsen, minskad muskelmassa i förhållande till kroppsvikten och ofta nedsatt
muskelaktivitet.
Inhalation
• Det är viktigt att undervisa i rätt inhalationsteknik.
Intranasal
• Risken finns för minskat upptag vid förkylning/rinit.
Rektal
• Stor variation i absorptionsgrad beroende på placering (15).
• Suppositorier bör inte delas.
Okulär
• Använd beredning utan konserveringsmedel, eftersom konserveringsmedlet kan svida.
Topikal, transdermal
• Små barn kan få ett betydande systemiskt upptag eftersom deras kroppsyta relativt sett är större.
Behandlingseffekt
Precis som läkarens etiska regler påbjuder kan effekten av en
läkemedelsbehandling vara att bota eller att lindra symtom
eller sjukdom hos barnet (23). Oavsett om det är en livslång
behandling, en profylaktisk eller en kortare behandling så är
det viktigt både för förskrivaren och för patienten/anhöriga
att tydligt förmedla vad som är avsikten med behandlingen.
Det är viktigt att ha en samsyn kring önskad behandlings
effekt och risken för biverkningar.
Praktiska råd vid läkemedelsbehandling av barn baserat
på klinisk erfarenhet visas i Tabell II.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
Referenser
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
6
Wilkinson GR. Drug metabolism and variability among patients in
drug response. N Engl J Med. 2005;352(21):2211-21.
Kaushal R, Bates DW, Landrigan C, et al. Medication Errors and
Adverse Drug Events in Pediatric Inpatients.(Statistical Data Inclu
ded). JAMA, The Journal of the American Medical Association.2001;
285(16):2114.
Kaushal R, Shojania KG, Bates DW. Effects of computerized physician
order entry and clinical decision support systems on medication
safety: a systematic review. Archives of Internal Medicine. 2003;
163(12):1409.
Kimland E, Nydert P, Odlind V, et al. Paediatric drug use with focus
on off-label prescriptions at Swedish hospitals – a nationwide study.
Acta Paediatr. 2012;101(7):772-8.
Mahmood I. Dosing in Children: A Critical Review of the Pharmaco
kinetic Allometric Scaling and Modelling Approaches in Paediatric
Drug Development and Clinical Settings. Clin Pharmacokinet.
2014;53(4):327-46.
Huang NN, High RH. Comparison of serum levels following the
administration of oral and parenteral preparations of penicillin to in
fants and children of various age groups. The Journal of Pediatrics.
1953;42(6):657-68.
Linday L, Dobkin JF, Wang TC, et al. Digoxin inactivation by the gut
flora in infancy and childhood. Pediatrics. 1987;79(4):544.
McNamara P, Alcorn J. Protein binding predictions in infants. AAPS
PharmSci. 2002;4(1):19-26.
McRorie TI. The Maturation of Morphine Clearance and Metabolism.
Arch Pediatr Adolesc Med. 1992;146(8):972.
• I N F O R M AT I O N F R Å N L Ä K E M E D E L S V E R K E T 2 : 2 017
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
Loebstein R, Koren G. Clinical pharmacology and therapeutic drug
monitoring in neonates and children. Pediatrics in review/American
Academy of Pediatrics. 1998;19(12):423.
Arant BS. Developmental patterns of renal functional maturation
compared in the human neonate. The Journal of Pediatrics.
1978;92(5):705-12.
El Edelbi R, Eksborg S, Lindemalm S. In situ coating makes it easier
for children to swallow and tolerate tablets and capsules. Acta Paediatr.
2015.
Barnsjukhus LvAL. ePed. 2011.
Läkemedelsverket. Enteral läkemedelsadministrering – kunskapsstöd.
Information från Läkemedelsverket 2013;24(2):11-28. Available from:
https://lakemedelsverket.se/malgrupp/Halso---sjukvard/Behand
lings--rekommendationer/Behandlingsrekommendation---listan/
Enteral-lakemedelsadministrering/
Marzuillo P, Guarino S, Barbi E. Paracetamol: a focus for the general
pediatrician. Eur J Pediatr. 2014;173(4):415-25.
Altamimi MI, Sammons H, Choonara I. Inter-individual variation in
midazolam clearance in children. Archives of disease in childhood.
2015;100(1):95-100.
Socialstyrelsen. Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd
(SOSFS 2000:1) om läkemedelshantering i hälso- och sjukvården.
SOSFS 2000:1: Stockholm; 2000.
Läkemedelsverket. Läkemedelsverkets föreskrifter (LVFS 2014:7) om
tillämpning av lagen om medicintekniska produkter på nationella
medicinska informationssystem. 2014.
Läkemedelsverket. Skapa Licensmotivering Uppsala: Läkemedelsverket;
2015 [cited 2016]. Available from: https://lakemedelsverket.se/mal
grupp/Halso---sjukvard/Forskrivning/Licens/Skapa-licensmotive
ring/
Smith SM, Schroeder K, Fahey T. Over-the-counter (OTC) medica
tions for acute cough in children and adults in community settings.
The Cochrane database of systematic reviews. 2014;11:CD001831.
Läkemedelsverket. Sömnstörningar hos barn - kunskapsdokument:
Information från Läkemedelsverket 2015;26(2):12–26. Available from:
https://lakemedelsverket.se/malgrupp/Halso---sjukvard/Behand
lings--rekommendationer/Behandlingsrekommendation---listan/
Somnstorningar-hos-barn/.
Iacovidou N, Syggelou A, Fanos V, et al. The use of Sildenafil in the
Treatment of Persistent Pulmonary Hypertension of the Newborn: A
Review of the Literature. Current Pharmaceutical Design.
2012;18(21):3034-45.
Läkarförbundet. Etiska regler. Stockholm: Läkarförbundet; 2016
[cited 20160415]. Available from: https://www.slf.se/Lon--arbets
liv/Etikochansvar/Etik/Lakarforbundets-etiska-regler/
Andersson Å, Lindemalm S, Eksborg S. Dividing the Tablets for
Children – Good or Bad? Pharmaceutical Methods. 2016;7(1):23-7.
B A KG R U N D S D O K U M E N TAT I O N
Bilaga 1. Exempel på instruktion i ePed. Observera att det endast är ett exempel, informationen kan ha
uppdaterats elektroniskt, och bilagan ska inte användas som kliniskt underlag.
I N F O R M AT I O N F R Å N L Ä K E M E D E L SV E R K E T 2 : 2 017 • 7
B A KG R U N D S D O K U M E N TAT I O N
Patientsäkerhetsaspekter för läkemedel vid
behandling av barn
Per Nydert
Sammanfattning
Det finns stora patientsäkerhetsrisker inom barnläke
medelsområdet. Förväxling bland många läkemedels
koncentrationer, administrering av stamlösning avsedd
för fortsatt spädning, rimlighetsbedömning utifrån barns
storleksskillnader samt restsituationer är några exempel.
Om högriskläkemedel används ökar denna risk ytterligare.
Det finns flera goda exempel på hur vi kan hantera pati
entsäkerhetsriskerna, till exempel genom användning av
beslutsstöd för läkemedel till barn och tillgång till tyd
liga rutiner för spädningar av läkemedel. Potentiella och
uppkomna risker vid behandling av barn med läkemedel
behöver följas upp på ett strukturerat sätt. Metoder för
detektion och analys finns och ska användas för att bättre
förstå orsak och samband liksom hur patienter och vård
personal blir drabbade. Utan god definition och detek
tion av felaktig läkemedelshantering är det svårt att jäm
föra olika sjukhus utifrån antal läkemedelsavvikelser.
Däremot har kvantifiering av risker ett värde i det lokala
förbättringsarbetet med avvikelser. För de åtgärder som
blir resultatet av lokala förbättringsarbeten finns ett be
hov av nationell spridning och diskussion. Förutom ett
ständigt förbättringsarbete finns också ett framtida behov
av väl utförda interventionsstudier för att ta reda på vilka
interventioner som fungerar.
Inledning
Patientsäkerhetsarbetet är mångfacetterat och har sin grund
i de strategier vi väljer i ledarskap, personalvård, organisation
och förbättringsarbete. Hur vi kommunicerar och lär av varan
dras strategier är en viktig byggsten. Kanske framför allt
inom barnläkemedelshanteringen där patientsäkerheten ställs
inför extra stora utmaningar då tillväxten och den farmako
logiska utvecklingen är betydande och icke-linjär (1). Adderar
man sedan ett högriskläkemedel som vi vet är överrepresen
terat i allvarliga avvikelser och som har ett smalt terapeutiskt
fönster, kan vi ana vikten av patientsäkerhetsarbetet inom
detta område (2). I stabila system fungerar det bra men vid
störningar är högriskläkemedlen extra utsatta och kan orsaka
allvarlig skada.
Högriskläkemedel
Patientsäkerhetsmässigt är vissa läkemedel mer benägna att
orsaka skada. De läkemedel som kan innebära en patientsäkerhetsr isk speciellt för barn har man försökt att definiera
via en Delphi-process där man identifierade ett antal läkemedel
8
• I N F O R M AT I O N F R Å N L Ä K E M E D E L S V E R K E T 2 : 2 017
(amiodaron, digoxin, dopamin, adrenalin, fentanyl, genta
micin, heparin, insulin, morfin, noradrenalin, fenytoin, ka
lium, propofol och takrolimus) samt fyra läkemedelsklasser
(cytostatika, immunsuppressiva medel, parenteral nutrition
och opioider) (3). Dessutom har den europeiska farmakopén
gett ut en resolution som rekommenderar en riskskattning av
läkemedel som är speciellt riskfyllda vid iordningställandet,
med en metod för hur detta kan klassificeras i den egna verk
samheten utifrån risk för mikrobiell kontamination, risk för
felaktig komposition, arbetsmiljörisk, övriga risker samt befintliga riskreducerande åtgärder (4).
”I enskilda vuxenanpassade
läkemedelsförpackningar
ryms en tio gånger för
stor barndos”
Några exempel på högriskläkemedel i den svenska barnsjuk
vården är:
1. 10-potensläkemedel, till exempel intravenöst paracetamol
eller andra produkter med en styrka på 10 mg/ml, gör
att förväxling mellan ordinationer på 1 mg och 1 ml
kan göra 10-potensfel möjliga. Få studier existerar men
Lesar identifierade 2002 på ett 630-bäddars barnsjuk
hus elva stycken avvärjda 10-potensfel per månad (5)
och Doherty identifierade 252 rapporter med inträffade
10-potensfel under en femårsperiod (6). Vid användning
av vuxenanpassade läkemedelsförpackningar ryms en tio
gånger för stor barndos i en enskild förpackning (7,8).
Idag finns mindre förpackningar av intravenöst paraceta
mol på marknaden liksom möjligheter till rimlighets
kontroll i både journalsystem och sprutpumpar, även
för intermittenta infusioner.
2. Stamlösningar, till exempel koncentrerade elektrolyter,
har historiskt förväxlats med olika typer av vätskor be
roende på liknande utseende, storlek och namn. Dessa
produkter har visat sig vara extra skadliga när barn blir
utsatta (9). Nationella upphandlingsstrategier och förvar
ingsriktlinjer har varit sätt att försöka komma åt detta. På
barnavdelningar internationellt finns exempelv is starka
rekommendationer att koncentrerade kaliumberedningar
helt tas bort från avdelningsförråden till förmån för
svagare styrkor i form av iordningställda lösningar (10).
B A KG R U N D S D O K U M E N TAT I O N
3.
4.
Flera olika styrkor av högriskläkemedel, till exempel hepa
rin, kan leda till missförstånd när de läkemedelsstyrkor
som vanligtvis finns på avdelningen byts ut till andra
styrkor. Här kan ett tydligt system för ordination, iord
ningställande och administrering samt ett verifierings
system med till exempel streckkoder vara behjälpligt
(11). Alternativt en validerad manuell rutin för dubbel
kontroll även om det i dagsläget saknas evidens både för
och emot dubbelkontroll (12).
Restsituationer, till exempel Impugan (furosemid). Som
maren 2015 kom signaler om att Impugan oral lösning
10 mg/ml inte gick att få tag på. Dispens erhölls att ta
in förpackningar märkta Diural (furosemid) oral lösning 10 mg/ml. Här introducerades en sound-a-like-risk
(risk 1) då förväxling blev möjlig med licensläkemedlet
Diuril (klortiazid) oral lösning 50 mg/ml. Under hösten
blev inte heller Diural tillgängligt och man föreslog då
att använda extemporeläkemedlet Furosemid Unimedic
oral lösning 8 mg/ml. Då introducerades en ny risk i form
av en annan styrka (risk 2) samt en risk för att vårdnads
havare valde att inte hämta ut ett läkemedel (risk 3) som
inte var prisförhandlat och inte rabatterades. Under bör
jan av 2016 tog även Furosemid Unimedic slut. Då hänvisades till licensläkemedlet Frusol (furosemid) oral lösning 50 mg/5 ml, med koncentrationsa ngivelse enligt
brittisk standard (risk 4), alternativt till att dricka injek
tionsvätskan Furix (furosemid) 10 mg/ml (risk 5). När
Impugan åter fanns på apoteken i april 2016 fanns det
flera olika lösningar hos patienter och på barnsjukhus
ens hyllor (risk 6).
Figur 1. Samband mellan felaktig läkemedelshantering
och negativ läkemedelshändelse.
T
pME*
ME*
ADE*
ADE/ADR
pADE*
ME = tillbud som felaktig läkemedelshantering; ADE = skada som
negativ läkemedelshändelse; ADR = biverkan eller ADE som i all
mänhet inte kan förebyggas; pADE = undvikbar läkemedelsskada
eller potentiell ADE; pME = undvikbara fel eller risker som potenti
ell felmedicinering; T (Trigger) = markörbaserad journalgranskning
för en specificerad skada
*Kan förebyggas
Källa: Reviderad från ref. 16
Definitioner
I USA finns ett nationellt samordningsråd för rapportering
av läkemedelsincidenter och förebyggande arbete (National
Coordinating Council for Medication Error Reporting and
Prevention, NCC MERP). De har tillsammans utvecklat en
metod för att detektera läkemedelsskador såsom negativa
läkemedelshändelser (adverse drug events, ADE). Där defi
nierar de tillbud som felaktig läkemedelshantering (medication errors, ME), som i sin tur definieras som en händelse
som kan leda till olämplig användning eller patientskada i
läkemedelshanteringsprocessen (13). I Sverige finns den mot
svarande termen läkemedelshanteringsfel (14). Potentiella
ADE (pADE) är ME som fångats upp innan de hunnit bli
ADE. Det har i en välciterad amerikansk studie från 2001
visat sig vara tre gånger vanligare med pADE bland barn
jämfört med vuxna (15). En ny riktlinje har publicerats av
den europeiska läkemedelsmyndigheten EMA för att bistå i
insamling, kodning, rapportering och bedömning av ME,
där de anger att off label-användning i sig inte ska klassas som
ME (16). För illustrering av samband mellan felaktig läke
medelshantering och negativ läkemedelshändelse, se Figur 1.
”All avvikelseinformation
bör användas för att
förbättra den lokala
processen för
läkemedelshantering”
Detektion
Att upptäcka och jämföra resultat av ME och ADE mellan
sjukhus är problematiskt. Skälen till detta tillskrivs bland annat
skillnader i rapporteringskultur, definition av ME, patient
grupper och detektionsmetoder. Vi har liksom andra rappor
terat om behovet att använda olika metoder för att detektera
potentiella risker inom barnsjukvården (17–19). I en studie
på Astrid Lindgrens Barnsjukhus (18) såg vi att detektions
metoden påverkar vilka data som redovisas, där 5 % av 60
slumpmässigt utvalda journaler under tre månader uppvisade
ADE:s som identifierats via markörbaserad journalgranskning
(Global Trigger Tool), medan 18 % av journalerna uppvisade
ADE:s som identifierats via retrospektiv läkemedelsgenom
gång, alla reversibla. Under samma tidsperiod hade 0,9 % av
patienterna i den totala populationen en spontant rapporterad
avvikelse, samt 0,4 % en rapporterad biverkan.
Takata och medarbetare identifierade 107 barnläkemedels
markörer via Global Trigger Tool i 960 läkemedelsjournaler
(11 %) där pruritus och illamående var de vanligaste fynden
(20). De kunde också konstatera att endast ett fåtal (3,7 %) av
ADE-rapporterna återfanns i avvikelsehanteringssystemet.
I N F O R M AT I O N F R Å N L Ä K E M E D E L SV E R K E T 2 : 2 017 • 9
B A KG R U N D S D O K U M E N TAT I O N
NCC MERP uppger dock att det inte finns någon acceptabel
incident för vårdorganisationer utan att man bör använda all
avvikelseinformation för att förbättra den lokala läkemedels
hanteringsprocessen. Det är därför svårt att göra metaanalyser
och de få som finns ska tolkas mycket försiktigt (21), exempelvis den metaanalys som försökte uppskatta ME hos pediatriska
patienter. Studien inkluderade 25 artiklar där antalet förskriv
ningsfel per läkemedelsordination uppskattades till 0,175
(95 % konfidensintervall (KI) 0,108–0,270) och antalet ad
ministreringsfel per administration till 0,316 (95 % KI 0,148–
0,550). En mer rationell syn på detta finns hos Ghaleb och
Wong som rapporterar resultaten av ME i tolv olika studier
utan aggregering, då de anser aggregering omöjlig (22). De
konk luderar istället att ME inte är ovanligt inom pediatriken.
Kausalitet
Flera olika farmakovigilansmetoder finns för att bedöma
orsakssamband mellan händelse och läkemedelsexponering,
där Uppsala Monitoring Centre’s (WHO-UMC) och Naranjos
sannolikhetsskalor är de mest använda (23). Inom pediatriken
finns en modifierad Naranjo-skala att tillgå inom ADRICprogrammet (Adverse Drug Reaction In Children) (24). På
sjukhus används oftast händelseanalyser för att bedöma
orsaker och samband (25). Riskanalyser kan också omvänt
användas för att förutse orsaker till fel. Ett exempel är den
riskanalys som genomfördes på en neonatalavdelning i Nya
Zeeland enligt FMEA (Failure Mode Effects Analysis), som
listade de största riskerna inom ordination och administre
ring av läkemedel (26). Fynden från de lokala resultaten av
genomförda risk- och händelseanalyser implementeras ofta
lokalt men har också ett stort behov av att kunna lyftas natio
nellt via lättillgängliga portaler.
Ödegård har sammanställt några detaljerade händelse- och
orsakssamband tillsammans med viktiga insikter om hur
allvarliga händelser påverkar de involverade och hur vi kan
arbeta för ett icke-straffande rapporteringssystem. Fallen är
framför allt tagna från den svenska barnsjukvården med
läkemedel (27). En annan insikt om hur negativa läkemedels
händelser drabbar en familj i USA finns beskrivna i Kelsey’s
Story och ger en djup förståelse för patientsäkerhetsarbete
inom barn- och läkemedelsområdet (28).
Prevention
År 2015 publicerade The Cochrane Collaboration en över
siktsartikel om interventioner för att reducera antalet ME
som kan förebyggas till barn på sjukhus (29). Maaskant och
medarbetare studerade 5 185 publikationer innan november
2014, varav 28 studerades mer genomgående och endast sju
inkluderades, för att kunna bedöma effektiviteten av olika
interventioner (se Tabell I). Målsättningen var att reducera
ME och ADE. Fem olika interventioner fanns i dessa studier:
1) delaktighet av klinisk farmaceut, 2) användning av elek
tronisk läkemedelsjournal, 3) användning av streckkoder,
4) strukturerad ordination, 5) implementering av check- och
kontrollista. Ingen metaanalys gjordes på grund av olikheten i
studierna. En del av interventionerna visade på en minskning
i antalet ME.
Användandet av utbildad klinisk farmaceut på fulltid gav
signifikant påverkan på allvarliga ME inom barnintensivvård.
Införandet av elektronisk läkemedelsjournal gav i de två inklu
derade studierna varierande resultat. Båda visade på minskad
förekomst av ME men den ena studien (30) visade även på en
ökad förekomst av potentiella ADE. Dock ses det inte som
förvånande då Kings system saknade möjlighet till dosering
utifrån vikt samt varningssystem för orimliga doser. Använd
ning av streckkoder för läkemedel- och patientkontroll på en
neonatalavdelning gav signifikanta resultat gällande ME,
liksom det strukturerade ordinationsblad som hjälpte till med
läkemedelsordinationer på en barnakutenhet. Användandet
av checklistor för ordinationer på barnmedicinronder gav en
viss påverkan på tekniska ordinationsfel.
Det finns flera andra sammanställningar, som varit mer
inkluderande, som utvärderar effekten av olika interventioner
(31,32). Dessa visar på ytterligare metoder men är också kritiska när det kommer till brist på goda studier. Mer robusta
studier behövs för att bättre kunna utvärdera effekten av olika
patientsäkerhetsinterventioner inom barnmedicin. Tyvärr kan
man dock inom patientsäkerhetsforskning ofta inte nyttja
randomiserade kontrollerade studier. Att studera interven
tioner för att förbättra läkemedelshanteringen hos barn bör
vara högt upp på forskningsagendan då barn är mer känsliga
för ME, och då vi vet att de är mer utsatta för exempelvis
läkemedelsberäkningsfel.
Tabell I. Inkluderade interventionsstudier i Cochrane-översikt, för att minska antalet ME hos barn på sjukhus.
Namn
Publicerad
Land
Studie av
Typ
King (30)
2003
Kanada
Elektronisk LM-modul
CBA
Barnmedicin
Kozer (33)
2005
Kanada
Strukturerad ordination
RCT2
Barnakut
Kaushal (34)
2008
USA
Klinisk farmaceut
CBA
Barnmedicin + BIVA
Morriss (35)
2009
USA
Streckkoder
CBA1
Neonatal
Lepee (36)
2012
UK
Checklista
ITS
Barnmedicin
Zhang (37)
2012
Kina
Klinisk farmaceut
RCT2
Barnmedicin
Walsh (38)
2008
USA
Elektronisk LM-modul
ITS
Barnmedicin + BIVA + Neonatal
Controlled before after study
1
2
Randomized controlled trial
Interrupted time series study
3
10
Avdelning
• I N F O R M AT I O N F R Å N L Ä K E M E D E L S V E R K E T 2 : 2 017
1
1
3
3
B A KG R U N D S D O K U M E N TAT I O N
Avvikelsehantering för barnläkemedel
Barnsjukvården har liksom annan vård en skyldighet att be
driva ett systematiskt patientsäkerhetsarbete utifrån patient
säkerhetslagen (39). Här ingår arbete med identifierade risker,
tillbud och skador och rapportering till Inspektionen för Vård
och Omsorg (IVO) med utredning av händelser som har med
fört eller hade kunnat medföra en vårdskada. I arbetet med
utredningarna finns ett nationellt IT-stöd för händelseanalys
(Nitha) (40). Läkemedelsverket har dessutom en möjlighet att
samla in och bevaka ADE/ADR genom de rapporter som
hälso- och sjukvårdspersonal och läkemedelsföretag delger
genom biverkningsrapporteringssystemet (41). För att natio
nellt dela med sig av goda förslag på förbättring utifrån av
vikelser i barnläkemedelshanteringen finns en erfarenhetsoch evidensbaserad barnläkemedelsdatabas (ePed) som innehåller barnläkemedelsinstruktioner samt en rimlighetskontroll
som ett ordinationsstöd inom pediatriken (42).
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
Referenser
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
Kearns GL, Abdel-Rahman SM, Alander SW, et al. Developmental
pharmacology--drug disposition, action, and therapy in infants and
children. The New England journal of medicine. 2003;349(12):115767.
ISMP (Institute of Safe Medication Practices). High risk drug for
acute care settings. 2014.
Maaskant JM, Eskes A, van Rijn-Bikker P, et al. High-alert medica
tions for pediatric patients: an international modified Delphi study.
Expert Opin Drug Saf. 2013;12(6):805-14.
Committee of Ministers Council of Europe. Resolution CM/
Res(2016)2 on good reconstitution practices in health care establish
ments for medicinal products for parenteral use. 2016.
Lesar TS. Tenfold medication dose prescribing errors. The Annals of
pharmacotherapy. 2002;36(12):1833-9.
Doherty C, Mc Donnell C. Tenfold medication errors: 5 years’ expe
rience at a university-affiliated pediatric hospital. Pediatrics. 2012;
129(5):916-24.
Injectable paracetamol in children: fatal confusion between milli
grams and millilitres. Prescrire international. 2010;19(109):217.
Injectable paracetamol in children: yet more cases of 10-fold overdose.
Prescrire international. 2013;22(135):44-5.
Fyhr A, Akselsson R. [Incidents involving concentrated potassium
and sodium solutions. Analysis and lessons learned from reported
cases]. Lakartidningen. 2011;108(16-17):923-7.
IMSN (Irish Medication Safety Network). Best Practice Guidelines
for the Safe Use of Intravenous Potassium in Irish Hospitals 2013
[cited 2016]. Available from: http://www.imsn.ie/images/guidelines/
imns-july-2013-best-practice-guidance-for-iv-potassium-use.pdf
Arimura J, Poole RL, Jeng M, et al. Neonatal heparin overdose-a
multidisciplinary team approach to medication error prevention. The
journal of pediatric pharmacology and therapeutics: JPPT: the official
journal of PPAG. 2008;13(2):96-8.
Alsulami Z, Conroy S, Choonara I. Double checking the administra
tion of medicines: what is the evidence? A systematic review. Arch Dis
Child. 2012;97(9):833-7.
NCCMERP. About Medication Errors 2016 [cited 2016]. Available
from: http://www.nccmerp.org/about-medication-errors
Socialstyrelsen (National Board of Health and Welfare). Medication
Error, Läkemedelshanteringsfel, Termbanken [In Swedish] 2015
[cited 2016]. Available from: http://socialstyrelsen.iterm.se/show
term.php?f Tid=788
Kaushal R, Bates DW, Landrigan C, et al. Medication errors and ad
verse drug events in pediatric inpatients. JAMA: the journal of the
American Medical Association. 2001;285(16):2114-20.
European Medicines Agency. Good practice guide on recording, co
ding, reporting and assessment of medication errors (EMA/762563/
2014). In: (PR AC) PR AC, editor. 2015.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
Nydert P. [Connections between drug management and drug reviews.
Correct tools can make the drug management better and safer]. Lakar
tidningen. 2011;108(6):268-70.
Nydert P, Jebal ZS, Lindemalm S. Descriptive study of pediatric ad
verse drug events (17th Annual Meeting Abstracts). The journal of
pediatric pharmacology and therapeutics: JPPT: the official journal of
PPAG. 2008;13(3):175–202.
Nydert P, Lindemalm S, Nemeth A. Off-label drug use evaluation in
paediatrics--applied to ciprofloxacin when used as treatment of cho
langitis. Pharmacoepidemiology and drug safety. 2011;20(4):393-8.
Takata GS, Mason W, Taketomo C, et al. Development, testing, and
findings of a pediatric-focused trigger tool to identify medicationrelated harm in US children’s hospitals. Pediatrics. 2008;121(4):
e927-35.
Koumpagioti D, Varounis C, Kletsiou E, et al. Evaluation of the medication process in pediatric patients: a meta-analysis. Jornal de pedi
atria. 2014;90(4):344-55.
Ghaleb MA, Wong ICK. Medication errors in paediatric patients.
Arch Dis Child Educ Pract Ed. 2006;91:ep20-ep4.
Rehan HS, Chopra D, Kakkar AK. Physician’s guide to pharmaco
vigilance: terminology and causality assessment. European journal of
internal medicine. 2009;20(1):3-8.
Smyth RL, Peak M, Turner MA, et al. ADRIC: Adverse Drug Reactions
In Children – a programme of research using mixed methods. Pro
gramme Grants for Applied Research. Southampton (UK)2014.
SKL (Sveriges Kommuner och Landsting). Modell för risk- och hän
delseanalys [In Swedish]. 2011.
Kunac DL, Reith DM. Identification of priorities for medication safety
in neonatal intensive care. Drug Saf. 2005;28(3):251-61.
Ödegård S, Wallgren GA. I rättvisans namn: ansvar, skuld och säker
het i vården. 1. uppl. ed. Stockholm: Liber; 2007. 343 s. p.
Roberg K. Kelsey’s Story. The journal of pediatric pharmacology and
therapeutics: JPPT: the official journal of PPAG. 2005;10(1):4-7.
Maaskant JM, Vermeulen H, Apampa B, et al. Interventions for redu
cing medication errors in children in hospital. The Cochrane database
of systematic reviews. 2015;3:CD006208.
King WJ, Paice N, Rangrej J, et al. The effect of computerized physician
order entry on medication errors and adverse drug events in pediatric
inpatients. Pediatrics. 2003;112(3 Pt 1):506-9.
Miller MR, Robinson K A, Lubomski LH, et al. Medication errors in
paediatric care: A systematic review of epidemiology and an evaluation
of evidence supporting reduction strategy recommendations. Quality
and Safety in Health Care. 2007;16(2):116-26.
Walsh KE, Kaushal R, Chessare JB. How to avoid paediatric medica
tion errors: a user’s guide to the literature. Arch Dis Child. 2005;
90(7):698-702.
Kozer E, Scolnik D, MacPherson A, et al. Using a preprinted order
sheet to reduce prescription errors in a pediatric emergency department:
a randomized, controlled trial. Pediatrics. 2005;116(6):1299-302.
Kaushal R, Bates DW, Abramson EL, et al. Unit-based clinical pharma
cists’ prevention of serious medication errors in pediatric inpatients.
American journal of health-system pharmacy: AJHP: official journal
of the American Society of Health-System Pharmacists. 2008;
65(13):1254-60.
Morriss FH, Jr., Abramowitz PW, Nelson SP, et al. Effectiveness of a
barcode medication administration system in reducing preventable
adverse drug events in a neonatal intensive care unit: a prospective
cohort study. The Journal of pediatrics. 2009;154(3):363-8, 8 e1.
Lepee C, Klaber RE, Benn J, et al. The use of a consultant-led ward
round checklist to improve paediatric prescribing: an interrupted time
series study. European journal of pediatrics. 2012;171(8):1239-45.
Zhang C, Zhang L, Huang L, et al. Clinical pharmacists on medical
care of pediatric inpatients: a single-center randomized controlled
trial. PloS one. 2012;7(1):e30856.
Walsh KE, Landrigan CP, Adams WG, et al. Effect of computer order
entry on prevention of serious medication errors in hospitalized
children. Pediatrics. 2008;121(3):e421-7.
Sveriges Riksdag. Patientsäkerhetslag [In Swedish] 2010:659. 2010.
Inera. Nitha är ett nationellt IT-stöd för händelseanalys. [cited 201610-01]. Available from: http://www.inera.se/TJANSTER--PRO
JEKT/Nitha/
Läkemedelsverket. Viktigt arbete för att förebygga felaktig hantering
av läkemedel. Information från Läkemedelsverket. 2013;24:9-11.
ePed. Evidence- and Experience based Pediatric Drug Information
[2016-02-15]. Available from: http://www.eped.se
I N F O R M AT I O N F R Å N L Ä K E M E D E L SV E R K E T 2 : 2 017 • 11
B A KG R U N D S D O K U M E N TAT I O N
Praktisk hantering vid iordningställande
och administrering av läkemedel till barn
Åsa Andersson, Reza Asadian, Mattias Paulsson
Innehåll
Sammanfattning..........................................................13
Introduktion..................................................................13
Lämpliga beredningsformer för barn........................14
Farmaceutiska hjälpämnen........................................14
Förvaring av läkemedel...............................................15
Hållbarhet.....................................................................15
Iordningställande.........................................................15
Underlag.........................................................................15
Allmänt...........................................................................16
Märkning........................................................................16
Spädning och val av spädningsvätskor.........................16
Iordningställande av injektionsoch infusionslösningar...................................................16
Iordningställande/omformulering av
orala beredningsformer................................................. 17
Iordningställande av läkemedel med allergena
eller toxiska egenskaper................................................18
Administrering.............................................................19
Oral och enteral administrering......................................19
Parenteral administrering...............................................19
Administrering via luftvägarna.......................................20
Kutan (inklusive transdermal) administrering................21
Nasal administrering......................................................21
Läkemedel till ögon eller öron........................................21
Rektal administrering.....................................................21
Medicintekniska produkter........................................21
Föräldradelaktighet, vårdövergångar
samt behandling i hemmet.........................................22
Förebyggande kvalitetsarbete...................................23
Referenser....................................................................24
Bilaga 1. – Blandbarhetsrutin – neonatal (exempel
från Sahlgrenska Universitetssjukhuset).................26
Samtliga nummer av Information från Läkemedelsverket 2001–2017 finns på www.lakemedelsverket.se
12
• I N F O R M AT I O N F R Å N L Ä K E M E D E L S V E R K E T 2 : 2 017
B A KG R U N D S D O K U M E N TAT I O N
Sammanfattning
Godkända läkemedel är grunden för evidensbaserad
läkemedelsbehandling till barn. Eftersom barnsjukvården
behandlar patienter med stor variation i ålder och vikt
finns behov av stor bredd av tillgängliga berednings
former och styrkor. Flytande beredningsformer möjlig
gör oftast en individuell dosering. Tabletter är smidigare
att använda för äldre barn, men det behövs också andra
beredningsformer för att kunna administrera läkemedel
via andra vägar, till exempel nasala, kutana, rektala be
redningsformer, eller läkemedel administrerade via luft
vägarna, till öga eller öra.
Då barnanpassade beredningsformer och styrkor
många gånger saknas bland de godkända läkemedlen be
höver ofta läkemedel på licens och extemporeläkemedel
användas inom barnsjukvården. Med extemporeläke
medel finns också möjlighet att få individuella styrkor
och beredningar fria från olämpliga hjälpämnen, till
exempel konserveringsmedel.
I vissa fall är det nödvändigt att ”omformulera” ett
läkemedels beredningsform och iordningställa det, an
tingen för att ge en lägre dos än den avdelade (tablett,
suppositorium), eller för att kunna administrera läke
medlet via en annan admi
n istreringsväg än den som
finns angiven i produktresumén (så kallad off labelanvändning). I dessa fall är det viktigt att omformule
ringen görs grundat på både fysikalkemisk, mikrobiell och
medicinsk kunskap samt evidens och utförs av personer
med kompetens att utföra uppgiften. Administrering av
läkemedlet ska ske på ett säkert sätt för både barnet,
vårdnadshavare och hälso- och sjukvårdspersonal. Då är
doseringshjälpmedel med lämplig storlek och utform
ning viktiga.
Vid behandling i hemmet är det ännu viktigare att
beredningsformen är anpassad till patientens möjlig
heter att få rätt dos på ett säkert sätt samt att admini
streringen av läkemedlet kan ske på ett funktionellt sätt.
Introduktion
Läkemedel finns tillgängliga i många beredningsformer,
fortfarande saknas i stor utsträckning lämpliga berednings
former och styrkor för barn (1,2). Godkända läkemedel med
en viss beredningsform behöver iordningställas och admini
streras på ett korrekt sätt för att säkerställa att avsedd dos
absorberas på avsedd plats i kroppen och ger förväntad effekt
inom den tänkta tidsramen. Det kräver inte bara kunskaper
om läkemedlets aktiva substans/substanser utan även kun
skap inom farmaci, exempelvis om olika beredningsformers
egenskaper, ingående hjälpämnens egenskaper, den aktiva
substansens hållbarhet och kompatibilitet vid olika pH-
värden och slutkoncentration, samt spädningsmedlets kom
patibilitet och volym. Till exempel är flera hjälpämnen olämp
liga för användning till nyfödda. När ändamålsenliga bered
ningsformer och styrkor saknas kan enda utvägen ibland
vara att till exempel krossa eller späda (omformulera) de läke
medel som är tillgängliga, samt att göra detta på ett sätt som
i så stor utsträckning som möjligt ger en säkerställd dos och
läkemedelseffekt.
Barnets ålder, utvecklingsmognad och sjukdomstillstånd
påverkar valet av lämpliga beredningsformer och admini
streringsvägar.
Barn har i detta dokument delats in i följande kategorier (3):
• Underburna och nyfödda barn (0–28 dagar)
• Spädbarn (1 månad–1 år)
• Förskole- och skolbarn (1–11 år)
• Ungdomar (12–18 år)
”Fortfarande saknas i
stor utsträckning lämpliga
beredningsformer och
styrkor för barn”
I detta bakgrundsdokument beskrivs olika beredningsformer,
risker samt praktiska råd för att minimera riskerna i samband
med hantering vid iordningställande och administrering av
läkemedel till barn.
Information som är viktig i bland annat patientsäkerhets
arbete men inte är specifik för barn nämns enbart som refe
renser, till exempel ansvarsfördelning, avvikelsehantering (4)
och arbetsmiljöfrågor.
När det gäller iordningställande av läkemedel och admini
strering finns generell information att tillgå (5) som grundar
sig på Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (6) över
vem som får iordningställa, administrera, överlämna och
vad som måste kontrolleras och dokumenteras för respektive
delmoment.
Information om hållbarhet, inkompatibilitet och hjälp
ämnen hos ett godkänt läkemedel återfinns i produktresumén
(SmPC) i avsnitt 6 Farmaceutiska uppgifter. Information om
iordningställandet kan återfinnas både i avsnitt 4 och 6 i pro
duktresumén. Information om det praktiska förfarandet vid
själva administreringen av läkemedlet saknas ofta.
Informationen i produktresumén och bipacksedeln kan
skilja sig mellan olika produkter trots samma substans och
beredningsform, eftersom dessa baseras på vilka studier som
läkemedelsföretagen skickat in vid ansökan om godkännande.
För produkter som godkänts under senare år är dokumenta
tionen betydligt mer omfattande än för produkter som
funnits lång tid på marknaden.
I N F O R M AT I O N F R Å N L Ä K E M E D E L SV E R K E T 2 : 2 017 • 13
B A KG R U N D S D O K U M E N TAT I O N
Lämpliga beredningsformer för barn
I Sverige finns hundratals orala lösningar/suspensioner och
injektionslösningar godkända för pediatrisk användning.
Dessa möjliggör en individuell dosering till patienter med
varierande ålder och vikt. För att täcka det pediatriska behovet
av beredningsformer och administreringsvägar behövs även
licensläkemedel och extemporeläkemedel. Det går att söka
viss information om licensläkemedel via Läkemedelsverkets
databas (7) men information om deras tillgänglighet fås från
apotek. Extemporeapotek (till exempel Unimedic, Apotek
Produktion och Laboratorier [APL] eller Apoteksgruppen i
Borrby [AGB]) kan ofta tillhandahålla extemporeläkemedel
med tillräcklig hållbarhet och i vissa fall även produktinfor
mation. På större sjukhus finns ofta en beredningsenhet för
aseptisk tillverkning som kan tillhandhålla standardiserade
eller individuella extemporelösningar. Extemporeapotek kan
tillhandahålla hårdgelatinkapslar, suppositorier, dospulver,
orala lösningar/suspensioner eller andra lämpliga läkemedels
former i barnanpassade styrkor. Vissa vanligt förekommande
extemporeläkemedel finns listade i Läkemedelsboken (8) och
många finns inlagda i informationsdatabasen Svenska informa
tionstjänster för läkemedel, SIL (9).
Klinisk erfarenhet visar att orala fasta beredningsformer
ofta föredras av barn framför orala lösningar/suspensioner
med obehaglig smak och konsistens (10), men det ställer
krav på att tabletten/kapseln är liten och att barnet kan
svälja den. Förmågan att svälja tabletter är till viss del knutet
till barnets ålder (från fem års ålder kan många klara av det)
men stor individuell skillnad finns. Barn kan också tränas att
svälja tabletter. Tablettens/kapselns form har viss betydelse.
För barn i 6–11-årsåldern är tabletter/kapslar med en dimen
sion på cirka 5–10 mm lämpliga. Yngre barn bör ha mindre
storlek och äldre kan klara större (66). Filmdragerade tabletter
är något lättare att svälja. Tabletter kan också bli lättare att
svälja för barn om de drageras med ett gelatinliknande hölje
i anslutning till administrering (11). Tabletter och kapslar
bör alltid intas med minst ett halvt glas vätska i stående eller
sittande ställning. Dospulver eller munlösliga tabletter kan
vara värdefulla alternativ.
För oral tillförsel till nyfödda och framför allt till under
burna barn bör beaktas att pH i magsäcken är högre än hos
äldre barn. Tarmen är omogen och har en annan uppsättning
enzymer, mikrobiell flora och magtömningstid än hos äldre
barn, vilket kan leda till en lägre absorptionshastighet av
läkemedel hos nyfödda och spädbarn än hos äldre barn (12).
De flesta läkemedel i tablettform absorberas inte förrän i
tunntarmen. Om en tablett (med snabb frisättning) tas på
fastande mage kan den hinna lösas upp och transporteras
vidare till tunntarmen snabbare än om den tas med mat.
Dock kan samtidig administrering av mat minska risken för
slemhinneirritation, illamående och diarré (till exempel
NSAID). Vissa läkemedel ska inte tas tillsammans med viss
mat då de kan absorberas sämre, men exempel på det omvända
finns också där fettrik mat ökar lösligheten och därmed
absorptionen. Se produktresumén för varje enskilt läkemedel
(13). Exempelvis absorberas tetracyklin och ciprofloxacin
14
• I N F O R M AT I O N F R Å N L Ä K E M E D E L S V E R K E T 2 : 2 017
sämre i kombination med kalciumhaltiga födoämnen, takro
limus får en minskad absorptionshastighet och absorberas i
mindre omfattning i närvaro av mat, medan sakvinavir får
en ökad biotillgänglighet om det ges med en fettrik måltid.
När en lämplig beredningsform saknas kan man ändå
tvingas försöka hitta ett acceptabelt sätt för att patienten ska
kunna tillföras läkemedlet, som att till exempel lösa upp en
tablett i vatten för att få en lösning som går att ge i sond (se
separat avsnitt nedan). Denna omformulering av läkemedlet
bör ske baserat på evidens och/eller erfarenhet. Ibland an
vänds även begreppet manipulering. Nationella databaser,
som ePed (Erfarenhets & Evidensbaserad Databas för Barn
läkemedel), eped.se, kan tillhandahålla information om kon
sensusbaserat iordningställande samt bidrar till att mer evi
dens kring mer experimentellt iordningställande insamlas (14).
”En del hjälpämnen är
mindre lämpliga för barn
beroende på barnets ålder,
administreringsväg, dos
och duration”
Farmaceutiska hjälpämnen
Ett läkemedel innehåller ofta en mängd olika hjälpämnen för
utom den aktiva substansen. Dessa kan ibland skilja mellan
originalläkemedel och olika generika, men finns beskrivet i
punkt 6.1 i produktresumén, som man hittar i söktjänsten
Läkemedelsfakta på Läkemedelsverkets webbplats, lv.se/LMF
(15) och i de flesta fall även i fass.se (13). I bipacksedeln ges
information till patient om till exempel risker för överkänslig
het och biverkningar av hjälpämnen baserade på gränsvärden
(16). Vissa hjälpämnen som till exempel löslighetsförbättrare
och emulgeringsmedel kan orsaka urlakning från plast. För
nyfödda och spädbarn är det extra viktigt att studera innehålls
förteckningen. En del substanser är kontraindicerade som till
exempel bensylalkohol, ett konserveringsmedel som inte ska
användas kontinuerligt i för höga doser till nyfödda och späd
barn med outvecklad metabolism. En del hjälpämnen ska an
vändas restriktivt till barn, exempelvis läkemedel innehållande
stora mängder socker, alkohol (etanol) eller natrium (17).
Se Bilaga 3 till kunskapsdokumentet Säkrare ordination
och läkemedelshantering till barn, med exempel på hjälpämnen som särskilt bör beaktas vid läkemedelsbehandling
av barn. Licens- eller extemporeläkemedel kan eventuellt utgöra
alternativ om inget lämpligt godkänt läkemedel finns.
I orala lösningar/suspensioner kan det finnas konserverings
medel eller etanol (18). En del av dessa hjälpämnen är min
dre lämpliga för barn beroende på barnets ålder,
administreringsväg, dos och duration. Nyfödda är särskilt
känsliga (19).
B A KG R U N D S D O K U M E N TAT I O N
Några exempel är:
• Orala mixturer med stora mängder socker kan smaka
bra men beakta tandhygien och betänk att vissa patienter
bör begränsa sitt sockerintag (20).
• Propylenglykol.
• Vissa parabener till nyfödda (21,22).
• Etanolexponeringen kan bli ganska stor, framför allt
vid cytostatikabehandling. Även till exempel ranitidin
oral lösning innehåller etanol.
• Bensylalkohol.
En intresseorganisation för industri, akademi och sjukvård
inom EU har tagit fram en databas med toxikologiska data för
hjälpämnen, EuPFI (European Paediatric Formulation Initia
tive) STEP Database (Safety and Toxicity of Excipients for
Paediatrics) (23). Via Läkemedelsverkets webbplats kan man
också söka efter läkemedel som innehåller ett specifikt
hjälpämne (15).
Förvaring av läkemedel
Läkemedel ska förvaras i låst utrymme dit endast behörig
personal har tillträde. De kan förvaras på hyllor i bokstavs
ordning eller enligt ATC-kod, eller i en läkemedelsautomat
som garanterar att rätt förpackning och läkemedel blir tyd
ligt markerat för den som ska iordningställa läkemedlet. Om
ATC-kodsordning används för hyllorna ska en alfabetisk
lista över läkemedel och deras ATC-kod finnas tillgänglig.
ATC-kodsordning syftar till att öka kunskapen om använ
dandet av läkemedel, underlätta vid generikabyte och minska
kassation. Särskilda förvaringsplatser för så kallade riskläke
medel kan finnas, till exempel kan preparat som måste iord
ningställas i två steg förvaras på en egen hylla och narkotika
klassade läkemedel och koncentrerade elektrolyter i ett låst
skåp för att öka medvetenheten om att detta är riskpreparat.
Hänsyn ska tas till temperatur (såsom kylskåpsförvaring)
och ljusskydd. God ordning i läkemedelsförråd och bra
städrutiner är viktigt (24).
Goda exempel kring förvaring kan vara:
1. Att ha separat förvaring av koncentrerade elektrolyter i
eget skåp.
2. Att förvara större förpackningar av sterilt vatten åtskilt från
övriga vätskor eller förbud av förvaring på avdelning (25).
3. Att enbart ha en styrka per läkemedel tillgängligt.
Hållbarhet
Ett läkemedels hållbarhet beror på den fysikalisk/kemiska
stabiliteten (påverkas till exempel av temperatur, ljus och pH)
och den mikrobiologiska hållbarheten. I de fall då den fysika
lisk/kemiska stabiliteten är kortare än den mikrobiologiska
blir den fysikalisk/kemiska stabiliteten avgörande för hur
länge läkemedlet kan användas.
Produktspecifik information från produktresumé bör följas.
Generell information om hållbarhet finns i Svensk Läkemedels
standard (SLS) och tabellerna i kapitlet ”Förvaring, märkning,
lagrings- och användningstider för läkemedel” ger mer specifi k
vägledning (26). Lokala kompletterande bedömningar, fast
ställda av medicinskt ledningsansvarig/verksamhetschef, kan
förekomma under förutsättning att den fysikalisk/kemiska
stabiliteten inte påverkas.
Exempel på detta är:
1. Det kan vara lämpligare att låta ett kontinuerligt givet
dropp vara kopplat i 24 timmar istället för 12 timmar för
vissa patientgrupper för att undvika risken för mikrobiell
kontamination vid påsbyte.
2. För immunsupprimerade personer kan möjligen 4 tim
mars hållbarhet på en infusion vara mer relevant än 12
timmar samt att man i samband med att påsen kopplas
ifrån byter alla slangar.
3. När det inte finns data från läkemedelsföretag tillgängliga
kan lokala rutiner för bedömning baserad på allmänna
bibliografiska data och kunskap om formuleringen, göra
att en lösning kan få en 12 timmars användningstid, trots
att det i produktresumén står ”används omedelbart”.
”Ett läkemedels hållbarhet
beror på den fysikalisk/
kemiska stabiliteten och
den mikrobiologiska
hållbarheten”
För att undvika alltför stor kassation då förpackningar som
egentligen är utvecklade för vuxendosering används till barn,
bör lokala rutiner finnas som tydligt anger hantering, hållbar
het och förvaring baserad på ovanstående information. Denna
typ av bedömning bör då göras av farmaceut och dokumen
teras skriftligt. Brytningsdatum antecknas på etiketten.
Genom att använda konserveringsmedel i orala lösningar
minskar risken för mikrobiell kontamination, men det ska
vägas mot risken att exponera barn för olämpliga konserverings
medel vilket beskrivs under rubriken Farmaceutiska hjälp
ämnen.
I Sverige har de flesta parenterala nutritionslösningar (PN)
en användningstid på 24 timmar efter tillsatser. Här hän
visas till relativt hög osmolaritet som gör det svårare för tillväxt.
Fettemulsioner är däremot isotona och därmed finns en ökad
risk för bakterietillväxt, vilket talar för maximalt 12 timmars
användningstid. Flera sjukhus i Sverige idag praktiserar 24
timmars användningstid på sina fettlösningar av praktiska
skäl. Genom att beställa PN färdigberett med tillsatser från
extemporeapotek minskar risken för bakterietillväxt.
Iordningställande
Underlag
Iordningställande behöver baseras på tydlig, dokumenterad
läkemedelsordination där läkemedelsprodukt (eftersom gene
risk förskrivning inte är tillåten i Sverige), dosering angiven
som antal tabletter eller läkemedlets volym, eventuella spädningsmedel och tillsatser, administreringsväg, tidpunkt,
infusionstid samt om möjligt administreringshastighet anges.
Denna beskrivning förenklas betydligt om spädningsscheman
finns för parenterala läkemedel. Där så är nödvändigt kan
även medicintekniska hjälpmedel, infusionsaggregat, filter
eller dylikt anges.
I N F O R M AT I O N F R Å N L Ä K E M E D E L SV E R K E T 2 : 2 017 • 15
B A KG R U N D S D O K U M E N TAT I O N
Allmänt
Det är nödvändigt att den som iordningställer läkemedel får
göra detta utan tidspress och utan att bli störd (27). Den
som iordningställer ett läkemedel ska kontrollera ordina
tionen med avseende på:
• patientens identitet,
• läkemedlets namn, styrka och läkemedelsform,
• dosen och tidpunkten för dosering av läkemedlet,
• om det är en rimlig dos för avsedd indikation,
• att hållbarhetsdatum inte överskridits,
• att läkemedlet är oskadat,
• att injektions- och infusionsvätskor har täta förslutningar
och att ingen fällning uppstått eller synbara förändringar
skett (okulär besiktning).
I den elektroniska patientjournalen behöver det framgå vem
eller vilka som ansvarat för iordningställandet och admini
streringen av varje ordinerat läkemedel. Denna digitala sig
nering för iordningställande respektive administrering är i
många IT-system inte möjlig idag. En sjuksköterska eller
läkare som iordningställt ett läkemedel har själv ansvaret för
administreringen av läkemedlet till patienten, men kan dele
gera till anhörig. Om farmaceut iordningställt läkemedlet
ska ansvarsfördelning och tillvägagångssätt framgå i en lokal
instruktion.
Fastställda aktuella spädningsscheman för injektioner och
infusioner bör finnas tillgängliga, antingen elektroniskt eller
som aktuella utskrifter.
”Det är nödvändigt att
den som iordningställer
läkemedel får göra det
utan tidspress och utan
att bli störd”
Märkning
Om ett iordningställt läkemedel inte administreras i direkt
anslutning till iordningställandet bör förpackningen/behål
laren vara märkt med uppgifter om patientens identitet och
läkemedlets namn (eller aktiv substans), styrka, tidpunkt för
iordningställande samt övriga uppgifter som behövs för en
säker hantering (6). Infusionsvätskor bör dessutom vara märkta
med uppgifter om eventuella tillsatser (läkemedelsnamn,
mängd, datum och klockslag för tillsats).
Förtryckta etiketter bör användas. Skriv aldrig med tusch
direkt på en infusionspåse, eftersom färgen kan absorberas.
En ISO-standard (28) finns för färgkodning av sprutor
inom intensivvård. Den används inom svensk vuxeninten
sivvård och förordas av Svensk Förening för Anestesi och
Intensivvård (29) där det finns en delavdelning för barn
(SFBABI).
16
• I N F O R M AT I O N F R Å N L Ä K E M E D E L S V E R K E T 2 : 2 017
Spädning och val av spädningsvätskor
Enligt produktresumén för ett visst läkemedel framgår vilka
spädningsvätskor som är godkända att använda för att bereda
en injektion/infusion. I ordinationen ska framgå val av spä
dningsvätska alternativt hänvisa till lokala rutiner (elektronisk
journal, ePed eller dylikt). Sterilt vatten används ofta för att
lösa upp injektionsläkemedel i pulverform eftersom löslig
heten är bättre än i natriumklorid 9 mg/ml och för att lös
ningen ska vara isoton (en lösning som efterliknar kropps
vätskors osmotiska tryck) trots en hög koncentration av
läkemedel.
I vissa fall är mängden pulver så stor att det bidrar till den
slutgiltiga volymen, till exempel finns det en tabell i produkt
resumén för cefuroxim som visar ungefärlig koncentration
efter spädning (30).
För att bereda infusioner ska natriumklorid 9 mg/ml
eller glukos 50 mg/ml användas som spädningsvätska för att
skapa en isoton lösning. Vissa läkemedel, till exempel amfo
tericin B, är inte blandbara med natriumklorid. Det innebär
att amfotericin B inte får lösas upp eller spädas ut med
natriumklorid eller administreras genom en intravenös
kanal som tidigare använts för natriumklorid om den inte
först sköljts med glukoslösning (50 eller 100 mg/ml). I de
fall detta inte är genomförbart, ska amfotericin B admini
streras via en separat infart (31).
För läkemedel som behöver spädas mer än en gång, för att
lämplig koncentration ska erhållas, finns större risk för spä
dningsfel. Dessa läkemedel kan med fördel beställas färdig
spädda från apotek när hållbarheten så tillåter. Exempel på
läkemedel som behöver spädas i två steg är anidulafungin,
ertapenem, erytromycin, ganciklovir och vankomycin.
För iordningställande av pulver till orala beredningar
eller brustabletter kan livsmedelsklassat vatten (från kran
eller flaska) användas, där ej annat anges i produktresumén.
Iordningställande av injektions- och
infusionslösningar
Utspädda lösningar som bereds i till exempel spruta genom
att späda 0,5 + 9,5 ml ger en mer exakt koncentration än då
man till exempel tillsätter 5 ml till en 100 ml-infusionspåse.
Inom vuxensjukvård skrivs ofta koncentrationen ut som
avrundade siffror utan att man tar hänsyn till att totalvolymen
är 105 ml istället för 100 ml, men inom barnsjukvård krävs
oftast en mer exakt slutkoncentration och slutvolym efter
som man behöver kunna ta ut och administrera enbart en
fraktion av blandningen. De infusionspåsar som finns till
gängliga på den svenska marknaden är dessutom överfyllda
med cirka 10–20 ml beroende på storlek (exakta uppgifter
fås från tillverkaren). Om ett barn har vätskerestriktion är det
alltså lämpligare att bereda exakt volym i spruta eller genom
att dra ut överskott från påse. Detta arbetssätt bör alltid
vägas mot ökade risker för mikrobiell kontamination vid
omfattande hantering samt risk för räknefel. Glukoslösning
50 mg/ml har dessutom en högre densitet (1,017 g/ml) än
natriumklorid och sterilt vatten (1 g/ml), vilket behöver
beaktas vid vägning.
B A KG R U N D S D O K U M E N TAT I O N
Tillsats till infusionspåse
Överföring av koncentrat eller tillsatser till infusionspåsen
kan göras på två sätt; med spruta och kanyl eller med bland
ningsaggregat.
Tillsats till påsen med spruta och kanyl görs med påsen
liggande på fast underlag för att undvika perforering av in
fusionspåsen.
Blandningsaggregat kan användas både för upplösning
och för överföring av läkemedelslösning från membranflaska
till infusionspåse. Denna metod kan endast användas när den
dos som ska ges motsvarar en hel läkemedelsförpackning.
Iordningställande/omformulering av orala
beredningsformer
Flytande orala beredningsformer
Vid iordningställande av individuella doser av flytande orala
beredningsformer har man i olika studier sett att val av dose
ringshjälpmedel påverkar doseringsnoggrannheten, där orala
sprutor ger en högre doseringsnoggrannhet än till exempel
dosbägare (32).
Omformulering av fasta beredningsformer
För att få information om vilka farmaceutiska berednings
former som kan delas eller krossas kan man läsa i delbarhets
informationen på FASS eller under avsnitt 3 ”Läkemedels
form” i produktresumén (15). Tabletter som har brytskåra
är inte alltid lämpliga att dela eftersom doseringsnoggrann
het inte alltid är visad och skåran kan vara till enbart för att
underlätta nedsväljning, eller finnas för identifikation och
inte ha någon praktisk betydelse. Läkemedelsföretaget
måste i den dokumentation som lämnas in till läkemedels
myndigheterna för att få läkemedlet godkänt ha visat att den
aktiva substansen är jämnt fördelad i de båda halvorna (33).
Generellt ger delning av större tabletter större noggrannhet
(34). Även om produktresumén beskriver beredningsformen
som delbar blir doseringsnoggrannheten inte alltid tillräck
ligt god (34,35). Detta är särskilt viktigt att beakta för läke
medel med snävt terapeutiskt index. I de fall information
saknas bör läkemedelsföretag eller farmaceut kontaktas för
vidare diskussion.
Vid omformulering av fasta beredningsformer måste också
hygienaspekter vägas in samt arbetsmiljöaspekter, då det finns
risk för att man exponeras för läkemedel som genom sina
toxikologiska egenskaper kan orsaka bestående skada.
Att dela en tablett i mer än två delar är generellt inte att
rekommendera (36). Då är det ofta bättre att försöka hitta
ett alternativ i form av exempelvis licensläkemedel eller
extemporeläkemedel. Det förekommer i det kliniska arbetet
att tabletter som löser sig helt i vatten löses upp i vätska
(2–10 ml) i en spruta och att en delmängd av denna volym
administreras. Med ett sådant tillvägagångssätt är det svårt
att avgöra vilken dos läkemedel patienten faktiskt får, efter
som det inte är säkert att lösningen blir homogen. För läke
medel med snävt terapeutiskt intervall bör man vara extra
försiktig och i möjligaste mån försöka hitta alternativa be
redningsformer/styrkor.
”Det är generellt inte att
rekommendera att dela en
tablett i mer än två delar”
Hårdgelatinkapslar kan i vissa fall öppnas och innehållet
tömmas ut under förutsättning att till exempel kapselns
dragering inte är magsaftresistent eller fyller en depåfunk
tion. Det är dock i princip omöjligt att få till en acceptabel
doseringsnoggrannhet om man försöker dela upp pulvret.
I de fall kapseln innehåller enterodragerade granulatkorn går
det också bra att öppna och tömma ut kapseln så länge granu
latkornen inte krossas. Till exempel finns det metylfenidat
beredningar med modifierad frisättning för att åstadkomma
en lång verkan och dessa ska inte krossas/tuggas/öppnas.
En kapsel kan också finnas för att skydda mot en toxisk
substans, varpå det är direkt olämpligt att öppna den.
Undvik att dra ut läkemedel ur mjuka kapslar för att ge i
sond, då läkemedel i dessa ofta är svårlösliga och doserings
noggrannheten ofta blir dålig (37).
Munsönderfallande tabletter är en lämplig berednings
form för barn men ibland saknas rätt styrka i tillgänglig pro
dukt. Brustabletter eller tuggtabletter kan också vara värde
fulla alternativ men även här brukar lämpliga barnstyrkor
saknas. Brustabletter har ofta högt saltinnehåll och behöver
lösas upp i en större mängd vätska.
Samtliga nummer av Information från Läkemedelsverket 2001–2017 finns på www.lakemedelsverket.se
I N F O R M AT I O N F R Å N L Ä K E M E D E L SV E R K E T 2 : 2 017 • 17
B A KG R U N D S D O K U M E N TAT I O N
Flytande beredningsformer och intag via sond
Orala lösningar och suspensioner möjliggör individuell dose
ring. Det finns också orala pulver och dosgranulat som kan
lösas i vätska.
För att kunna ge tabletter i sond måste de först krossas
och/eller slammas/lösas upp i en mängd vatten anpassat
efter barnets förutsättningar (37). En krossad eller upplöst
tablett kan få ett annat upptag från mag- och tarmkanalen och
olika tekniker för att krossa tabletter kan ge olika partikel
storlekar, vilket kan påverka läkemedelsupptag, biotillgäng
lighet och effekt (38). Olika hjälpämnen kan göra läkemedlet
mindre lämpligt att omformulera och administrera via sond.
Som exempel innehåller extemporekapseln Hydrokortison APL 1 mg normalt cellulosa som hjälpämne, vilket gör det
svårt att lösa upp innehållet i vatten för att administrera i
tunn sond. Då är det lämpligt att beställa cellulosafria kapslar
vilket kan tillhandahållas. Hög viskositet hos beredningen
eller stora partiklar kan också orsaka problem. Ibland kan
viskositeten förändras beroende på lösningens pH och istället
för att lösa i vatten kan till exempel äppeljuice (pH 4) testas.
Fördjupad information kring läkemedel i sond finns i ett
kunskapsdokument från Läkemedelsverket (37). Här anges
också hur man till exempel löser upp tabletter/kapslar. Ofta
måste man lösa upp i en mindre mängd vätska än vad som
normalt rekommenderas, då det annars blir för stora volymer
till barn. Från praktisk erfarenhet vet man att till exempel en
munlöslig tablett som går bra att slamma upp och ge i en
sond för vuxna, orsakar stopp i tunnare sonder (storlek CH/
Fr 6) och vissa stomiknappar som är aktuella för mindre
barn. Testadministrering i demonstrationssond bör göras
innan läkemedel ges till patient om man är osäker.
Observera att lösningar tänkta att ges i sond/peroralt i
spruta ska vara uppdragna i orala/enterala sprutor. Dessa har en
fattning som inte passar till intravenösa infarter och förhindrar
oavsiktlig intravenös administrering av perorala beredningar.
Etiketten bör också inkludera tydlig text: Endast peroralt.
Det finns exempel på läkemedel där samma förpackning,
en glasampull, är godkänd för både intravenöst och oralt bruk
(koffeincitrat). Vid iordningställandet (både av en oral dos
såväl som intravenös) måste därför filtrering ske via filterstrå
eller filternål för att bli av med eventuellt glassplitter från
brytampullen. Beakta risken för att dödvolymen i filtret kan
göra att hela dosen inte kan tas ur en förpackning. Notera
också den onödiga förväxlingsrisk det innebär att ha ett läke
medel som går att ge både peroralt och som injektion.
Enteral tillförsel av läkemedelslösningar med avsevärt högre
osmolalitet än 400 mOsm/kg kan leda till gastrointestinala
komplikationer, till exempel osmotisk diarré (37). Ett exempel
är koncentrerad natriumklorid (4 mmol/ml, 9000 mOsm/kg)
som bör spädas innan administrering eller ges tillsammans
med mat om det ordinerats till underburna barn.
Iordningställande av läkemedel med allergena eller
toxiska egenskaper
En del läkemedel innehåller ämnen med allergena egenskaper
som kan medföra en risk för överkänslighet vid hantering.
Några exempel är ispaghula, trimetoprim och sulfametoxazol.
Andra läkemedel, till exempel cytostatika, kan genom sina
toxikologiska egenskaper orsaka bestående skada. Iordning
18
• I N F O R M AT I O N F R Å N L Ä K E M E D E L S V E R K E T 2 : 2 017
ställande av toxiska substanser som cytostatika sker numera
ofta på en central beredningsenhet/apotek och denna han
tering kan vara lämplig även för andra toxiska läkemedel än
de med ATC-kod L01.
Tillredningsplats
Iordningställandet av läkemedel med allergena eller toxiska
egenskaper bör om möjligt ske på separat plats i läkemedels
rummet eller i annat avskilt utrymme. Arbetsytan ska vara
möjlig att rengöra. Om det finns säkerhetsbänk klass II (be
redningsbänk med produkt- och personskydd) eller punkt
utsug ska dessa användas. Möjlighet till ögonsköljning ska
finnas. Man bör använda underlägg med plastad undersida
för att minska spridning vid eventuellt spill. Arbetsytan bör
rengöras efter beredningen, först med vatten, sedan med
70 % etanol.
Skyddsklädsel
För att inte få läkemedel på huden ska engångshandskar an
vändas. Förkläde ska användas vid risk för spill och ögon
skydd ska användas vid risk för stänk i ansiktet. Handskar ska
bytas mellan beredningar då fler än ett läkemedel ska bere
das för att förhindra kontaminering av ett läkemedel med
ett annat. Man ska undvika att ta på andra ytor eller annan
utrustning än den som för stunden används. Händerna ska
tvättas efteråt.
”Läkemedel kan innehålla
allergena eller toxikologiska
ämnen som kan medföra
risker vid hantering”
Tillredning av injektion och infusion
Vid upplösning av injektions- och infusionssubstans från
pulverform är risken stor för aerosolspridning eller stänk till
omgivningen om felaktig arbetsteknik används. Detta beror
på att övertryck kan skapas i injektionsflaskan eller sprutan.
I första hand ska när så är möjligt färdigspädd lösning eller
förfylld spruta användas.
God arbetsteknik, noggrannhet och bra rutiner är avgör
ande oavsett vilka hjälpmedel som används. Alla sprutor,
filterkanyl (spikes) eller andra system som används ska ha
luer-lock-kopplingar (det vill säga gängad luer-anslutning)
för att minimera risken att kopplingar släpper. En spike är
ett hjälpmedel vid beredning av läkemedel som förhindrar
att övertryck skapas. De spikes som används ska ha hydrofobt
luft- och aerosolfilter på 0,2 μm. Samtliga spikes på marknaden
med detta filter ger god säkerhet under förutsättning att de
används på rätt sätt. Det är därför viktigt att alla som iord
ningställer läkemedel är väl instruerade i hur den spike
som används fungerar och att fabrikantens anvisningar följs.
Genom att arbeta lugnt och metodiskt med sprutor och spike
elimineras tryckskillnader och därmed risken för aerosol
spridning och stänk.
B A KG R U N D S D O K U M E N TAT I O N
För beskrivning av andra hjälpmedel som också kan användas
för att minska risk för spridning och stänk, till exempel
slutna system och olika blandnings- och överföringsggregat,
se respektive tillverkares manual.
Vid spill på arbetskläder/plastförkläde ska dessa genast
bytas. Vid riklig förorening av textilier (arbetskläder och
bäddutrustning) hanteras textilierna som kraftigt förorenad
tvätt. Vid spill på golv eller andra ytor ska handskar och
plastförkläde användas. Ta på skyddsklädsel och absorbera
läkemedel med torkduk eller motsvarande, eventuellt fuktad
med vatten. Skölj efteråt rikligt med vatten och torka upp.
Administrering
Sjuksköterska, farmaceut eller läkare iordningställer läke
medel och om det är nödvändigt får en annan sjuksköterska
eller läkare än den som iordningställt ett läkemedel ansvara
för att administrera det till patienten. Den som administre
rar läkemedlet till patienten signerar dosen i journal/läke
medelsmodul och är således ansvarig för administreringen.
För att undvika förväxling bör, vid sjukhusvård, överläm
nande och intag ske i patientens rum, om detta är möjligt.
Före administrering kontrolleras läkemedlet mot ordinations
handlingen för att säkerställa att rätt läkemedel ges till rätt
patient. Om det finns möjlighet till streckkodskontroll så
bör detta användas (39).
Vid patienten:
1. Kontrollera patientens identitet.
2. Kontrollera noggrant läkemedelsnamn även vid generika
byte.
3. Berätta för anhörig/patient att läkemedel ska ges.
4. Vid administrering parenteralt eller i sond, kontrollera
att infarten är korrekt märkt och att eventuella tekniska
hjälpmedel är tillgängliga.
5. Administrera läkemedlet.
6. Se till patienten och var uppmärksam på eventuell över
känslighet/biverkningar.
7. Dokumentera administrering och eventuell avvikelse i
dos eller tidpunkt.
8. Följ rutinen vid överflyttningar mellan vårdavdelningar.
Tider:
Delas läkemedlet ut vid ordinerad tid +/- 30 minuter (obser
vera att det krävs exakt administreringstid enligt ordination
för vissa potenta läkemedel med ett smalt terapeutiskt fönster),
signeras enbart utdelningen. Delas läkemedlet ut vid annan
tidpunkt och/eller om dosen inte stämmer med ordinationen,
ska den givna dosen och tidpunkten noteras och signeras.
Om blodprover tas för koncentrationsbestämning av läke
medel (TDM, Therapeutic Drug Monitoring) för att få ett
dalvärde (direkt före nästkommande dos), ska exakt tidpunkt
även för blodprov noteras.
Oral och enteral administrering
När man ger läkemedel oralt eller enteralt måste man beakta
om tillstånd i mag- och tarmkanalen eller stomi kan göra att
läkemedlet passerar för snabbt genom mag- och tarmkanalen,
samt medföra en för låg absorption av läkemedlet och risk
för underbehandling.
Den buckala administreringsvägen erbjuder god biotill
gänglighet för vissa läkemedel. Förfyllda sprutor för oral
användning/buckalt upptag av midazolam finns godkända
för barn. Samma administreringsväg används som smärt
lindring inom nyföddhetsvård med glukos 300 mg/ml i
doser om någon milliliter. Risker med den buckala admini
streringsvägen är att doseringsnoggrannheten blir dålig då
det kan vara svårt att administrera till små barn samt att
borttransport från slemhinnan gör administreringsvägen
peroral snarare än buckal.
Lämpligheten att ge injektionslösning peroralt eller via sond
varierar stort mellan injektionslösningar och måste bedömas
per preparat. Det finns en lista publicerad i Storbritannien
över möjliga tillvägagångssätt (40). Notera dock risken för
obehaglig smak när det ges peroralt.
Parenteral administrering
Parenteral läkemedelstillförsel är den viktigaste administre
ringsvägen för allvarligt sjuka barn och valet av intravenös,
subkutan eller intramuskulär injektion baseras på önskad
klinisk effekt, läkemedlets egenskaper och vad barnet accep
terar (33). Det finns olika beredningsformer för att tillföra
läkemedel parenteralt, som till exempel suspensioner/olje
lösning för depåeffekt eller intravenösa lösningar för snabb
effekt. I de fall läkemedlet har dålig hållbarhet i lösning leve
reras det i form av ett frystorkat pulver i en injektionsflaska
som först måste iordningställas genom upplösning av pulvret.
Typiska exempel är antibiotika som kan ges som injektion
eller infusion efter ytterligare spädning. För intramuskulära
och subkutana injektioner bör volymen inte överstiga 1 ml.
Mindre volym är nödvändigt inom nyföddhetsvård (33).
Natriumklorid 9 mg/ml för spolning av infarter kan dras
upp i spruta från plastampull eller infusionspåse försedd med
kanyl med backventil. Alternativt kan förfyllda, sterilförpack
ade sprutor med natriumklorid användas. Dessa får enbart
användas för spolning och inte för läkemedelsberedning.
Inom nyföddhetsvård behöver extra hänsyn tas till dose
ringsnoggrannhet och dödvolym i sprutor, kanyler och
slangar. Under 0,1 ml är doseringsnoggrannheten oaccep
tabel och många läkemedel som ska ges till nyfödda bör
därför spädas (41).
Kontrollera att rutin för åtgärd vid eventuell extravase
ring finns. Riktlinjer för att förebygga och hantera skador i
samband med extravasering av cytostatika finns publicerade
av Nordic Society of Paediatric Haematology and Oncology
(NOPHO) (42).
I N F O R M AT I O N F R Å N L Ä K E M E D E L SV E R K E T 2 : 2 017 • 19
B A KG R U N D S D O K U M E N TAT I O N
Val av intravenös infart
Inom sjukhusvård tillhör intravenösa läkemedel vardagen
och ofta behöver flera läkemedel ges samtidigt till samma
patient. På vissa enheter är det vanligast att patienter har en
central venkateter (CVK), med en till tre eller fyra separata
infarter. På andra enheter kan en perifer venkateter (PVK)
vara vanligast. Även perifert insatt central kateter (PICC-line)
och subkutana venportar förekommer. I de fall antalet läke
medel överskrider antalet tillgängliga infarter ställs man in
för ett beslut: får dessa läkemedel ges i samma infart? Man
använder ofta det engelska begreppet Y-site för att specificera
att läkemedel infunderas parallellt och leds in i samma infart
via en trevägskoppling (därav beteckningen ”Y”), varefter
de blandas på väg in till patienten.
Endast läkemedel som är kompatibla bör administreras i
samma infart (se Bilaga 1). Om pågående infusion pausas på
grund av tveksamhet rörande kompatibilitet: spola före och
efter enligt lokal instruktion. Ofta används natriumklorid
9 mg/ml eller glukos 50 mg/ml. Använd spolvätska som är
kompatibel med båda läkemedlen. Volymen anpassas till
patientens storlek och ålder.
Infusioner av potenta läkemedel som insulin, vasopressorer
och inotropa läkemedel bör gå i separata lumen på grund av
risken för oönskade bolusdoser vid samadministrering. Läke
medel med motsatt farmakologisk verkan, till exempel ino
tropa och sederande läkemedel, bör ges i separata lumen då
deras effekter måste kunna styras oberoende av varandra.
Bolusinjektioner av intravenösa läkemedel ska helst ges separat.
Läkemedel som ges som en långsam injektion/infusion till
nyfödda kan riskera att ändå administreras för fort om man
inte spolar infarten med samma långsamma hastighet.
Utfällning innebär att partiklar bildas. I vissa fall kan de
vara synliga för blotta ögat, som grumlighet i lösningen.
Om pH i en lösning ändras, kan substanser med pH-beroende
löslighet falla ut. Ett välkänt exempel är furosemid som inte
är kompatibel med sura läkemedelslösningar, exempelvis
midazolam (45). Utspädning kan också leda till utfällning.
Om ett svårlösligt läkemedel som innehåller hjälpämnen för
att förbättra lösligheten, späds ut så att koncentrationen av ett
hjälpämne blir för låg kan substansen falla ut. Ett exempel är
nimodipin infusionsvätska vars formulering innehåller hjälp
ämnet etanol som löslighetsförbättrare.
En annan mekanism som kan orsaka att partiklar bildas
är komplexbildning. Detta kan ske mellan två läkemedel eller
mellan läkemedel och tvåvärda joner, såsom kalcium och
magnesium, vilket leder till utfällning (46). Ett exempel på
när detta uppmärksammades stort var nio dödsfall som in
träffade då nyfödda behandlades med ceftriaxon samtidigt
som kalcium gavs intravenöst. Kombinationen ledde till ut
fällning i blodbanan av ett svårlösligt kalciumsalt som depo
nerades i de nyföddas lungkapillärer (47). Detta fick det
amerikanska livsmedels- och läkemedelsverket (Food and Drug
Administration, FDA) att utfärda en varning för kombina
tionen och kräva ytterligare studier av tillverkaren (48).
Ett kvalitets- och verksamhetsprojekt gällande blandbarhet
har genomförts av apotekare på Läkemedelsenhet/Klinisk
Farmakologi på Sahlgrenska Universitetssjukhuset vilket har
resulterat i att blandbarhetsbedömningar (se Bilaga 1) finns
tillgängliga genom en webbapplikation. I dagsläget är bland
barhetsdatabasen endast lanserad inom Västra Götalands
regionen (49).
”Endast läkemedel som är
kompatibla bör administreras
i samma infart”
Administrering via luftvägarna
Inhalationsläkemedel utformas med olika typer av inhala
tionshjälpmedel som passar olika bra till barn i olika åldrar.
Generellt kan sägas att små barn behöver få läkemedel i en
nebulisator med munstycke eller andningsmask, eftersom
de inte kan koordinera olika rörelser. Större barn från 5–7
års ålder klarar oftast av att använda pulverinhalatorer. För
inhalationsspray krävs ytterligare koordination för att klara
av att trycka fram dosen samtidigt med inandningen. För att
underlätta användandet av spray kan en andningsbehållare
eller ett munstycke kopplas på sprayen. Viktigt är att föräld
rar och barn får goda instruktioner i tekniken och att möj
lighet ges till att öva när barnet är anfallsfritt. Det är viktigt
att barnet sköljer munnen efter inhalation med kortison (50).
Injektionsläkemedel (till exempel natriumklorid eller
adrenalin) kan ibland spädas och ges som inhalation i en liten
volym (cirka 2 ml) med hjälp av nebulisator.
Även för inhalationsläkemedel kan arbetsmiljörisker finnas.
Pentamidin är ett sådant exempel (51).
Intravenös kompatibilitet
Läkemedelssubstanser för intravenös tillförsel måste vara
upplösta i en vätska eller en emulsion. Två intravenösa läke
medel som administreras samtidigt eller direkt efter varandra
i samma venösa infart (CVK/PVK) kan påverka varandras
löslighet, och därigenom effekt och säkerhet. Samtidig admi
nistrering av inkompatibla, intravenösa läkemedel har hittats
i 3–25 % av administrationstillfällena i olika studier (43)
Inkompatibiliteter mellan parenterala läkemedel kan grovt
delas in i tre typer: utfällning, kemisk nedbrytning och emul
sionsrubbning.. Utfällningar och emulsionsrubbningar kan
leda till kateterocklusion, minskad effekt eller embolier (44).
Kemisk nedbrytning kan leda till minskad eller förändrad
effekt samt ökad risk för biverkningar.
20
• I N F O R M AT I O N F R Å N L Ä K E M E D E L S V E R K E T 2 : 2 017
B A KG R U N D S D O K U M E N TAT I O N
Kutan (inklusive transdermal) administrering
Att dokumentera ordination samt administrerad mängd läke
medel som tillförs huden kan ibland vara svårt att göra till
räckligt detaljerat. Tjocklek och täckyta av till exempel en
kräm kan beskriva den applicerade mängden och i vissa fall
finns läkemedlet tillgängligt i pump med definierad dos. För
ytanestesi med till exempel lidokainkombinationer ska risken
för systemisk toxicitet beaktas för patienter som får andra
lokalanestetika (13).
Läkemedel som tillförs med hjälp av transdermala plåster
utgör också en fara. Särskilt nyfödda har mycket genom
släpplig hud och det är då mycket riskfyllt att använda plåster
som inte utvecklats för denna patientgrupp. Att modifiera
ytan på plåster av membrantyp, genom att till exempel klippa
i det, är en annan stor risk då membranet styr frisättningen
av den aktiva substansen och mängden tillfört läkemedel per
tidsenhet därmed kan ändras (3).
Nasal administrering
Nasal administrering kan användas både för lokal effekt,
vilket är vanligast, och för systemisk effekt då näshålan är
rikligt försedd med blodkärl. Exempel på läkemedel för
lokal effekt är avsvällande näsdroppar vid förkylning samt
antiallergika. Inom slutenvården administreras substanser
som esketamin och sufentanil nasalt som premedicinering,
då patienten saknar intravenös infart (52). Hos yngre barn
kan dock denna användning vara begränsad på grund av att
volymen blir för stor. Den ideala volymen för intranasal
administrering är 0,2–0,3 ml, max 0,5–1 ml (53). Nackdelar
med nasal administrering kan vara obehag för patienten.
Dessutom kan läkemedel, som endast ska verka lokalt, vid
stora volymer sväljas ner och ge oönskad systemisk effekt.
Läkemedel till ögon eller öron
Det är förhållandevis ofta möjligt att hitta lämpliga ögoneller öronläkemedel för barn, även om barn ofta starkt ogillar
administreringen och kan ha svårt att hålla ögonen öppna.
Det finns alltid en risk för biverkningar då ögondroppar med
till exempel timolol eller antibiotika via det nasolak rimala
flödet når den systemiska cirkulationen.
Engångspipetter utan konserveringsmedel är att föredra
när så är möjligt.
Rektal administrering
Den rektala administreringsvägen är användbar som ett alter
nativ vid till exempel illamående, om det är kompatibilitets
problem och fler läkemedel än intravenösa infarter (54). Enligt
klinisk erfarenhet kan vissa hjälpämnen som polyetylen
glykol irritera, men genom att doppa ett suppositorium i
rumstempererat vatten innan administreringen kan irrita
tion undvikas.
Det är inte ett regulatoriskt krav att man måste visa att
läkemedlet är jämnt fördelat i suppositorier. Man bör undvika
att dela suppositorier då doseringsnoggrannheten kan vara
dålig (55). Överväg därför att i möjligaste mån använda
lämpliga storlekar, möjligen via extempore.
Medicintekniska produkter
God arbetsteknik, noggrannhet och bra rutiner är avgöran
de oavsett vilka hjälpmedel som används. Sprutor med luerlock-fattning ska användas för intravenös administrering,
vilket minskar risken att dessa lossnar från kanyl, propp eller
olika infusionskopplingar. För användning inom sjukvårds
inrättning eller där risk finns för sammanblandning mellan
enterala och parenterala infarter, ska färgade enterala sprutor
användas för administrering av perorala läkemedel. För att
undvika förväxling vid administrering av intratekala cyto
statika används i vissa europeiska länder sprutor och kopplingar
som inte är kompatibla med den intravenösa luer-dimensionen.
Inom nyföddhetsvård behöver extra hänsyn tas till doserings
noggrannhet och dödvolym i sprutor och slangar.
Filterkanyler (till exempel Chemoprotect spike SWAN-lock)
kan användas vid upplösning av torrsubstans, för att förebygga
risk för att pulverdamm eller aerosoler av läkemedel med toxisk
effekt sprids till omgivningen.
Vid arbete med filterkanyl med hydrofobt luftningsfilter
behöver man inte använda den traditionella pumptekniken
för att utjämna tryck mellan glasflaska och spruta.
Att arbeta med en filterkanyl med luftningsfilter innebär att
de två luft- och vätskekanalerna måste arbeta i balans. Om
denna balans rubbas fylls luftningsfiltret med vätska och ett
övertryck uppstår. Det är därför viktigt att följa tillverkarens
rekommendationer för lämplig hantering. En filterkanyl som
inte används korrekt leder till risk för spill i samband med att
sprutan lossas från kanylen och att skyddseffekten inte uppnås.
Samtliga nummer av Information från Läkemedelsverket 2001–2017 finns på www.lakemedelsverket.se
I N F O R M AT I O N F R Å N L Ä K E M E D E L SV E R K E T 2 : 2 017 • 21
B A KG R U N D S D O K U M E N TAT I O N
Filtrering av injektionsvätskor från glasampuller med 5 µmeller 1,2 µm-filter (strå) rekommenderas för iordningställande
till alla barn och har visats värdefullt inom neonatologi (56).
Val av utrustning vid läkemedelsbehandling av barn ställer
andra krav än till vuxna. Inom neonatalvård kan flödeshastig
heten vara så låg som 0,5 ml/h. Då har peristaltiska pumpar
alltför låg noggrannhet och sprutpumpar är att föredra (57).
För sprutpumpar bör tydliga namn på läkemedlen användas
i displayen. Om möjligt, ha separata program för vuxen och
barninfusioner så doseringshastigheten (till exempel i enhet
ml/h, mg/h eller mg/kg/min) kan anpassas till barns läke
medelsbehandling. Förifyllda max- och i vissa fall även min
värden kan användas för att undvika tiopotensfel.
Filter ska användas vid administrering när så är föreskrivet
i läkemedlets produktresumé. Det handlar då ofta om med
följande filter. Notera att vissa läkemedel kan fastna i filter
och val av filter bör göras i samråd med tillverkare. För parenteral nutrition (PN) med fettemulsion till barn bör 1,2 µmeller 5 µm-inlinefilter användas. Filter placeras lämpligen så
nära patientens infart som möjligt.
”God arbetsteknik,
noggrannhet och bra rutiner
är avgörande oavsett vilka
hjälpmedel som används”
Barn med kontinuerlig tillförsel av intravenösa läkemedel
och/eller enteral eller parenteral nutrition måste få vara utom
hus och leka även vintertid om de vill och kan. Då är det
viktigt att både förpackningar och infusionsslangar skyddas
mot kyla och risk för utfällning/emulsionsinstabilitet med
varma kläder/ryggsäckar. Ändamålsenliga ryggsäckar med
slangskydd finns tillgängliga (58).
Taurolock (taurolidin, citrat) är en medicinteknisk pro
dukt som, tillsammans med utbildning i hygienrutiner, kan
användas för att förebygga kateterrelaterade infektioner. Det
används som kateterlås under de timmar på dygnet då ingen
infusion pågår (59). Om det inte finns anledning att misstänka
lipidocklusion, som kan uppkomma vid parenteral nutritions
behandling, eller läkemedelsutfällning, som kan uppkomma
om inkompatibla läkemedel blandas i CVK, är sannolikheten
stor att orsaken är trombotisk. Vid stopp eller aspirationspro
blem kan alteplas instilleras i CVK efter läkarordination (60).
Förfyllda sprutor med natriumklorid är enkla att använda
för att skölja infarter och de erbjuder mikrobiella fördelar.
Dock upplever en del barn unkna smaker/dofter i samband
med spolning, vilka sannolikt är icke-toxiska men som kan
upplevas obehagliga, särskilt vid illamående (61).
Engångssprutor, infusionsaggregat och sprutor till infu
sionspumpar får endast användas en gång och aldrig återfyllas. För att undvika förväxling är det viktigt att katetrar,
sonder och dränage märks tydligt. Använd enterala sprutor
för perorala läkemedel.
Flera typer av tablettdelare eller tablettkrossare finns att
tillgå. Om möjligt försök att krossa i medicinburk både för
arbetsmiljö och för hygien.
22
• I N F O R M AT I O N F R Å N L Ä K E M E D E L S V E R K E T 2 : 2 017
Även om samtliga infusionspåsar som numera används är
PVC-fria bör man se till att även infusionsaggregat och dy
likt är fria från mjukgörare som ftalater. Exempel på läke
medel med varningstext i produktresumé är ciklosporin
koncentrat till infusionsvätska, lösning, där det står att
ftalater kan lösas ut ur plast på grund av hjälpämnen i bered
ningen. Även takrolimuskoncentrat till infusionsvätska,
lös-ning, har en liknande formulering.
Dosera lösningar med dosspruta, till exempel Dropless
som finns som 1–5 ml eller upp till 1 ml. Det finns också
doskil som är graderad 2–10 ml eller dosbägare 5–30 ml för
större volymer (62). Välj spruta med lämplig storlek och
gradering baserat på den volym som ska administreras (med
riktmärke att volymen läkemedel som ska administreras inte
bör utgöra mindre än en fjärdedel av sprutstorleken).
Ögondroppstöd till droppflaska eller endosbehållare kan
vara värdefulla hjälpmedel (62).
För att tillföra läkemedelslösningar nasalt kan man fylla en
1 ml-spruta med lösningen och därefter montera en engångs
nippel med sprayfunktion på sprutan. Denna kallas MAD
efter det engelska uttrycket Mucosal Atomization Device.
Föräldradelaktighet, vårdövergångar samt
behandling i hemmet
Föräldradelaktighet i läkemedelsadministreringen är mycket
viktig. Det är värdefullt att ta tillvara den kunskap och erfaren
het föräldrar har om sitt barn och tidigare läkemedelsbehandling.
Vid behandling som det är tänkt att familjen ska klara hemma
själva, så kallad egenvård, är det viktigt att föräldrar får en god
möjlighet att lära sig att handskas med läkemedlen. Om föräld
rarna själva administrerar läkemedel inom sjukvårdsinrättning
dokumenteras det i journalsystemet som egenadministrering
(”Sköter själv”). En gång per arbetspass gör sjuksköterskan en
kontroll av egenadministrering för de patienter som sköter sina
läkemedel själva samt signerar att kontroll har skett.
Utskrivning kräver att man funderat igenom vilka läke
medel som patienten fortsatt ska vara ordinerad och vilka
eventuella pumpar och andra hjälpmedel som behövs i hemmet.
Behandling i hemmet kan pågå under många år och det
är viktigt att beredningsformen kontinuerligt anpassas efter
patientens möjligheter att få rätt dos på ett säkert sätt, samt
att det går att administrera läkemedlet på ett funktionellt sätt.
Även intravenös tillförsel kan ske i hemmet, till exempel
antibiotika till patienter med cystisk fibros och parenteral
nutrition till barn med kort tarm, så att patienten inte ska
behöva vara lika bunden till sjukhusvård. Extemporeapotek
kan tillhandahålla leverans av läkemedel i ambulatoriska
pumpar direkt till hemmet. Krav på utbildning av anhöriga
i aseptik, tydliga rutiner för administrering samt tillgängliga
läkemedel i lämpliga förpackningar/ambulatoriska pumpar
är förutsättningar för en säker och framgångsrik terapi.
Dokumentation för anhöriga och patient är också en
viktig del av vården (63). Det är alltid viktigt att förvissa sig
om att familjen har förstått informationen kring läkemedels
användningen, men det ställer särskilt stora krav på kommu
nikationen när det gäller patienter med många läkemedel
där föräldrarna har begränsade kunskaper i svenska. Det är
då viktigt med en tydlighet i diskussionen och att ta hjälp av
tolk för att i möjligaste mån undvika missförstånd.
B A KG R U N D S D O K U M E N TAT I O N
Förebyggande kvalitetsarbete
Genom att använda läkemedelsmallar i elektroniska journal
system med produktval, fördefinierade mängder, doserings
intervall och rimlig dosering underlättas den dagliga läke
medelshanteringen samtidigt som säkerheten ökar. Elektroniska patientdatasystem inom intensivvård och elektroniska
journaler för övriga patientgrupper understödjer detta kvali
tetsarbete. Den svenska erfarenhets- och evidensbaserade
databasen ePed tillhandahåller praktisk information om läke
medel till barn med lämpliga produktval, administrerings
sätt och möjlighet till rimlighetsbedömning av dos och är
åtkomlig på samtliga sjukhus i Sverige via Sjunet (14). Streck
kodsläsning eller bilddokumentation av läkemedelsförpack
ningar kan också minska risken att fel produkt iordningställs.
Patientsäkerhetsarbetet utgår från den egna verksam
heten, patientgrupper, arbetsmiljö, tidigare avvikelser och
riskanalyser. Lokala skriftliga rutiner bör finnas (5).
Iordningställande/kliniska farmaceuter förekommer framgångsrikt sedan några år tillbaka inom barn-/ungdoms
medicin, barnonkologi- och neonatalverksamhet på några
svenska sjukhus och kan tillföra ökad följsamhet till rutiner,
ökad kunskap om läkemedel, patientsäkerhet och minskad
stress för sjuksköterskor (64).
Enligt en nyligen publicerad resolution från Europa
rådets ministerkommitté bör en riskskattning göras för att
bedöma vilka parenterala läkemedel som exempelvis måste
hanteras färdigspädda från apotek eller utifrån standardise
rade riktlinjer (gärna en nationell formelsamling). Dessutom
rekommenderas att det finns en person på varje sjukhus som
ansvarar för iordningställandet (65).
Se Faktaruta 1 för exempel på några kända risker vid iordningställande och administrering av läkemedel inom barnsjukvård.
Faktaruta 1. Exempel på kända risker vid iordningställande och administrering av läkemedel inom barnsjukvård.
Förväxlingar
• Förfyllda sprutor från sjukhusapotek/extemporeapotek och infusionssprutor beredda på en avdelning ser ofta likadana ut, därför
är det extra viktigt att alltid läsa noga vad de innehåller.
• Natriumklorid 4 mmol/ml och kaliumklorid 2 mmol/ml har båda röd markering och kan lätt förväxlas.
• Läkemedlens namn är ibland ett problem eftersom de är snarlika, till exempel läkemedel som innehåller de aktiva substanserna
cefotaxim, cefuroxim, ceftazidim, ceftriaxon.
Spädningar
• Fenobarbital 20 mg/ml har varit restnoterat och avdelningar behöver späda från 200 mg/ml. Hur denna späds kan man se i ePed,
men där står inte att det efter en stund lätt blir fällningar som ser ut som “snöflingor”.
• Det finns exempel där patienter erhållit intravenös injektion av vankomycin stamlösning utan att denna spätts vidare. Obligato
risk genomgång och utbildning för nya läkare kring riskfyllda ordinationer är ett lämpligt förebyggande arbete. En annan före
byggande åtgärd kan vara att införa regler för att överbliven stamlösning inte får sparas, eller att dessa beredningar beställs
färdiga från extemporeapotek/aseptisk enhet.
• PCA (patientkontrollerad smärtlindring)-kassetter för smärtlindring kan leda till förväxling. Det finns fall där patient fått fem
gånger för hög dos morfin på grund av förväxling av kassetter med styrka 5 mg/ml och 1 mg/ml. Det är lämpligt om en vårdenhet
bara använder en styrka.
• Ibland används felaktigt uttrycket “dubbelspädning” istället för tvåstegsspädning, vilket kan tolkas som att barnet ska ha dubbla styrkan.
Små volymer & doseringsnoggrannhet
• Slutna system (till exempel PhaSeal, Equashield, Tevadaptor) används för säker antibiotikahantering. Vid administrering kan en
del av läkemedlet stanna kvar i adaptern/systemet, vilket gör att barnet inte får ordinerad dos.
• Vid administrering av mycket små volymer, tänk på att sprutspetsen fortfarande är fylld med läkemedel som inte når patienten.
• Överfyllnadsvolym i påsar/flaskor kan påverka dosen de gånger man blandar små mängder läkemedel direkt i dessa, till exempel
alprostadil och heparin. Ta därför vid spädning hänsyn till överfyllnadsvolym vid koncentrationsberäkning, alternativt späd i
spruta med uppmätt volym spädningsvätska.
Samtliga nummer av Information från Läkemedelsverket 2001–2017 finns på www.lakemedelsverket.se
I N F O R M AT I O N F R Å N L Ä K E M E D E L SV E R K E T 2 : 2 017 • 23
B A KG R U N D S D O K U M E N TAT I O N
Referenser
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
24
Kimland E, Odlind V. Off-label drug use in pediatric patients. Clin
Pharmacol Ther. 2012;91(5):796–801.
Ivanovska V, Rademaker CMA, van Dijk L, et al. Pediatric drug
formu
lations: a review of challenges and progress. Pediatrics.
2014;134(2):361–72.
Committee for Medicinal Products for Human Use, (CHMP). Re
flection Paper: Formulations of Choice for the Paediatric Population
[Internet]. EMEA/CHMP/PEG/194810/2005. [cited 2016 Mar
25]. Available from: http://http://www.ema.europa.eu/docs/en_
G B/d o c u m e n t _ l i b r a r y/ S c i e n t i f i c _ g u i d e l i n e/ 2 0 0 9/ 0 9/
WC500003782.pdf/
Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om ledningssystem för
systematiskt kvalitetsarbete. SOSFS 2011:9.
Inera. Iordningställande och administrering [Internet]. [cited 2016
Mar 25]. Available from: http://www.vardhandboken.se/Texter/
Lakemedelshantering/Iordningsstallande-och-administrering/
SOSFS 2000:1. Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om läke
medelshantering i hälso- och sjukvården.
Licenssystemet KLAS [Internet]. [cited 2016 Mar 25]. Available from:
https://licweb.receptpartner.se/licensansokan/motivering
Läkemedelsverket. Läkemedelsboken [Internet]. [cited 2016 Mar 25].
Available from: http://www.lakemedelsboken.se/
Inera. SIL Online [Internet]. 2017. Available from: silonline.silinfo.se
Klingmann V, Spomer N, Lerch C, et al. Favorable Acceptance of
Mini-Tablets Compared with Syrup: A Randomized Controlled Trial
in Infants and Preschool Children. J Pediatr. 163(6):1728–1732.e1.
El Edelbi R, Eksborg S, Lindemalm S. In situ coating makes it easier for
children to swallow and tolerate tablets and capsules. Acta Paediatr.
2015;104(9):956–61.
Kearns GL, Abdel-Rahman SM, Alander SW, et al. Developmental
Pharmacology — Drug Disposition, Action, and Therapy in Infants
and Children. N Engl J Med. 2003;349(12):1157–67.
Läkemedelsindustriföreningens Service AB. FASS Vårdpersonal – Start
sida [Internet]. [cited 2016 Apr 5]. Available from: http://www.fass.se/
LIF/startpage?userType=0
Eped Sjunet [Sjunet]. [cited 2016 Mar 25]. Available from: http://eped.
sll.sjunet.org/
Läkemedelsverket. Läkemedelsfakta [Internet]. Available from:
https://lakemedelsverket.se/LMF/
European Medicines Agency. Annex: Hjälpämnen och information
för bipacksedeln [Internet]. Available from: http://www.ema.europa.
eu/docs/sv_SE/document_library/Scientific_guideline/2009/09/
WC500003412.pdf
Nydert P, Lindemalm S. Läkemedelsbehandling till barn. In: Läke
medelsboken [Internet]. Uppsala: Läkemedelsverket; 2016. Available
from: http://www.lakemedelsboken.se/kapitel/pediatrik/lakemedels
behandling_till_barn.html
Fabiano V, Mameli C, Zuccotti GV. Paediatric pharmacology:
Remember the excipients. Pharmacol Res. 2011;63(5):362–5.
Graham S, Turner M. European study of neonatal exposure to Excip
ients (ESNEE). Infant. 2011;7(6):196.
Läkemedelsverket. Hjälpämnen i läkemedel. Information från Läke
medelsverket. 2012 Oktober;23(5):8–12.
Nydert P, Ali M. Methyl Paraben, usage of preservatives in drugs for
premature neonates [Internet]. [cited 2016 Mar 27]. Available from:
http://www.nppg.scot.nhs.uk/Bournemouth%202007/Oral%20
presentations/Nydert.pdf
European Medicines Agency. Reflection paper on the use of methyland propylparaben as excipients in human medicinal products for oral
use [Internet]. 2017. Available from: http://www.ema.europa.eu/
docs/en_GB/document_library/Scientif ic_guideline/2015/11/
WC500196733.pdf
European Paediatric Formulation Initiative (EuPFI). [Internet].
[cited 2016 Mar 27]. Available from: http://www.eupfi.org/
Inera. Läkemedelshantering – Förvaring [Internet]. Vårdhandboken.
Available from: http://www.vardhandboken.se/Texter/Lakemedels
hantering/Forvaring/
Pennsylvania Patient Safety Authority. Sterile Water Should Not be
Given Freely [Internet]. [cited 2016 Mar 25]. Available from: http://
patientsafetyauthority.org/ADVISORIES/AdvisoryLibrary/2008/
Jun5(2)/Pages/53.aspx
Läkemedelsverket. Svensk läkemedelsstandard 2016.0 [Internet].
[cited 2016 Mar 27]. Available from: https://lakemedelsverket.se/sls
Institute for Safe Medication Practices (ISMP). Side tracks on the
safety express. Interruptions lead to errors and unfinished… Wait, what
was I doing? [Internet]. [cited 2017 Feb 16]. Available from: https://
www.ismp.org/newsletters/acutecare/showarticle.aspx?id=37
International Organization for Standardization (ISO). Anaesthetic and
respiratory equipment -- User-applied labels for syringes containing
drugs used during anaesthesia -- Colours, design and performance.
(ISO 26825:2008).
• I N F O R M AT I O N F R Å N L Ä K E M E D E L S V E R K E T 2 : 2 017
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
43.
44.
45.
46.
47.
48.
49.
50.
51.
52.
53.
Färgmärkning av sprutor inom anestesisjukvård | Svensk Förening för
Anestesi och Intensivvård [Internet]. [cited 2017 Feb 16]. Available
from: https://sfai.se/riktlinje/medicinska-rad-och-riktlinjer/anestesi/
fargmarkning-av-sprutor-inom-anestesi-och-intensivvard/
Produktresumé. Zinacef 750 mg pulver till injektions-/infusionsvätska,
lösning. [cited 2017 Feb 16]. Available from: https://lakemedelsverket.
se/LMF/Lakemedelsinformation/?nplid=20140321000021&type=
product
Produktresumé. AmBisome 50 mg pulver till infusionsvätska, lösning.
[cited 2017 Feb 16]. Available from: https://lakemedelsverket.se/
LMF/Lakemedelsinformation/?nplid=19920110000012&type=
product
Yin H, Mendelsohn AL, Wolf MS, et al. Parents’ medication administra
tion errors: Role of dosing instruments and health literacy. Arch
Pediatr Adolesc Med. 2010;164(2):181–6.
European Medicines Agency. Guideline on pharmaceutical develop
ment of medicines for paediatric use. EMA/CHMP/QWP/805880/
2012 Rev. 2. 2013. Available from: http://www.ema.europa.eu/
docs/en_GB/document_library/Scientif ic_guideline/2013/07/
WC500147002.pdf
Andersson Å, Lindemalm S, Eksborg S. Dividing the Tablets for
Children – Good or Bad? Pharm Methods. 2016;7(1):23-27.
van Riet-Nales DA, Doeve ME, Nicia AE, et al. The accuracy, preci
sion and sustainability of different techniques for tablet subdivision:
Breaking by hand and the use of tablet splitters or a kitchen knife. Int
J Pharm. 2014;466(1–2):44–51.
Barker C, Manipulation of Drugs Required in Children (MODRIC)
– A Guide for Health Professionals [Internet]. [cited 2017 Feb 16).
Available from: http://www.alderhey.nhs.uk/wp-content/uploads/
MODRIC_Guideline_FULL-DOCUMENT.pdf
Läkemedelsverket. Enteral läkemedelsadministrering – nytt kunskaps
stöd. Information från Läkemedelsverket 2013;24(2):11–28. Available
from: https://lakemedelsverket.se/malgrupp/Halso---sjukvard/Be
handlings--rekommendationer/Behandlingsrekommendation---listan
/Enteral-lakemedelsadministrering/
Florence A. An Introduction to Clinical Pharmaceutics. 1st ed.
Pharmaceutical Press; 2010.
Poon EG, Keohane CA, Yoon CS, et al. Effect of Bar-Code Techno
logy on the Safety of Medication Administration. N Engl J Med.
2010;362(18):1698–707.
National Health Service (NHS), UK Medicines Information (UKmi).
Which injections can be given enterally? Q&A 175.4 [Internet]. [cited
2017 Feb 16]. Available from: https://www.sps.nhs.uk/wp-content/
uploads/2013/10/QA_injectionsenterally-2016.doc
Uppal N, Yasseen B, Seto W, et al. Drug formulations that require less
than 0.1 mL of stock solution to prepare doses for infants and chil
dren. CMAJ. 2011;183(4):E246–8.
NOPHO – Nordic Society of Paediatric Haematology and Oncology.
Guideline for Prevention and Management of Chemotherapy-induced
Extravasation in Children and Adolescents during Cancer Treatment.
2017. http://www.nopho.org/
Colldén H, Teimori K, Asadian R. Blandbarhet av intravenösa läke
medel behöver uppmärksammas. Läkartidningen. 2015(46):112.
Craven RF, Hirnle CJ. Chapter 15-Communication of the Nursing
Process: Documenting and Reporting Fundamentals of Nursing:
Health and Human Function (pp. 202-222). Philadelphia: Wolters
Kluwer/Lippincott, Williams & Wilkins; 2009.
Foinard A, Décaudin B, Barthélémy C, et al. The impact of multilumen
infusion devices on the occurrence of known physical drug incompati
bility: a controlled in vitro study. Anesth Analg. 2013;116(1):101–106.
Newton DW. Drug incompatibility chemistry. Am J Health Syst
Pharm. 2009;66(4):348–57.
Monte SV, Prescott Jr WA, Johnson KK, et al. Safety of ceftriaxone
sodium at extremes of age. Expert Opin Drug Saf. 2008;7(5):515–523.
Food and Drug Administration, FDA. Information for Healthcare
Professionals: Ceftriaxone (marketed as Rocephin and generics).
4/21/2009 [2014-08-21]. http://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/
Post ma rket Dr ugSa fet yI nformat ionforPat ientsa nd Prov iders/
DrugSafetyInformationforHeathcareProfessionals/ucm084263.htm
Västra Götalandsregionen (VGR). Blandbarhet av intravenösa läke
medel [Internet]l. 2017. Available from: https://blandbarhet.vgregion.se
/home
Hallström I, Lindberg T. Barn och läkemedel/Nydert P och Andersson
Å. In: Pediatrisk omvårdnad. 2nd ed. Liber; 2015.
Arbetsmiljöverkets författningssamling. Cytostatika och andra läke
medel med bestående toxisk effekt. AFS 2005:5.
Läkemedelsverket . Behandling av barn i samband med smärtsamma
procedurer i hälso- och sjukvård – Kunskapsdokument. Information
från Läkemedelsverket 2014;25(3):9–22.
Barclay L. Pediatrics [Internet]. Intranasal Medication Delivery for
Children Reviewed. 2010. Available from: http://www.medscape.org/
viewarticle/726526
B A KG R U N D S D O K U M E N TAT I O N
54.
55.
56.
57.
58.
59.
60.
61.
Jannin V, Lemagnen G, Gueroult P, et al. Rectal route in the 21st
Century to treat children. Adv Drug Deliv Rev. 2014;73:34–49.
Kim TW, Rognerud CL, Ou C-N. Accuracy in the alteration of aceta
minophen suppositories. Anesth Analg. 2005;100(5):1303–1305.
Heiss-Harris GM, Verklan MT. Maximizing patient safety – Filter needle
use with glass ampules. J Perinat Neonatal Nurs. 2005;19(1):74–81.
Inera. Infusionsutrustning [Internet]. [Medicinteknisk utrustning
för tillförsel av läkemedel, infusioner och sondnäring]. [cited 2016
Mar 25]. Available from: http://www.vardhandboken.se/Texter/
Medicinteknisk-utrustning-for-tillforsel-av-lakemedel-infusio
ner-och-sondnaring/Infusionsutrustning/
Help & Rescue. Eriks Hjälp – Sondmatsisolering [Internet]. [cited
2016 Mar 25]. Available from: http://helprescue.se/nutrition/erikshjalp-sondmatsisolering/
Bradshaw JH, Puntis JWL. Taurolidine and catheter-related blood
stream infection: A systematic review of the literature. J Pediatr
Gastroenterol Nutr. 2008;47(2):179–86.
Inera. Vårdhandboken komplikationer Central venkateter [Internet].
Available from: http://www.vardhandboken.se/Texter/Central-ven
kateter/Komplikationer/
Kongsgaard UE, Andersen A, Øien M, et al. Experience of unpleasant
sensations in the mouth after injection of saline from prefilled syringes.
BMC Nurs. 2010;9(1):1–6.
62.
63.
64.
65.
66.
APL Doseringshjälpmedel [Internet]. Available from: https://www.
apl.se/Sv/apotek/tjanster-och-produkter/doseringshjalpmedel/
Sidor/start.aspx
Zimmer J, Bertsche T. Managing of oral medicines in paediatric onco
logy: can a handbook and a pharmaceutical counselling intervention
for patients and their parents prevent knowledge deficits? A pilot
study. Eur J Hosp Pharm. 2016(2):100–6.
Barnläkemedelsgruppen, Astrid Lindgrens Barnsjukhus, Karolinska
Universitetssjukhuset, Solna. Iordningställande avdelningsfarmaceut.
Slutrapport för projekt maj till oktober 2014 [Internet]. [cited 2016
Mar 25]. Available from: http://media.eped.se/2015/10/Iordning
st%C3%A4llande-farmaceut-slutrapport-20150929-v1_3.pdf
Committee of Ministers of the Council of Europe. Resolution CM/
Res(2016)2 on good reconstitution practices in health care establish
ments for medicinal products for parenteral use [Internet]. [cited
2017 Feb 16]. Available from: https://www.edqm.eu/sites/default/
files/resolution_cm_res_2016_2_good_reconstitution_practices_
in_health_care_establishments_for_medicinal_products_for_paren
teral_use_.pdf
Mistry P, Batchelor H. Evidence of acceptability of oral paediatric
medicines: a review. J Pharm Pharmacol. 2016 (Epub ahead of print)
Samtliga nummer av Information från Läkemedelsverket 2001–2017 finns på www.lakemedelsverket.se
I N F O R M AT I O N F R Å N L Ä K E M E D E L SV E R K E T 2 : 2 017 • 25
B A KG R U N D S D O K U M E N TAT I O N
Bilaga 1. – Blandbarhetsrutin – neonatal (exempel från Sahlgrenska Universitetssjukhuset)
26
• I N F O R M AT I O N F R Å N L Ä K E M E D E L S V E R K E T 2 : 2 017
BBAAKG
KGRRUUNNDDSSDDOOKKUUMMEENNTAT
TATI O
I ONN
Läkemedelshantering i praktiken
– inom barnsjukvården och i hemmet
Pernilla Båtsby, Maria Nordwall
Sammanfattning
Läkemedelshantering inom barnsjukvården innebär en
rad praktiska svårigheter, som varierar beroende på var
och av vem läkemedlet ordineras, bereds och utdelas.
Vårdnadshavarnas medverkan och förståelse är av störs
ta betydelse liksom en fungerande kommunikation
mellan barn, vårdnadshavare och vårdgivare. Tydlig infor
mation, helst både muntlig och skriftlig, är väsentlig och
vid behov bör tolk användas. Det är ibland svårt att hitta
lämpliga beredningsformer och storlek på tabletter som
är anpassade till barn i olika åldrar. Detta gäller framför
allt på akutmottagningar och vårdavdelningar, där det
är svårt att ha ett brett sortiment. På dessa enheter innebär
också periodvis hög arbetsbelastning och stress en ökad
risk för fel i läkemedelshanteringen. Inom öppenvården
och vid avancerad sjukvård i hemmet ges idag ofta po
tenta läkemedel med begränsad möjlighet till önskvärd
observationstid efter att medicinen har administrerats.
Det innebär risk för att allvarliga biverkningar kan missas
och måste aktivt efterfrågas vid uppföljningen. Bristande
följsamhet till behandlingen är vanligt. Detta gäller
framför allt tonåringar eller när det inte finns några ak
tuella sjukdomssymtom. Stöd till vårdnadshavare, även
för äldre tonåringar, är nödvändigt.
Bakgrund
Läkemedelshantering innebär en rad praktiska svårigheter,
som varierar beroende på var och av vem läkemedlet ordine
ras, bereds och utdelas. Givetvis inverkar också barnets stor
lek, ålder, mognad och bakomliggande sjukdomstillstånd.
På akutmottagning, vårdavdelning, mottagningsenhet, inom
dagvård och sjukhusansluten avancerad hemsjukvård samt i
hemmet finns både likartade problem och problem som är
specifika för verksamheten.
Det finns ett antal allmänna åtgärder för att förebygga fel
i läkemedelshanteringen (Faktaruta 1).
Allmänna synpunkter
En grundförutsättning för väl genomförd läkemedelshante
ring är fungerande kommunikation mellan alla inblandade
parter. Föräldrarnas medverkan och förståelse har avgörande
betydelse. Tydlig information till barn och föräldrar eller
andra vårdnadshavare om syftet med behandlingen, dose
ringsanvisningar, behandlingstid och eventuella biverk
ningar är avgörande för god följsamhet. Informationen bör
vara både muntlig och skriftlig. För den som inte behärskar
svenska språket är tolk nödvändigt och om möjligt skriftlig
information översatt till det egna språket. Det bör finnas
beredningsformer som är anpassade till barnets ålder och
förmåga att till exempel svälja tabletter. Ibland finns det
andra personer i barnets omgivning som ska ansvara för
medicineringen, till exempel personal på förskola och skola,
assistenter och personal på korttidsboende. Dessa bör få adekvat information, oftast via barnets vårdnadshavare, men
ibland är det nödvändigt med direktkontakt från sjukvården.
Faktaruta 1. Åtgärder för att förebygga fel i
läkemedelshanteringen (1).
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Ordinera först när du är bekant med läkemedlet.
Kontrollera alltid läkemedelsallergi, interaktioner och
kontraindikationer.
Kontrollera att patientens vikt är korrekt.
Ordinera elektroniskt. Endast i undantagsfall på papper
eller muntligt.
Dubbelkontrollera alla uträkningar.
Kontrollera namn, dos och patientidentitet före admi
nistrering.
Få alltid ovanliga doser bekräftade.
Lyssna på patient, föräldrar och vårdnadshavare.
God arbetsmiljö för säker läkemedelshantering.
Tillräcklig och upprepad utbildning av all personal.
Standardiserad utrustning.
Väl utvecklat avvikelsesystem.
Samtliga nummer av Information från Läkemedelsverket 2001–2017 finns på www.lakemedelsverket.se
I N F O R M AT I O N F R Å N L Ä K E M E D E L SV E R K E T 2 : 2 017 • 27
B A KG R U N D S D O K U M E N TAT I O N
Egenvårdsplaner, som självklart måste vara aktuella och regel
bundet uppdateras, kan vara ett bra sätt att undvika miss
förstånd.
Oavsett inom vilken vårdform barnet får sin behandling
är det viktigt att tillräcklig information finns tillgänglig, så
att förskrivaren kan göra en korrekt ordination. Sjuksköt
erskan ska kunna utgå från samma underlag för att säkert
kunna iordningställa och administrera läkemedlet alterna
tivt utbilda ansvarig vårdnadshavare. Ett korrekt förfarande
är nödvändigt för att barnet ska få rätt läkemedel, i rätt dos,
i rätt tid och på rätt sätt.
Läkemedelshanteringen är avslutad först när barnet svalt
den ordinerade medicinen, vilket kan var en stor utmaning i
olika situationer och olika åldrar. En grundförutsättning är
ett lugnt och tryggt barn. Information om vad som ska
hända bör ges på barnets nivå och administreringsformen
bör anpassas. För mindre barn kan avledning med leksaker,
musik, bilder, såpbubblor och prat vara ett framgångsrikt
koncept. Det är viktigt att situationen blir så positiv som
möjligt, framför allt för kroniskt sjuka barn, som kanske ska
ha medicin hela livet.
”Det bör finnas beredningsformer anpassade till barnets
ålder och förmåga att till
exempel svälja tabletter”
På akutmottagning
Akutmottagningen är en plats där man ofta arbetar under
stress och där det krävs snabba beslut och åtgärder. Ofta
finns det många patienter där samtidigt. Dessa faktorer ökar
risken för missförstånd och felaktiga ordinationer (2). Ibland
är det dock nödvändigt att ordinera läkemedel muntligt,
även om skriftlig ordination alltid bör eftersträvas för att
undvika felordinationer. God kommunikation mellan läkare
och sjuksköterska är då A och O för rätt dosering och admi
nistrering. Att arbeta efter standardiserade metoder minskar
risken för fel (3). SBAR (Situation, Bakgrund, Aktuellt till
stånd, Rekommendation) är ett exempel på en modell som
är framtagen för att underlätta och förtydliga kommunika
tionen mellan vårdgivare (4).
Delegering och generella ordinationer av läkemedel är ett
hjälpmedel på akutmottagningen för att underlätta flödet,
särskilt under jourtid då en läkare kan ha ansvar för flera
enheter. Givna läkemedel måste dokumenteras tydligt i jour
nalhandlingarna, helst i den elektroniska journalen. Informa
tionen kan annars försvinna senare i vårdkedjan med risk både
för överdosering och underdosering av läkemedel. Generella
ordinationer bör vara tydliga, enkla och lättillgängliga.
28
• I N F O R M AT I O N F R Å N L Ä K E M E D E L S V E R K E T 2 : 2 017
Akut sjuka barn och deras föräldrar är ofta både oroliga och
stressade. På grund av detta och den begränsade tiden blir
det ofta svårt att få rätt anamnes, och risk finns att till exem
pel allvarliga läkemedelsallergier missas (5). Vid akuta situa
tioner kan det vara svårt att få tag i tolk och anamnesen och
informationen kan då bli bristfällig.
På en akutmottagning finns av praktiska skäl ett begränsat
sortiment av läkemedel och beredningsformer. En fördel är
att det minskar risken att ta fel läkemedel. Å andra sidan ökar
risken för att det inte finns lämplig dos eller beredningsform.
På många sjukhus finns det digitala system för att söka var på
sjukhuset ett läkemedel kan finnas. Det finns också centrala
läkemedelsförråd för att täcka behovet av läkemedel som inte
används så ofta. Ett problem kan vara att dos och berednings
former då inte är barnanpassade. Det är viktigt att beakta
behovet av specifika läkemedel även för barn i dessa förråd.
”Att arbeta efter
standardiserade metoder
minskar risken för fel”
Exempel på praktiska svårigheter:
• Det kan vara svårt att få barn att svälja läkemedel. För
små barn och för barn som vägrar är en bra metod att dra
upp flytande läkemedel i spruta, ha barnet halvliggande
i knät i ett stadigt tag mellan förälderns mage och arm
och att spruta in medicinen i munnen mellan kind och
käke så att sväljreflexen utlöses. Små tabletter kan ibland
gå bättre än flytande läkemedel om medicinen smakar
illa, och det kan ibland barn ner till 2–3-årsåldern
klara. Dragering med ett välsmakande hölje kan också
underlätta nedsväljning av tabletter och kapslar (6).
• Kräkningar är vanligt på en akutmottagning på grund
av akut sjukdom med illamående och hosta. Det finns
bristande evidens för om, när och hur man ska ge ytter
ligare en dos om barnet kräks upp medicinen (7). Det
är svårt att ha en standardiserad rutin, då läkemedlets
terapeutiska bredd och ventrikeltömningshastigheten
kan variera mycket. En tumregel kan vara att om barnet
kräks inom 15 minuter kan läkemedlet ges igen, efter
1 timme är det inte nödvändigt. I intervaller däremellan
krävs individuellt övervägande. Vid upprepade kräk
ningar bör man överväga att istället om möjligt ge läke
medlet rektalt eller parenteralt.
• Vissa läkemedel kan lösas upp i vatten eller saft, till
exempel betametasontabletter. Det är viktigt att inte
använda för stor volym, så att barnet får i sig hela
mängden.
B A KG R U N D S D O K U M E N TAT I O N
•
•
Inhalationsbehandling av astma och pseudokrupp blir
ofta en balansgång mellan att hålla masken tätt över
mun och näsa, men ändå undvika att barnet får panik
och skriker och inte får i sig läkemedlet. Oftast är det
bäst att föräldrarna håller i masken, men det behöver
ske med stöd av vårdpersonal. Ett alternativ kan vara att
flöda läkemedlet, även om det inte är lika effektivt. På
större barn kan man gärna prova munstycke.
Till krampande barn kan det vara svårt att ge kramp
lösande läkemedel rektalt, då kroppen är spänd eller
rycker. Det är viktigt att hålla kvar tumgreppet om
behållaren tillräckligt länge, så att den töms helt och att
läkemedlet inte rinner ut. Buckalt läkemedel kan vara
att föredra då det är lättare att administrera och mindre
integritetskränkande. Här finns dock en risk för förväx
ling med intravenös beredningsform, då det förvaras i
en injektionsliknande förpackning. Buckala läkemedel
ska administreras mellan käke och kind för att undvika
risk för aspiration.
På vårdavdelning
Fel i läkemedelshanteringen är vanligt på barnavdelningar
på sjukhus (8,9). I olika studier uppges att från 5 % upp till
över 50 % av inneliggande patienter drabbas av detta. Det
finns många olika orsaker såsom bristande kunskap om läke
medel hos olika personalkategorier, oklar ordination, förväx
ling av läkemedel, förväxling av patienter, fel administre
ringssätt, spädningsfel och fel tidpunkt för eller överhoppade
doser (10). Off label-användning kan bidra till osäkerhet vid
ordination av läkemedel och att det sker missförstånd på
grund av att läkemedel används till andra ändamål eller med
avvikande administreringsform än vad de är avsedda för
(11). Ett exempel är adrenalinlösning, som används både
intravenöst och till inhalation. En stressig arbetssituation
med ibland hög arbetsbelastning utgör också en risk. Lik
som på akutmottagningen är det viktigt med tydliga ordina
tioner och en god kommunikation mellan läkaren och den
som administrerar läkemedlet. Samma problem föreligger
också med begränsat sortiment och tillgång till lämplig
beredningsform.
”Det är vanligt med fel i
läkemedelshanteringen på
barnavdelningar på sjukhus”
Flera studier visar att elektroniskt ordinationsstöd ofta är en
framgångsfaktor för att minska risken för fel och biverk
ningar (12). Men det finns också studier som visar liten effekt
och till och med en ökning av läkemedelsfel (13,14). Många
medicintekniska hjälpmedel är anpassade endast till vuxna
och det saknas då beslutsstöd för viktanpassade ordinationer
(3). Dagens system är inte alltid användarvänliga och kräver
utbildning och träning (15).
Exempel på praktiska svårigheter:
• Läkemedelsförpackningar har liknande utseende, till
exempel Addex-Kalium och Addex-Natriumklorid, vilket
medför förväxlingsrisk i en akut situation. Det är viktigt
att genom utbildning uppmärksamma problemet, ha
tydlig märkning i läkemedelsförrådet och att försöka
förebygga detta redan vid kravställning vid upphandling.
En praktisk lösning kan vara att förvara läkemedlen på
olika ställen.
• På en slutenvårdsavdelning är intravenös behandling
vanligt och beroende av fungerande infarter. Vid svårigheter att sätta infart kan det ske en förskjutning av
medicineringstiderna som medför att tiderna inte
stämmer med de ordinerade i datajournalen, vilket kräver
extra uppmärksamhet så att doser inte missas.
• Generisk substitution (läkemedelsutbyte) utgör ett
problem med förväxlingsrisk mellan läkemedel. Utbyte
sker från månad till månad, vilket gör det svårt att ha
uppdaterade utbyteslistor. Tydlig märkning på hyllorna
i avdelningens läkemedelsförråd är viktigt för att und
vika risk för fel i läkemedelshanteringen.
• Kroniskt sjuka och barn med funktionshinder har ofta
specialläkemedel. Även om grundregeln är att läkemedel
bör tillhandahållas och administreras av personalen
kan i praktiken inte avdelningen ha alla läkemedel
hemma. Därför tar ofta föräldrarna med sig läkemedlen
hemifrån och sköter dem själva. Risken för missförstånd
om vad som är givet och okunskap om hur specialläke
medlen interagerar med andra läkemedel kan leda till
läkemedelshanteringsfel och oväntade biverkningar.
Det är viktigt att poängtera att det är sjukvårdspersonal
som alltid är ansvarig för läkemedelshanteringen på
sjukhuset. I lokala rutiner ska det framgå hur man ska
dokumentera de läkemedel som vårdnadshavare själva
ger barnen på sjukhus.
På mottagning
På en barnmottagning är det en begränsad användning av
läkemedel. Det som är aktuellt är framför allt läkemedel i
samband med allergenspecifik immunterapi (ASIT), hormon
preparat som ges intramuskulärt och i vissa fall vaccinationer.
Exempel på praktiska svårigheter:
• Vid framför allt ASIT och vaccinationer finns risk för
akuta svåra läkemedelsreaktioner. Även om det är en
sällanhändelse måste det finnas beredskap att agera akut.
Det är väsentligt att det finns akutläkemedel lättill
gängligt och läkare på plats. Det måste också finnas
skriftliga riktlinjer med doseringsanvisningar och regel
bunden scenarioträning.
• Vaccinationer givna genom vaccinationsprogrammet
inom barnhälsovård och skolhälsovård har inte doku
menterats i samma journalsystem som de som är givna
inom sjukvården. Detta har lett till dålig överblick över
vilka vaccinationer barnet har fått. Användning av Svevac
– informationssystem för vaccinationer ger nu möjlighet
till förbättring (16).
I N F O R M AT I O N F R Å N L Ä K E M E D E L SV E R K E T 2 : 2 017 • 29
B A KG R U N D S D O K U M E N TAT I O N
På dagvårdsavdelning
I hemmet
På en dagvårdsavdelning bedrivs huvudsakligen planerad
verksamhet. Här används ofta potenta läkemedel som ges
intravenöst, till exempel antibiotika, kemoterapi, immuno
globulin, biologiska läkemedel, järn och blod. Precis som på
mottagningen finns risk för svåra akuta läkemedelsreaktioner,
som det måste finnas beredskap att handlägga.
Exempel på praktiska svårigheter:
• Efter läkemedelsadministreringen observeras barnet
oftast bara under begränsad tid. Det finns då risk för
senreaktioner, som kan kräva akut behandling. Det
finns också risk att eventuella biverkningar inte rappor
teras spontant. Det är därför viktigt att aktivt efterfråga
detta inför fortsatt behandling.
• Subkutaninlagd centralvenös port (port-a-cath) som
används för provtagning och intravenös läkemedels
behandling innebär alltid en risk för ”portinfektion”.
Febertopp med eventuell frossa efter användning kan
vara ett symtom på detta. Det är inte alltid barn och
föräldrar sätter detta i samband med behandlingen, då
det kan uppkomma flera timmar efteråt. Även här måste
symtomet aktivt efterfrågas.
När läkare beslutat att föräldrarna kan utföra egenvård har
föräldrarna huvudansvaret för vården i hemmet. Sjukvård
personalens uppgift är att ge tillräcklig information, både
muntlig och skriftlig, som kan behöva återupprepas. Även
mer komplicerade behandlingar kan ske i hemmet om
föräldrarna är välinformerade. Upp- och uttrappningsschema
behöver alltid vara skriftliga. Tekniska hjälpmedel vid till
exempel behandling av diabetes och astma liksom adrenalinpennor vid risk för anafylaxi behöver demonstreras praktiskt.
Bristande följsamhet till läkemedelsbehandling är ett
stort och vanligt problem. Studier talar för att detta före
kommer hos i medeltal 50 % av patienter oavsett diagnos och
även vid svåra, potentiellt livshotande tillstånd (18,19).
Risken för bristande följsamhet ökar vid behov av långvarig
behandling, om sjukdomen befinner sig i ett symtomfritt
skede, vid behandling med många olika läkemedel och vid
flera dostillfällen per dygn. Tonåringar har oftare bristande
följsamhet än yngre barn och fortsatt föräldrastöd vid medi
cineringen är viktigt (20). Bakgrunden till bristande följ
samhet är komplex. En kombination av information, under
visning och beteendemässiga interventioner är prövade med
olika framgång. Systematiska översikter och metaanalyser
visar på behov av ytterligare forskning inom området (21,22).
Vid avancerad hemsjukvård
Idag vårdas svårt sjuka barn i större utsträckning i hemmet
med både planerade insatser och akuta åtgärder vid försäm
ring (17). Även här används potenta läkemedel med risk för
svåra biverkningar. För att öka säkerheten, när det finns risk
för akuta allergiska reaktioner, bör man ge första dosen av
till exempel antibiotika på sjukhus. Det är viktigt med infor
mation till barn och föräldrar, så att de känner sig trygga
och vid behov lätt kan kontakta vården.
Inom hemsjukvården arbetar man ofta ensam. Det krävs
därför att personalen har tillräcklig utbildning och erfaren
het och att det finns delegering att ge läkemedel mot akuta
anafylaktiska reaktioner på läkemedel.
Exempel på praktiska svårigheter:
• Vanligtvis sker beredning av injektionsläkemedel på
sjukhus där arbetsmiljö, hygien och tillgång till material
är optimal. För att öka säkerheten och hygienen vid intravenösa blandningar (i synnerhet blandningar i flera steg)
rekommenderas att beställa färdigblandade läkemedel
från apotekets beredningsavdelning. Om denna är belägen på annat sjukhus kan det ta tid innan läkemedlet
levereras, vilket kräver god planering och framförhåll
ning.
• Läkemedlet ska sedan transporteras till hemmet. Man
måste då ta hänsyn till om läkemedlet påverkas av tiden
mellan blandning och administrering eller av tempera
turen under transporten.
• Begränsad tillgång till elektronisk läkemedelsmodul
kan vara ett problem på grund av otillräcklig tillgång
till internet i hemmet. Det går då inte att bekräfta och
signera ordinationen i hemmet med risk för felaktig dos
eller dokumentation.
30
• I N F O R M AT I O N F R Å N L Ä K E M E D E L S V E R K E T 2 : 2 017
”Idag vårdas svårt
sjuka barn i större
utsträckning i hemmet”
Exempel på praktiska svårigheter:
Behandling med mixturer innebär ibland problem.
Barnen kan tycka att medicinen smakar illa och vägrar
svälja. Byte till tabletter, som kan sväljas hela eller i vissa
fall krossas, kan då vara ett bättre alternativ även till
små barn. Mixturer har ofta begränsad hållbarhet, vilket
kan innebära att man måste hämta ut medicin flera
gånger från apoteket under behandlingstiden. Det är
också lätt att spilla när man häller upp medicinen.
Medicinen räcker då inte till hela behandlingstiden och
det finns risk att behandlingen avslutas i förtid. För att
undvika detta är det väsentligt att skriva ut tillräckligt
stor mängd medicin redan från början, så att det finns
lite ”spill- och spott”-mån.
• Barn som måste svälja ett stort antal tabletter använder
ofta maten som hjälpmedel. All mat kan då komma att
smaka medicin, vilket kan leda till aptitlöshet och till
växtproblem. Kroniskt sjuka barn med ett stort antal
läkemedel och svårigheter med matintag har god nytta
av gastrostomi.
• Det kan vara svårt att praktiskt genomföra medicine
ring på fastande mage då det är svårt att anpassa till
måltidsrutiner i vardagen.
•
B A KG R U N D S D O K U M E N TAT I O N
•
•
•
•
•
•
Injektionsbehandling upplevs ibland som smärtsam,
vilket kan försämra följsamheten. Hudbedövnings
medel kan vara till god hjälp. Att kyla huden med isbit
kan avleda smärtan. Vid insulinbehandling kan kvar
liggande injektionsport (Insuflon eller i-port Advance)
vara värdefullt.
Behandling med topikala beredningar såsom salvor
och krämer är ofta svårt att genomföra konsekvent.
Barnen upplever ibland att salvorna svider. Behandlingen
är tidsödande och behöver fortgå under lång tid för att
uppnå goda resultat och undvika recidiv av till exempel
eksem och svampinfektioner. Noggrann instruktion
med tydligt behandlingsschema är nödvändigt, där
man poängterar vikten av att inte avsluta behandlingen
för tidigt. Sköterskeledda eksemskolor kan vara av värde
för att uppnå god följsamhet.
Förstoppning kräver också lång behandlingstid med
laxantia under flera månader efter symtomfrihet för att
undvika recidiv. Medicinen ska ofta blandas upp i en
lite större mängd vätska och det kan ibland vara svårt
att få barnen att svälja medicinen även om den blandas
i mat, som borde dölja smaken. Här kan det ibland löna
sig att prova olika smaker och beredningar eller välja
pulver, som går att blanda i den vanliga maten.
Förstoppningsbehandling med lavemang av olika stor
lekar upplevs ofta som obehagligt av barnet och kan
vara svårt att praktiskt genomföra i hemmet. Även om
alla parter vet att det är nödvändigt att hjälpa till med
tarmtömningen och att barnet mår bättre efteråt,
upplever föräldrarna det ändå som ett övergrepp mot
barnet. Behandling med lavemang kan då under åt
minstone en tid behöva ske på barnklinik eller med hjälp
av primärvården. Lavemangsbehandlingen kan bli effek
tivare och upplevas som mindre obehaglig om man sätter
en plastslang på tuben och för upp den en bit i tarmen.
Lokalbehandling av sjukdomar i rektum och kolon med
lavemang kan vara svår att genomföra. Dels kan behand
lingen upplevas som obehaglig, dels uppfattar framför
allt äldre barn och tonåringar den som integritetskränkande om de behöver hjälp av vuxen. Rent praktiskt kan
det också vara svårt att hålla kvar lavemangsvätskan tillräckligt länge för att få avsedd effekt. Det finns risk både
för dålig följsamhet till behandlingen men också att ungdomar dissimilerar sina symtom för att slippa undan.
Andra behandlingsalternativ kan då behöva väljas.
Doseringen av vissa läkemedel styrs med hjälp av läke
medelskoncentrationen i blodet (till exempel antiepi
leptika och immunosuppressiva läkemedel) eller med
blodprov för monitorering av läkemedelseffekten (till
exempel tyreoideahormon). En god regel, framför allt
hos tonåringar, kan vara att alltid kontrollera ytterligare
ett blodprov med instruktion om noggrann medicin
ering innan läkemedelsdosen ökas beroende på provsvar.
Det finns annars risk för att läkemedlet intas i för hög
dos om följsamheten till ordinationen förbättras.
I annat boende
Ibland kan det råda oklarhet om vem som ansvarar för läke
medelshanteringen och delegering av arbetsuppgifter för
barn som bor på till exempel korttidsboende, behandlings
hem eller liknande. Åtgärder som betraktas som egenvård
kan utföras av personalen, men det kan ibland uppkomma
problem kring vem som ansvarar för information och instruk
tion till personalen. Är det föräldrarnas ansvar eller krävs det
information direkt från hälso- och sjukvårdspersonal? Lagen
om egenvård tolkas på olika sätt i olika regioner och kommuner
i Sverige (23).
Exempel på praktiska svårigheter:
• Maskinell dosdispensering anses vara ett säkert system
för administrering av läkemedel. Ibland används flytande
beredningsformer, som inte omfattas av ett sådant sys
tem. Detsamma gäller också vid behovs-medicinering.
Detta gör att maskinell dosdispensering är svårt att
använda för barn och ungdomar, och personalen måste
därför själva iordningställa medicinen.
• Barn med funktionshinder har ofta medicinering som
kan ändras med kort varsel. Det finns då risk för att or
dinationslistor inte är uppdaterade, med risk för felaktig
dosering. Föräldrarna har oftast bättre och mer aktuell
information om vad som gäller, varför det kan vara säk
rare att de står för till exempel delning av dosett än att
personalen följer läkemedelslistor från sjukvården.
• Det finns inga gemensamma elektroniska ordinations
system mellan region/landsting och kommun. Pappers
listor måste då användas och det finns risk för att aktuell
information inte överförs mellan olika vårdgivare.
• Det kan vara svårt att som sjukvårdspersonal bedöma
om annan personal, som man inte har personlig känne
dom om, har tillräcklig kompetens för uppdraget.
• Vid mer komplicerade sjukdomstillstånd såsom diabetes,
epilepsi och astma är inte alltid föräldrarnas informa
tion tillräcklig, sjukvården bör då bistå med informa
tion och instruktion till personalen.
I förskola och skola
Vårdnadshavarnas tillsynsansvar för sina barn övergår till
förskolan och skolan den tid som barnet vistas där. Förskolan
och skolan har därför ett ansvar för att barnen får hjälp med
sin egenvård, till exempel med att ta sina läkemedel. Hälsooch sjukvården bedömer om behandlingen är egenvård,
vilket ska dokumenteras i patientens journal och i en egen
vårdsplan (23). Det är viktigt att behandlande legitimerad
yrkesutövare inom hälso- och sjukvården, förskola och skola
samt vårdnadshavarna samarbetar så att egenvården funge
rar så tryggt och bra som möjligt. Vårdpersonal kan behöva
besöka förskola/skola för att informera muntligt och skrift
ligt om barnets sjukdom och praktiskt visa hur man ger läke
medel. Det är viktigt att ha en huvudansvarig, men även att
övrig berörd personal har tillräcklig kunskap.
I N F O R M AT I O N F R Å N L Ä K E M E D E L SV E R K E T 2 : 2 017 • 31
B A KG R U N D S D O K U M E N TAT I O N
Exempel på praktiska svårigheter:
• Behandling av diabetes kräver kunskap om samband
mellan kost, motion och insulin samt olika tekniska
hjälpmedel för blodsockerkontroll och insulingivning.
Mindre barn kräver praktisk hjälp där det kan vara svårt
för lärare att hinna med, och det kan behövas en assi
stent för barnet. Det finns risk för att barnen alltför
tidigt får för stort ansvar med risk för försämrad blod
sockerkontroll (24).
• Vid läkemedelsordination med tredosregim kan det
leda till problem när skolpersonalen ska ge en dos mitt
på dagen. Man bör därför om möjligt välja en- eller
tvådosregim.
• Akutläkemedel som kramplösande läkemedel och adre
nalinpennor ska förvaras i låst skåp som obehöriga inte
har tillgång till. Samtidigt måste man se till att läke
medlen är lättillgängliga vid en akut situation.
• Det finns förväxlingsrisk när personal utan sjuk
vårdskunskap ska ge läkemedel. Information från hälsooch sjukvården och tydliga rutiner är nödvändiga.
• Det är viktigt att det tydligt framgår av egenvårdsplanen
hur man hanterar läkemedlen när barnet lämnar för
skola och skola vid till exempel utflykter.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
Referenser
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Goldman RD, Koren G. Keeping it safe in the paediatric emergency
department – drug errors and ways to prevent them. Paediatr Child
Health. 2007;12(6):461-4.
Kaufmann J, Laschat M, Wappler F. Medication errors in pediatric
emergencies: a systematic analysis. Dtsch Arztebl Int. 2012;109(38):
609-16.
Ruano M, Villamanan E, Perez E, et al. New technologies as a strategy
to decrease medication errors: how do they affect adults and children
differently? World J Pediatr. 2016;12(1):28-34.
Sveriges Kommuner och Landsting (SKL). Strukturerad kommuni
kation minskar riskerna i vården. 2017 [20170120]. https://skl.se/
halsasjukvard/patientsakerhet/sbarforkommunikation.748.html
Porter SC, Manzi SF, Volpe D, et al. Getting the data right: informa
tion accuracy in pediatric emergency medicine. Quality & safety in
health care. 2006;15(4):296-301.
El Edelbi R, Eksborg S, Lindemalm S. In situ coating makes it easier
for children to swallow and tolerate tablets and capsules. Acta Paediatr.
2015;104(9):956-61.
20.
21.
22.
23.
24.
Kendrick JG, Ma K, Dezorzi P, et al. Vomiting of oral medications by
pediatric patients: survey of medication redosing practices. Can J Hosp
Pharm. 2012;65(3):196-201.
Keers RN, Williams SD, Cooke J, et al. Causes of medication admi
nistration errors in hospitals: a systematic review of quantitative and
qualitative evidence. Drug Saf. 2013;36(11):1045-67.
Ghaleb MA, Barber N, Franklin BD, et al. Systematic review of
medication errors in pediatric patients. Ann Pharmacother.
2006;40(10):1766-76.
Neuspiel DR, Taylor MM. Reducing the risk of harm from medica
tion errors in children. Health Serv Insights. 2013;6:47-59.
Kimland E, Nydert P, Odlind V, et al. Paediatric drug use with focus
on off-label prescriptions at Swedish hospitals – a nationwide study.
Acta Paediatr. 2012;101(7):772-8.
Ammenwerth E, Schnell-Inderst P, Machan C, et al. The effect of
electronic prescribing on medication errors and adverse drug events:
a systematic review. J Am Med Inform Assoc. 2008;15(5):585-600.
Walsh KE, Landrigan CP, Adams WG, et al. Effect of computer order
entry on prevention of serious medication errors in hospitalized
children. Pediatrics. 2008;121(3):e421-7.
Reckmann MH, Westbrook JI, Koh Y, et al. Does computerized
provider order entry reduce prescribing errors for hospital inpatients?
A systematic review. J Am Med Inform Assoc. 2009;16(5):613-23.
Villamanan E, Larrubia Y, Ruano M, et al. Potential medication errors
associated with computer prescriber order entry. Int J Clin Pharm.
2013;35(4):577-83.
Inera. Svevac 2017 [20170120]. https://www.inera.se/TJANSTER-PROJEKT/Svevac/
Bergius H, Eng A, Fagerberg M, et al. Hospital-managed advanced
care of children in their homes. J Telemed Telecare. 2001;7 Suppl
1:32-4.
Taddeo D, Egedy M, Frappier JY. Adherence to treatment in adole
scents. Paediatr Child Health. 2008;13(1):19-24.
Osterberg L, Blaschke T. Adherence to medication. N Engl J Med.
2005;353(5):487-97.
Orrell-Valente JK, Cabana MD. ‘The apple doesn’t fall far from the
tree’: the role of parents in chronic disease self-management. Curr
Opin Pediatr. 2008;20(6):703-4.
Nieuwlaat R, Wilczynski N, Navarro T, et al. Interventions for enhan
cing medication adherence. Cochrane Database Syst Rev. 2014(11):
Cd000011.
Dean AJ, Walters J, Hall A. A systematic review of interventions to
enhance medication adherence in children and adolescents with
chronic illness. Arch Dis Child. 2010;95(9):717-23.
Socialstyrelsen. SOSFS 2009:6 Bedömning av om en hälso- och
sjukvårdsåtgärd kan utföras som egenvård. 2009 [20170120].
http://www.socialstyrelsen.se/sosfs/2009-6
Sarnblad S, Berg L, Detlofsson I, et al. Diabetes management in
Swedish schools: a national survey of attitudes of parents, children,
and diabetes teams. Pediatr Diabetes. 2014;15(8):550-6.
Samtliga nummer av Information från Läkemedelsverket 2001–2017 finns på www.lakemedelsverket.se
32
• I N F O R M AT I O N F R Å N L Ä K E M E D E L S V E R K E T 2 : 2 017
B A KG R U N D S D O K U M E N TAT I O N
Läkemedelshantering på neonatalavdelning
Elisabeth Norman, Åsa Östberg
Sammanfattning
Användning av läkemedel till svårt sjuka barn sker ofta
off label eftersom många godkända läkemedel är fram
tagna för behandling av vuxna. En del läkemedel har
dokumentation för behandling av äldre barn men be
handling av underburna eller andra nyfödda barn är
sällan testad och dokumenterad.
Underburna och andra nyfödda barns farmakokine
tiska och farmakodynamiska förutsättningar skiljer sig
väsentligt från dem hos vuxna och äldre barn och varie
rar också mycket inom den neonatala patientgruppen.
Osäkerheten och möjliga risker vid behandling av barn
på en neonatalavdelning är därför stora. Tillgänglig in
formation och betydande klinisk erfarenhet ligger till
grund för konsensusbaserad vård. Bristande tillgång till
ordinationssystem, läkemedelsberedningar och nationella
riktlinjer avseende läkemedelshantering och läkemedels
behandling anpassade för vård av nyfödda barn skapar
dock osäkerhet och medför betydande säker
hets
risker.
I avvaktan på bättre förutsättningar för evidensbaserad
vård utefter kliniska studieresultat och till nyfödda pati
enter framställda beredningsformer, bör betydande för
ändringar göras för att skapa en optimerad och patient
säker neonatalvård. Det sker bäst genom nationellt
övergripande och koordinerade förändringar av rutiner
för ordination, beställning och administrering av läke
medel till denna patientgrupp. I enlighet med EUdirektiv 2007 bör vården på neonatalavdelningar bedrivas
med läkemedel och administreringsformer anpassade för
nyfödda barn. Detta skulle öka patientsäkerheten och även
medföra mindre behov av spädning och minskade mäng
der läkemedel för kassering, vilket vore fördelaktigt både
av ekonomiska skäl och ur ett miljöperspektiv.
Inledning
På neonatalvårdsavdelningar vårdas barn som fötts för tidigt
(prematurt) och fullgångna barn som har behov av vård efter
förlossningen. I Sverige föds drygt 115 000 barn per år,
varav totalt cirka 10 % har behov av neonatalvård, 6 % på
grund av prematuritet (1). Att födas för tidigt definieras
enligt Världshälsoorganisationen, WHO, som att födas före
37:e graviditetsveckan. Vissa barn kan också födas efter intra
uterin tillväxthämning och väga mindre än förväntat utefter
graviditetslängden. Barn på neonatalavdelningar kan väga
ner emot 350 g och vårdtiden kan variera från några timmar
till flera månader. Denna patientgrupp är väldigt heterogen,
barnen har helt olika förutsättningar och måste behandlas
därefter. Det är en stor utmaning inte minst vad gäller läke
medelsbehandling av dessa många gånger svårt sjuka och
känsliga små barn. I Sverige finns det 36 neonatalavdel
ningar. Regionkliniker finns i Göteborg, Linköping, Lund,
Stockholm, Umeå, Uppsala och Örebro.
”Nyfödda barn har
andra förutsättningar för
absorption, metabolism och
elimination av läkemedel”
Upp emot 90 % av de läkemedel som ges till barn som vårdas
på neonatalavdelning i världen är otillräckligt studerade,
och inte tillverkade eller anpassade för nyfödda barn (2,3).
Nyfödda barn har andra förutsättningar för absorption, meta
bolism och elimination av läkemedel och reagerar också helt
annorlunda på tillförda läkemedel än äldre barn och vuxna
(4,5). Även inom gruppen nyfödda barn varierar dessa förut
sättningar med vikt, gestationsålder och post
natal ålder.
Barn som ges hypotermibehandling (nedkylning till 33,5°C)
på grund av syrebristskada i samband med födelsen har klart
försämrade förutsättningar för läkemedelsmetabolism (6), och
barn som behandlas med ECMO (extracorporal membrane
oxygenation, hjärtlungmaskin) uppvisar ytterligare andra far
makokinetiska och farmakodynamiska svar på läkemedel (7).
Studier saknas avseende farmakokinetik, farmakodynamik
och dosering av läkemedel till denna patientpopulation och
läkemedelsbehandling enligt EBM (evidence-based medicine,
evidensbaserad medicinsk vård) är därför väldigt bristfällig.
Exempel på väl undersökta läkemedel är koffeincitrat (8), para
cetamol (9) och morfin där man också föreslagit en doser
ingsalgoritm utefter studieresultat (10). Doseringen inom
neonatalvården sker oftast utifrån godkänd vuxendosering
som extrapolerats enligt ”mg/kg-principen”. Det finns sällan
anpassade beredningsformer och läkemedelsstyrkor till dessa
barn. Mycket av förskrivningen sker utanför godkänd pro
Samtliga nummer av Information från Läkemedelsverket 2001–2017 finns på www.lakemedelsverket.se
I N F O R M AT I O N F R Å N L Ä K E M E D E L SV E R K E T 2 : 2 017 • 33
B A KG R U N D S D O K U M E N TAT I O N
dukt- information (förskrivning off label) och många läke
medel administreras på alternativa sätt, till exempel ges
ibland intravenösa beredningar peroralt. En studie från
2008 visade att knappt 70 % av ordinationer på svenska neo
natalavdelningar utgörs av läkemedel som förskrivs off label,
extempore (apotekstillverkade) eller på licens (läkemedel
som inte är godkända i Sverige) (2).
År 2007 kom ett EU-direktiv, Regulation on medical
products for pediatric use, syftande till att de läkemedel som
ska administreras till en viss patientgrupp också ska vara
testade på, anpassade och producerade för just denna pati
entpopulation (11). För att detta ska kunna genomföras
krävs betydande klinisk forskning. Det kommer att ta tid
och för att påskynda förloppet startades nyligen the Inter
national Neonatal Consortium (INC), ett forum som stöd
för professionen att skapa olika konsensus som syftar mot
utveckling av läkemedel inom neonatologin (12). I avvaktan
på bättre förutsättningar för EBM är det viktigt att arbeta
med ”konsensusbaserad off label” utefter tillgänglig infor
mation och klinisk erfarenhet, och att försöka optimera
läkemedelshanteringen på neonatalavdelningarna (13). Pro
duktresumén och FASS utgör ett bristfälligt stöd vid ordi
nation till nyfödda barn. Det finns flera handböcker som ger
bra sammanfattningar av erfarenhetsbaserad läkemedels
hantering för nyfödda barn, exempelvis den engelska boken
Neonatal Formulary (14) och den motsvarande amerikanska
NeoFax (15). Det finns också nätbaserade riktlinjer i vissa
länder, till exempel australiensiska Neonatal Medication
Guidelines (16).
Vid läkemedelshanteringen på neonatalavdelningar finns
det i samtliga delmoment som beskrivs nedan stora risker för
missförstånd och felaktigt handhavande. Ett väldigt stort
antal negativa läkemedelshändelser rapporteras fortlöpande
på neonatala avdelningar i Sverige och internationellt. Dessa
har ett stort värde för att uppmärksamma felaktigheter och
osäkerhet i läkemedelshanteringen och därmed skapa förut
sättningar för ett systematiskt lärande, vilket bidrar till en
mer säker läkemedelsadministrering till våra nyfödda barn.
Ordination
Behandlingsstrategierna och därmed ordinationen av läke
medel inom neonatalvården skiljer sig i många avseenden
från vården av äldre barn och vuxna. Barnen är små, omogna
och sköra och de underburna barnen vårdas under en tid av
snabb utveckling då de vanligtvis skyddas i en fysiologisk
miljö i livmodern. För att tillgodose dem med de bästa för
utsättningarna extrauterint erhåller de individualiserad
optimerad nutrition, vitaminer och spårämnen, samt vissa
läkemedel i profylaktiskt syfte såsom exempelvis koffein
citrat för att förebygga andningsuppehåll (apnéer). Under
intensivvård med fuktig miljö och ofta ett flertal centralt
inlagda infusionskatetrar ges ofta antibiotikaprofylax. Trots
detta är det inte ovanligt att barnen drabbas av sepsis och de
får då rutinmässigt en bred antibiotikabehandling som korri
geras till en riktad behandling först efter odlingssvar.
34
• I N F O R M AT I O N F R Å N L Ä K E M E D E L S V E R K E T 2 : 2 017
Läkemedelsbehandling av barn på sjukhus kan generellt bli
säkrare. Bättre beslutsstöd, bättre anpassade IT-system och
bättre arbetsmiljö behövs (17). Det finns stor risk för miss
tag vid både läkarens ordination och kollegors och sjuksköter
skors tolkning av densamma i pappersjournaler. Det händer
att ordinationsbladet behöver förnyas och överföringen av
läkemedel och dos kan bli felaktig. Ordinationer inom barn
sjukvården görs i allt större utsträckning i elektroniska jour
naler vilket visat sig medföra stora säkerhetsvinster (18). Det
finns dock många sjukhus som fortfarande saknar elektro
niska journalsystem, och de elektroniska system som finns är
vanligen inte heller utvecklade för de förutsättningar som
råder inom neonatal intensivvård med behov av kalkylerings
program med ett flertal decimaler och där ordinationsför
farande med specifikation av både styrka, mängd och volym
rekommenderas. Många av de läkemedel som ges till nyfödda
barn, framför allt under intensivvård, är väldigt potenta och
feldosering kan medföra allvarliga biverkningar varför stor
osäkerhet uppstår.
Läkemedelsbehandling bör ske utefter dos-effektprincip.
Vissa läkemedel, exempelvis aminoglykosider, behöver initialt
ordineras utifrån mognadsgrad och dosering ska sedan
anpassas efter farmakokinetiska analyser. Till exempel behöver
underburna barn vanligen längre doseringsintervall än ett
dygn. Av den anledningen kan inte dosering standardiseras till
en gång/dygn, även om det teoretiskt skulle kunna innebära
mindre risk för att en dos till exempel missas. Då ”endos”förfarande medför risk för feldosering med för höga koncen
trationer och säkerhetsrisker som följd bör det undvikas (19).
Det bör skapas förutsättningar för att lokalt genomföra läke
medelsanalyser dygnet runt för de läkemedel där doserna ska
titreras utifrån koncentration. För läkemedel som ska titreras
och omvärdering av ordinationen måste ske ofta för att den ska
anses riktad och säker, krävs tydliga ordinationer eller algo
ritmer för dosjustering (till exempel vid infusionsbehandling
med analgetika, vasoaktiva och sedativa läkemedel).
”Läkemedlet bör ordineras
i en koncentration som
möjliggör administrering
av lämplig volym”
Läkemedel som används till nyfödda barn måste ofta spädas.
Preparatet bör ordineras i en koncentration som möjliggör
administrering av en lämplig volym. Detta kan innebära späd
ning i flera steg varvid misstag lätt sker. Ordination avseende
spädning och koncentration måste vara väldigt tydlig och
bör baseras på lokala arbetsinstrument (spädningsschema,
rimlighetsbedömning med mera). För att minimera riskerna
kan vissa läkemedel ordineras och beställas färdigberedda till
det individuella barnet direkt från apoteket. Detta sker dock
sällan rutinmässigt.
B A KG R U N D S D O K U M E N TAT I O N
Beställning
På neonatalavdelningar är det vanligt att godkända läke
medel inte kan användas och då finns möjlighet att förskriva
särskilda apotekstillverkade läkemedel, så kallade extempore
läkemedel, eller läkemedel på licens.
Många nutritionslösningar och läkemedel för peroralt
och intravenöst bruk beställs extempore. Dessa beställs utan
patientuppgifter, i standardiserade volymer och koncentra
tioner anpassade för nyfödda barn. Hållbarheten på dessa
läkemedel varierar från 7 dagar till 6 månader. Vid försenad
leverans av läkemedel med kort hållbarhet, till exempel spi
ronolakton, kan detta medföra minskad tillgänglighet. Vissa
läkemedel, exempelvis karnitin och biotin, är licensläke
medel och ansökan görs då ett enskilt barn har behov av
detta.
Restnotering av läkemedel och därmed tvungen ersätt
ning i form av samma substans men med annan tillverkare
och annat namn (generika) ställer ofta till problem. Generika
kan ha olika styrkor varvid misstag vid ordination och admi
nistrering lätt uppstår.
”Ett spädningssteg kan
lätt missas vilket kan leda
till att barnet får en tio
gånger för hög dos”
Iordningställande
Iordningställande av läkemedel på neonatala intensivvårds
avdelningar är ett stort riskmoment (20). Vanligt är att man
behöver späda ett läkemedel som finns tillgängligt för vuxna
patienter till lägre koncentrationer innan det kan ges till
nyfödda barn. Många läkemedel behöver spädas mer än en
gång. Förutom att spädningsmomenten är riskfyllda, kan ett
spädningssteg lätt missas vilket kan leda till att barnet får en
tio gånger för hög dos. Det kan förekomma att olika styrkor
av samma läkemedel används för att optimera den totala
vätskevolymen till barnet vilket kan medföra risker för miss
tag vid beredningen. Man använder olika vätskor för späd
ning av läkemedel (sterilt vatten, natriumklorid 9 mg/ml
och glukos 50 mg/ml eller 100 mg/ml). För att minska risk
för misstag bör man ha tydliga rutiner avseende till exempel
sprutstorlekar och spädningsvätskor, såsom:
• att rutinmässigt använda samma sprutstorlek för samma
preparat men olika sprutstorlek för olika typer av preparat,
• att ta hem olika spädningsvätskor i olika förpacknings
storlekar, där olika typer också bör förvaras på olika plats.
Olika störningsmoment som kan inträffa i läkemedelsrummet
i samband med beredning av läkemedlen kan också påverka
säkerheten. I Storbritannien finns krav på en dubbelkontroll
(21) samt att personal ska bära lila plastförkläden (do not
disturb aprons) som signalerar att de inte får bli störda vid
iordningställande av läkemedel (22). Ett iordningställt läke
medel ska vara märkt med läkemedlets namn, styrka och med
vilken spädningsvätska som använts vid beredningen, samt
övriga uppgifter som behövs för en säker hantering enligt
Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2000:1)
om läkemedelshantering i hälso- och sjukvården (23). Som
exempel på ett läkemedel som används i akuta, ofta stressiga
situationer och där risken för misstag är stor, kan nämnas
tiopental (24). Det är ett sederande läkemedel som ges innan
trakeal intubation inför respiratorbehandling. Tiopental
bereds först till en stamlösning genom att blanda torrsubstans
(500 mg) med sterilt vatten till koncentrationen 50 mg/ml.
Till nyfödda barn ska denna stamlösning därefter spädas i
ytterligare ett steg till 5 mg/ml alternativt 2,5 mg/ml till de
allra minsta barnen.
För att öka säkerheten vid iordningställande av läkemedel
använder en del neonatalavdelningar i Sverige checklistor för
självkontroll och listor för rimlighetskontroller, se exempel i
Faktaruta 1.
Faktaruta 1. Exempel på checklista för självkontroll.
Används vid Karolinska Universitetssjukhusets neo
natalverksamhet.
Kontrollera att det iordningställda läkemedlet är rätt märkt.
Läs högt från etikett och kontrollera mot läkemedelsjournal:
• Patientens namn + ID
• Läkemedelsnamn styrka och administreringssätt
Kontrollera att använda förpackningar stämmer. Läs högt
från både originalförpackning och läkemedelsinstruktion:
• Läkemedelsnamn, beredningsform och styrka
• Originalförpackning av spädningsvätska och koncen
tration
• Märkning av eventuell stamlösning vid två-stegsspäd
ning
Inspektera rimlig åtgången volym i använda förpackningar.
Uppskatta om dosen är rimlig. Vid minsta tveksamhet
kontakta ordinatör.
På vissa sjukhus finns det en klinisk farmaceut tillgänglig på
avdelningen. De arbetar dock endast dagtid varför det är
viktigt att avdelningspersonalen bibehåller sin kompetens trots
detta stöd. Farmaceutens roll kanske bör vara mer inriktad
på utbildning, handledning och till viss del avlastning.
I N F O R M AT I O N F R Å N L Ä K E M E D E L SV E R K E T 2 : 2 017 • 35
B A KG R U N D S D O K U M E N TAT I O N
Administrering
Administrering av läkemedel till nyfödda barn är kompli
cerat och riskfyllt. Läkemedlen finns inte i beredningar som
är adekvata och 25 % av läkemedelsdoserna som administre
ras till nyfödda barn riskerar att bli felaktigt givna (25).
Risker i samband med läkemedelsadministrering kan bestå
av förväxling av preparat eller administreringssätt, felaktig
dosering (för stor alternativt för liten volym) eller doserings
intervall (givet för tidigt alternativt för sent) och felaktigt
inställda infusionspumpar.
”Administrering av
läkemedel till nyfödda
barn är komplicerat
och riskfyllt”
Intravenösa injektioner alternativt infusioner kan av misstag
ges subkutant på grund av dåligt fungerande venkanyler,
vilket är vanligt då de små sjuka barnens kärl riskerar att
spricka. Inom neonatal intensivvård, framför allt hos de
minsta barnen, uppstår därför ofta problem med brist på
kärlaccess och ofta behövs centrala infarter som är sårbara
och ämnade att fungera under en längre period.
Det är väldigt vanligt att läkemedel administreras i mycket
små volymer (så lågt som 0,01 ml) vilket medför risker för
10-potensfel (24). Det är svårt att dosera små volymer till
räckligt noggrant. Mindre än 0,1 ml kan inte ges på ett
säkert sätt och man kan då behöva späda läkemedlet före
administrering. Rimlighetsbedömning kan vara en utmaning
när patienternas vikt varierar från 350 g upp till 8 kg.
Ett vanligt förekommande fel är också att injektioner
som ska ges över en längre tid (3–30 minuter) ges mycket
snabbare (26). Det orsakas bland annat av bristande förstå
else för risken för biverkningar, samt att små volymer är
svåra att ge över längre tid. Ytterligare försvåras detta av ett
avstånd till barnet som skapas av kärlkatetrar av olika storlekar
och längder (27). Ofta har dessa patienter flera trevägskranar
för infusioner kopplade i rad, där volym i varje koppling
rymmer runt 1 ml. Vanligtvis får barnen infusioner i dessa
som går med en låg hastighet, ibland så låg som 0,1 ml/h,
och det kan då ta flera timmar innan läkemedlet når barnet.
Noggranna instruktioner för hantering av administrering av
små mängder läkemedel som behöver ges akut i katetrarna,
för kranbyten och kompatibilitet mellan olika läkemedel som
ges i samma kateter behöver utarbetas för att minimera osäker
het och risk för misstag i samband med administreringen.
Figur 1. Exempel på komplexiteten hos utrustning för läkemedelsadministrering inom neonatalvården.
Foto: Ann-Cathrine Berg
36
• I N F O R M AT I O N F R Å N L Ä K E M E D E L S V E R K E T 2 : 2 017
B A KG R U N D S D O K U M E N TAT I O N
Infusioner byts på vissa ställen var 12:e timme. Om tillgång till
ett bakteriefilter finns, kan ”hängtiden” förlängas. Dock kan
inte alla läkemedel passera filtret på grund av storlek och ladd
ning. Exempel på läkemedel som kan användas på detta sätt är
inotropa läkemedel, glukos, sedativa och analgetika.
Många av dessa barn har vätskerestriktioner, men även
utan specifika restriktioner är nyfödda barns vätsketolerans
och vätskebehov begränsade och nutritionsvätskor måste
prioriteras så långt det går.
Ofta krävs det en mängd olika medicinteknisk utrustning
för att man ska kunna administrera läkemedel till det nyfödda
barnet, till exempel ett flertal sprutpumpar och en mängd
olika infusionsslangar eftersom vissa läkemedel inte kan ges
tillsammans (Figur 1).
Dosering av läkemedel för oralt bruk är ett bekymmer då
det ofta händer att tabletter ska beredas till lösning för att
kunna ges i sond, varvid exaktheten i doseringen riskerar att
minska (28). Sprutor speciellt framställda för oralt bruk an
vänds för läkemedel som ska ges peroralt för att undvika
förväxling av läkemedel och för att förhindra administrering
i annat än ventrikelsond eller gastrostomi. För vissa läke
medel är den lämpliga barnstyrkan enbart tillgänglig som
granulat, till exempel esomeprazol oral suspension. Granu
latet kan vara svårt att lösa upp tillräckligt för inte orsaka
stopp i ventrikelsonden vid administrering.
Avvikelserapportering
På Astrid Lindgrens barnsjukhus registreras årligen cirka 500
läkemedelsrelaterade avvikelser, varav 25 per år är allvarliga
händelser relaterade till iordningställande. Antalet avvikelser/
patientantal är ungefär de samma vid andra regionkliniker i
landet (17). Det finns dock en risk för att avvikelser under
rapporteras och att antalet är ännu större. Avvikelserappor
teringen på neonatalavdelningen är konstruerad utefter vuxen
vårdens förutsättningar, och de specifika biologiska reakt ioner
som kan ske vid läkemedelsadministrering till ett nyfött barn
(exempelvis kortvarig bradykardi) behöver inte vara orsakade
av läkemedlet. Avvikelserapportering ska enligt nu gällande
regler också inkludera utebliven effekt av läkemedel. Det
betyder att man ska rapportera till exempel utebliven effekt
av ibuprofen för medicinsk slutning av ductus arteriosus som
avvikelse, vilket ur klinisk synvinkel inte är relevant då det
kan vara helt fysiologiskt betingat. Detta medför svårigheter
vid rapporteringen och kan bidra till att personalen vid tids
brist väljer att inte rapportera. Att införa en prioriteringslista
för vad som anses rimligt att rapportera från specifikt neo
natal intensivvård skulle underlätta ökad kvalitet och kvantitet
av avvikelserapportering från nyföddhetsvården. Aktivt arbete
med läkemedelsavvikelser och biverkningsrapportering bi
drar till en ökad kunskap och till ett systematiskt lärande.
Bidrag till ökad patientsäkerhet
Vid åtgärder och insatser för säkrare läkemedelshantering
till nyfödda barn behövs ett nationellt enhetligt tillväga
gångssätt med följande delar:
• Elektroniskt ordinationssystem och ePed (erfarenhetsoch evidensbaserad databas för barnläkemedel).
• Konsensus vad gäller läkemedelsstyrkor och förpackningar.
• Möjlighet att genomgående använda läkemedlens gene
riska benämningar.
• Apoteksansökan till Läkemedelsverket om rikslicens för
läkemedel som överstiger 1 000 förpackningar per år.
• Farmaceut anställd för läkemedelsberedning på avdel
ningen. Trots detta behövs återkommande träning för
avdelningens sjuksköterskor avseende läkemedelshanter
ing för att bibehålla rutiner och kunskap.
• Tydliga nationella instruktioner för läkemedelshantering
inklusive spädningsinstruktioner och checklistor. Detta
är viktigt för att säkerställa vården vid transporter och
överföring mellan olika sjukhus.
• Färdigberedda akutläkemedel (exempelvis intubations
mediciner) som kan beredas en gång/dygn.
• Stamlösningar (torrampull som spätts till en lösning),
till exempel tiopental, klonidin och vankomycin, som
kasseras efter bruk för att undvika 10-potensfel.
• Infusionspumpar som alltid är programmerade med
läkemedelsprotokoll.
• Koncentrerade elektrolytlösningar, läkemedel som inte
kan användas för spädning (till exempel sterilt vatten)
samt medicintekniska produkter (till exempel sterilt
vatten för kuvöser) bör förvaras separat.
• Högriskläkemedel som förvaras så det tydligt framgår
att de kräver extra uppmärksamhet. Exempel på högrisk
läkemedel som förekommer inom neonatologin är
alprostadil, digoxin, dopamin, dobutamin, insulin,
lidokain, morfin och tiopental.
• Läkemedelshantering utefter EBM då sådan finns, i
övrigt efter konsensusbaserad vård enligt nationella
riktlinjer.
• Tillgång till fler läkemedelsanalyser i samarbete med
lokala sjukhuslaboratorier.
• Avvikelserapportering utifrån neonatalavdelningarnas
förutsättningar.
• Kompetenskort och rutiner för regelbundna kompetens
kontroller.
Kompetenskort
På vissa sjukhus, till exempel Karolinska Universitetssjuk
huset, har det utvecklats kompetenskort, en typ av körkort,
för läkemedelshantering på neonatalavdelning (se Bilaga 1).
De fungerar bra både vid introduktion och upplärning av
nyanställda läkare och sjuksköterskor, och också för regel
bundna kunskapskontroller.
I N F O R M AT I O N F R Å N L Ä K E M E D E L SV E R K E T 2 : 2 017 • 37
B A KG R U N D S D O K U M E N TAT I O N
Referenser
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
Socialstyrelsen. Graviditeter, förlossningar och nyfödda barn – Med
icinska födelseregistret 1973–2014, Assisterad befruktning 1991–
2013. Publiceringsår: 2015. http://www.socialstyrelsen.se/publika
tioner2015/2015-12-27
Conroy S, McIntyre J. The use of unlicensed and off-label medicines
in the neonate. Semin Fetal Neonatal Med. 2005;10(2):115-22.
Kimland E, Nydert P, Odlind V, et al. Paediatric drug use with focus
on off-label prescriptions at Swedish hospitals - a nationwide study.
Acta Paediatr. 2012;101(7):772-8.
Allegaert K, van de Velde M, van den Anker J. Neonatal clinical
pharmacology. Paediatr Anaesth. 2014;24(1):30-8.
Yaffe SJ, Aranda JW. Neonatal and Pediatric Pharmacology: Thera
peutic Principles in Practice. Fourth edition. Lippincott Williams and
Wilkins; 2010. ISBN 9780781795388.
Pokorna P, Wildschut ED, Vobruba V, et al. The impact of hypothermia
on the pharmacokinetics of drugs used in neonates and young infants.
Curr Pharm Des. 2015;21(39):5705-24.
Wildschut ED, de Wildt SN, Mathot R A, et al. Effect of hypothermia
and extracorporeal life support on drug disposition in neonates.
Semin Fetal Neonatal Med. 2013;18(1):23-7.
Natarajan G, Botica ML, Thomas R, et al. Therapeutic drug monito
ring for caffeine in preterm neonates: an unnecessary exercise? Pedi
atrics. 2007;119(5):936-40.
Pacifici GM, Allegaert K. Clinical pharmacology of paracetamol in
neonates: a review. Curr Ther Res Clin Exp. 2014;77:24-30.
Krekels EH, Tibboel D, de Wildt SN, et al. Evidence-based morphine
dosing for postoperative neonates and infants. Clin Pharmacokinet.
2014;53(6):553-63.
Regulation (EC) no 1901/2006 of the European Parliament and of
the Council of 12 December 2006 on medicinal products for paedi
atric use and amending Regulation (EEC) No 1768/92, Directive
2001/20/EC, Directive 2001/83/EC and Regulation (EC) No
726/2004, (2006).
International Neonatal Consortium. Accelerating the development of
safe and effective therapies for neonates. Critical Path Institute. Access
date: December 2015. Available from: http://c-path.org/programs/inc
Allegaert K, Sherwin C. Neonates and medicines: a roadmap to
further improve neonatal pharmaceutical care. Eur J Pediatr.
2016;175(6):743-6.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
Ainsworth S. Neonatal Formulary: drug use in pregnancy and the
first year of life. 7th edition: Wiley-Blackwell; 2014.
Neofax 2011. 24th edition: Montvale, NJ: Thomson Reuters; 2011.
Government of South Australia, Department of Health. Neonatal
Medication Guidelines. Access date: January 2017. Available from:
http://www.sahealth.sa.gov.au
Garnemark C, Lilja L, Kindblom J. Läkemedelsbehandling av barn på
sjukhus kan bli säkrare. Bättre beslutsstöd, bättre anpassade IT-sys
tem och bättre arbetsmiljö behövs. Läkartidningen. 2016;113:DU9C.
Taylor JA, Loan LA, Kamara J, et al. Medication administration vari
ances before and after implementation of computerized physician
order entry in a neonatal intensive care unit. Pediatrics.
2008;121(1):123-8.
Serane TV, Zengeya S, Penford G, et al. Once daily dose gentamicin
in neonates – is our dosing correct? Acta Paediatr. 2009;98(7):1100-5.
Aguado-Lorenzo V, Weeks K, Tunstell P, et al. Accuracy of the con
centration of morphine infusions prepared for patients in a neonatal
intensive care unit. Arch Dis Child. 2013;(12):975-9.
NHS England. Safer use of intravenous gentamicin for neonates.
Issue date: February 2010 [Accessed: February 2016]. Available from:
http://www.nrls.npsa.nhs.uk
Scott J, Williams D, Ingram J, et al. The effectiveness of drug round
tabards in reducing incidence of medication errors. Nurs Times.
2010;106:13-5.
Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om läkemedelshante
ring i hälso- och sjukvården SOSFS 2000:1, (2000).
Norman E, Malmqvist U, Westrin P, et al. Thiopental pharmaco
kinetics in newborn infants: a case report of overdose. Acta Paediatr.
2009;98(10):1680-2.
Chedoe I, Molendijk H, Hospes W, et al. The effect of a multifaceted
educational intervention on medication preparation and administra
tion errors in neonatal intensive care. Arch Dis Child Fetal Neonatal
Ed. 2012;97:F449-55.
Taxis K, Barber N. Causes of intravenous medication errors: an
ethnographic study. Qual Saf Health Care. 2003;12:343-7.
Sherwin CM, Medlicott NJ, Reith DM, et al. Intravenous drug deliv
ery in neonates: lessons learnt. Arch Dis Child. 2014;99(6):590-4.
Valizadeh S, Rasekhi M, Hamishehkar H, et al. Medication errors in
oral dosage form preparation for neonates: The importance of prepa
ration technique. J Res Pharm Pract. 2015;4(3):147-52.
Samtliga nummer av Information från Läkemedelsverket 2001–2017 finns på www.lakemedelsverket.se
38
• I N F O R M AT I O N F R Å N L Ä K E M E D E L S V E R K E T 2 : 2 017
B A KG R U N D S D O K U M E N TAT I O N
Bilaga 1. Exempel på kompetenskort från Astrid Lindgrens barnsjukhus för läkemedelshantering på neoavdelning.
I N F O R M AT I O N F R Å N L Ä K E M E D E L SV E R K E T 2 : 2 017 • 39
B A KG R U N D S D O K U M E N TAT I O N
Läkemedelshantering inom barnintensivvård
Ola Ingemansson, Lisbeth Yngberg
Sammanfattning
Läkemedelsbehandling är en av de viktigaste behandlings
metoderna inom barnintensivvård och mycket potenta
läkemedel används. Det ställer stora krav. Man har andra
specifika problem vid läkemedelshantering vid intensiv
vård av barn jämfört med vuxna. Till exempel är ampull
storlekar och läkemedelskoncentrationerna inte anpassade
till barn. Detta medför att läkemedel ofta behöver spädas i
flera steg för att kunna administreras. Även medicinteknisk
utrustning såsom läkemedelspumpar är avsedda för vuxna,
vilket kan påverka noggrannhet och programmering.
Ytterligare problem man ställs inför vid barnintensiv
vård är att många läkemedel inte är godkända och
framför allt inte utprövade för barn. Bland annat saknas
doseringsanvisningar för barn. Det kan ändå vara nöd
vändigt att använda dessa läkemedel. Ett specifikt
barnproblem är venaccess både vad gäller perifera och
centrala infarter.
För att minska riskerna vid läkemedelshantering till
barn är det viktigt att ha utarbetade rutiner. Doseringsoch spädningsanvisningar bör finnas i elektroniska ordinationssystem. Annars bör det finnas lättillgängliga späd
ningskort (lokala spädningsrutiner) och skriftliga
doseringsanvisningar på papper eller elektroniskt. Läke
medelsprotokoll till infusionspumparna och tydliga ruti
ner vid överföringar mellan avdelningar är andra viktiga
faktorer för att öka säkerheten.
Bakgrund
Det här bakgrundsdokumentet utgår från erfarenheter och
lokala rutiner från barnintensivvårdsavdelningen (BIVA) i
Göteborg. Här vårdas årligen cirka 600 barn i åldrarna
0–18 år. De flesta av patienterna behandlas med flertalet
olika läkemedel. Vanligast förekommande är sederande samt
smärtstillande. Många av patienterna behandlas även med
olika inotropa läkemedel. Vissa vanligt förekommande läke
medel är licensläkemedel där produktinformationen kan
vara skriven på annat språk, till exempel japanska. Detta för
svårar givetvis ordination samt ställer stora krav på tydliga
spädningsrutiner.
Inom all intensivvård är läkemedelsbehandling en av de
viktigaste behandlingsmetoderna. Detta gäller naturligtvis
även barnintensivvård. Inom barnintensivvård finns många
ytterligare riskfaktorer, till exempel ett stort viktspann från
1 kg till över 100 kg samt att många läkemedel inte är god
kända till barn. Ofta saknas ordentliga dosangivelser. På små
barn är det ofta problem med kärlaccess, både vad gäller
perifer venkateter (PVK) samt om barnen behöver central
venkateter (CVK).
40
• I N F O R M AT I O N F R Å N L Ä K E M E D E L S V E R K E T 2 : 2 017
Spädningar krävs ofta vid administrering. Klinisk erfarenhet
visar att spädningar, framför allt tvåstegsspädningar, är en källa
till många felaktiga doseringar. Konsekvensen blir ofta ett 10potensfel som kan leda till biverkningar för barnet. Ett annat
problem inom barnintensivvård är att det är små volymer
som administreras och långa slangar. Vid små volymer kan det
ta lång tid innan läkemedlet når blodbanan och ger effekt,
vilket är av särskild vikt vid administrering av potenta läke
medel. Det finns också risk att en stor dos för ett relativt litet
barn oavsiktligt ges på kort tid om en infart spolas eller
hastigheten av annan infusion ökas. På små barn är det dess
utom ofta små lumen på infarterna och en liten knickbild
ning av infarten kan innebära totalstopp av läkemedelstillför
seln. Även med ”tryckvakt” på infusionspumpen kan det ta
lång tid innan den larmar. Det finns uppenbart flera risker
inom läkemedelshantering inom barnintensivvården. Ett förebyggande arbete är av största vikt för att eliminera riskerna.
Riktlinjer för läkemedelshantering på en intensivvårdsavdel
ning för barn måste finnas angivna i lokala föreskrifter.
”Klinisk erfarenhet visar att
spädningar är en källa till
många felaktiga doseringar”
Tyvärr är det stor omsättning på personalen inom intensiv
vården och risken för felräkning minskar ju mer van personal
man har. Många gånger måste läkemedlet spädas, ibland till
och med i flera steg, vilket innebär ytterligare risker (1). Det
är ofta små volymer av det koncentrerade läkemedlet som
späds, vilket gör att man måste vara extremt noggrann vid
detta moment. Ofta behöver beredningarna göras snabbt då
vi har hand om de sjukaste patienterna. Stress är en stor
riskfaktor och sjuksköterskan blir ofta störd under iordning
ställandet. Olika koncentrationer av läkemedel är en riskfaktor
(2). Studier visar att det är en fördel att ha standardiserade
koncentrationer (3). Att ha samma läkemedelskoncentrationer
inom avdelningen/sjukhuset och i förlängningen nationellt är
en viktig faktor för att öka säkerheten i läkemedelshanteringen.
Beställning
Läkemedelsansvarig sjuksköterska ansvarar för beställningen
av läkemedel till avdelningens läkemedelsrum. På BIVA i
Göteborg bereds de flesta läkemedel på plats. Dragskåp finns
för de läkemedel som behöver beredas i sådant. Vissa läke
medel för akut behov finns även i låst låda inne på varje
vårdrum. På sjukhuset finns även ett vårdnära lager som
sköts av apoteket. Alla sjuksköterskor har behörighet att
hämta läkemedel där. Läkemedelsansvarig sjuksköterska
samarbetar med sjukhusapoteket om vilka läkemedel som
bör finnas i lagret.
B A KG R U N D S D O K U M E N TAT I O N
Ordination
Till barn behöver man ordinera läkemedel efter vikt och ibland
efter kroppsyta, vilket man inte gör vid vuxenintensivvård.
Risken för felräkning finns alltid. Fortfarande är det vanligt
med handskrivna läkemedelsordinationer och tyvärr är det
vanligt att dessa är otydliga/ofullständiga, vilket är olämpligt
och ökar riskerna för läkemedelshanteringsfel (se Figur 1).
”Till barn behöver man
ordinera läkemedel efter
vikt och ibland efter
kroppsyta, vilket man inte
gör vid vuxenintensivvård”
Arbete pågår med att utarbeta barnanpassade läkemedels
moduler. Vid användande av läkemedelsmodul avhjälper man
oläsliga läkarordinationer. Ett stort problem är infusioner.
Detta skulle kunna avhjälpas genom att övergå till PDMS
(patient data management systems). Infusionerna på sjuka
patienter behöver justeras kontinuerligt. I nuläget är man
tvungen att ordinera med stora spann, till exempel noradre
nalin 0–500 nanogram/kg/min. Använder man sig av
PDMS kan man över tid se exakt vilken dos patienten till
förts. För flera läkemedel byts ofta produktnamn vilket visar
på behov att kunna ordinera med generiskt namn. Vad gäller
doseringar är det svårt att finna doseringar för barn i god
känd produktinformation då många läkemedel inte är god
kända till barn (4,5). Ett hjälpmedel som används är en
handbok från Australien som nu finns som en digital appli
kation: Drug Doses (6).
I ordinationen dokumenteras läkemedelsnamn, styrka,
ordinerad mängd i både mg och ml, antal doseringstillfällen
och administrationssätt. På BIVA i Göteborg ordineras
mängd både i verksam substans (till exempel mg) samt i ml.
Om en annan läkemedelskoncentration ordineras än den som
anges i spädningskort/lokala spädningsrutiner ska detta
markeras på adekvat sätt, elektroniskt eller på papper bero
ende på system, i läkemedelslistan.
Parenteral nutrition liksom näringspreparat ordineras på
separat observationsblad i Göteborg. För vissa läkemedel
finns det generella ordinationer för att kunna hantera akuta
situationer.
Figur 1. Exempel på en ofullständig och handskriven läkemedelsordination.
I N F O R M AT I O N F R Å N L Ä K E M E D E L SV E R K E T 2 : 2 017 • 41
B A KG R U N D S D O K U M E N TAT I O N
För att underlätta dosering av vanliga läkemedel som ges till
barn på intensivvårdsavdelning kan det vara bra att utarbeta
lathundar för lokal användning (se Figur 2 för exempel).
Iordningställande
De flesta läkemedelsampuller är inte anpassade för barn utan
innehållet måste först spädas och sedan tas ordinerad
mängd. Spädningen behöver oftast göras i två steg för att
läkemedlet ska kunna administreras i rätt dos. Små volymer,
framför allt till spädbarn, kräver stor noggrannhet. Sedan
november 2015 görs det mesta iordningställandet av farma
ceuter som finns tillgängliga sju dagar i veckan dagtid. Detta
har minskat avvikelserna vid iordningställande av läkemedel
med 60 %. Vid intensivvård är det ofta bråttom och läke
medel behöver iordningställas snabbt. Man blir ofta störd,
vilket leder till att risken för felräkning/felspädning ökar
(7). Önskvärt är att ha endast en koncentration av ett läke
medel. Tyvärr går inte alltid detta. Man behöver olika späd
ningar för att inte övervätska patienten. Det är viktigt att ha
en noggrann vätskekontroll till kritiskt sjuka barn; vissa barn
tillförs så många läkemedel att de utgör en betydande del av
den totala vätsketillförseln. Om vätskemängden av läkemedels
injektionerna utgör mer än 10 % av den totala vätsketillförseln
bör detta räknas med i patientens vätsketillförsel. För att
minska risken för fel är det bra att ha en enhetlig viktbryt
punkt, exempelvis morfin 0,1 mg/ml upp till 15 kg och
1 mg/ml över 15 kg. Läkemedel för akuta situationer och
för sedering förvaras hos oss i låst låda på patientrummen.
Administrering
Vid intensivvård kräver patienterna oftast intravenösa läke
medel. Venaccess är ofta ett problem vid barnsjukvård, än mer
vid intensivvård. Det är välkänt att det kan vara problema
tiskt att sätta en perifer infart även på en relativt frisk ett
åring. När patienterna kommer till BIVA är de ofta dåligt
cirkulerade och det är särskilt svårt att finna kärl.
Figur 2. Exempel på lathund för dosering av vanliga läkemedel som ges till barn på BIVA på Drottning Silvias Barn& Ungdomssjukhus.
42
• I N F O R M AT I O N F R Å N L Ä K E M E D E L S V E R K E T 2 : 2 017
B A KG R U N D S D O K U M E N TAT I O N
På grund av barns tunna perifera kärl finns stora risker med
perifera infarter. Vid intensivvård av barn ger vi ofta potenta
och kärlretande läkemedel vilket leder till att infarterna ofta
slutar fungera och läkemedel går subkutant. Det är viktigt
att anpassa tryckgränserna på läkemedelspumparna då små
barn har en lucker vävnad och det går att ge mycket vätska
subkutant. Inspektera området kring PVK kontinuerligt för
att upptäcka eventuell extravasering. Exempel på läkemedel
som är kärlretande och som lätt ger subkutana skador är
kalk, tiopental och kaliumklorid. Värsta scenariot har lett
till så stora hudskador att barnkirurgisk behandling med
hudtransplantation har behövts.
att risken för utfällning ökar. Vid övertagande av pågående
infusioner kontrolleras dessa av ansvarig sjuksköterska varje
arbetspass. Kontrollen avser läkemedelsordination, spädning,
styrka samt dos.
Ibland behöver barn på intensivvården cytostatika. Detta
ordineras och hanteras av läkare respektive sjuksköterska på
barnonkologisk enhet.
Figur 3. Administrering av läkemedel till ett barn på
BIVA.
”Venaccess är ofta ett
problem vid barnsjukvård,
än mer vid intensivvård”
Många läkemedel som används inom intensivvården kräver
central infart. Är barnen små är lumen i CVK:n följaktligen
liten, vilket leder till ökad risk för ocklusion. Ofta ses att
potenta läkemedel påverkar varandra trots att de ges i olika
lumen. Då infarterna är tunna blir det lätt knickbildningar
vilket leder till ojämn tillförsel med risk för bolusdos med
biverkningar eller ingen tillförsel alls och därmed utebliven
effekt. Vidare har man funnit att kroniska patienter med upp
repat intensivvårdsbehov ofta utvecklar tromboser, vilket i det
långa loppet kan leda till att de inte är möjliga att ge en central
infart. För vissa patienter kan det leda till att operationer
eller till och med transplantationer inte kan genomföras.
Man ska vara medveten om att det kan ta tid innan läke
medel når patientens blodbana då det ibland är små volymer
som ges till barn och det är långa infusionsaggregat (Figur 3).
Det är viktigt att administrera potenta läkemedel tillsammans
i en separat skänkel närmast den centrala infarten så att man
kan ge injektioner i en annan skänkel. Många infusioner fram
för allt till små barn går med låg hastighet, vilket leder till
Foto: Malin Larsson
Samtliga nummer av Information från Läkemedelsverket 2001–2017 finns på www.lakemedelsverket.se
I N F O R M AT I O N F R Å N L Ä K E M E D E L SV E R K E T 2 : 2 017 • 43
B A KG R U N D S D O K U M E N TAT I O N
Spädningskort
Ett utmärkt hjälpmedel är spädningskort med en kort be
skrivning av hur läkemedlet späds på ett standardiserat sätt.
På spädningskortet finns även en beskrivning om hållbarhet,
startdos, blandbarhet samt om läkemedlet måste admini
streras via central infart, se Figur 4. Det är önskvärt att hela
sjukhuset använder samma spädningar och i långa loppet att
det används samma spädningar nationellt. Via Sjunet kan
barnsjukvården få åtkomst till ett nationellt ordinationsstöd
för ordination av läkemedel till barn, ePed (8). I det håller
man på att utveckla nationella spädningsinstruktioner. Tanken
med ePed är inte bara att se hur spädningar går till utan du
ska få en rimlighetsbedömning av ordinerad dos samt indika
tionsförslag. Ett typexempel där det är önskvärt med natio
nella riktlinjer för spädning gäller alprostadil som används
för att hålla ductus arteriosus öppen för barn födda med
ductus-beroende hjärtfel. Dessa barn kommer ofta på jourtid
och är kritiskt sjuka. Att då hålla reda på olika spädningar
medför stora risker.
Figur 4. Exempel på spädningskort för iordningställande av injektionsvätska.
44
• I N F O R M AT I O N F R Å N L Ä K E M E D E L S V E R K E T 2 : 2 017
B A KG R U N D S D O K U M E N TAT I O N
Läkemedelsprotokoll
Alla infusionspumpar bör ha läkemedelsprotokoll (förprogram
merade instruktioner som finns i varje infusionspump), där
alla vanligt förekommande läkemedelsinfusioner är inprogram
merade efter generiskt namn (då produktnamn byts).
Protokollen är utformade så att läkemedelsnamnet anges
tillsammans med koncentrationen. För de läkemedel där det
finns flera koncentrationer tydliggörs detta i samband med
uppstart.
Därefter programmerar man in patientens vikt samt den
ordinerade dosen. Varje läkemedel har en maximal dos kor
relerad till kilo för att undvika överdosering. Börjar man närma
sig maximal dos får man en varning att man ger hög dos. Till
sist kan man inte öka dosen mer. Viktigt att veta är att man
inom intensivvården doserar läkemedel i verksam substans per
kilo, exempelvis mg/kg. Ett undantag är alla epiduraler som
i Göteborg ordineras i milliliter. Vi har haft flera avvikelser,
via vårt rapporteringssystem, på grund av att ordinationen
har varit i ml/h medan protokollen i läkemedelspumparna
är enligt mg/kg/h. Detta har lett till felaktig tillförsel. Det
är av största vikt att ordinationen överensstämmer med det
som finns i läkemedelsprotokollet. Hur man ordinerar läke
medel epiduralt skiljer sig mellan olika intensivvårdsavdel
ningar i Sverige.
Klinisk farmaceut
På BIVA i Göteborg arbetar en klinisk farmaceut under
dagtid. Farmaceuten bereder de läkemedelsinfusioner som
administreras kontinuerligt under dygnet.
Sjuksköterskorna på avdelningen bereder fortfarande de
infusioner som ordineras under kvälls- och nattetid samt
injektioner och per os-läkemedel. Detta leder till att sjuk
sköterskorna inte tappar i kompetens att bereda läkemedel.
Alla nyanställda sjuksköterskor arbetar minst ett pass under
sin introduktion tillsammans med farmaceut. Varje sjuk
sköterska arbetar även ett arbetspass per tio veckor tillsam
mans med farmaceut för att behålla kompetens. Genom att
anlita farmaceuter för iordningställande av läkemedelsinfu
sioner samt parenteral nutrition har sjuksköterskans patient
nära tid ökat dramatiskt, vilket leder till ökad patientsäkerhet
och förhoppningsvis kortare vårdtid. Farmaceuterna arbetar
ostört vilket leder till färre avvikelser avseende läkemedels
beredning. Patientansvariga sjuksköterskor på BIVA beslutar
vilka läkemedel som ska iordningställas av farmaceuten. De
aktuella läkemedlen antecknas på en beställning, som fung
erar som arbetsdokument (se Bilaga 1). En beställning används
per patient. Farmaceutens ansvar är att beredningen utförs
på rätt sätt. Patientansvarig sjuksköterska kontrollerar märk
ning mot ordinationsunderlaget. För administrering av läke
medel som iordningställts av farmaceut ansvararar patient
ansvarig sjuksköterska.
Överföringsprocess
Traditionellt har det varit stora risker vid överföring av pati
ent till vårdavdelning. De flesta vårdavdelningar använder
idag elektroniska läkemedelsmoduler medan flera intensiv
vårdsavdelningar (IVA) fortfarande använder handskrivna
ordinationer. Läkemedelsordinationer är skrivna på ett sätt
som sjuksköterskor på vårdavdelning inte är vana vid, i form
av viktmängd verksam substans, till exempel milligram. Vårdavdelningar använder sig istället av ordinationer i milliliter.
Även på de IVA som har elektroniska läkemedelsmoduler
skiljer sig dessa ofta mot dem som vårdavdelningar har.
Det finns flera fall där vårdavdelning har översatt verksam
substans/kg/h direkt till ml/h, vilket har lett till kraftig
överdosering. Det finns flera Lex Maria-ärenden vid över
föring. För att minska risken vid överföring är det viktigt att
ha en noggrann gemensam läkemedelsavstämning innan
patient överförs till vårdavdelning.
Patientfall 1
Kritiskt hjärtsjuk patient som genomgått ett flertal hjärt
operationer med mycket lång vårdtid. I samband med tidi
gare intensivvårdsperioder har patienten behövt central
infart vilket lett till många trombotiserade vener. Detta innebar
att patienten bara hade ett öppet centralt kärl kvar, vilket
ledde till att man var tvungen att vara extremt aktsam om
denna enda infart. Perifera infarter var inte möjligt i längden.
Med bara en infart var man tvungen att ge läkemedelsinjek
tioner i samma skänkel som pågående kontinuerlig infusion.
Patienten fick ofrivilliga bolusdoser av potenta läkemedel
såsom heparin, furosemid, h-ANP (human atrial natriuretic
peptid) samt kaliumklorid. Detta fall illustrerar ett av barn
intensivvårdens problem, där kroniskt intensivvårdskrävande
patienter får brist på centrala kärl på grund av trombotise
ringar. I detta fall hade vi dessutom många avvikelser då
patienten låg nära en viktbrytpunkt, där patienten fick olika
spädningar.
Patientfall 2
Onkologpatient som var kritiskt sjuk och låg i respirator.
Under vårdtiden på BIVA utvecklar patienten en hyper
natremi. För att minska natriumtillförseln övergick man från
att blanda artärspolet med NaCl till att blanda det med
5 %-ig glukos. Detta ordinerades bara på en ordinations
kurva och inte i medicinlistor. Denna information överfördes
inte muntligt och inte heller på vidare ordinationsblad vilket
ledde till att informationen försvann. Artärspol byts bara var
fjärde dag så patienten hade artärspol med 5 %-ig glukos i
ytterligare tre dagar utan att behandlande personal var
medveten om detta. Provtagning utförs oftast via artärnål
och man fick då upprepade prover som visade mycket högt
B-glukos vilket ledde till insulinbehandling. Trots insulin
behandling sjönk patienten inte i B-glukos. Vi gick till och
med utanför vårt läkemedelsprotokoll för insulin. Patienten
började utveckla kramper och CT-hjärna visade inte på
någon intrakraniell process. Trots upprepade felsökningar
missades den 5 %-iga glukosen. Det kan vara svårt att se
vad påsen till artärspolet innehåller då påsen är satt i en
övertrycksmanschett. Till sist uppdagades orsaken av en
sjuksköterska. Patienten visade sig vara svårt hypoglyke
misk, vilket förklarar kramperna. Tyvärr ådrog sig patienten
hjärnskador. Detta fall utreddes som en Lex Maria.
I N F O R M AT I O N F R Å N L Ä K E M E D E L SV E R K E T 2 : 2 017 • 45
B A KG R U N D S D O K U M E N TAT I O N
Referenser
1.
2.
3.
4.
Schneider MP, Cotting J, Pannatier A. Evaluation of nurses’ errors
associated in the preparation and administration of medication in a
pediatric intensive care unit. Parm World Sci. 1998;20(4):178-82.
Aguado-Lorenzo F, Weeks K, Tunstell P, et al. Accuracy of the con
centration of morphine infusions prepared for patients in a neonatal
intensive care unit. Arch Dis Child. 2013;98:975-9.
Irwin D, Vaillancourt R, Dalgleish D, et al. Standard concentrations
of high-alert drug infusions across paediatric acute care. Paediatr
Child Health. 2008;13(5):371-6.
Czaja A, Reiter P, Schultz L, et al. Patterns of Off-label Prescribing in
the Pediatric Intensive Care Unit and Prioritizing Future Research. J
Pediatr pharmacol Ther. 2015;20:186-96.
5.
6.
7.
8.
Ceelie I, van der Starre C, Tibboel D. Evaluation of drug formularies
for pediatric intensive care. Pediatr Crit Care Med. 2011;12:14-9.
Intensive Care Unit Royal Children’s Hospital Parkville, Victoria 3052,
Australia. Drug Doses. Åtkomstdatum 20160406. www.drugdoses.net
Garnemark C, Lilja L, Kindblom J. Läkemedelsbehandling av barn på
sjukhus kan bli säkrare. Bättre beslutsstöd, bättre anpassade IT-sys
tem och bättre arbetsmiljö behövs. Läkartidningen. 2016;113:DU9C.
Erfarenhets & Evidensbaserad Databas för Barnläkemedel, ePed. Åt
komstdatum 20170118. www.eped.se
Samtliga nummer av Information från Läkemedelsverket 2001–2017 finns på www.lakemedelsverket.se
46
• I N F O R M AT I O N F R Å N L Ä K E M E D E L S V E R K E T 2 : 2 017
B A KG R U N D S D O K U M E N TAT I O N
Bilaga 1. Exempel på läkemedel som klinisk farmaceut kan bereda åt sjuksköterskor på BIVA på Sahlgrenska
Universitetsjukhuset i Göteborg, maj 2016.
Administreringsväg
Vikt:
Läkemedelsnamn
Koncentration
Adrenalin
20 µg/ml
Adrenalin
40 µg/ml
Actrapid
1 E/ml
Amiodaron
15 mg/ml
Alprostadil
2 µg/ml
Dexmedetomidin
4 µg/ml
Dexmedetomidin
8 µg/ml
Dobutamin
2 mg/ml
Dopamin
2 mg/ml
Esmolol
10 mg/ml
Furosemid
Ljusskyddas
10 mg/ml
HANP
10 µg/ml
HANP
100 µg/ml
Heparin
25 E/ml
Heparin
100 E/ml
Heparin
500 E/ml
Isoprenalin
4 µg/ml
Kalcium
9 mg/ml
Kaliumklorid
1 mmol/ml
Ketamin
10 mg/ml
Ketobemidon
0,1 mg/ml
Ketobemidon
1 mg/ml
Klonidin
15 µg/ml
Klorpromazin
Ljusskyddas
0,5 mg/ml
Labetalol
5 mg/ml
Levosimendan
50 µg/ml
Magnesium
0,2 mmol/ml
Midazolam
1 mg/ml
Midazolam
5 mg/ml
Milrinon
0,2 mg/ml
Morfin
0,1 mg/ml
Morfin
1 mg/ml
Nitroglycerin
400 µg/ml
Nitroprussid
Ljusskyddas
400 µg/ml
Noradrenalin
20 µg/ml
Noradrenalin
40 µg/ml
Oxikodon
0,1 mg/ml
Oxikodon
1 mg/ml
Propofol
10 mg/ml
Propofol
20 mg/ml
Prostacyklin
2 µg/ml
Terbutalin
20 µg/ml
Mängd (ml)
Datum:
Antal sprutor
Sign. Sjuksköterska/Farmaceut
I N F O R M AT I O N F R Å N L Ä K E M E D E L SV E R K E T 2 : 2 017 • 47
B A KG R U N D S D O K U M E N TAT I O N
Läkemedelshantering inom barnonkologi
Maria Fagerström, Anna Hallman, Jacek Toporski
Sammanfattning
Inom barnonkologi behandlas barn med många läke
medel, framför allt cytostatika, men också många läke
medel som används vid komplikationer eller biverkningar
av cytostatikabehandlingen. Inom onkologi behöver
man ha god kunskap om biverkningar och vilka skydds
åtgärder som behöver vidtas för att säkerställa en god
och säker vård. Behandlingen pågår under en längre tid
och fortgår även när barnet är i hemmet. De flesta barn
som får cytostatika behandlas enligt etablerade proto
koll som, i praktiken, gäller på alla barnonkologiska
centra i Sverige. Det är viktigt att vårdnadshavarna får
information, utbildning och stöd om hur läkemedlen ska
hanteras, framför allt cytostatikatabletter, men också
subkutana injektioner och ibland intravenösa läkemedel.
För en säker hantering av cytostatika får läkemedel endast
tillredas och administreras av dem som har kompetens
för detta och kunskap om de skyddsåtgärder som behövs.
Lokala riktlinjer utifrån Arbetsmiljöverkets föreskrifter
och Vårdhandbokens riktlinjer måste finnas samt rutiner
hur man ser att dessa följs. Önskvärt är att det finns en
klinisk farmakolog som är knuten till avdelningen och
vid behov deltar aktivt i diskussioner om medicinering
med cytostatika, men även om andra läkemedel med
speciellt fokus på interaktioner och biverkningar.
Inledning
Inom barnonkologin används flertalet läkemedel som kräver
stor noggrannhet och fastställda rutiner för ett säkert hand
havande. Förutom cytostatika handlar det om andra läke
medel som har starka biologiska effekter (till exempel korti
son, monoklonala antikroppar, cytokiner). Man behöver
även ta hänsyn till smärtlindrande behandling som ges
mycket ofta på barnonkologiska avdelningar. För att minska
risken för eller begränsa efterföljande biverkningar ordineras
dessa läkemedel på ett särskilt sätt. Man kan också använda
motgifter eller införa profylaktiska åtgärder. Fel kan uppstå
vid olika tidpunkter såsom vid val av behandlingsprotokoll,
förväxling av patienter, ordination, förberedelse eller admi
nistrering. Flera läkemedel kräver tvåstegsspädning för att
uppnå rätt slutkoncentration, och ofta ges fler än ett läke
medel intravenöst vid samma administreringstillfälle. Medi
cinska misstag är ofta orsakade av störande avbrott under
läkemedelshantering och av miljöfaktorer. Det kan till exempel
handla om störande ljud och dålig belysning. Sannolikheten
för ett misstag ökar när mer än ett läkemedel eller beräkning
behövs före administrering (1). Ju mer en sjuksköterska blir
störd under beredningen av läkemedel, eller en läkare vid
ordination, desto större risk för, och allvarlighetsgrad av
misstaget (2). Det är därför viktigt att både sjuksköterskor
och läkare i möjligaste mån får arbeta ostört vid ordination
och övrig läkemedelshantering. Sjuksköterskor bör förslags
48
• I N F O R M AT I O N F R Å N L Ä K E M E D E L S V E R K E T 2 : 2 017
vis använda förkläde i annan färg som indikation på att de
endast får störas vid akuta situationer. Den intravenösa admi
nistreringen är speciellt komplex och associerad med en ökad
risk, och fel förekommer ofta. Det har förekommit att patienter
har dött till följd av att intravenöst cytostatika har givits intrate
kalt (1,3).
Cytostatika
Cytostatika och cytotoxiska läkemedel används framför allt
vid behandling av leukemi/lymfom, solida tumörer, hjärn
tumörer och autoimmuna sjukdomar.
Högdos cytostatikabehandling, så kallad konditionering,
består av kombinationer av olika cellgifter och ges som för
beredande kemoterapi inför stamcellstransplantation och
kan ges även till barn som inte har cancerdiagnos. Det finns
särskilda bestämmelser angående administrering beroende
på vad patienten får för läkemedel.
”Många barn behandlas
med ytterligare läkemedel
för att motverka eller lindra
läkemedelsbiverkningar”
Denna grupp av läkemedel har relativt många biverkningar,
både akuta och sena. Många läkemedelsbiverkningar är all
varliga och en del livshotande. Trots det anses nyttan oftast
större än risken med tanke på den starka indikationen. Biverk
ningarna kan vara allt från illamående till allvarlig CNSpåverkan med risk för permanent skada. Benmärgssvikt med
trombocytopeni och neutropeni är vanligast och medför en
ökad risk för infektion eller blödning. En del cytostatika är
även vävnadstoxiska. Många barn behandlas med ytterligare
läkemedel för att motverka eller lindra uppkomsten av läke
medelsbiverkningar. Trots att toleransen för olika typer av
biverkningar är hög vid cytostatikabehandling för livs
hotande tillstånd, är det viktigt att dokumentera uppkomna
biverkningar och rapportera alla oförutsedda eller livs
hotande biverkningar till Läkemedelsverket.
Så fort diagnosen är ställd informerar en barnonkolog
patienten och familjen om vilken behandling som är mest
lämplig. Samtidigt klargör man hur behandlingen kommer
att fortgå de närmaste månaderna, vilka riktlinjer som gäller,
vilka parametrar som styr behandlingen och vilka kortsiktiga
och långsiktiga biverkningar som kan förväntas förekomma.
Ifall man använder icke godkända läkemedel behöver en
ansökan om tillstånd för licensförskrivning göras hos Läke
medelsverket. Om ett icke godkänt läkemedel skulle rekom
menderas enligt nya nationella riktlinjer skulle det underlätta
kliniskt med en rikslicens som gäller i hela landet.
B A KG R U N D S D O K U M E N TAT I O N
På grund av arbetsmiljörisker vid hantering av cytostatika
och andra läkemedel med bestående toxisk effekt har Arbets
miljöverket utfärdat föreskriften AFS 2005:5 (4). Aktuella
läkemedel tillhör främst ATC-grupp L01 (cytostatika/cyto
toxiska medel), men förekommer även inom ATC-grupp J05
(Virushämmande medel för systemiskt bruk). I Vårdhand
boken finns riktlinjer för hur arbetet ska planeras, ordnas
och följas upp så att de som utför arbetet inte exponeras för
denna typ av läkemedel, så att risk för ohälsa inte uppstår (5).
För en säker hantering av cytostatika får läkemedel endast
tillredas och administreras av de som har kompetens för detta
och kunskap om de skyddsåtgärder som behövs. Lokala rikt
linjer utifrån Arbetsmiljöverkets föreskrifter och Vårdhand
bokens riktlinjer måste finnas samt rutiner för hur man ser
att dessa följs. Fler barn och vårdnadshavare behöver idag
iordningställa cytostatika för att kunna behandla barnet i
hemmet. Här finns det ett behov av mer kunskap, ökad infor
mation och tydliga riktlinjer för ett säkert iordningställande
(6). Det är önskvärt att det finns en klinisk farmakolog
knuten till avdelningen som vid behov deltar aktivt i diskus
sion om medicinering med cytostatika, men även andra läke
medel med speciellt fokus på interaktioner och biverkningar.
Ordination/beställning
De flesta barn som får cytostatika behandlas enligt etablerade
protokoll som, i praktiken, gäller på alla barnonkologiska
centra i Sverige. Därför bör man sträva efter att utarbeta
gemensamma riktlinjer avseende startkriterier, spädnings
principer, infusionstid, profylax mot illamående, prehydre
ring och efterdropp. Den största faktorn som bidrar till en
säker kemoterapi är en tydlig ordination signerad av ordine
rande läkare och kontrasignerad av ytterligaren en barn
onkolog. Färdiga ordinationsmallar i elektroniskt ordina
tionssystem, som standardiserar behandlingar, minskar
ytterligare risken för misstag. De genererar även en tydlig
rekvisition till beredningscentral och ett arbetsschema (med
startkriterier, infusionsordning, infusionshastighet, hydre
ring eller annan viktig information om behandlingen, upp
följning, rekommendation till dosändring eller provtagning)
till vårdteamet. Detta gör att alla patienter som får en speci
ficerad kurregim behandlas precis på samma sätt.
Beslut om aktuellt behandlingsprotokoll tillsammans med
hela behandlingsplanen ska dokumenteras i patientjournalen.
Den ska uppdateras om man gör ändringar i behandlings
planen och orsak till ändringen ska anges. Orsaken till kur
modifieringen eller dosmodifieringen ska också dokumenteras.
Cytostatika ordineras per kilo av patientens vikt eller per kvadratmeter av kroppsytan. Därför måste patientens vikt och
längd dokumenteras vid varje vårdtillfälle. Avvikelser eller
avrundning med ± 5 % av den beräknade dosen kan accepteras.
Cytostatika ordineras och kontrollräknas av två läkare på cyto
statikakort/körschema eller i elektroniskt datasystem. Kon
trollera med patientansvarig läkare att alla startkriterier för
kuren är uppfyllda. Beställ ordinerade cytostatika från en
beredningscentral.
Läkemedel får endast tillredas i lokal som är särskilt av
sedd och inredd för ändamålet (3).
Transport av cytostatikaberedningar ska göras i en säker
behållare så att ingen kan komma till skada vid ett haveri.
När beredningen kommer till avdelningen kontrollerar två
sjuksköterskor att patientens identitet och ordination, inklu
sive styrka och mängd, stämmer med originalhandling samt
att hållbarheten är giltig. Signering görs på cytostatikakort
eller elektroniskt i datasystem. Cytostatikan ska förvaras i
dragskåp eller kylskåp i väntan på administrering, se för
varingsanvisning på påsens etikett (se Figur 1).
Figur 1. Dragskåp för iordningställande av cytostatika
och läkemedel med toxisk effekt.
Foto: Maria Fagerström och Anna Hallman
Iordningställande och administrering
Läs på om den aktuella behandlingen och de enskilda prepa
raten som ingår i den, innan behandlingen påbörjas. Ge pati
enten kontinuerlig information, handledning och stöd så att
han eller hon på bästa sätt kan klara av att hantera sin behand
ling, till exempel läkemedelsbiverkningar, hur behandlingen
går till och speciella förhållningsorder under behandlingen (5).
Kontrollera på vilket sätt cytostatikan ska ges. De flesta
cytostatika ges som intravenös injektion/infusion och får
aldrig ges intratekalt. Det finns allvarliga biverkningar rap
porterade vid förväxling mellan intravenös och intratekal
läkemedelsadministrering (1,3). Därför ges intratekal behand
ling alltid av en läkare. Lokala anvisningar ska finnas för de
olika administreringssätten, för att förhindra förväxling.
I N F O R M AT I O N F R Å N L Ä K E M E D E L SV E R K E T 2 : 2 017 • 49
B A KG R U N D S D O K U M E N TAT I O N
Faktaruta 1. Checklista före administrering av
cytostatika:
•
•
•
•
•
•
•
•
Ordinationen rimlig utifrån ordinationshandlingen
avseende namn, styrka, läkemedelsform, dos och
doseringstidpunkt.
Ordinationen är signerad av två läkare.
Att patienten får antiemetisk behandling.
Att patientens tillstånd tillåter behandlingsstart.
Aktuella blodprover är tagna. Eventuella undersök
ningar genomförda till exempel hjärteko och audiometri.
Identitetskontroll utförs mot patient och cytostatika
kort/körschema.
Iordningställda läkemedel, stöddropp är enligt ordina
tion och märkta med patientidentitet.
Läkemedlet ges vid avsedd tidpunkt och övriga instruk
tioner, till exempel pumpinställningar, i enlighet med
ordinationshandlingen.
Ta ut cytostatika som förvarats i kyl 2–3 timmar innan admi
nistrering för att den ska hinna uppnå rumstemperatur (5).
För att förhindra exponering, använd skyddsrock med hel
front och lång ärm med mudd och cytostatikagodkända
nitrilhandskar. Om skyddsrocken saknar muddar, komplet
tera då med lösa ärmskydd. Ögondusch ska finnas tillgänglig
i läkemedelsrum och sköljrum. Cytostatika ska administreras
i slutna system så långt det är möjligt. Se exempel på check
lista före administrering av cytostatika i Faktaruta 1.
Injektion och infusion
Se till att det finns en trevägskran kopplad på den infart som
ska användas och eventuell förlängningsslang. Det ska alltid
finnas en trevägskran närmast patienten. Adapter för slutet
system ska användas vid injektion och infusion av cytostatika,
kontrollera backflöde, aspirera med isoton natriumklorid
spruta. Vid infusion av cytostatika ska infusionspump eller
infusor användas.
Val av infart och förberedelse av cytostatikainfusion
I princip bör cellgifter infunderas via en centralinfart (sub
kutan venport [SVP, Port-a-cath], central venkateter [CVK]
eller perifert insatt kateter [PICC-line]). I enstaka fall när in
läggning av en centralinfart inte är möjlig kan man använda
perifer venkateter (PVK). Val av intravenös infart ska ske
med hänsyn till patientens tillstånd, men även utifrån läke
medlens egenskaper, exempelvis deras vävnadstoxicitet. En
central infart är alltid att föredra, framför allt vid läkemedel
med hög vävnadstoxicitet. Välj stora vener vid PVK. Undvik
vener nära senor och leder, vener på hand- och fotryggen
samt vener i strålbehandlat område eftersom skador på grund
av extravasering är mer svårbemästrade där.
Kontrollera att slangklämman på aggregatet är stängd
innan cytostatikan tas ur den gastäta påsen. Då infusions
påsen räknas som kontaminerad är det önskvärt att infusions
påsen får vara kvar i ytterpåsen under hela administreringen
(7). Då det inte är möjligt att ha cytostatikan i ytterpåsen
under infusionen ska påsen förvaras i anslutning till patienten
så att den kan användas vid kassering av material efter infu
sionens slut.
Cytostatikaset kopplas till ett ordinerat spoldropp. Infu
sionsslangen fylls med spoldroppet. Om patienten ska ha flera
cytostatikainfusioner kan cytostatikaset för flergångsbruk
användas. Vid administrering av infusionen ska en adapter
tillhörande det slutna blandningssystemet kopplas ytterst på
infusionsaggregatet. En adapter ska även vara kopplad på
patientsidan. Aggregatets slang ska vara märkt med cyto
statikaetikett närmast patienten. Cytostatikan ska förvaras i
den gastäta ytterpåsen fram till dess att den ska kopplas på
cytostatikasetet, vilket ska ske inne hos patienten.
Cytostatika förbereds av beredningscentral och kommer
utspädda i viss volym som är anpassad till preparatets fysikal
kemiska egenskaper och patientens storlek. Denna volym
infunderas på förbestämd tid som är mycket viktig och för
detta ska man använda infusionspumpar. Infusionshastighet
måste ställas in på pumpen. För att garantera att cytostatika
administreras så noggrant som möjligt enligt ordinerad
infusionstid, och för att underlätta beräkningen av infusions
hastighet, är det önskvärt med konsekvent hantering av
cytostatika. För att kontrollera hur mycket av cytostatikan
som har gått in kan den vägas, se Faktaruta 2.
Kontroll av infart, infusion och extravasering
Kontrollera att infartsvägen fungerar innan behandlingen
påbörjas. Starta genom att injicera isoton natriumklorid
9 mg/ml och sedan försiktigt aspirera (5). Om inget back
flöde fås måste den centrala infarten kontrolleras. Är infarten
lägesberoende? Sitter eventuell nål rätt? Är det lätt att spola?
Behövs trombolytisk behandling av ockluderad CVK och
SVP? Om backflöde inte kan uppnås måste den centrala
infarten röntgenkontrolleras alternativt ska PVK:n bytas (5).
Faktaruta 2. Kontroll av given mängd cytostatika, genom vägning.
Här är ett exempel på en rutin för att genom vägning kontrollera hur mycket cytostatika patienten erhållit oberoende av infusionstid.
50
1.
Väg färdigberedd cytostatika i innerpåse + connect set + ytterpåse.
2.
Dra bort vikten för innerpåse + connect set + ytterpåse enligt lathund för vikt av aktuellt material.
3.
Räkna ut infusionshastigheten (1 ml vätska antas väga 1 gram).
Infusionshastighet (ml/h) = ([vikt i gram] + [efterspol 25 ml])/infusionstid.
• I N F O R M AT I O N F R Å N L Ä K E M E D E L S V E R K E T 2 : 2 017
B A KG R U N D S D O K U M E N TAT I O N
Om det efter vidtagna åtgärder inte går att få backflöde, får
behandlingen endast startas efter godkännande från behand
lingsansvarig läkare. Kontrollera att klämman till cytostatika
påsen är öppen och att klämman till efterspolet är stängd.
Den som ansvarar för administreringen behöver inspektera
infartsområdet ofta under behandlingstiden och vara upp
märksam på svullnad och smärta, som kan vara ett tecken på
extravasering. Avbryt genast om patienten upplever obehag
eller får smärta vid infusionsstället och kontakta läkare. När
cytostatikapåsen är tom, stäng klämman till påsen och
öppna klämman till efterspolet. Spola igenom med cirka
25–30 ml vätska för att försäkra dig om att patienten fått all
cytostatika. Infusionsaggregat ska inte kopplas ifrån påse/
flaska efter infusion, utan ska direkt läggas ihopkopplat i den
gastäta ytterpåsen och kasseras som farligt avfall.
Om extravasering har skett ska man följa de lokala anvis
ningarna där det finns information om vem som ska kontaktas
och inom vilken tidsrymd samt rutiner kring avvikelserap
portering (4). NOPHO (Nordic Society of Pediatric Haema-
tology and Oncology) har tagit fram internationella riktlinjer
för hantering vid extravasering efter läkemedelsadministre
ring hos barn. De lokala riktlinjerna bör baseras på detta
dokument (8).
Cytostatikabehandling med infusor
När cytostatika ges via en infusor ska den kopplas så nära
patienten som möjligt. En infusor är en engångspump för
kontinuerlig infusion med en förutbestämd hastighet. Infu
sorn får inte kopplas till en förlängningsslang på grund av
att det kan påverka infusionstiden. Om den har förvarats i
kylskåp är det viktigt att den uppnått rumstemperatur innan
den kopplas till patienten. Infusorn ska vara placerad i hjärthöjd för att den ska upprätthålla rätt infusionstid och den
ska vägas minst en gång per dygn för att säkerställa att den
fungerar tillfredsställande. Om infusorn är för varm eller
kall, eller placerad för högt eller lågt så påverkar det infu
sionstakten. Se tillverkarens anvisningar.
Figur 2. Vårdsituation med flertalet parallella, intravenösa och enterala infusioner samtidigt.
Foto: Maria Fagerström och Anna Hallman
I N F O R M AT I O N F R Å N L Ä K E M E D E L SV E R K E T 2 : 2 017 • 51
B A KG R U N D S D O K U M E N TAT I O N
Att följa körschema för cytostatikabehandling
Det är viktigt att följa ett körschema för behandlingen. I en
del behandlingar ingår läkemedel (injektion eller infusion)
som ska gå parallellt eller ges på bestämda tider, till exempel
kalciumfolinat eller dinatriumfolinat för att reducera toxici
teten och motverka effekterna av folatantagonister såsom
metotrexat i cytotoxisk behandling. Ett annat exempel är
mesna som används för att skydda mot urinvägstoxicitet i
samband med administrering av oxazafosforiner (ifosfamid,
cyklofosfamid). Vissa behandlingar (eller behandling som ges
hos patienter med en stor tumörbörda och hotande tumörlys syndrom) kräver forcerad diures med parallellt hydrerings
dropp och vätskebalans med diuretika som ges vid försämrad
urinproduktion. Ordination av cytostatika och annan sam
tidig behandling görs i idag i två separata elektroniska sys
tem, till exempel cytostatika i ett system och dess antidot i
ett annat. Utöver detta kan även ordinationer på provtagning
relaterad till behandlingen finnas i pappersformat. Ordina
tionssystemen kan inte kommunicera med varandra vilket
kan innebära stora risker för läkemedelsavvikelser. Extra och
tidskrävande kontrollrutiner krävs.
”Att lösa upp tabletter/
kapslar i vätska är långt
ifrån optimalt, men ibland
finns inga alternativ”
Peroral behandling
Det finns i dag ett antal perorala cytostatika som inte är
tillgängliga i lämpliga beredningsformer eller doseringar för
barn. Det är viktigt med ett noggrant handhavande för att
uppnå en så korrekt dos som möjligt under säkra förhåll
anden. Att lösa upp tabletterna eller kapslarna i vätska är
långt ifrån optimalt och skapar en osäker dosering, men
ibland finns inga alternativ.
Hur läkemedel iordningställs och administreras ska finnas
beskrivet i lokala instruktioner. Nedan beskrivs ett exempel på
ett tillvägagångssätt baserat på klinisk erfarenhet från en barnonkologisk avdelning, när lämpliga beredningsformer saknas.
Vårdavdelning/mottagning
All hantering av tabletter eller mixturcytostatika ska ske i drag
skåp. Använd långärmad rock och nitrilhandskar. Tabletter
tas ur burk med sked. Om tabletter krossas eller delas innan
de löses upp i vätska ska tablettrester torkas bort från tablett
delare/kross med fuktigt papper. Papperet slängs i riskavfalls
box. Använd i första hand mixtur om det finns, vid admini
strering i sond/gastrostomi.
• Om tabletter ska ges i sond/gastrostomi ska de placeras
i spruta för oralt bruk, därefter dras önskad volym vätska
upp, förslagsvis 10 ml. Vänta tills tabletten/tabletterna
finfördelas. Om det istället är kapslar ska de dras isär
försiktigt för hand och tömmas i lämplig vätska. Blanda
försiktigt. Dra upp läkemedlet i en 10 ml oral spruta. För
slut sprutan med sprutkork. Skaka sprutan i 10 sekunder.
• Om inte hela mängden ska administreras ska överflödet
först sprutas ut i en medicinkopp. Märk sprutan med
läkemedelsnamn, styrka, mängd läkemedel och patient
uppgifter.
• Kontrollera patient-id och sondens läge innan admini
strering. Administrera önskad dos till patient omgående.
Efter administrering kan ytterligare några milliliter vatten
dras upp i sprutan och administreras till patienten. På så
sätt minskar man risk för att läkemedel blivit kvar i sprutan
eller i sonden/gastrostomin. Spola efter med lämplig
mängd vatten. Sprutan kasseras som läkemedelsavfall i
avsedd riskavfallsburk.
I hemmet
Både muntlig och skriftlig information ska ges till vårdnads
havare om hur iordningställandet bör ske. Det saknas vägled
ning för hur man på bästa sätt ska iordningställa cytostatika i
hemmet för att minimera exponering till omgivningen. En
del genomför iordningställandet i en plastpåse eller under
köksfläkt med bra utsug.
• Använd alltid handskar, ta ut ordinerad dos cytostatika
tablett/-kapsel ur burken med hjälp av en sked och undvik
att vidröra burkens insida eller lockets insida. För att
undvika exponering ska skyddsutrustning (engångs
material, platshandskar) användas när man iordning
ställer läkemedelsdoser.
Samtliga nummer av Information från Läkemedelsverket 2001–2017 finns på www.lakemedelsverket.se
52
• I N F O R M AT I O N F R Å N L Ä K E M E D E L S V E R K E T 2 : 2 017
B A KG R U N D S D O K U M E N TAT I O N
•
•
•
Om tabletten är löslig i vatten ska man i första hand ta
en oral spruta och dra ut sprutkolven, därefter placera
tablett/tabletterna i sprutan och sedan dra upp vätska.
Om tablett/kapsel måste delas/krossas, ta på munskydd.
Vid delning/krossning av tablett, använd tablettdelare/
krossare. Kapslar dras försiktigt isär och läkemedlet
töms i ett glas med vätska. Blanda försiktigt. Dra upp
vätskan och vänta tills tabletter/kapselinnehåll har
finfördelats/lösts upp.
Förslut sprutan med sprutkork. Skaka sprutan i 10 sek
under. Om inte hela blandningen ska ges så kan över
flödet först sprutas ut i en flaska med skruvkork, till
exempel petflaska. Då blir endast relevant mängd kvar i
sprutan. Förvara flaskan utom räckhåll för barn.
Ge önskad dos till barnet omgående. Med hänsyn till
miljön bör spruta, handskar och eventuellt munskydd
slängas i den gula avfallsboxen. När boxen är full kan den
återlämnas till sjukhuset. Tvätta händerna noga efteråt.
Spill, stänk och avfall
Hanteringen av cytostatika utgör en potentiell hälso- och
arbetsmiljörisk. För att undvika hälsorisker krävs kunskap
om en säker hantering av cytostatikakontaminerat spill för
att skydda omgivningen och sig själv från exponering.
I Vårdhandboken finns förslag på lämpligt innehåll i en
spillbox (9). Det finns färdiga boxar att beställa.
Skriftliga hanterings- och skyddsinstruktioner ska finnas
tillgängliga på arbetsplatsen och vara anpassade till de lokala
förhållandena (3). Det är viktigt att eventuella tillbud alltid
dokumenteras, att det skrivs en avvikelserapport och att det
görs en åtgärdsplan för hur man ska förhindra framtida
händelser.
I de skriftliga hanterings- och skyddsrutinerna ska det
framgå hur man hanterar:
• Stänk i ögon.
• Spill på oskyddad hud.
• Läckage av cytostatika på golv, sängar eller liknande.
• Spill på textilier.
Uppföljning av biverkningar och negativa effekter
Vid all behandling med cytostatika är det viktigt att följa
upp eventuella biverkningar och andra negativa effekter.
Om patienten upplever obehag och/eller tecken på allergisk
reaktion vid infusion och injektion är det viktigt att avbryta
behandlingen, kontrollera patientens allmäntillstånd och
tillkalla läkare vid behov. Det är viktigt att det finns generella
ordinationer för läkemedel vid akuta biverkningar, till exem
pel adrenalin, hydrokortison och klemastin.
Utmaningar vid administrering av läkemedel
inom barnonkologi
Suppositorier/NSAID-preparat
Suppositorier bör inte ges till barn som behandlas med cyto
statika eller immunsupprimerande läkemedel. Behandlingen
medför nedsatt immunförsvar (låga leukocyter och neutro
fila) och låga trombocyter. Vid administrering av supposi
torier finns det risk för skada i tarmslemhinnan som kan orsaka
blödning eller infektion.
NSAID-preparat bör inte användas på grund av en ökad
risk för blödning.
Infusioner och subkutana injektioner
Ibland kan patienter vid behandling av en långvarig infek
tion behandlas med intravenös antibiotika i hemmet. Om
hemsjukvård inte finns tillgänglig kan vårdnadshavare läras
upp av sjuksköterska i hanteringen av infusionspump för
engångsbruk och central infart. Det är viktigt att vårdnads
havaren känner sig trygg och har fått både teoretisk och
praktisk genomgång.
Om patienter behöver subkutana injektioner dagligen
kan man, för att minska antalet stick, använda sig av en kvar
liggande subkutan injektionsport. Vid behandling hemma
måste vårdnadshavare läras upp teoretiskt och praktiskt före
hemgång.
”Det måste finnas en
tydlig skillnad mellan
intravenösa sprutor och
perorala sprutor, till
exempel genom olika färger”
Intravenösa läkemedel peroralt
Inom barnsjukvård/barnonkologi kan man ibland behöva
administrera intravenösa läkemedel peroralt. Ett exempel är
stamlösning med vankomycin 50 mg/ml. Det är då mycket
viktigt att det i ordinationen framkommer tydligt att läke
medlet ska ges peroralt. Det är också av yttersta vikt att den
som bereder och administrerar läkemedlet är noga med val
av sprutor. Det måste finnas en tydlig skillnad mellan intra
venösa sprutor och perorala sprutor, till exempel genom
olika färger och att sprutornas fattningar är utformade så att
de endast passar i respektive infart. För att undvika förväxling
bör adapter anpassad för oral spruta användas vid beredningen.
Det har förekommit att stamlösningen dragits upp i intravenös
spruta och av misstag givits intravenöst istället för peroralt.
Den färdigblandade stamlösningen ska vara tydligt märkt
med läkemedelsnamn, styrka och administrering peroralt.
I N F O R M AT I O N F R Å N L Ä K E M E D E L SV E R K E T 2 : 2 017 • 53
B A KG R U N D S D O K U M E N TAT I O N
Tvåstegsspädningar
En stor del av läkemedlen som används är inte anpassade för
barn och kräver i vissa fall tvåstegsspädning för att få rätt
koncentration, till exempel prometazin och klonidin. Det har
förekommit att grundspädningen har administrerats till pati
enten som då fått för hög dos läkemedel. För att förhindra
att sådant händer bör man om möjligt beställa grundspäd
ningen eller den färdiga spädningen från apoteket. I de fall
där tvåstegsspädning måste utföras ska fastställda riktlinjer
finnas för en säker hantering. Två olika storlekar på sprutor
bör användas, och det är viktigt att märka sprutorna efter
varje steg i blandningen.
”Om tvåstegsspädning
måste utföras ska
fastställda riktlinjer finnas
för en säker hantering”
Parallella infusioner
Inom barnonkologin behöver ofta flertalet intravenösa läke
medel administreras samtidigt. Då många läkemedel inte är
kompatibla och måste administreras i olika infarter eller skänklar är det viktigt att alla infusionsslangar märks med läke
medlets namn och datum (Figur 2). Lämpligt ställe är längst
ut på aggregatet närmast patienten. Eventuell förlängnings
slang ska också vara märkt med den infart den leder till (till
exempel om du har en tvålumens CVK där förlängnings
slangarna går till olika lumen eller flertalet infarter). För att
underlätta för personalen bör det finnas en lathund för kompatibilitet i flervägskoppling mellan parenterala läkemedel
(10). Det är viktigt med en tydlig märkning av infusioner/
infarter då det har hänt att två icke kompatibla läkemedel, till
exempel immunglobuliner och ciklosporin, kopplats i samma
lumen av misstag på grund av stress och omärkta infarter.
När man har flera infusioner pågående samtidigt med
olika hastigheter är det viktig att använda backventil på infu
sioner som går med låg hastighet. Detta för att förhindra att
övriga infusioner backar upp i infusionsslangen.
Avvikelsehantering vid läkemedelsadministrering
Det är viktigt att följa upp och rapportera eventuella avvik
elser och biverkningar som uppstår efter administrering av
läkemedel. Speciellt när det ges flera läkemedel samtidigt
och det är svårt att avgöra vilket läkemedel som orsakat reak
tionen. Ibland är orsaken en kombination av de läkemedel
som administrerats. I händelse av att en avvikelse uppstått i
samband med läkemedelsadministrering, till exempel att för
hög dos läkemedel eller fel läkemedel administrerats eller att
läkemedel givits på fel sätt, kan följande tillvägagångsätt vidtas:
• När en avvikelse sker eller upptäcks i samband med läke
medelsadministrering ska ansvarig sjuksköterska omedel
bart informera en kollega om vad som hänt, vilket läke
medel som givits och i vilken mängd.
• PEWS (Paediatric Early Warning Score) (11) ska tas och
medvetandegrad kontrolleras.
• Ansvarig läkare ska kontaktas omedelbart, vid mycket
akuta situationer larmas barnmedicinjour. Informera
läkare om vad som hänt, vilket läkemedel och vilken dos
som givits, patientens PEWS och medvetandegrad. Följ
läkares instruktioner.
• Informera patient och/eller föräldrar om vad som hänt.
Personal ska stanna hos patient/familj som stöd tills
patienten är stabil eller det är konstaterat av läkare att
ingen risk föreligger.
• Den vårdpersonal som har orsakat avvikelsen tas om
hand av annan kollega och fortsätter inte arbeta med
patienten i den situationen.
• Avvikelserapportering ska skrivas.
Generella ordinationer
Vanliga läkemedelsgrupper inom barnonkologin är cyto
statika, analgetika, antibiotika, antimykotika, antivirala
läkemedel och immunglobuliner. Det finns en ökad risk för
allergiska reaktioner och andra biverkningar hos aktuella pati
enter vid administrering av dessa läkemedel. Det behövs därför
generella ordinationer över vilka läkemedel sjuksköterskan får
ge om en akut situation uppstår. En akutlåda med aktuella
läkemedel, till exempel injektion adrenalin för subkutant
bruk, injektion hydrokortison och injektion klemastin, bör
finnas tillsammans med en lathund med generella ordinationer
enligt Socialstyrelsens föreskrifter, och allmänna råd följas.
Samtliga nummer av Information från Läkemedelsverket 2001–2017 finns på www.lakemedelsverket.se
54
• I N F O R M AT I O N F R Å N L Ä K E M E D E L S V E R K E T 2 : 2 017
B A KG R U N D S D O K U M E N TAT I O N
När läkare inte finns på avdelningen kan en telefonordination
bli nödvändig. Det är viktigt att ordinationen anges i både
läkemedelsform, styrka och mängd (antal tabletter/milli
liter) och dokumenteras i journalen. Vid spädning av läke
medel används om möjligt färdiga mallar. Ordinationen ska
muntligt upprepas av sjuksköterska till läkare, för att för
hindra missförstånd. Ordinationen ska därefter göras klar för
signering i läkemedelslista/läkemedelsmodul, som telefon
ordination av sjuksköterska. Läkare signerar ordinationen
vid nästföljande rondtillfälle.
Läkemedelsmallar
Om det finns färdiga mallar, till exempel i IT-stödet, för hur
ett läkemedel ska spädas, använd i först hand dessa vid ordi
nation för att förhindra feladministrering. Ordinationen ska
innehålla tillvägagångssätt för spädning, slutstyrka och
vilken volym/mängd som ska ges. Det är viktigt att rätt
mall används.
Det är viktigt att systemet för rekvisition av läkemedel är
anpassat just för läkemedelsbeställningar, till exempel att
man tydligt ser leveranstid och vad som är restnoterat. På
grund av otydligheter i dessa system står vårdpersonalen
ibland utan läkemedel till patienten. Tid som behövs till
patienterna används istället till att söka rätt på läkemedel
och att mottagarattestera inköpsfakturor.
Det är viktigt att inte lägga för stort medicinskt ansvar på
föräldrarna när barnet är inlagt på sjukhus. En förälder kan
uppleva sig mer som vårdare än förälder då den får utföra
mycket vårdarbete, som till exempel att administrera medi
ciner peroralt, ge subkutana injektioner och ta ansvar över
barnets nutrition. En kontinuerlig kommunikation kring vem
som ska administrera medicinerna måste finnas då önske
målen kan variera från dag till dag. ”Ibland kan det vara
skönt att på sjukhuset bara vara förälder.”
Patienter som är i tonåren kan ibland vilja ta ansvar för sin
egen medicinering. Det kan då vara svårt för en förälder att ha
kontroll över om barnet tagit medicinen eller inte. Det är vik
tigt att personalen tydligt informerar om varför medicinerna
tas och vilka konsekvenserna kan bli om medicinerna inte tas.
När barnet är rädd för stick finns det möjlighet att gå i så
kallad ”stickskola”. En mycket stickrädd tonåring som var i
behov av antitrombosmedel subkutant fick hjälp av en psy-ko
log att övervinna sin rädsla. Detta var viktigt då behandlingen
skulle fortgå i hemmet under en längre tid. Med stöd och
hjälp från personal och psykolog övervann tonåringen rädslan
och efter cirka en vecka kunde patienten själv administrera
läkemedlet under överseende av förälder och personal. Patien
ten upplevde det positivt att kunna utföra ett jobbigt moment
och att själv ha kontroll över administreringen.
Referenser
1.
Exempel på utmaningar för föräldrar och
patienter
Att vara förälder till ett cancersjukt barn innebär ett stort
medicinskt ansvar. Barnet kan få mediciner peroralt, i sond/
knapp eller som subkutan injektion/intravenös infusion.
I samband med att barnet vårdas hemma mellan behand
lingar ansvarar föräldrarna för att ge ordinerade mediciner.
En förälder till ett barn i skolåldern beskriver hur chock
artat det var att se den mängd mediciner som hämtats ut från
apoteket i samband med insjuknandet, men tycker ändå att
vården har fungerat bra. När funderingar har uppstått har
föräldern i första hand ringt till barncancercentret för att få
information, på grund av att föräldern upplevt att persona
len på hemsjukhuset inte haft samma övergripande kun
skaper om medicinerna. Det beror oftast på att det vårdas
barn med olika åkommor på hemsjukhuset. Det kan dess
utom vara svårt att få ut medicinerna på apoteken i hem
staden och hemsjukhuset kanske inte har medicinerna på
avdelningen. Föräldern uppger att det har känts tryggt att ge
injektioner i hemmet då inskolningen på sjukhuset varit till
fredsställande. Information om vilka tabletter som får delas,
krossas eller måste sväljas hela har dock varit bristfällig, både
från sjukhus och från apotekspersonal.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
Williams DJP. Medication errors. J R Coll Physicians Edinb.
2007;37:343–346.
Westbrook J, et al. Association of interruptions with an increased risk
and severity of medication administration errors. Arch Intern Med.
2010;170(8):683-90.
Walter AW. Regarding “Intrathecal vincristine: 3 fatal cases and a review
of the literature”. J Pediatr Hematol Oncol. 2010 May;32(4):336-7.
Arbetsmiljöverkets författningssamling. Cytostatika och andra läke
medel med bestående toxisk effekt. AFS 2005:5.
Vårdhandboken, Cytostatika, cytotoxiska läkemedel. Administre
ring. 2015. www.vardhandboken.se
Zimmer J, Bertsche T. Managing of oral medicines in paediatric
oncology: can a handbook and a pharmaceutical counselling inter
vention for patients and their parents prevent knowledge deficits? A
pilot study. Eur J Hosp Pharm. 2016(2):100–6.
Vårdhandboken, Cytostatika, cytotoxiska läkemedel. Beredning. 2015.
www.vardhandboken.se
NOPHO. Guideline for prevention and management of Chemotherapy
induced extravasation in Children and Adolescents during cancer
treatment. 2016. Available from: www.nopho.org
Vårdhandboken, Cytostatika, cytotoxiska läkemedel. Spill, stänk och
avfall. 2015. www.vardhandboken.se
Västra Götalandsregionen (VGR). Blandbarhet av intravenösa läke
medel [Internet]. Blandbarhet av intravenösa läkemedel. 2017. Available
from: https://blandbarhet.vgregion.se/home
Parshuram CS, Duncan HP, Joffe AR, et al. Multicentre validation of
the bedside paediatric early warning system score: a severity of illness
score to detect evolving critical illness in hospitalised children. Crit
Care. 2011; 15(4): R184.
Stort tack till Barncancerfonden för deras vårdutvecklings
bidrag som gjort detta arbete möjligt.
I N F O R M AT I O N F R Å N L Ä K E M E D E L SV E R K E T 2 : 2 017 • 55

bakgrundsdokumentation

Related documents

Products

Support

bakgrundsdokumentation

Related documents

Add this document to collection(s)

Add this document to saved

Suggest us how to improve StudyLib