Karolinska Institutet
Institutionen för kliniska vetenskaper, Danderyds sjukhus
Sektionen för rehabiliteringsmedicin
Examensarbete på D-nivå om 10p i arbetslivsinriktad rehabilitering
Höstterminen 2006
REHABILITERING TILL ARBETE
INDIVIDENS UPPLEVELSER I
REHABILITERINGSPROCESSEN
Rehabilitation for employment
Experience of the individual in the rehabilitation process
Författare:
Iris Sundelin
Handledare:
Päivi Kaila, PhD
CeFAM, Centrum för allmän medicin, Stockholm
Innehållsförteckning
Inledning ................................................................................................................................... 2
Bakgrund................................................................................................................................... 3
Psykiskt funktionshinder ........................................................................................................ 3
Arbetets betydelse .................................................................................................................. 5
Rehabilitering ......................................................................................................................... 6
Arbetslivsinriktad rehabilitering ............................................................................................ 8
Bemötande............................................................................................................................ 11
Delaktighet ........................................................................................................................... 13
Motivation ............................................................................................................................ 15
Förväntningar ....................................................................................................................... 17
Problemformulering............................................................................................................... 18
Syfte ......................................................................................................................................... 19
Frågeställningar ..................................................................................................................... 19
Metodologiska överväganden................................................................................................ 19
Rekrytering av de intervjuade .............................................................................................. 20
Beskrivning av BASp - projektet ......................................................................................... 20
Urvalsprocessen ................................................................................................................... 21
Genomförande av intervjuerna............................................................................................. 21
Bakgrund .............................................................................................................................. 21
Intervjuprocessen ................................................................................................................. 22
Bearbetning och analys av materialet .................................................................................. 23
Etiska aspekter ....................................................................................................................... 24
Resultat.................................................................................................................................... 24
Bemötande i rehabiliteringsprocessen.................................................................................. 25
Engagemang:.................................................................................................................... 25
Tillit:................................................................................................................................. 25
Respekterad ...................................................................................................................... 25
Kompetens........................................................................................................................ 26
Delaktighet i rehabiliteringsprocessen ................................................................................. 27
Meningsfullt ..................................................................................................................... 27
Påverka ............................................................................................................................. 28
Anpassat ........................................................................................................................... 28
Få stöd .............................................................................................................................. 28
Information....................................................................................................................... 29
Motivation till rehabilitering ................................................................................................ 30
Vilja.................................................................................................................................. 30
Kunna ............................................................................................................................... 31
Möjligheter ....................................................................................................................... 32
Individens förväntningar ...................................................................................................... 32
Arbete ............................................................................................................................... 32
Förändring ........................................................................................................................ 33
Resultatdiskussion.................................................................................................................. 34
Metoddiskussion ..................................................................................................................... 39
Slutsatser ................................................................................................................................. 44
Bilagor
Bilaga 1 Bakgrund till intervjuerna
Bilaga 2 Intervjuguide
Bilaga 3 Innehållsanalys
1
Inledning
Statistiska centralbyrån (SCB) beräknar att en av fem vuxna har ett funktionshinder, vilket
innebär att ungefär en miljon svenskar mellan 16 och 64 år är funktionshindrade (AMS, SCB,
2005). Av dessa har ungefär sju procent huvudsakligen ett psykiskt funktionshinder, vilket
skulle motsvara knappt 80 000 personer. Signifikant fler kvinnor än män uppger att de är
psykiskt funktionshindrade, en procent av männen, 1,8 procent av kvinnorna.
Individer som lider av psykiska funktionshinder är i högre grad än såväl befolkningen som
helhet som individer med andra funktionshinder arbetslösa. Individer med psykiska
funktionshinder är i väsentligt lägre utsträckning i anställning. De som är i anställning är borta
från arbetet mer än såväl andra grupper med funktionshinder som befolkningen i övrigt.
Därtill
kommer
att
andelen
med
psykisk
ohälsa
som återfinns
bland
dem i
socialförsäkringssystemet är hög och ökar stadigt. Sammantaget leder detta till höga
samhällskostnader och utslagning av ett stort antal människor varav många är ungdomar
(Nationell psykiatrisamordning, Rapport 2006:1).
Förmågan
att
arbeta
är
central
i
rehabiliteringssammanhang
även
för
psykiskt
funktionshindrade. Att ha arbete/sysselsättning innebär att individens självständighet och
delaktighet i samhället och sociala sammanhang stärks. Bristen på arbete bidrar till social
marginalisering och förhindrar integrering i samhället (Socialstyrelsen, 2003c).
Min erfarenhet är att för att lyckas med att rehabilitera individer med psykiska
funktionshinder till eller tillbaka till arbete krävs ett obetingat samarbete mellan de olika
berörda aktörerna FK, Af, Socialtjänst, Hälso- och sjukvård och arbetsgivare. Därtill krävs ett
respektfullt bemötande och att stödet till individen utgår från individens behov, förmåga och
önskemål samt att rehabiliteringen får ta den tid som behövs utifrån individens villkor dvs.
inte vara begränsad i tid.
.
2
Bakgrund
Psykiskt funktionshinder
Den primära målgruppen för denna studie är personer med psykiska funktionshinder. För att
räknas som psykiskt funktionshindrad ska man enligt Socialstyrelsens (1999b) definition lida
av en ”svår psykisk störning/sjukdom, som orsakat en funktionsnedsättning med förlust av
förmågan (funktionshinder) i sådan grad, att det inverkar på den dagliga livsföringen (sociala
konsekvenser) och att detta handikapp bedöms bli långvarigt”. Med långvarigt avses att
”funktionshindret varat eller beräknas vara minst sex månader”.
Avinstitutionaliseringen på psykiatriområdet innebar att de psykiskt sjuka i högre grad blev
synliga och började leva ute i samhället – en gradvis förskjutning från en medicinsk och
biologisk förklaringsmodell till tankesätt där relationen mellan samhället och individen kom i
förgrunden (Markström, 2003). Detta ledde enligt Sandlund i (Bunt & Hansson, 2005) till en
förändrad psykiatrisk terminologi, som tog fasta på konsekvenserna av sjukdom, snarare än
sjukdomen och dess benämning – diagnosen. Hydén (1997) har kallat denna process för
”handikappisering av psykiatriområdet”.
Begreppet ”psykiskt funktionshinder” har således kommit att användas alltmera frekvent efter
1995 års psykiatrireform och används också i lagstiftningen. Begreppet används också av den
organiserade brukarrörelsen (RSMH) och anhörigas organisation (Schizofreniförbundet).
I tillämpliga delar har kriterierna om delaktighetsinskränkningar och aktivitetsbegränsningar
tagit
sin
utgångspunkt
i
Världshälsoorganisationens
(WHO)
klassifikation
av
funktionstillstånd, funktionshinder och hälsa (Socialstyrelsen 2003a). ”Att se problemen ur en
annan synvinkel än sjukdom och med detta handikapperspektiv ger, enligt Socialstyrelsen,
(2003d, s 72) ett förhållningssätt som sätter fokus på delaktighet i samhället.”
Begreppet psykiskt funktionshinder hänvisar således till konsekvenser för individen av
psykisk störning. Konsekvenserna kan uppstå till följd av funktionsnedsättningar,
aktivitetsbegränsningar hos individen och bestå av omgivningens utformning eller reaktioner.
Att beskriva handikapp som ett förhållande mellan skadan eller sjukdomen och personens
omgivning är viktigt av två skäl. Det betonar att handikappet inte är den enskildes egenskap
och det ger möjligheter till förändring (SOU 1991:46).
3
Nationell psykiatrisamordning (Rapport 2006:5, s 6) ser en person med ett psykiskt
funktionshinder ”om han eller hon har väsentliga svårigheter med att utföra aktiviteter på
viktiga livsområden och dessa begränsningar har funnits, eller kan antas komma att bestå
under en längre tid. Svårigheterna ska vara en konsekvens av psykisk störning.”
Med viktiga livsområden avses i första hand de aktiviteter som kopplar till områden där
individen själv anger delaktighetsinskränkning. Exempel på viktiga livsområden är de som
handlar om en persons basala liv i samhället - boende, studier, arbete, sysselsättning, social
gemenskap/relationer, fritid. Här krävs enligt Nationell psykiatrisamordning (Rapport 2006:5)
respekt för individuella livsval. Väsentliga svårigheter är de svårigheter som omöjliggör ett
självständigt liv ute i samhället.
Grundprincipen är att alla tillstånd som diagnostiserats som psykiska sjukdomar eller
störningar ingår som möjliga att ge konsekvensen psykiskt funktionshinder. Begreppet
psykisk störning används som samlingsbegrepp för alla tillstånd som diagnostiserats som
psykiatriska. Många psykiska störningar kan ge konsekvensen psykiskt funktionshinder.
Individens tillstånd ska kunna fylla eller ska vid någon tidpunkt ha kunnat fylla diagnostiska
kriterier för psykisk störning. (Nationell psykiatrisamordning, Rapport 2006:5).
Psykiska funktionshinder kan ta sig olika uttryck. Kontakträdsla, låg självkänsla, bristande
initiativförmåga och uthållighet är några av dem. Rädsla för kontakt med andra och låg
självkänsla kan innebära en stark isolering och problem i kontakten med andra. Svårigheter att
”komma igång” är en begränsning som påverkar möjligheten till rehabilitering.
Personal upplever ofta detta hinder som en svår konflikt i sitt arbete och de frågar hur man ska
förhålla sig som personal till brukaren i sådana situationer. Ska man tvinga sig på eller ska
man låta personen vara? (Sandlund, 2000; Markström & Wiksten, 2000).
Att ha ett psykiskt funktionshinder innebär för många, förutom försvårande psykiska faktorer,
även ett utanförskap i samhället. Det kan ofta innebära social isolering med få kontakter.
Genomgående resultat i forskningen kring det sociala nätverket hos personer med psykiska
funktionshinder har visat att det sociala nätverket hos denna grupp är ”försvagat, försämrat
och utarmat” (Bunt & Hansson, 2005, s 159). Ett vanligt förekommande mönster i studier av
storleken på sociala nätverk är att små nätverk har registrerats för personer med psykiska
sjukdomar (Pattison, de Francisko, Wood, Frazier & Crowder, 1975). För personer med
4
psykiska funktionshinder är det främst familjemedlemmar och personal som finns i nätverket
(Randolph, 1998).
Arbetets betydelse
Arbete tar en stor plats i livet för de flesta av oss. Att arbeta är nödvändigt för att kunna
försörja sig. Att vara i yrkesverksam ålder och inte arbeta blir ett undantag som kräver
förklaring och en godtagbar orsak.
Enligt Denhov (2005, s 81) ”har arbetet en så central ställning så att vara vuxen och arbeta
uppfattas självklart vara det normala, att inte arbeta blir onormalt”. Däri ligger också lätt en
värdering av vad som är önskvärt. Att arbeta uppfattas också som en moralisk skyldighet, som
lätt kan kännas igen i uttrycken ”att göra rätt för sig”, ”att inte ligga samhället till last”.
Utifrån ett sådant perspektiv kan man fundera över hur den individ som är sjukskriven och har
ett psykiskt funktionshinder samt dessutom inte har något arbete betraktar sin situation med
hänsyn till delaktighet och en ”normal” roll i samhället.
Arbetet är enligt Socialstyrelsen (1997) viktigt för att skapa en identitet hos individen. Att ha
ett yrke och ett arbete gör att man ”är någon”. Arbetet ger också struktur åt tillvaron och är en
förutsättning för ekonomisk självständighet. Genom arbetet (lönearbete) förtjänar vi vårt
uppehälle, först och främst genom att vi uppbär lön, men också genom de försäkringssystem –
sjukförsäkring, föräldraförsäkring, pensionsförsäkring osv. – som är knutna till lönearbetet.
När personer med psykisk sjukdom tillfrågats om huruvida de önskar ha ett lönearbete, har ca
tre fjärdedelar, enligt Rogers, Anthonys, Tooles och Browns (1991) studie, svarat ja, men i
verkligheten har endast 10-15 procent av personer med allvarlig, psykisk sjukdom anställning
(Eklund, Hansson & Bejerholm, 2001).
Den grupp som har ett arbete tycks ha en bättre situation vad gäller psykiatriska symtom,
hälsa och välbefinnande (Van Dongen 1996; Eklund, Hansson & Bejerholm, 2001).
Orsaken till detta är sannolikt de olika positiva följder ett arbete kan leda till, som kontakter
med arbetskamrater, arbetets organiserande karaktär och dess status (Strong, 1998).
Strong (1998) visar vidare i sin studie hur deltagande i meningsfullt arbete fick personer att
betrakta sig själva som kapabla och utveckla roller som inte var relaterade till sjukrollen.
Med ökad inkomst fann några att de kunde tillgodogöra sig sin ledighet mera. De kände sig
5
behövda och accepterade samt upplevde en känsla av tillhörighet. De uppgav också att de fått
stöd, råd och bekräftelse av sina arbetskamrater vilket gav en känsla av att inte vara ensam, i
betydelsen känna sig ensam. Bengtsson-Tops och Hansson (2001) fann också i sin studie att
de som hade arbete hade tillgång till fler sociala kontakter.
Samtidigt som arbete har en stor betydelse för hur vardagslivet levs och upplevs är det viktigt
att ställa sig frågan vilken inverkan som uteblivna erfarenheter i en reell arbetssituation kan
medföra. För personer med psykiska funktionshinder kan arbetslöshet vara starten för en ond
cirkel av bristande engagemang och att man drar sig undan världen runtomkring (Erdner,
Nyström, Severinsson & Lutzen, 2002).
Enligt WHO (1986) skall arbete och fritid vara en källa till hälsa för människan. Sättet som
samhället organiserar arbetet på skall hjälpa till att skapa ett hälsosamt samhälle.
Rehabilitering
Rehabilitering är ett mångfacetterat område som är svårt att överblicka, med en lång historia
och med ett flertal olika inriktningar och traditioner som existerat långt innan dess att idéer
om normalisering och handikapp systematiserats (Markström, 2003). Eftersom området inte
är enhetligt, har också en rad olika definitioner på rehabilitering presenterats.
Gemensamt för flera av dem är synen på rehabilitering som en ”process” (SOU 1988:41,
WHO, 1996, SOU 2000:78) och betydelsen av ”samordnade och allsidiga insatser”(SOU
1988:41, SoS rapport 1993:10, SOU 2000:78) samt att rehabiliteringen skall utgå från
individens förutsättningar (SOU 1988:41, SOU 1992:73, SoS-rapport 1993:10, WHO 1996,
SOU 2000:78).
Beträffande syfte och mål med rehabiliteringen uttrycks de i termer av att ”uppnå bästa
möjliga funktionsförmåga och förutsättningar att leva ett självständigt liv” (SOU 1988:41),
”övervinna funktionsnedsättningar och utveckla funktionella färdigheter för att klara en social
tillvaro” (SOU 1992:73). WHO (1996) betonar i sin definition av psykosocial rehabilitering
att den syftar till att öka individens kompetens och förmågor och att åstadkomma förändringar
i individens livsmiljö med målet att uppnå bästa möjliga livskvalitet och att leva
framgångsrikt i samhället.
6
Anthony, (1996, s 2) definierar, till skillnad från de övriga, psykiatrisk rehabilitering specifikt
och understryker betydelsen av att ”hjälpa människor med långvariga psykiska
funktionshinder att bli framgångsrika och tillfredsställda i de miljöer de väljer med minsta
möjliga professionella stöd”. En något annorlunda formulering, som dock handlar om att
tillskriva individen tron på dennes förmåga att göra egna val samt undvika risken att, i all
välmening, överbeskydda och därmed förhindra individens utveckling.
I SoS rapport (1993:10) beskrivs inte bara rehabilitering som en process utan där anges också
faktorer,
centrala
i
rehabiliteringsprocessen
och
avgörande
för
en
framgångsrik
rehabiliteringsprocess: ”individens delaktighet, ”nätverkets betydelse”, ”individens behov av
psykosocialt stöd under hela processen”, ”kontinuitet” och ”respektfullt bemötande”.
Wright definierar enligt Åberg (1998, s302) rehabilitering som en ”stödprocess som möjliggör
för en person att bli nyttig och uppnå tillfredsställelse i livet” Enligt definitionen är
rehabilitering en process och inte lösryckta åtgärder. Den är individrelaterad i större
utsträckning än diagnosrelaterad samt multidimensionell och multidisciplinär.
Där betonas också skillnaden mellan ”impairment” (funktionsnedsättningen, skadan),
”disability” (aktivitetsbegränsningen som skadan orsakar) och ”handicap” (som är den sociala
konsekvensen av funktionsnedsättningen).
Ekberg (2000) utgår liksom Åberg (1998) från den inriktning som rehabilitering gått emot
internationellt under senare år – från fokusering på diagnos och specifika symtom till
individen som helhet och dennes förutsättningar och resurser. Det primära i en
rehabiliteringsprocess är enligt Ekberg (2000, s 389) att ”skapa möjligheter för individen att
själv formulera rehabiliteringsmål och att genom egna aktiviteter och handlingar nå sina mål.”
Det yttre sammanhanget i form av arbetsplats, familj, sociala nätverk och samhällets aktörer
är viktiga faktorer. När det gäller individens egna resurser nämner Ekberg (2000)
copingförmåga, känsla av sammanhang och tillgång till socialt stöd och kompetens. Hon
använder också begreppet empowerment och menar med det individens känsla att ha makt
över eller bemästra sin livssituation och våga stå emot yttre tryck
Under senare år har återhämtningsforskningen kommit att betyda allt mer inom den
psykiatriska rehabiliteringen. Den samlade forskningen ger enligt Topor (2001, s 154) en
tydlig bild av att en återhämtning från svåra psykiska störningar är möjlig. Återhämtning
beskrivs som ”en unik process för varje individ, mer kopplad till individens egen personlighet
7
och erfarenhet samt sociala möjligheter än till dennes sjukdom eller funktionsnedsättning”.
Återhämtning som process kopplas även till rehabilitering som metod för att hjälpa individen
att få ett arbete och komma in i samhället. I sin uppföljning av 20 personer intagna med
psykotiska störningar undersökte Breier och Strauss (1984) de sociala relationernas betydelse
för återhämtningsprocessen. Personerna kunde beskriva tolv sätt som människor i deras
omgivning hade hjälpt dem på. De vanligaste funktionerna för dessa sociala relationer var:
social bekräftelse och integration, kontinuitet, realitetsprövning, problemlösning, motivation
(vikten av balans mellan stöd och krav), empatisk förståelse, symtomvarning, modellering (att
observera och överta andras beteenden) samt insikt.
Enligt Gerner (2005) är rätta tidpunkten för att sätta in rehabilitering individuell och det är
inte alltid fördelaktigt med tidig rehabilitering. En del personer behöver längre tid än andra i
den omställning som krävs för att börja arbeta eller byta yrke. Intressant att notera är, att den
forskning som hittills gjorts rörande värdet av tidig rehabilitering visar på varierande resultat
och att det egentligen inte finns någon samstämmig åsikt angående förtjänsterna av tidig
rehabilitering (Westerhäll, Bergroth & Ekholm, 2006) Vissa undersökningar visar att personer
som erhåller tidiga insatser har större chanser att återgå till arbete, medan andra
undersökningar inte resulterat i sådana bevis (Marnetoft, 2000).
Arbetslivsinriktad rehabilitering
Arbetslivsinriktad rehabilitering infördes i socialförsäkringen genom rehabiliteringsreformen
1991/92. Reformen byggde på tre hörnstenar; en bättre arbetsmiljö, en effektivare
rehabilitering samt en generell arbetsgivarperiod (SOU 2000:78).
Arbetslivsinriktad rehabilitering syftar till att den som drabbas av sjukdom ska få tillbaka sin
arbetsförmåga och sina förutsättningar att försörja sig själv genom förvärvsarbete.
Arbetslivsrehabiliterande åtgärder omfattar alla de åtgärder som görs för att en individ skall
komma i arbete. Det är åtgärder på såväl individ, grupp, organisations- som samhällsnivå.
Tyngdpunkten i socialförsäkringens mål för den arbetslivsinriktade rehabiliteringen är alltså
att i möjligaste mån hjälpa sjukskrivna att återvinna arbetsförmågan (RFV 2004).
Den
arbetslivsinriktade
rehabiliteringen
är
arbetsmarknadsmyndigheternas
och
försäkringskassans ansvarsområde (RFV 1999:9). Det är också den rehabilitering som
försäkringskassan har samordningsansvar för enligt lagen om allmän försäkring, AFL, kap 22.
Studier (SOU 2000:78; Millet, 2005) som undersökt den arbetslivsinriktade rehabiliteringsprocessen har konstaterat att det finns stora brister i rehabiliteringsprocessen. Bristande fokus
8
och förmåga att prioritera, bristande visioner och framtidsperspektiv, bristande delaktighet
hos deltagarna ses som vanliga hinder för en framgångsrik rehabilitering Uppdelningen av
rehabiliteringsbegreppet på olika huvudmän med olika lagstiftning och ansvarsområden ses
som en försvårande faktor. Myndigheternas olika mål och finansieringsformer anses få till
följd att myndighetsperspektivet i stället för individperspektivet betonas i rehabiliteringen. Ett
mer processinriktat synsätt med individen i centrum och ökat utbud av resurser och ökad
kunskap efterfrågas. Här råder en samstämmighet om att det behövs ökad forskning och
utveckling inom området.
Björklund (1998) visar i sin studie att långtidssjukskrivna som drabbats av psykiska
sjukdomar efter genomförd arbetslivsrehabilitering har samma chans till friskskrivning som
individer som drabbats av andra sjukdomar. Björklund menar att det inte är generellt svårare
att uppnå goda rehabiliteringsresultat med psykiskt sjuka.
I den inventering som gjordes i samband med uppföljningen av psykiatrireformen 1995
konstaterades att i den målgrupp för reformen, som var känd av socialtjänsten och psykiatrin,
ca 43000 personer, hade endast åtta procent arbete på den öppna marknaden och nästan 60
procent saknade daglig sysselsättning överhuvudtaget (Socialstyrelsen, 1998). Detta trots
uttalade behov av individerna själva att de vill ha ett arbete och trots anhörigas starka
önskemål om strukturerad, daglig aktivitet (Bunt & Hansson, 2005).
Personer med psykiska funktionshinder är den grupp som har lägst sysselsättningsgrad av alla
funktionshindergrupper (AMS, SCB, 2005). Psykiskt funktionshindrade är också svagt
representerade i arbetsmarknadsverkets åtgärdsprogram för funktionshindrade, även i de
insatser som främst riktar sig till psykiskt funktionshindrade (AMS, 2005).
I en kunskapsöversikt av psykosociala insatsers effekter för personer med psykiska
funktionshinder har Socialstyrelsen (2003c) pekat på flera aspekter som visar på betydelsen
av ett fungerande arbetsliv. Ur social synpunkt bidrar bristen på arbete till en social
marginalisering som förhindrar normalisering och integrering i samhället. Ur rehabiliteringssynpunkt kan arbete bidra till långsiktiga förbättringar när det gäller psykiatriska symtom hos
individen, social funktion, självkänsla, livskvalitet och ekonomiskt oberoende. Trots detta är
arbetslöshet och brist på meningsfull sysselsättning fortfarande, tio år efter reformen, ett
påtagligt problem.
I Selanders, Marnetofts, Bergroths och Ekholms litteraturöversikt (2001) framkommer
angående framgångsrelevanta faktorer i arbetslivsinriktad rehabilitering att multidisciplinära
9
rehabiliteringsåtgärder är mer effektiva än monodisciplinära. Vidare framhålls att personer
som har möjlighet att påverka sin rehabiliteringsprocess också har större chans att komma åter
i arbete. Personer som erbjuds anpassat arbete på arbetsplatsen har större sannolikhet än andra
att komma åter i arbete.
Det finns i huvudsak tre inriktningar när det gäller insatser i arbetstränande syfte,
klubbhusrörelsen (Fontänhusrörelsen), arbetsförberedande träningsmodeller (pre-vocational
training) och arbete med bistånd (supported employment). Klubbhusrörelsen (Macias,
Kinney, & Rodican, 1995) bygger på ett uttalat brukarperspektiv där personal och brukare
driver en verksamhet med inriktning på social aktivitet, stöd och arbetsinriktad träning.
Verksamheten kan innehålla arbetsträning och träning i att söka arbete, där man med stöd, via
arbete som praktikant och genom olika typer av övergångsarbeten, slussas ut till
konkurrensutsatt arbete på öppna marknaden (train then place).
Arbetsförberedande träningsmodeller har sina rötter i den arbetsträning och arbetsterapi som
utgick från de psykiatriska institutionerna. Denna modell bygger på ett rehabiliteringskedjetänkande där olika former av arbetsträning och skyddade arbeten ska förbättra
arbetsfärdigheten och en utslussning till konkurrensutsatt arbete (Socialstyrelsen, 2003c).
Arbete med bistånd, den yngsta traditionen inom arbetsrehabiliteringsområdet, skiljer sig
radikalt från de två övriga. Grundidén är här att individen snabbt skall komma ut på
arbetsmarknaden genom att mer eller mindre direkt placeras i reguljärt arbete med lön och att
ett integrerat behovsbaserat stöd utgår från denna arbetsplacering (place then train), (Bond,
Drake, Mueser & Becker, 1997).
Crowther, Marschall, Bond och Huxley (2002) samt Twamley, Jeste och Lehman (2003) visar
i sina studier att arbete med bistånd är effektivare jämfört med den arbetsinriktade
träningsmodellen vid alla uppföljningstidpunkter. T.ex. var 34 procent av individerna i
biståndsmodellen i konkurrensutsatt arbete jämfört med 12 procent för de som hade
arbetstränat. Genomsnittligt hade 51 procent arbete med biståndsmodellen jämfört med 18
procent i den arbetsinriktade träningsmodellen. De som hade deltagit i arbete med
biståndsmodellen hade också högre månadsinkomst och arbetade fler timmar per månad. I den
vetenskapliga litteraturen kring arbete med bistånd dras slutsatsen att man inte kunnat peka ut
några faktorer eller egenskaper hos individerna som predicerar utfallet av arbetsrehabilitering
inom denna modell (Bond, Resnick, Drake, Xie, McHugo & Bebout, 2001). Att tidigare ha
haft arbete är dock en positiv prediktor både inom arbete med bistånd och inom andra
arbetsrehabiliteringsmodeller (Becker, Drake, Bond, Xie, Dain & Harrison 1998).
10
Bemötande
Regeringen beslutade i januari 1997 att tillsätta en särskild utredare (Lindqvist) med uppdrag
att kartlägga och analysera frågan om bemötande av personer med funktionshinder. I ett första
delbetänkande presenterades en inventering och sammanställning av aktuell forskning om
bemötandeproblematiken i svensk och internationell forskning (SOU 1998:16) som visade att
det finns en omfattande forskning kring attityder till personer med funktionshinder. Det finns
däremot inte lika mycket forskning som utgår från begreppet bemötande. Delvis kan detta
måhända förklaras av att det inte finns någon direkt översättning av ordet bemötande i den
engelskspråkiga litteraturen. Förhållandevis lite har skrivits om olika attityder som
funktionshindrade
personer
möter
i
kontakt
med
myndigheter,
sjukvården
och
arbetsmarknaden. Merparten av forskning kring attityder till funktionshindrade personer inom
dessa områden är utförda i USA. Eftersom attityder är kontextbundna, kan resultaten från
dessa studier inte utan vidare antas gälla även för svenska förhållanden.
I slutbetänkandet (SOU:1999:21) presenterar Lindqvist bl.a. information, som hämtats från
egna kontakter med funktionshindrade genom brev, möten och intervjuer. Enligt Lindqvist
finns det stora brister i bemötandet av personer med funktionshinder. Många känner sig
kränkta, kontrollerade och ifrågasatta. Ett återkommande begrepp är ”ambivalens,” en
dubbelhet i attityder och värderingar. Dels en värdering att funktionshindrade ska ha hjälp
från samhället och har rättigheter, men den funktionshindrade får inte kräva för mycket,
han/hon får inte ha samma förväntningar på livskvalitet som en icke funktionshindrad.
Lindqvist anser att bemötandet har två utgångspunkter – det individuella hos en enskild
tjänsteman och det kollektiva bemötandet. Det sistnämnda utgörs av samhällets värderingar
såsom de uttrycks i lagar och regelverk, den politiska debatten och beredskapen att undanröja
hinder för delaktighet och jämlikhet. Lindqvist beskriver det goda respektive det dåliga mötet
och vad som karaktäriserar dessa. Det goda mötet kännetecknas av att det i mötet finns
empati, respekt och en vilja att hjälpa. Tid läggs ner på att ge utförlig information.
Handläggaren vet vilken hjälp som finns att erbjuda, föreslår alternativ, förklarar vad
alternativen innebär och låter den enskilde bestämma själv. Ett bra bemötande förutsätter att
de anställda tolkar lagar och regler enligt deras intentioner Det dåliga mötet kännetecknas av
brist på respekt och vilja att lyssna. Det som graderats som sämst bemötande är när lagar och
regler tolkas på snävast möjliga sätt så att den funktionshindrade tvivlar på att han/hon fått det
han/hon har rätt till. Det som kan känneteckna ett dåligt möte är också om handläggaren inte
bara förklarar regler utan dessutom försvarar dem och gör dem till sina egna.
11
Utredningen avslutas med förslag som omfattar nio vägar att utveckla bemötandet. Det är dels
förslag som avser förbättra det kollektiva bemötandet, dels det individuella bemötandet.
Förslagen har mycket stor spännvidd och omfattar ändringar och förtydliganden i
lagstiftningen, åtgärder för att öka kompetensen hos berörd personal och höja kvalitén i
servicen, stimulans till handikappforskningen samt utveckling av brukarstöd.
Sisus (Statens institut för särskilt utbildningsstöd) har i sitt utarbetade nationella program för
att öka kompetensen om bemötande av människor med psykiska funktionshinder (Sisus 2002)
beskrivit att bemötande i grunden handlar om: mänskliga rättigheter, att ej bli diskriminerad
och om alla människors lika värde samt att mötas med respekt och att accepteras som den
man är. Här betonas också att bemötande handlar om ett samspel mellan människor och den
inställning som personer har till varandra och hur det kommer till uttryck i tal, handlingar,
gester, ansiktsuttryck, tonfall.
I en studie om försäkringskassans bemötande av sina försäkrade konstaterade Hall (2001) att
attityder hos handläggaren spelade en viktig roll i bemötandet. Bland handläggarna i
intervjustudien kunde hon urskilja två olika normer, den professionella och den byråkratiska.
Medan den byråkratiska yrkesutövaren förhåller sig opartisk och känslomässigt neutral, visar
den professionella situationsanpassning och engagemang. Det visade sig att de försäkrade
upplevde mötet med en handläggare med professionella normer bättre än ett möte med en
handläggare som dominerades av den byråkratiska normen. I Halls studie (2001, s.71)
uttrycker en försäkrad en önskan att hennes handläggare skulle se på helheten i hennes liv,
”att man tar reda på vad jag vill göra och vad som verkar rimligt att göra”.
Ett dåligt bemötande av människor med svåra psykiska besvär kan förvärra deras tillstånd,
liksom ett bra bemötande kan vara helt avgörande för återhämtningen. ”Det som betraktas
som centrala symtom hänger ofta inte ihop med den psykiska sjukdomen utan med det
bemötande som man utsätts för” (Topor i RSMH 2003, s.26). Fortfarande uppfattas svåra
psykiska besvär som kroniska tillstånd. Nästan alla som får en depression kan dock bli
återställda, liksom de som drabbas av psykos. Drygt hälften av dem som fått diagnosen
schizofreni blir bra om de får rätt behandling och socialt stöd samt ett bra bemötande.(Topor
2001)
”I de bästa av samtal blir en ny verklighet till medan man talar.”
12
(Engqvist, 1996, s 180).
Delaktighet
Individer med psykiska funktionshinder skall ha samma möjligheter till gemenskap och
delaktighet som andra. Den delaktighet som betonades i psykiatriutredningen handlar dels om
samhällslivet i stort dels om möjligheten att påverka den egna vården och stödet
(Socialstyrelsen, 2003b).
Delaktighet kan beskrivas som individens möjlighet att påverka sin egen vård och sina
stödinsatser och möjligheten till inflytande och delaktighet i samhällslivet.
”Om personen möter negativa attityder och rädsla kopplade till hans/hennes erfarenheter av
psykisk sjukdom” kan detta, enligt Sandlund i (Bunt & Hansson, 2005, s 22)” inskränka
möjligheterna till delaktighet.”
Denna beskrivning visar hur individens möjligheter kan
påverkas och begränsas av attityder i samhället.
Arbetslivet är, enligt Sandlund i (Bunt & Hansson, 2005, s 30) det område där psykiskt
funktionshindrade på det mest påfallande sättet inte erbjuds delaktighet. Försörjningsformen
lönearbete är ytterst ovanlig för denna målgrupp i Sverige enligt Socialstyrelsen (1999a).
Voit (2001), visar i sin översikt som undersökte evidens för vilka åtgärder som medförde att
personer med schizofreni bibehöll en delaktighet i arbete, att de viktigaste faktorerna var ett
klientcentrerat förhållningssätt och att klienten fick spela en aktiv roll i arbetsrehabiliteringen.
I Gerners studie (2005) betonas vikten av det individuella perspektivet och betydelsen av att
de sjukskrivna själva är delaktiga i sina rehabiliteringar samt i processen att återgå i arbete.
De sjukskrivna som inte varit delaktiga i de rehabiliteringsåtgärder som hade erbjudits dem,
och inte heller i utfallet att få förtidspension misslyckades i rehabiliteringen. De sjukskrivna
ansåg att det var läkarna och Försäkringskassan som hade bestämt att de skulle få
förtidspension utan att tillfråga dem. Vidare framkom som ett hinder i rehabiliteringen att de
ville bli helt friska innan de kunde tänka sig att påbörja någon form av rehabilitering. Det
framkom också att deltagare som varit delaktiga i sina rehabiliteringar också lyckades med att
återgå till arbete.
Betydelsen av delaktighet i rehabiliteringsprocessen styrks även av andra studier. I en studie
från Riksförsäkringsverket (2003) skriver man att det behöver läggas större vikt vid vad de
sjukskrivna själva anser vara orsaken till sjukskrivningarna och vad som kan bidra till att
komma tillbaka till arbetet.
13
Vikten av att de enskilda individerna får sätta egna mål i sin rehabiliteringsprocess framhålls i
flera studier. Tan, Cheatle, Mackin, Moberg och Estehai (1997) fann exempelvis att
smärtpatienter som själva satt som mål att återgå i arbete efter en rehabilitering återgick i
arbete i mycket större utsträckning än de som inte hade det som mål.
Enligt Ekberg (2000) kan målen förändras under processens gång från att initialt vara att bli
fri från smärta till att kunna arbeta trots kvarstående besvär, vilket även framkom av
intervjuerna i en av Gerners delstudie (2005). Flera av dem som deltog i delstudien uppgav att
de hade kvarstående besvär, men att de hade lärt sig att hantera dem och att de trots besvären
klarade av att arbeta.
Att man upplever delaktighet kan upplevas meningsfullt och ge en ökad känsla av
sammanhang.
Känslan av sammanhang definieras enligt Antonovsky (1991, s.41):
En global hållning som uttrycker i vilken utsträckning man har en genomträngande och varaktig men
dynamisk känsla av tillit till att 1)de stimuli som härrör från ens inre och yttre värld under livets gång är
strukturerade, förutsägbara och begripliga 2) de resurser som krävs för att man ska kunna möta de krav
som dessa stimuli ställer på en finns tillgängliga 3) dessa krav är utmaningar, värda investeringar och
engagemang.
Antonowsky menar att den viktigaste komponenten i KASAM är meningsfullheten och anser
att detta är motivationskomponenten. Förstår man inte sitt sammanhang är det svårt att se att
en förändring är nödvändig. Upplevelsen av meningsfullhet bottnar i känslan av att kunna
vara delaktig och påverka sitt liv men också i känslan av att vara värdefull och bli bekräftad.
Därtill krävs stöd och hjälp att mobilisera resurser inom sig själv och i sitt sociala nätverk
(Cederblad, Dahlin, Hagnell & Hansson, 1995).
Det är viktigt att de aktiviteter rehabiliteringen bygger på upplevs som meningsfulla och i
samklang med individens naturliga kontext (Mueser, Drake & Bond, 1997; Bejerholm &
Eklund, 2004).
Gullacksen (1998) beskriver livsomställningens betydelse, det biografiska perspektivet och
betydelsen av att rekonstruera sin livshistoria.
Enligt Bunt och Hansson (2005) har aktuell forskning alltmer börjat fokusera på individens
egna upplevelser av sitt liv i samhället då de kämpar med ett psykiskt funktionshinder.
14
Därmed ökar medvetenheten om de negativa konsekvenser som uppstår när en individ ställs
utanför arbetslivet p.g.a. sina funktionshinder.
Auerbach och Richardson (2005, s 268) beskriver några av de destruktiva konsekvenser man
upplever där möjligheten till ett sammanhang som arbete innebär inte finns. I intervjuer med
brukare som har kommit ut i arbetslivet ses ”arbete som en direkt koppling till personlig
tillväxt och utveckling av kompetenser”. Deltagarna i studien upplever arbetet som en buffert,
ett sätt att få struktur i livet och må bättre - en känsla av sammanhang gör detta möjligt.
Att bli bemött på ett respektfullt sätt med värme och ödmjukhet samt känna delaktighet vid
såväl planering, genomförande som uppföljning stärker självkänslan och ger ökad känsla av
sammanhang.
Motivation
Tidigare forskning inom rehabiliteringsområdet har pekat på betydelsen av att fokusera på
motivation under rehabiliteringsprocessen (Esbjörnsson, 1984; Eklund, 1991; Grahn, 1999).
Motivation antas ha betydelse för vilka copingstrategier den sjukskrivne väljer och viljan till
förändring under processen. Berglind och Gerner (1999) framhåller att motivation måste
diskuteras dels avseende vilken vilja individen har till rehabilitering dels viljan till arbete. Att
vara motiverad att återgå i arbete innebär inte nödvändigtvis att man också är motiverad till att
delta i de rehabiliteringsaktiviteter man blir föreslagen. Det kan således vara skäl att granska
vilka omständigheter som hindrar individens motivation och följsamhet.
Rehabiliteringsutredningen (SOU 1988:41, s 166) hävdade att ”utan en motiverad individ
hjälper professionella experter föga. Motivationsarbete är därför en viktig del i
rehabiliteringen”.
I den senaste rehabiliteringsutredningen (SOU:2000:78) betonas också vikten av individens
motivation inför en rehabilitering, men man tillägger också att det inte ensamt ska styra
om individen får rehabilitering eller inte utan vid behov får då motivationshöjande insatser
sättas in.
Begreppet motivation är enligt Ekberg (2000) ett svårfångat begrepp och det finns många
olika teorier om vad som är eller skapar motivation hos individen.
Vissa teorier utgår från huvudsakligen ”inre” individbundna faktorer, behov eller drivkrafter
som motivationskälla (MacLean & Pound, 2000). Motivation anses ofta vara ett
personlighetsdrag och brist på motivation hänförs därmed till inre faktorer hos individen.
15
Med en personlighetsbaserad teori om motivation utesluter man enl. Ekberg (2000) att
motivation eller följsamhet kan påverkas av de yttre omständigheter under vilka
rehabiliteringsprocessen bedrivs och de mål som formuleras för rehabiliteringsarbetet.
Andra teorier fokuserar på det sociala sammanhang och de värderingar som dominerar i det
sammanhang rehabiliteringsprocessen bedrivs. Om individen inte uppfattar mål och
värderingar som rehabiliteringsaktörerna ställer upp som relevanta eller vitala minskar
individens motivation att medverka. Å andra sidan, om individens egna synpunkter på
rehabiliteringsarbetet inte uppfattas som värdefulla av aktörerna, stimuleras inte heller
motivationen.
Individens egen medverkan i hela rehabiliteringsprocessen betonas ofta som en viktig faktor
bl.a. ur motivationssynpunkt. Ekberg (2000) pekar på vikten av att individen själv får
formulera sina rehabiliteringsmål samt ges möjlighet att kunna nå dessa mål genom egna
aktiviteter och handlingar.
Selander, Marnetoft, Bergroth och Ekholm (2001) fann i deras litteraturstudie, att motiverade
personer oftare återgår i arbete liksom de som själva tror på arbetsåtergång.
Att individer uppfattas som omotiverade att arbeta eller att låta sig rehabiliteras kan, enligt
Berglind (1995b), sammanhänga med att motivationsbegreppet används på ett ogenomtänkt
och alltför snävt sätt. Därför understryker Berglind vikten av att alltid ange vad motivationen
avser när man påstår att en person är motiverad eller inte. Liknande resonemang återfinns i
(Ekström & Helgesson, 1997; Edlund, 2001).
Ur ett handlingsteoretiskt perspektiv kan motivation enligt Berglind (1995b) ses som ett
flerdimensionellt begrepp. Det handlar om vad individen vill göra, vad individen tror sig
kunna klara av och vad individen tror sig kunna få för arbete samt vilka andra alternativ som
belyses när man talar om arbetsmotivation. Det är när vi inte låter motivation sammanfalla
endast med vad individen vill eller önskar utan också tar hänsyn till de båda andra
dimensionerna (klara av och kunna få) som det går att föra en fruktbar diskussion i
rehabiliteringsarbetet. Dessa tre aspekter hänger ihop mer eller mindre starkt hos olika
individer.
Gerner (2002) visar betydelsen av att kunna utveckla en realistisk bild av sin förmåga och av
sina möjligheter i arbetslivet. Felaktig uppfattning och bristande tro på sina egna resurser ger
negativa effekter på motivationen. Dessa resultat understryker betydelsen av regelbunden
feedback och kommunikation under rehabiliteringsprocessen för att den försäkrade skall
kunna få en relevant bild av sitt handlingsutrymme och sin förmåga. Motivation är i hög grad
beroende av vid vilken tidpunkt en rehabiliteringsinsats kommer till stånd och karaktären av
16
kontakten mellan individen och rehabiliteringsaktören. Individens motivation kan också
förändras med tiden och under själva rehabiliteringsprocessen (Ekberg, 2000).
Förväntningar
Man kan förmoda att det finns en relation mellan omfattningen av de rehabiliteringsinriktade
förväntningarna och sjukdomens svårighetsgrad. Sjukskrivna med sämre hälsotillstånd skulle
enligt denna hypotes, på grund av resignation och hopplöshet, ha mindre uttalade
rehabiliteringsfrämjande förväntningar och motivation till rehabilitering än de med bättre
hälsotillstånd (Gerner, 2002; Gerner & Deck, 2001).
Skillnader har också visat sig finnas mellan personer med positiva förväntningar på
rehabiliteringen jämfört med dem med negativa förväntningar. De som är positiva till
rehabiliteringen kan utnyttja rehabiliteringen bättre än andra (Krischke, Niebrugge, Petermann
& Shuler, 1996).
Patienters förväntningar innan rehabiliteringen sammanhänger också med sjukdomsförloppets
längd. Man utgår då från att förväntningarna i början, positivt eller negativt, påverkar
förloppet av rehabiliteringsåtgärderna och rehabiliteringseffekten och att personer med
negativa förväntningar på rehabiliteringen tillgodogör sig rehabiliteringen sämre. Enligt
Gerner (2002, s 43) varierar sjukdomsförekomst med ålder, kön och klasstillhörighet. ”Mot
den bakgrunden kan man anta att också rehabiliteringsspecifika förväntningar varierar efter
dessa bakgrundsvariabler.”
Med syfte att studera långtidssjukskrivnas motivation i rehabiliteringsprocessen utgick Gerner
och Deck i deras studie (2001) från fyra olika dimensioner: Återhämtning, hälsotillstånd,
sjukdomsbearbetning samt pension. I studien konstaterades att förväntningar som var positiva
för rehabilitering, speciellt dimensionen hälsotillstånd, låg högt medan de som var negativa
för rehabilitering t.ex. pension, låg lågt. Kvinnor hade mer uttalade förväntningar än män i
dimensionen sjukdomsbearbetning. Personer med lägre skolutbildning och lägre inkomster
uttryckte större förväntningar i dimensionen pension.
”Individer med stora allmänbesvär och psykiska påfrestningar förväntade sig av
rehabiliteringen, såväl återhämtning som hjälp med sjukdomsbearbetning, som t.ex. att lära
sig leva med sina besvär” (Gerner & Deck, 2001. s 11).
De rehabiliteringsinriktade förväntningarna hade efter sex månader uppfyllts till mer än
hälften i alla fyra dimensionerna. De förväntningar som riktade sig mot framtiden i vardagen
17
vid tredje enkäten var mindre uttalade än förväntningarna på rehabiliteringen i början, men
också här visade förväntningarna i dimensionen hälsotillstånd vara mycket starkare uttalade
än förväntningarna i dimensionen pension.
”Ju sämre allmänt hälsotillstånd och subjektiv prestationsförmåga respondenterna upplevde
att de hade vid slutet av rehabiliteringen, desto lägre var också beredskapen att på nytt
genomgå en sådan åtgärd vid behov” (Gerner & Deck, 2001, s 12).
Resultaten av Gerner och Decks studie (2001) visade sammantaget på vikten av, att vid långa
sjukdomsfall när man gör planering för eventuell rehabilitering, grundligt utreda individernas
självskattade hälsa, deras förväntningar inför rehabiliteringen samt inte minst deras egen
bedömning av sin situation. Gerner och Deck (2001) framhåller värdet av att sätta in både
förväntningsformuläret och handlingsformuläret inför planeringen av rehabilitering. På så sätt
skulle rehabiliteringen bättre kunna anpassas efter varje enskild individ och de skulle
förmodligen bli mer motiverade och mer nöjda med rehabiliteringen.
Problemformulering
Som framgår i bakgrundsbeskrivningen finns idag inom forskning, såväl svensk som
internationell, kunskap om vilka metoder och arbetssätt som underlättar och möjliggör en
framgångsrik rehabilitering och vilka som tvärtom utgör hinder. Kunskap som ännu ej
implementerats enligt Nationell psykiatrisamordning (Rapport 2006:1) som samtidigt
konstaterar att detta bl.a. kan förklaras med att rutiner och regelsystem inte tillåter det.
Framförallt behöver individens egna upplevelser i rehabiliteringsprocessen lyftas fram.
Gerner skriver (2005 s 20) ”att det är sparsamt med studier som belyser den enskilde
individens eget perspektiv och dennes agerande i processen att återgå i arbete”.
Det är just detta behov av ökad kunskap samt ett starkt eget intresse att vilja veta mera om
individens egna upplevelser i rehabiliteringsprocessen, som lett fram till valet att studera detta
område närmare. En förhoppning är att härigenom kunna visa på faktorer som kan underlätta
rehabiliteringsprocessen
vid
arbetslivsrehabilitering
funktionshinder
18
för
individer
med
psykiska
Syfte
Syftet med denna studie är att beskriva upplevelser i rehabiliteringsprocessen hos individer
med psykiska funktionshinder.
Frågeställningar
Hur upplever individen bemötandet i rehabiliteringsprocessen?
Hur upplever individen sin delaktighet i processen?
Vad är det som motiverar individen att delta i rehabiliteringen?
Vilka förväntningar har individen?
Metodologiska överväganden
I den här studien används en kvalitativ datainsamlingsmetod, intervjun för att få en djupare
förståelse av det valda problemområdet och ta del av människors erfarenheter och
upplevelser. Enligt Kvale (1997) skapar forskare genom intervju en förståelse om andra
människors erfarenheter och hur de uppfattar sin värld. Fördelen med en kvalitativ metod är
att den tar hänsyn till helheten och kontext på ett sätt som inte är möjligt i en studie med
kvantitativ metod. I kvalitativ metod är också forskarens egna värderingar, erfarenheter och
inifrånperspektiv en förutsättning för att kunna tolka den information man får fram. Som
kvalitativ datainsamlingsmetod används i den här uppsatsen en halvstrukturerad intervju. En
halvstrukturerad intervju definieras som en ”intervju vars syfte är att erhålla beskrivningar av
den intervjuades livsvärld i avsikt att tolka de beskrivna fenomenens mening” (Kvale1997,
s13).
Utifrån valt problemområde och syfte gjordes en kartläggning av kunskapslägen på databaser
AMED, CINAL, MEDLINE och PsycInfo med följande sökord “human activities and
occupations”,“vocational rehabilitation”, rehabilitation, “psychiatric disability”, ”mental
illness”, ”supported employment” “participation in work”, ”supported environments”.
Med hjälp av bibliotekarierna på sjukhusbiblioteket har relevant litteratur för uppsatsens syfte
erhållits. Egna sökningar även utförts på Arbline, och andra olika myndigheters hemsidor.
19
Diskussioner har även förts med personer med specialkunskaper inom området.
Litteraturgenomgången och diskussionerna har sedan lett fram till de temaområden som ligger
till grund för intervjuguiden (bilaga 2).
Rekrytering av de intervjuade
Studien omfattar individer med psykiska funktionshinder, 18-30 år, som deltar i BasArbete i
Samverkan för Psykiskt funktionshindrade, BASp – projektet.
Beskrivning av BASp - projektet
Projektets målgrupp är unga vuxna mellan 18-30 år med psykiska funktionshinder. Projektet
arbetar utifrån ett individuellt anpassat program där individen erhåller praktiskt stöd och
vägledning i syfte att ta nästa steg till sysselsättning, arbete eller utbildning.
I projektet får varje individ två coacher (personal) som arbetar med och följer individen under
tiden i projektet. Tillsammans med individen gör man en kartläggning som utgör instrumentet
för att individanpassa tiden i projektet.
Förutom individuell coachning för att nå sina egna uppsatta mål läggs stor vikt vid att ge
fortlöpande återkoppling på individens framsteg. Såväl individuella aktiviteter som i grupp
erbjuds. I rehabiliteringen ingår därutöver följande: omvärldskunskap för att visa vilka
möjligheter som finns och stimulera nyfikenhet, arbetsmarknadskunskap för att ge kunskap
om vilka möjligheter till arbete som finns, fysiska aktiviteter i syfte att nå en bättre hälsa och
ett aktivare liv, arbetsplatsförlagd projekttid där individen får möjlighet att utveckla sin
arbetsförmåga samt, inte minst, en social gemenskap med möjlighet till gemensamma
aktiviteter i stimulerande miljöer.
Anledningen till valet av, projektet BasArbete i samverkan för Psykiskt funktionshindrade
(BASp), är dels att man i projektet arbetar utifrån ett individanpassat program med individen i
centrum dels att målgruppen är individer med psykiska funktionshinder.
I projektet som startade i oktober 2005 har 25 personer varit inskrivna, 9 män och 16 kvinnor.
Av dessa har fyra avslutat rehabiliteringen. Idag är antalet deltagare i rehabiliteringen 20.
Könsfördelningen är 9 män och 12 kvinnor. Åldermässig fördelning visar från 21 år till 30 år
med de flesta omkring 25 år.
20
Urvalsprocessen
Urvalskriterier för intervjuerna var individer med psykiska funktionshinder och de som
deltagit i projektet längst, minst sex månader. Bedömde det viktigt att sätta en lägsta tidsgräns
för att garantera att en rehabiliteringsprocess verkligen hunnit komma igång. Önskemålet var
att få med såväl män som kvinnor för att få ett vidare perspektiv, men med tanke på att det
kunde bli svårt att få tillräckligt antal som tackade ja till att intervjuas ställdes detta inte som
ett absolut krav. Urvalet gjordes sedan av coacherna i projektet.
I september kontaktades projektledaren för projektet för att undersöka möjligheterna att få
tillstånd för intervjuer. Projektledaren var positiv och såg för egen del inga hinder. Kontakt
togs också med den forskare vid forsknings- och utvecklingsenheten i länet (FoU
Västernorrland) som fått i uppdrag att genomföra en utvärdering av projektet. Inte heller från
dennes sida fanns något att invända.
Nästa steg i förberedelserna blev en träff med projektledaren som informerade om
verksamheten. Kriterierna för urval av deltagare till intervjuerna gicks igenom. För att
säkerställa att alla coacher skulle få samma information om studiens syfte och intervjuerna
utformades en bakgrundsbeskrivning (se bilaga 1). Coacherna, som jag också träffade vid ett
tillfälle, var de som informerade deltagarna i projektet och i enlighet med urvalskriterierna tog
ut de som kunde tänka sig att delta i intervjuerna. Fyra av deltagarna anmälde sitt intresse; två
män respektive två kvinnor. Antalet deltagare behöver man enligt Kvale (1997) inte
bestämma i förväg, utan man samlar data tills man har fått tillräckligt med information dvs.
uppnått mättnad i resultatet.
Via coacherna erhölls namn och mobiltelefon nummer på dem som kunde ställa upp för
intervju. Därefter togs personlig kontakt och överenskommelse om för individen lämplig tid
och plats för intervjuerna bestämdes. Eftersom intervjuerna skulle äga rum först veckan därpå
togs även dagen innan intervjun förnyad kontakt för att konfirmera tidigare överenskommelse
och få visshet i att allt var i sin ordning.
Genomförande av intervjuerna
Bakgrund
Datainsamlingsmetod var en halvstrukturerad intervju med fokus på fyra temaområden.
21
Innan intervjuerna påbörjades, gjordes en testintervju för att testa intervjuguiden. Det visade
sig att intervjuguiden motsvarade frågeställningarna och syftet. Dels uppfattades
frågeområdena som adekvata dels löpte intervjun som ett samtal där den intervjuade förstod
frågorna och spontant berättade sina upplevelser utifrån de angivna temaområdena.
Intervjuerna ägde sedan rum på de platser som valts utifrån överenskommelse med de
intervjuade. De flesta av intervjuerna genomfördes i de samtalsrum som finns inrymda i
sjukhusets entré. En ägde rum på den intervjuades praktikplats.
De intervjuade bestod av två män och två kvinnor i åldrarna 21 – 30 år. Den åldersmässiga
fördelningen motsvarar därmed fördelningen bland deltagarna i rehabiliteringen. Även
könsfördelningen är representativ för gruppen deltagare i rehabiliteringen. De intervjuade
uppvisade
såväl
olikartad
psykiatrisk
problematik
som
varierande
grad
av
funktionsnedsättning, vilket innebär att de därmed också i detta avseende blir representativ för
gruppen totalt.
Intervjuprocessen
Fyra intervjuer genomfördes. Varje intervju pågick mellan 45 till 60 minuter och spelades in
på band. De intervjuade hade informerats och tillfrågats om bandinspelningen tidigare dels av
sina coacher i samband med urvalet till intervjun dels vid min telefonkontakt inför bokning av
tid och plats för intervjuerna.
Inför varje intervju gavs en kort beskrivning av syftet med studien. Den intervjuade påmindes
också om anonymiteten samt rätten och möjligheten att kunna göra ett uppehåll i intervjun
alternativt avbryta densamma. Utrymme gavs också för eventuella frågor. Därefter påbörjades
intervjun. I syfte att få en mera avspänd atmosfär där den intervjuade kunde känna sig trygg
och någorlunda avslappnad öppnades intervjun med mera allmänna frågor där den intervjuade
ombads beskriva ett givet frågeområde.
Erfarenhetsmässigt är de första minuterna av en intervju avgörande enligt Kvale (1997). Den
intervjuade skall känna sig förtrogen och trygg i intervjusituationen. Intervjuaren skall skapa
god kontakt genom att lyssna uppmärksamt, visa intresse, förståelse och respekt för den
intervjuade och vad denne säger (Kvale, 1997).
Intervjuerna blev en form av samtal, där de intervjuade öppet berättade och delgav sina
upplevelser, tankar och åsikter. Intervjuerna förlöpte väl i en ganska avslappnad stämning.
22
Detta präglade även den första intervjun, även om den fick avbrytas vid två tillfällen pga.
störningar utanför lokalen.
Under intervjun registrerades inte bara vad som sades och hur det sades utan också tonfall,
ansiktsuttryck och andra kroppsliga uttryck observerades. Intervjuerna skall sträva efter att få
den intervjuade att beskriva så exakt som möjligt vad denne upplever, känner och menar
(Kvale, 1997).
Efter det att intervjun avslutats och bandspelaren stängts av följde en avrundning av samtalet
med några frågor om hur den intervjuade bl.a. upplevt intervjun, och om det fanns några
ytterligare funderingar.
Därefter ägnades en stund åt att reflektera över intervjun och skriva ner vissa mer icke verbala
intryck samt den sociala atmosfären och personliga interaktionen för att komma ihåg detta.
Bearbetning och analys av materialet
Två egna utskrifter gjordes och två med hjälp av sekreterare med erfarenhet av att göra
utskrifter. Skriftliga instruktioner diskuterades med sekreteraren för att få en samsyn i
förfaringssättet av utskrifterna. Här betonades betydelsen av ordagrann återgivning av
intervjuerna samt återgivning av ”hm” och eventuella pauser, upprepningar, skratt el dylikt.
Tillsammans blev det 40 sidor, med enkelt radavstånd, efter utskrivningen.
Efter utskrift av intervjuerna och genomläsning av utskrifterna samt i vissa delar avlyssnande
av banden till de intervjuer som skrivits ut av sekreteraren, påbörjades analysen av
intervjuerna.
Materialet från intervjuerna analyserades i en innehållsanalys. En metod som enligt Malterud
(1998) har sitt ursprung i det fenomenologiska perspektivet. För att studera materialet
vetenskapligt krävs reflektion och fördjupning i litteraturen om det valda problemområdet
(Forsberg & Wengström, 2003).
Analysen inleddes med genomläsning av varje intervju i sin helhet, flera gånger, för att få en
samlad bild av materialet. Därefter delades materialet in efter de fyra olika temaområden som
låg till grund för frågeställningarna. Varje temaområde analyserades sedan var för sig, vilket
innebar att materialet inom respektive tema genomlästes, organiserades på ett systematiskt
sätt och sorterades i meningsbärande enheter. De meningsbärande enheter som identifierades
23
med störst texttillhörighet summerades sedan ihop i olika kategorier som återspeglade det
centrala budskapet inom respektive tema. Denna summering gjordes i två steg. Analysen
redovisades en för varje tema.
Enligt Forsberg och Wengström (2003) kan beskrivning, analys och tolkning ses som den
stora utmaningen i kvalitativ forskning. En utmaning som innebär att göra stora mängder data
förståeliga, att minska volymen av information och att identifiera mönster.
Etiska aspekter
God etik är en viktig aspekt i all vetenskaplig forskning så också i denna uppsats.
I detta ingår att fusk och ohederlighet inte får förekomma inom forskning. Här avses
”avsiktlig förvrängning av forskningsprocessen genom fabricering av data, stöld eller plagiat
av data, förvrängning av forskningsprocessen eller genom ohederlighet mot anslagsgivare”,
(Vetenskapsrådet, 2001).
Därför viktigt att göra etiska överväganden beträffande såväl urval och redovisning av artiklar
som presentation av resultat.
Informerat samtycke är en grundläggande etisk princip inom forskning där människor ingår.
Med informerat samtycke menas att syftena och uppläggningen av en studie samt eventuella
fördelar och risker för den deltagande ska presenteras för undersökningspersonerna, som
därefter ger sitt samtycke till att delta. Detta samtycke ska ges frivilligt och man har som
undersökningsperson rätt att när som helst dra sig ur en studie genom att ta tillbaka sitt
samtycke.
Konfidentialitet innebär i forskningssammanhang att data om personer redovisas på ett sådant
sätt att de personer som deltar i en undersökning inte kan identifieras. Om en person kan
riskera att kännas igen måste den berörda personen ge sitt godkännande till
presentationsformen (Kvale, 1997).
Resultat
Resultatet från analysen redovisas utifrån frågeställningarna.
Varje intervju inleddes med några frågor där de intervjuade ombads berätta lite om sin
familjesituation och sin egen sociala situation. Alla intervjuade hade familj där föräldrar var
24
skilda. Deras sociala nätverk bestod huvudsakligen bara av familjemedlemmar och släktingar.
Ekonomisk
ersättning
varierade
från
aktivitetsersättning
och
sjukersättning
till
försörjningsstöd.
Bemötande i rehabiliteringsprocessen
De intervjuades beskrivning av sina upplevelser av bemötandet i rehabiliteringsprocessen
presenteras här i följande fyra kategorier: engagemang, tillit, respekt och kompetens.
Engagemang:
De intervjuade betonar hur viktigt det är att individer med psykiska funktionshinder får
feedback under hela rehabiliteringsprocessen, att de får veta vad de är bra på men också det
som de behöver arbeta med för att möjliggöra utveckling. Likaså betonas hur positivt man
upplever att det finns tid och att personalen visar intresse och engagemang och att de är
flexibla och tar tag i saker. En av de intervjuade beskriver det så här:
”Det känns verkligen att dom kämpar för en”.
”Dom blir ju så fruktansvärt glada när dom ser att det går bra för en. Dom ser
lite utslagna ut dom också när det har gått sämre en period och sedan spottar
dom upp sig och är aktiv för att hjälpa till.”
Tillit:
Här understryks betydelsen av att man känner förtroende, att man är viktig som individ även
om man har psykiska funktionshinder och att personalen visar stor empatisk förmåga. Detta
innebär att man känner sig trygg.
”jag känner att jag har något att komma med, att jag är viktig”
Förtroende och värdigt bemötande kan leda till att man själv vågar ta mera ansvar.
”då blir det också viktigt hur och på vilket sätt jag själv tar ansvar”.
Respekterad
Att man blir respekterad och tagen på allvar lyfts fram som det kanske viktigaste av allt i
rehabiliteringsprocessen. Betydelsen av att inte bli nedvärderad fast man har problem betonas.
”att inte bli förringad på något sätt även fast man har problem”
”viktigt att bli tagen på allvar och att man känner att man är en riktig människa”.
25
Av intervjuerna framgår också att man upplever detta med att bli accepterad och att inte mötas
av fördömanden som mycket viktigt. Det ses som en förutsättning för att våga vara sig själv
och säga vad man tycker och känner. Flera av de intervjuade lyfter också fram betydelsen av
få träffa andra med liknande problem och den positiva upplevelsen av gruppverksamheten.
Att få vara i ett socialt sammanhang upplevs mycket värdefullt.
”väldigt varma människor, jag har aldrig fått så bra bemötande från andra som
där”
”en helt annan relation man har med varandra här”.
Kompetens
De intervjuade understryker alla hur viktigt det är att personalen har kunskap om psykiska
funktionshinder och erfarenhet av att arbeta med rehabilitering för att kunna förstå vad det
handlar om när man mår psykiskt dåligt.
”Mår man dåligt en dag så förstår dom det.”
”dom förstår problematiken.”
När man blir bemött av kompetent personal då vågar man ta upp det som är jobbigt och även
berätta om det som upplevs svårt.
”här kan man visa hur man mår, det känns möjligt”
”man får en annan kontakt med personalen också, det tycker jag är viktigt”
Kompetens kan också innebära att man blir bemött på ett respektfullt sätt, som öppnar
möjlighet för gynnsamt samtal. En av de intervjuade beskriver kompetent bemötande med att
jämföra sina tidigare negativa erfarenheter.
”där man inte fått något bra och respektfullt bemötande och man inte förstått, då
blir det omöjligt att prata med dom”.
I intervjuerna betonas också kommunikationens betydelse. Man understryker att kompetent
bemötande inte bara handlar om vad man säger utan också hur man säger det och när man
säger det dvs. i vilket sammanhang. Personal med kompetens att bemöta individer med
psykiska funktionshinder skapar också ett öppet klimat.
26
”Dom som arbetar där är ju sådana som man på en gång får förtroende för och
kan prata hur mycket som helst med.”
Delaktighet i rehabiliteringsprocessen
De intervjuades upplevelser av delaktighet i processen har summerats i kategorier av
meningsfullt, påverka, anpassat, få stöd och information.
Meningsfullt
De intervjuade ger samstämmigt uttryck för att de upplever intresse och förståelse från
personalen, vilket gör att det känns tryggt och att man upplever deltagandet i rehabiliteringen
som meningsfullt
”Frågor och intresse finns alltid”
Man upplever det också meningsfullt att individer med psykiska funktionshinder får använda
sina erfarenheter i sin praktik eller i arbetet.
”Om jag skulle stå och göra någonting där jag inte får använda några av mina
erfarenheter så skulle det kännas, ja, då skulle det inte vara intressant över
huvudtaget. Istället för att vara positiv kunde man vara negativ”.
Flera av de intervjuade talar mycket varmt om den temabaserade gruppverksamhet som fanns
möjlighet att delta i under de första månaderna. Härigenom fick de möjlighet att träffa andra i
liknande situationer, vilket gav en fördjupad mening med deras egna liv. Att få möta andra
med psykiska funktionshinder fyller en viktig funktion. Det säger också något om hur man
tänker om sig själv och att ha psykiska funktionshinder.
”När man har haft psykiska besvär så känner man sig som den enda i världen
som har det på det sättet och så fick man träffa andra som var vanliga
människor. Dom satt inte där i tvångströjor eller någonting”.
”Dom är normala människor om man så säger. Ibland känt att man skulle vara
konstig på något sätt”
Att få möta andra med liknande problem upplevs viktigt och betydelsefullt inte bara genom
att man får känna att man inte är annorlunda på något sätt utan också genom att man kan ge
varandra tips och goda råd utifrån sina olika erfarenheter i mötet med andra aktörer ex.
socialtjänst och försäkringskassa.
27
”då jämnar man vägen för varandra”
Det fyllde också en social funktion eftersom ”alla var socialt isolerade i någon grad”.
”sedan har vi ju varit ute på olika aktiviteter, vi har varit och fiskat, vi har varit
på utflykter. Vi har t.o.m. varit och ridit och jag som aldrig gjort något sådant”
Påverka
De intervjuade betonar vikten av att få vara med och bestämma vad man vill göra. De
upplever
också
att
de
kan
påverka
hela
tiden
vad
som
skall
hända
under
rehabiliteringsprocessen. Detta känns tryggt. Man uppskattar också att personalen uppmuntrar
deltagarna att komma med egna idéer och att ta egna initiativ.
”När det gäller delaktighet så är det 100 procent.”
En uppfattning som delas av alla de intervjuade.
Anpassat
Det som alla intervjuade tilltalats av och understryker som mycket viktigt är att
rehabiliteringen är individuellt anpassad och att rehabiliteringen får ta den tid som behövs.
”att man inte går efter något tidsschema eller några färdiga mallar som de ska
trycka folk igenom”.
Att själv få vara med och bestämma och formulera sina rehabiliteringsmål utifrån egna behov
och förutsättningar och få ta det stegvis utifrån sina möjligheter samt utan bestämda tidsramar
var det som gjorde att man bestämde sig för att gå med i rehabiliteringen. Detta var det
viktiga.
”få ta det i sin egen takt och inte behöva stressa”
”få testa och känna efter”
Detta är som man uttrycker det ”helt avgörande”.
Få stöd
Att få och känna stöd under hela rehabiliteringsprocessen upplevs mycket betydelsefullt.
”Att få stöd känns meningsfullt och tryggt”
28
De intervjuade upplever också att det är mycket viktigt att ha sin coach med i upplägget och
planeringen av praktikens omfattning.
”Här var coachen en broms åt mig.”
Ett aktivt stöd från coachen gör det också möjligt att vid problem i kommunikationen med
olika aktörer snabbt gripa in och reda ut situationer som annars kan bli förödande för hela
rehabiliteringen.
”Det känns verkligen att dom kämpar för en”.
Utifrån erfarenheter från gruppverksamheten reflekterar en av de intervjuade över
nödvändigheten av att rehabiliteringen är individuellt anpassad:
”vi hade ungefär samma problem allihopa men var på olika nivåer och orkade
med olika saker olika mycket. För att vi alla ska kunna vara i samma projekt
krävs det att det är väldigt flexibelt.”
Information
De intervjuade upplever att de i början fick bristande informationen om projektet. Man
upplever att informationen var för abstrakt, otydlig och otillräcklig.
”jag fick inte veta mycket”
”det var väldigt ovisst”
Någon understryker också att det skulle kunna vara en fördel att få veta mera om vilka olika
möjligheter som finns att tillgå i samhället när det ex gäller arbetsplatser, utbildning, olika
aktiviteter etc. Få träffa andra med erfarenhet från liknande rehabilitering och ta del av deras
erfarenheter och lösningar skulle kunna vara berikande och både ge stöd men också nya idéer.
”dom kanske måste vara tydligare i vad dom kan hjälpa till med, för det är svårt
att säga vad man vill att dom skall göra då man inte vet vad dom kan göra.”
Framkommer emellertid att detta också är något som tagits upp och påtalats i gemensamma
utvärderingar. Genom att man pratat om det tillsammans, coacherna och deltagarna, har det
för det första inte blivit ett större problem, för det andra har det lett till en successiv
29
inventering av viktiga resurser som finns att tillgå när det gäller utbildning, praktik och
möjlighet till olika aktiviteter.
”Informationen har snidats fram under tidens gång.”
En av de intervjuade som ibland upplevt informationen för otydlig i början, menar att detta
kanske berodde mycket på att inte bara personalen (coacherna) var ovana vid att arbeta på det
här individanpassade sättet utan även deltagarna själva varit vana vid att ställas inför redan
färdiga förslag eller program utan möjlighet att påverka särskilt mycket.
”Ibland har man ju tyckt att det var lite flummigt men så här efter hand kan man
se att det varit bra, en fördel. Det kanske mera handlar om att man är van vid att
det tidigare jobbats på ett annat sätt.”
En annan av de intervjuade upplever just detta att ingenting var helt bestämt innan som
positivt ”utifrån att man faktiskt själv fick vara med och hjälpa till att utforma programmet”.
När det gäller tillgång till information i rehabiliteringsprocessen upplever de intervjuade inte
några problem utan här har personalen varit tydliga och kunnat ge fortlöpande nödvändig
information.
Motivation till rehabilitering
Det som motiverar individen att delta i rehabiliteringen har efter summering lett fram till
följande tre kategorier: Vilja, kunna och möjligheter.
Vilja
I denna kategori uttrycker de intervjuade vad de har för önskemål och vad de vill uppnå med
rehabiliteringen. Alla uppger att de har en vilja, om än i olika grad, till förändring, En
förändring, där ett arbete alternativt en utbildning är det självklara målet att försöka uppnå.
Angående detta med att ha önskemål och en vilja att göra något, konstaterar en av de
intervjuade:
”Jag har viljan, i alla fall den intellektuella viljan att förändra situationen.”
30
Erbjudandet om att få gå med i rehabiliteringen kom ganska lägligt för i stort sett alla:
”jag var redo”
”Ville försöka förändra min situation, passade i tiden.”
Kunna
Här handlar det om vad de intervjuade tror sig kunna klara av utifrån sina samlade
erfarenheter och resurser, såväl på det praktiska som känslomässiga planet. Var och en av de
intervjuade har erfarenhet av såväl arbete som tidigare rehabilitering i form av arbetsträning.
De har även olika resurser i form av utbildning och intressen.
Tre av de intervjuade har erfarenhet från tidigare rehabilitering, men i olika omfattning. En av
de intervjuade har relativt nyligt varit tvungen att avsluta en arbetslivsinriktad rehabilitering
p.g.a. att det blev för stressigt, varför dennes behov var att få ta det i sin egen takt och inte
behöva stressa.
”FK gick för fort fram och jag klarade inte av den takten”
En annan av de intervjuade har under flera års tid via olika rehabiliteringsinsatser i form av
arbetsträning praktiserat/arbetstränat inom olika områden bl.a. bibliotek, äldreboende,
bowlinghall.
”Jag har under flera års tid blivit skeppad runt bland diverse instanser, utan
någon riktig motivation eller vilja”
Två av de intervjuade har arbetserfarenhet från olika sommarjobb, varav en med erfarenhet
från städjobb och den andre från arbete som vaktmästare, camping, plantsättning,
äldreboende.
”Ett städjobb. Det var bara ett sommarvikariat. Det gick faktiskt ganska bra,
men det var lite väl mycket, jag fick ju sex olika platser och jobba på och
cyklade emellan, Så det var tufft”
”Jag har inte haft någon fast anställning. Jag har bara haft sommarjobb. Jag har
varit på campingar, jobbat som vaktmästare, jag har suttit i kassor, fyra somrar,
jag har satt plant, jobbigt men jag tjänade mycket pengar. Sedan har jag jobbat
två somrar på ett äldreboende. Väldigt bra erfarenhet”
Nästan alla berättar vid intervjuerna, med glädje och stolthet om sina erfarenheter av arbete,
trots olika svårigheter, vilket gör att man kan förstå att arbetet haft stor betydelse för dem.
31
Beträffande
utbildning
har
samtliga,
efter
avslutad
grundskola,
påbörjat
en
gymnasieutbildning. Två av de intervjuade har fullföljt gymnasiestudierna, varav en gått
vidare till civilingenjörsutbildning, som dock avbrutits. Gemensamt för flera av dem som
påbörjat gymnasiet är att de antingen hoppat av och börjat om igen ett antal gånger eller
hoppat mellan olika linjer.
”Jag gick ut nian, men avbrutna gymnasiestudier, Påbörjat, hoppat av, påbörjat,
hoppat av, påbörjat, hoppat av.”
”Först gick jag grundskola och treårigt gymnasium, teknisk linje. Sen gjorde jag
lumpen, 15 månader och sedan började jag läsa till civilingenjör. Jag hade väl
drygt ett halvår kvar av det”
Känslomässiga erfarenheter ger uttryck för några av de svårigheter som är konsekvensen av
den psykiska problematik som de intervjuade själva beskriver. Förutom svårigheter att passa
tider och fullfölja saker nämns också en slags orkeslöshet samt bristande självkänsla, och en
känsla av att inte duga som vanliga problem i vardagen.
”Fruktansvärt dåligt med energi”
”Kort tålamod, lätt för att oroa mig.”
”Rastlös, ångest, trötthetskänsla.”
Möjligheter
De möjligheter och det stöd som omgivningen dvs. rehabiliteringen erbjudit och som alla
intervjuade uppger var det som fick dem att tacka ja till att ingå i rehabiliteringsprojektet,
nämligen att det var individanpassat och inte gick efter något i förväg uppgjort tidsschema,
var det som stimulerade motivationen.
Individens förväntningar
Individernas förväntningar när de började rehabiliteringen, innefattas i två kategorier: arbete
och förändring.
Arbete
De intervjuade såg detta med att få ett arbete som något mycket viktigt och att ha ett arbete
var för alla, på sikt, det självklara målet. Att arbeta uppfattas vara det normala och värderas
högt.
32
”det är ju ingen som vill ha mig om jag inte kan arbeta.”
”För mig är det ju ett arbete, är rädd att inte få något jobb på samma sätt som en
vanlig människa.”
Förändring
För några innebar negativa erfarenheter av tidigare arbetslivsrehabilitering att man i början
inte riktigt vågade ha några direkta förväntningar av rädsla för nya misslyckanden.
”Jag kände bara att det jag varit med om innan, ingenting hade funkat och jag
kände att jag inte vågade förvänta mig något, det var nästan så att man tänkte att
det inte skulle vara bra.”
De förhoppningar och förväntningar som de intervjuade hade när de började rehabiliteringen
förändrades sedan under rehabiliteringsprocessens gång.
”Mina förväntningar har ju växt under tiden, från att ha någonting att göra till
att ha något meningsfullt att göra, något roligt.”
”Nu känns det som man har en funktion att fylla.”
När intervjuerna gjordes hade de intervjuade erfarenhet från ca nio månaders rehabilitering
och alla var mycket nöjda med den positiva utveckling som skett under den tid de deltagit i
rehabiliteringen. Vid jämförelse med hur de intervjuade såg på sin situation och sina
möjligheter att kunna få ett arbete när de började rehabiliteringen hade deras förhoppningar
och mycket försiktiga förväntningar förbytts till framtidstro där var och en hade uttalade mål
och utvecklingsplaner.
På frågan om de intervjuades förväntningar på framtiden, och hur de skulle vilja ha det om ex.
två år kunde alla, utan att behöva tänka speciellt länge, beskriva sina förväntningar i form av
tydliga mål.
”Att jag skall må bra, funka både på hemmaplan och att jag har ett jobb.”
”Vara inne på näst sista terminen, omvårdnad och ha goda betyg och om en
termin vara redo att börja jobba innan jag bestämmer mig om jag vill plugga
vidare eller inte”
”Att jag har ett bra anpassat arbete som jag trivs med”
”Då skulle jag ha fortsatt med min praktik och byggt på mer och mer, och att jag
får vik på någon skola och läsa till lärare på distans samtidigt.”
33
Resultatdiskussion
Syftet med studien var att beskriva upplevelser i rehabiliteringsprocessen hos individer med
psykiska funktionshinder utifrån fyra temaområden, vilka också ingick i de frågeställningar
som låg till grund för de genomförda intervjuerna. Sammanlagt genomfördes fyra intervjuer.
Sammantaget har de intervjuade upplevt ett mycket bra och värdigt bemötande under hela
rehabiliteringsprocessen. Deras upplevelser av de sätt de blivit bemötta överensstämmer till
fullo med ”det goda mötet” som Lindqvist (SOU 1999:21 beskrivit och som bl.a.
kännetecknas av att man blivit respekterad, känt förtroende och tillit samt att det funnits tid
och att man blivit lyssnad på. I det goda bemötandet betonas även personalens engagemang
och vilja att hjälpa till, att ta tag i saker samt flexibilitet. Vissa likheter återfinns hos Hall
(2001) i hennes studie i vad hon kallar den professionella normen och som kännetecknas av
att individen känner tillit till, i det avseendet handläggaren, och att de upplever att det finns en
vilja att hjälpa samt ömsesidigt förtroende.
Det som framförallt gjort ett starkt intryck är de intervjuades betoning av hur viktigt det är att
personalen (coacherna) har kunskap om psykisk ohälsa och hur det är att leva med svåra
psykiska besvär. Detta upplevs som mycket viktigt och närmast som en förutsättning för att
man vågar ge uttryck för sina tankar och känslor och som man själv ofta upplever, sina
tillkortakommanden. Mot bakgrund härav känns det extra viktigt att lyfta fram det nationella
program som Sisus (2002) utarbetat för att öka kompetensen om bemötande av individer med
psykiska funktionshinder. I programmet betonas också, i likhet med vad resultatet av
intervjuerna visar, att bemötande handlar om ett samspel mellan människor och den
inställning som personer har till varandra. De intervjuade understryker att ett värdigt
bemötande innebär en känsla av att vara betydelsefull vilket medför att det också blir viktigt
hur och på vilket sätt man själv tar ansvar. Återhämtningsforskningen (Topor, 2001) visar
också att möjligheten att återhämta sig från svåra psykiska besvär till stor del beror just på
bemötandet. Här betyder även upplevelsen av att man inte är ensam, utan att det finns andra i
liknande situation en kraftkälla.
När det gäller individernas delaktighet i rehabiliteringsprocessen upplevs och värderas detta
mycket högt. Vikten av det individuella perspektivet och betydelsen av att individen själv är
delaktig i hela rehabiliteringsprocessen samt att rehabiliteringen inte går efter något i förväg
uppgjort tidsschema ses som avgörande för att överhuvudtaget gå med i rehabilitering.
34
Att vara delaktig, kunna påverka och ha inflytande under hela rehabiliteringsprocessen gör att
det känns tryggt och ger en känsla av sammanhang och att man upplever rehabiliteringen som
meningsfull, vilket i sin tur stimulerar individen till att komma med egna idéer och ta egna
initiativ. Enligt Antonovsky (1991) är meningsfullheten den viktigaste komponenten då den
har en motiverande effekt. Genom aktivt deltagande i meningsfulla aktiviteter får individen
möjlighet att bygga upp sin självkänsla, vilket ökar möjligheten till utveckling och att klara av
önskade förändringar. ”Att få spela en aktiv roll i arbetsrehabiliteringen” som Voit (2001,
s139) uttrycker det är en av de viktigaste faktorerna i rehabiliteringen.
De intervjuade understryker även betydelsen av att det man skall göra såväl under sin praktik
som i sitt arbete skall kännas meningsfullt. Enligt Strong (1998) underlättar deltagande i
meningsfullt arbete utvecklingen av en positiv identitet och självkänsla.
Betydelsen av att individerna får sätta egna mål i sin rehabiliteringsprocess styrks även av
andra studier. Enligt Ekberg (2000) är det primära i en rehabiliteringsprocess att skapa
möjligheter för individen att själv formulera rehabiliteringsmål och att genom egna aktiviteter
och handlingar nå sina mål.
Stöd och information värderas högt av de intervjuade. Framförallt ges exempel på betydelsen
av det stöd som coachen ger under hela rehabiliteringsprocessen. Coachens kompetens och
engagemang betonas och ses som nödvändig. Coachen har en mycket viktig roll att fylla dels
genom att snabbt kunna gripa in för att eliminera svårigheter och problem som tyvärr alltför
ofta uppstår i möten med olika aktörer p.g.a. deras olika kultur och regelverk dels som stöd i
planering bl.a. med arbetsgivare.
Individens delaktighet och behov av psykosocialt stöd under hela processen och respektfullt
bemötande understryks i (SoS rapport 1993:10) som centrala i rehabiliteringsprocessen. Även
information under hela rehabiliteringsprocessen betonas.
Att möta förståelse och stöd spelar en stor roll i återhämtningsprocessen ”genom att stärka
individens förhoppningar om att kunna återintegreras i samhället och att tillhöra ett normalt
socialt sammanhang” (Topor, 2001, s 129).
I arbetet med att rehabilitera människor till arbetslivet, uttalas ofta att individen är omotiverad
till arbete. Man tycker sig som rehabiliterare ha prövat alla tänkbara åtgärder för att få igång
personen, men utan att lyckas. Följden blir att individen ofta betraktas som omotiverad när det
i själva verket handlar om brister som har med omgivningen att göra. Berglind (1995b) menar
att man inte sällan kör fast därför att man kanske har en inte genomtänkt eller alltför snäv syn
35
på vad motivation är. Det kan också bero på att motivation är ett svårfångat begrepp, som
Ekberg (2000) uttrycker det.
Mot bakgrund av detta blev därför det resultat som växte fram i och med innehållsanalysen
minst sagt spännande. Resultatet visar att individens motivation, när det gäller rehabilitering
till arbete, innefattar tre kategorier: vilja = vad individen vill och önskar, kunna = vad
individen tror sig kunna klara av utifrån sina erfarenheter och resurser samt möjligheter = vad
individen tror sig kunna få i fråga om arbete/utbildning utifrån de möjligheter som
omgivningen/rehabiliteringen ger. Detta resultat stämmer överens med det handlingsteoretiska
perspektiv som Berglind (1995b) presenterat och som Berglind och Gerner (1999) diskuterar
motivation utifrån. Enligt detta perspektiv är tre omständigheter grundläggande: vad individen
vill (önskar), vad denne tror sig kunna klara och vad individen tror sig kunna få i fråga om
arbete (möjligheter).
Dessa tre aspekter hänger enligt Berglind (1995a) ihop mer eller mindre starkt och olika starkt
hos olika individer. Vissa jobb skulle individen vilja ha, men vet att han/hon inte kan få, andra
jobb kanske individen skulle kunna få, men är tveksam om han/hon skulle kunna klara av, Det
finns jobb som individen skulle kunna få och klara, men som denne kan uppleva som
motbjudande osv.
En kartläggning av motivationen ska således belysa inte bara individens önskemål utan också
vad individen tror om sina möjligheter att få olika jobb eller att realisera andra
försörjningsalternativ samt vad individen tror sig klara av. Den sistnämnda aspekten avser hur
individen upplever sin egen arbetsförmåga (Berglind 1995b).
Individens motivation är beroende av såväl egna erfarenheter som omgivningens stöd och sätt
att förhålla sig (attityder och värderingar). Felaktig uppfattning och bristande tro på sina egna
resurser ger negativa effekter på motivationen (Gerner 2002).
Enligt intervjuerna hade alla i början av rehabiliteringsprocessen önskemål och vilja men
däremot var det endast två som uttalade en tro på att kunna klara av ett arbete och av dem
hade en svårt att se några möjligheter och en var osäker på vilka möjligheter som kunde
finnas. Av de två övriga, som också uppgivit sig ha en vilja, hade en vare sig tro på att kunna
klara av ett arbete eller tro på möjligheter. Den fjärde hade ingen tro på att kunna och var
också ytterst osäker på sina möjligheter.
Utifrån de intervjuades berättelser under intervjuerna framkommer att motivationen ökat för
alla under den tid de aktivt deltagit i rehabiliteringsprocessen. Detta innebär att den som i
36
början av rehabiliteringen uppgav sig ha vilja men inte någon tro på att kunna och dessutom
var ytterst osäker på vilka möjligheter som fanns, idag har såväl vilja som en tro på att kunna
klara av ett arbete samt börjar se möjligheter.
Den som i början av rehabiliteringen uppgav sig ha en vilja och även trodde sig kunna klara
av ett arbete men var osäker på möjligheterna, ser idag möjligheter. Den som hade en vilja
men varken såg möjligheter eller trodde sig kunna klara ett arbete, har idag fått ökad
självinsikt och kunnat börja ta emot stöd. Slutligen för den som i början hade vilja och trodde
sig kunna klara av ett arbete men hade svårt att se möjligheter, har utvecklingen lett till att
individen idag även kan se möjligheter. I bilaga 3 finns detta förtydligat.
Individens
motivation
har
således
förändrats
under
rehabiliteringsprocessen.
Ur
motivationssynpunkt har just detta att individen själv fått vara med och formulera sina
rehabiliteringsmål och getts möjlighet att kunna nå dessa mål genom egna aktiviteter och
handlingar varit avgörande. Detta framhålls i flera studier Ekberg (2000) och MacLean och
Pound (2000).
Intervjuerna visar att de intervjuades värdering av arbetet även här ses som det självklart
normala, i överensstämmelse med vad aktuell forskning visar (Denhov, 2005). Arbetet är
viktigt för att skapa identitet hos individen.
Vid jämförelse med vad de intervjuade förväntade sig vid starten på rehabiliteringen och vad
som framkom vid tidpunkten för intervjuerna, har de intervjuades vaga förväntningar vid
starten förbytts till framtidstro, där var och en har uttalade mål och utvecklingsplaner.
Att stödja individernas beskrivningar av förhoppningar och förväntningar kan göra det möjligt
att fånga upp deras önskemål och stödja dem att arbeta vidare med den goda känslan i hopp
om att undvika att de kommer in i något negativt mönster. Det är betydligt lättare att se
begränsningar i sina funktionshinder än möjligheterna i sina resurser och erfarenheter när man
ska försöka komma ut på arbetsmarknaden. Många har mycket i sin erfarenhet att bygga på,
men svårt att sätta långsiktiga mål. Vågar ofta inte säga det av risk att uppfattas som
annorlunda av omgivningen.
Krischke, Niebrugge, Petermann och Schuler (1996) har i sin forskning pekat på att det finns
skillnader mellan individer med positiva förväntningar på rehabiliteringen jämfört med dem
med negativa förväntningar. Resultatet visar att de som är positiva till rehabiliteringen kan
utnyttja rehabiliteringen bättre än andra.
37
De teman som presenterats innehåller aspekter som på olika sätt interagerar med varandra
under rehabiliteringsprocessen. Bemötande och delaktighet har på något sätt en mera specifik
egen kärna och därför varit enklare att avgränsa medan motivation och förväntningar verkar
ligga väldigt nära varandra. De interagerar också i högre grad med varandra.
Trots detta har valet av temaområden känts rätt eftersom alla är viktiga och på något sätt
förutsätter varandra för att rehabiliteringen ska upplevas meningsfull och leda till framgång i
processen.
Att få bli bemött på ett respektfullt sätt med värme och ödmjukhet, att få vara delaktig i den
egna rehabiliteringsprocessen vid såväl planering, genomförande och uppföljning stärker
självkänslan och ger en ökad känsla av sammanhang. Detta ger också enligt återhämtningsforskningen (Farkas, Soydan & Gagne, 2000) en ökad beredskap (readiness) för förändring.
Intervjuerna inleddes, som tidigare nämnts, med några frågor angående familjesituation,
sociala nätverk och ekonomisk situation. I beskrivningen av familjesituationen har alla
intervjuade det gemensamt att deras föräldrar är skilda. Att det är vanligt med skilsmässa är i
sig inte förvånande, men däremot som här, när det visar sig att det gäller alla. Möjligen kan
det vara mera förekommande än jag känner igen, men att jag pga. mitt mångåriga arbete inom
psykiatrisk verksamhet blivit något ”hemmablind” inför. Det kan naturligtvis också vara så att
det råkar slumpa sig så att just de som intervjuades har den bakgrunden. Hur hög procent dvs.
hur vanligt förekommande det faktiskt är vore intressant undersöka närmare.
Gemensamt för de intervjuade är också att det sociala nätverket är väldigt litet och att det
huvudsakligen består av familjemedlemmar och släktingar. Detta överensstämmer med vad
forskningen visar (Pattison, de Francisko, Wood, Frazier & Crowder, 1975).
Hos två av de intervjuade framkommer att de har ett aktivare stöd från det professionella
nätverket än det egna sociala nätverket. När ens egna sociala nätverk är litet och man
dessutom upplever ett litet stöd därifrån blir betydelsen och behovet av ett väl fungerande
professionellt nätverk än viktigare.
När det gäller ekonomisk ersättning under rehabiliteringen uppger två att de uppbär
aktivitetsersättning, en sjukersättning respektive en försörjningsstöd.
I sistnämnda fallet beskriver den intervjuade att det varit en hel del problem kring
ersättningsfrågan p.g.a. att ingen av aktörerna velat ta det övergripande ansvaret utan bollat
ärendet emellan varandra. Socialtjänsten ville skjuta över ärendet till FK, som i sin tur inte
ansåg sig ha med saken att gör utan bollade ärendet vidare till vederbörande läkare, som
38
därvid sänkte sjukskrivningen till 50 procent. Tyvärr utan att överhuvudtaget kommunicera
detta med individen själv. Detta tyvärr inte någon enstaka händelse när det handlar om
arbetslivsrehabilitering (SOU 2000:78).
Metoddiskussion
I den här uppsatsen har jag valt att göra en kvalitativ studie och som kvalitativ metod använt
en halvstrukturerad intervju med fokus på fyra temaområden. Valet av kvalitativ metod har
varit en förutsättning för att uppnå en mera nära beskrivning av och förståelse för individernas
egna upplevelser i rehabiliteringsprocessen. I syfte att få legitimitet åt beslutet att göra
intervjuer togs olika kontakter dels med ansvarig projektledare dels med den forskare som
innehar ansvaret för utvärdering av projektet. Nästa steg i förberedelserna blev en träff med
projektledaren för att få en mera samlad bild av verksamheten och för genomgång av
urvalskriterierna. En bakgundsbeskrivning (bil1) om studiens syfte och om hur intervjuerna
skulle genomföras, utformades för att säkerställa att alla coacher skulle få samma information
inför urvalet av intervjupersoner.
Målgruppen för intervjuerna är individer med psykiska funktionshinder som deltar i ett
individanpassat rehabiliteringsprojekt. De mycket positiva resultaten får naturligtvis ses mot
den bakgrunden. Utifrån egna erfarenheter är detta inte den bild som vanligtvis visas i
samband med rehabilitering. Om studien istället fokuserat på en mer traditionell rehabilitering
utan betoningen på individanpassat program och stöd av individuell coachning hade resultatet
sannolikt kunnat bli något annat.
Utifrån urvalskriterier för intervjuerna gjordes urvalet av coacherna i projektet.
Sättet att välja ut personerna diskuterades vid designen av studien Ett annat sätt skulle ha varit
att tillfråga de som var intresserade. Det skulle ha kunnat leda till en alltför homogen grupp.
När det gäller valet av deltagare och miljöer bestäms detta enligt Forsberg och Wengström
(2003) utifrån studiens syfte. Strategiskt urval görs då forskaren vill förvissa sig om en
variation i svaren. Genom att identifiera speciella urvalskriterier för studien sätts naturliga
gränser mellan vilka som ska inkluderas och varför. Detta gör att de som utgör ett urval delar
vissa karakteristika, t.ex. att de genomgår eller har genomgått upplevelser om det fenomen
som forskaren vill studera.
Urvalet resulterade i fyra intervjupersoner, två män och två kvinnor i åldrarna 21-30 år.
39
Urvalet bedöms utifrån såväl ålders- som könsfördelning representativt i förhållande till det
totala antalet deltagare i projektet. Även bakgrunden av psykiatrisk problematik och grad av
funktionsnedsättning är representativ för projektgruppen totalt. Detta har betydelse för att ge
giltighet och trovärdighet åt studiens resultat. Malterud (1998) menar att om materialet är
mycket homogent, kan det vara svårt att finna data och nyanser som ger kunskap eller öppnar
för nya frågeställningar. Ett strategiskt urval med betoning på mångfald kan ge ett rikare
material för utveckling av nya hypoteser och för att ifrågasätta slutsatser som i första hand kan
verka självklara. Det strategiska urvalet kan också bidra till att öka tillförlitligheten på
resultatnivå. Det är samtidigt på sin plats att konstatera att det naturligtvis inte går att göra
några generella slutsatser utifrån det begränsade materialet. Resultatet skall ses som en
beskrivning av de intervjuades upplevelser i deras rehabiliteringsprocess.
Innan intervjuerna gjordes, kontaktades intervjupersonerna angående överenskommelse om
plats och tid för intervjuerna. De informerades också, var och en, om syftet med intervjun och
att den skulle spelas in på band samt rätten till anonymitet, enligt etiska riktlinjer om
informerat samtycke (Kvale 1997), Samtidigt gavs möjlighet att ställa frågor och förtydliga
information där så behövdes. Tack vare den bakgrundsinformation som tidigare givits och
som coacherna förmedlat till deltagarna visade det sig att samtliga redan var införstådda med
syftet och hur intervjuerna skulle gå till. Ingen direkt oro för detta med bandinspelningen
uttrycktes.
För att vara säker på att allt var i sin ordning och att inget oförutsett inträffat som medfört
hinder för att delta i intervjuerna, togs förnyad telefonkontakt med de intervjuade dagen innan
den överenskomna dagen för intervjun. Hade då förflutit några dagar sedan första
telefonkontakten.
Att på detta sätt knyta kontakt innan intervjuerna kändes för egen del bra och tryggt och gav
en känsla av sammanhang. Eftersom vi alla har liknande behov av att känna trygghet och
sammanhang är detta också viktigt för individer med psykiska funktionshinder.
Viktiga principer för undersökningen har varit att värna om rätten till anonymitet, öppenhet
och integritet för de intervjuade. Etiska riktlinjer om informerat samtycke, konfidentialitet och
forskarens egen roll har funnits med som en röd tråd genom hela forskningsprocessen.
Bevarandet av anonymitet har framförallt vid sammanställningen av innehållet i intervjuerna
ställt krav på balansgång för att värna om individens integritet, speciellt med tanke på antalet
intervjuade. Det råder som Kvale (1997) skriver en konflikt mellan det etiska kravet på
40
konfidentialitet och grundläggande principer för vetenskaplig forskning, som till exempel
intersubjektiv kontroll och möjlighet för andra forskare att återskapa resultatet.
Efter en testintervju för att testa intervjuguidens giltighet, genomfördes fyra intervjuer. Med
tanke på den begränsade tid som stod till förfogande för att genomföra studien bedömdes
detta relevant. Frågan om att eventuellt tillföra ytterligare någon intervju lämnades dock
öppen som en möjlighet om det skulle visa sig att det blev alltför knapphändigt material som
intervjuerna resulterade i. Att utöka med ytterligare någon intervju bedömdes dock inte
nödvändigt utifrån det insamlade materialets omfattning kvalitetsmässigt.
Tvärtom blev det en intressant och positiv erfarenhet att se hur mycket viktig och värdefull
kunskap som en undersökning av ett mindre antal intervjuer kan resultera i, även med en ur
forskningssammanhang oerfaren, intervjuare. Den kvalitativa forskningsintervjun söker
beskriva specifika situationer och handlingsförlopp ur den intervjuades värld (Kvale 1997).
I syfte att på något sätt försöka kompensera bristande erfarenhet av att genomföra
forskningsintervjuer studerades den kvalitativa forskningsintervjun och vad som utmärker
denna innan intervjuerna påbörjades. Enligt Kvale (1997, s 117) är forskningsintervjun en
”specifik form av mänskligt samspel där kunskap utvecklas genom en dialog”. Att som
intervjuare, i förväg, noga ha tänkt igenom och förberett sig inför intervjuerna, betyder
mycket för utgången av intervjuerna.
Förutom forskningsfrågorna som var det som intervjun skulle fokusera på kändes det viktigt
att även fundera på möjliga och relevanta intervjufrågor för att ha en slags beredskap inför
intervjuerna. Detta bidrog till att dels skapa en trygghet i intervjusituationen dels väcka
nyfikenhet och intresse för forskarrollen
Beträffande intervjuarens kvalifikationer betonar Kvale (1997, s 136) att ”en intervjuare bör
vara kunnig på det område som är föremål för undersökningen, behärska konsten att samtala,
ha språkkänsla och ett öra för den intervjuades speciella sätt att uttrycka sig samt kunna bistå
den intervjuade i berättandet”. Min egen förförståelse i form av mångårig erfarenhet av samtal
och rehabilitering av individer med psykiska funktionshinder inklusive kognitiv
psykoterapiutbildning kan vara ett sätt att svara upp mot dessa krav. Samtidigt som rik
erfarenhet och kunskap eventuellt kan innebära att man ibland tycker sig förstå för snabbt och
därmed missar följdfrågor som skulle kunna ge individen möjlighet utveckla sina tankar
ytterligare.
Trots ambitionen att verkligen ha försökt tänka igenom och förutse alla tänkbara problem
uppstod ändå från början vissa komplikationer. Vid första intervjun som ägde rum på den
41
intervjuades praktikplats uppstod störningar utanför, vilket medförde att intervjun fick
avbrytas vid två tillfällen. Även om intervjun, med tanke på omständigheterna, ändå kunde
genomföras på ett, utifrån omständigheterna, tillfredställande sätt gav den ändå upphov till
viss frustration, framförallt för mig som intervjuare, genom att själva rytmen i intervjun kom
av sig.
Detta kunde också märkas vid avlyssning av bandet i samband med utskriften på det sättet att
det blev ett glapp i den röda tråden i samtalet. En fråga blev hängande i luften. Lyckligtvis
fångades delar därav upp senare i intervjun.
Även om den terapeutiska dialogen likväl som den kvalitativa forskningsintervjun hör till de
professionella samtalen enligt Kvale (1997) är det viktigt se skillnaderna mellan dem.
Huvudmålet i terapi är förändring hos patienten; i forskning är det förvärvandet av kunskap
Detta blev också påtagligt framförallt under en av intervjuerna, där den intervjuade kom in på
mer emotionella frågeställningar och där det blev viktigt att enbart konstatera detta och sedan
gå vidare. Här bidrog säkerligen den tidigare nämnda förförståelsen till ett professionellt
förhållningssätt i intervjusituationen.
Intervjusituationerna upplevdes för övrigt lugna och avspända och intervjuerna blev en form
av samtal där de intervjuade öppet berättade och delgav sina upplevelser, tankar och känslor.
Intrycket blev att bandspelaren inte tycktes utgöra något direkt hinder för de intervjuades vilja
att berätta utan glömdes ganska snart bort under samtalets gång. Forsberg och Wengström
(2003, s 129) anser att ”det är viktigt att intervjun genomförs i en ostörd miljö och att störande
moment bör minimeras”.
Var och en av de intervjuade är som individ unik och därigenom blir också varje
intervjusituation unik, vilket samtidigt gör det intressant och berikande. Sammantaget
upplevdes intervjuerna som lyckade, även om flera följdfrågor skulle ha berikat materialet.
Utskriften av intervjuerna har skett på ett kvalitativt godtagbart sätt. Enligt Kvale (1997, s
152) innebär utskrifter av intervjumaterialet, ”att översätta från talspråk, med sin egen
uppsättning regler, till ett skriftspråk med en annan uppsättning regler”. ”Utskrifter är inte
kopior eller representationer av någon ursprunglig verklighet; de är tolkande konstruktioner”
…”utskrifter är avkontextualiserade samtal.”
Det är därför en nyttig övning att som intervjuare själv skriva ut intervjuer även om det är
mycket tidskrävande. En fördel är att som intervjuare kan man komma ihåg moment från
intervjun som ibland förklarar otydligheter eller som har betydelse för textens innebörd. Man
känner igen och påminns om atmosfären i samtalet. Två egna utskrifter gjordes och två med
42
hjälp av sekreterare med erfarenhet av att göra utskrifter. Skriftliga instruktioner diskuterades
med sekreteraren för att uppnå samsyn. Ordagrann återgivning av intervjuerna gjordes.
Banden sparades för att göra det möjligt att gå tillbaka och lyssna av om så skulle behövas.
Även om det inte förelåg någon direkt svårighet att förstå någondera av utskrifterna upplevdes
ändå en viss skillnad såtillvida att de egna utskrifterna var lättare att få en slags helhetskänsla
omkring.
När det gäller analysen av intervjumaterialet är detta enligt Forsberg och Wengsröm (2003)
den stora utmaningen i kvalitativ forskning. Med tanke på svårigheten att försöka bestämma
vilka meningsbärande enheter (beskrivningar eller aktiviteter) som skall höra till respektive
kategori är detta inte någon svårighet att instämma i. Samtidigt har det varit både spännande
och intressant att se hur samband så småningom kunnat växa fram allt eftersom analysen av
materialet fortskridit. Arbetet med att analysera är tidskrävande och tankemässigt krävande
och innebär många genomläsningar av materialet. Det visade sig också vara en fördel att, efter
en första bearbetning av materialet, låta det hela vila några dagar. Detta var initialt ingen
medveten planering utan en följd av att annat arbete krävde sin tid. Följden blev att det vid
nästa tillfälle, utifrån flera nya frågeställningar och en rad ifrågasättanden, blev nödvändigt att
bearbeta materialet på nytt, ett slags opponerande på sig själv. Därmed blev det också
nödvändigt att försöka förklara den egna tankegången i analyserandet av materialet, vilket
uppdagade såväl intervjusvar som missats som ändringar inom kategorierna. Sammantaget en
ganska omfattande process, där utmaningen, åtminstone för egen del låg i, förutom
kategoriseringen, det okända dvs. vad analysen skulle komma att leda fram till.
Avsikten med analysen var således att få en överblick över intervjusvaren och
rehabiliteringsprocessen. Mönster, gemensamma drag och skillnader noterades också för att
kunna göra jämförelser mellan intervjupersonerna. Metoden gjorde det möjligt att få fram
värdefulla aspekter av rehabiliteringsprocessen ur ett individperspektiv.
I en kvalitativ studie kan man inte kontrollera tillförlitligheten med olika beräkningar utan här
handlar det snarare om en attityd till systematisk och hederlig hantering av kunskapen. Enligt
Malterud (1998) är det därför viktigt för forskaren att höja tillförlitligheten genom att göra
läsaren till en väl informerad följeslagare som ges insikt i de förutsättningar under vilka
resultaten har utvecklats.
Avslutningsvis kan konstateras att föreliggande studie, från början till slut, varit en slags
lärande process hela tiden, en energislukande men också mycket intressant sådan. Detta
43
medför i sin tur att om den kunskap som detta genererat funnits integrerad vid studiens början
skulle upplägget och planeringen ha kunnat effektiviseras betydligt för att inte tala om arbetet
med att analysera materialet. Även om resultatet som sådant inte skulle ha blivit direkt
annorlunda är jag ändå tämligen säker på att det blivit betydligt fylligare och mera
mångfacetterat. Sist men inte minst hade nog livet varit något enklare. Måhända kanske det
finns likheter med de intervjuades upplevelser i deras egna processer i rehabiliteringen där det
också handlar om att medvetandegöra och integrera ny kunskap.
Slutsatser
Syftet med denna studie var att beskriva upplevelser i rehabiliteringsprocessen hos individer
med psykiska funktionshinder utifrån fyra temaområden; bemötande, delaktighet, motivation
och förväntningar. Resultaten visar att de intervjuade upplevt ett mycket gott och respektfullt
bemötande samt känt tillit och förtroende i rehabiliteringen. Coachernas kompetens,
engagemang och flexibilitet betonas och deras stöd har, enligt de intervjuade, haft en närmast
avgörande betydelse för rehabiliteringsprocessen.
Att aktivt delta i meningsfulla aktiviteter och att få möta andra i liknande situation ger en
känsla av sammanhang och har haft stor betydelse för den egna självkänslan.
Resultaten utifrån det som individerna upplevt som helt avgörande för deras positiva
utveckling i rehabiliteringsprocessen visar på nödvändiga och viktiga faktorer som kan
underlätta
rehabiliteringsprocessen
vid
arbetslivsinriktad
rehabilitering:
respektfullt
bemötande, delaktighet under hela rehabiliteringsprocessen, möjlighet att delta i meningsfulla
aktiviteter, coacher med kompetens som kan ge stöd under hela rehabiliteringsprocessen, inga
förutbestämda tidsramar.
Det som studien också mycket tydligt visar är att om rätta förutsättningar ges kan
rehabiliteringen bli framgångsrik. I grunden handlar det om respektfullt bemötande och att
lyssna och vara lyhörd för vad individen själv tänker och tror om sina möjligheter samt att
motivation och förväntningar har betydelse och kan påverkas.
Samtidigt som den egna forskningsprocessen framskridit har intressanta frågor dykt upp och
belysts utifrån olika forskares studier och litteratur. Framförallt har de studier, varav några
44
finns omnämnda här, som inte enbart fokuserat på individfaktorer utan mera fokuserat på
samspelet mellan individ, arbetsuppgift och sociala omgivningsfaktorer, inspirerat. Genom att
lyfta fram individernas egna erfarenheter och kunskap samt lyssna till deras egna sociala
nätverk kan mycket viktig information genereras om hur rehabiliteringen till arbete kan
förbättras och bli mera framgångsrik. För att lyckas fullt ut krävs emellertid också ökat utbud
av differentierade arbetsplatser och välvilligt inställda och intresserade arbetsgivare, som vill
och vågar anställa individer med psykiska funktionshinder. Därför är detta ytterligare ett
viktigt område att studera närmare. En studie med fokus på arbetsgivare, där dessa intervjuas i
syfte att få veta mera om deras syn på psykiska funktionshinder och eventuella, egna behov av
stöd för att kunna bidra med realistiska arbetsuppgifter och därmed öka möjligheterna till
arbete för just individer med psykiska funktionshinder.
De senaste årens forskning om återhämtning från svåra psykiska funktionshinder visar på
glädjande resultat när det gäller rehabilitering och här ses återhämtningen som en process som
behöver inkludera samtliga delar av samhällets stöd i syfte att minska de enskildas
funktionshinder, funktionsnedsättningar och handikapp. Här finns redan idag en hel del
evidensbaserad kunskap. Det som behövs är en tydlig strategi för att öka kunskapen och
användningen av dessa metoder inom rehabiliteringsområdet, vilket är ytterligare ett
angeläget område att utveckla.
45
Referenslista
AMS 2004. Uin 2004:1. Definitioner inom AMV:s statistik
AMS 2005. Arbetsmarknadspolitiska program. Årsrapport 2004 (Ure 2005:1).
AMS, SCB 2005. Funktionshindrades situation på arbetsmarknaden, 4:e kvartalet 2004
Information om utbildning och arbetsmarknad 2005:3
Anthony, W., Cohen, M., & Farkas, M.(1996). Rehabilitering av människor med psykiska
Funktionshinder. Malmö MAS. Svensk översättning av Psychiatric Rehabilitation.
Center for psychiatric rehabilitation, Boston University.
Anthony, W., Cohen, M., Farkas, M., & Gagne, C.(2002). Psychiatric Rehabilitation. 2nd
Edition. Center for Psychiatric Rehabilitation, Boston University.
Antonovsky, A. (1991). Hälsans mysterium. Köping. Natur och Kultur.
Auerbach, E., & Richardson, P. (2005). The Long-Term Work Experiences of Persons with
Severe and Persistent Mental Illness. Psychiatric Rehabilitation Journal, Volume 28,
number 3; 2005, p267-73.
Becker, DR., Drake, RE., Bond, GR., Xie H., Dain, BJ., & Harrisson, K. (1998) Job
Termination among persons with severe mental illness participating in supported
employment. Community Mental Health Journal 34:71-82.
Bejerholm, U., & Eklund, M. (2004). Time use and occupational performance among persons
with schizophrenia. Occupational Therapy in Mental Health 20(1): 27-47.
Bengtsson-Tops, A., & Hansson, L. (2001). Quantitative and qualitative aspects of the social
network in patients with schizophrenic patients living in the community. Relationship to
sociodemographic characteristics and clinical factors and subjective quality of life.
International Journal of Social Psychiatry 47: 67-77.
Berglind, H. (1995a). Handlingsteori och mänskliga relationer. Stockholm. Natur och Kultur,
Berglind, H (1995b) Vad är arbetsmotivation? Socialmedicinsk tidskrift nr 10, 452-454.
Berglind, H., & Gerner, U.(1999). Motivation och återgång i arbete bland
långtidssjukskrivna. Socialmedicinsk tidskrift, 76:5, 409-420.
Björklund, C. (2002). Work Motivation – Studies of its Determinants and Outcomes.
Doktorsavhandling, Stockholm, Handelshögskolan
Björklund, M. (1998). Gränsöverskridande rehabilitering – en studie av 111 verksamheter
för personer med psykisk störning. Psykiatriuppföljningen nr 1998:3, Stockholm,
Socialstyrelsen.
46
Bond, GR., Drake, RE., Mueser, KT., & Becker, DR. (1997). Implementing Supported
Employment as an Evidence-Based Practice. Psychiatric Services 52: 313-322.
Bond, GR., Resnick, SG., Drake, RE., Xie, H., McHugo, GJ., & Bebout, RR. (.2001). Does
competitive employment improve nonvocational outcomes for people with severe
mental illness? Journal of Consulting and Clinical Psychology 69:489-501.
Breier, A., & Strauss,JS.(1984). The role of social relationships in the recovery from
psychotic disorders. American Journal of Psychiatry, Vol 141, No 8, s 949-955.
Bunt D,. & Hansson L. (2002).The social networks of persons with severe mental illness in
inpatient settings and supported community settings. Journal of Mental Health 11
(6):611-621.
Brunt, D., & Hansson, L. (red.). (2005). Att leva med psykiska funktionshinder - livssituation
och effektiva vård- och stödinsatser. Lund: Studentlitteratur.
Cederblad, M., Dahlin, L., Hagnell, O. & Hansson, K.(1995). Coping with life span crises in
a group at risk of mental and behavioral disorder: from Lundby study. Acta
PsyhiatricScand.1995:91.
Center for Psychiatric Rehabilitation, Boston University. Website on Reasonable
Accomodations. http://www.bu.edu/cpr/reasaccpm/
Crowther, R., Marschall, M., Bond, G., & Huxley, P. (2005). Vocational rehabilitation for
people with severe mental illness (Cochrane Review), The Cochrane Library, Issue 1,
2002,Oxford
Denhov, A. (2005) Arbete eller sysselsättning i Sundgren, M., Topor, A., Andersson, G.,
Bäärnhielm, S., & Bulow, P. Social Psykiatri, Bonnier utbildning
Edlund, C. (2001) Långtidssjukskrivna och deras medaktörer - en studie om sjukskrivning
och rehabilitering. Umeå: Umeå Universitet
Ejvegård, R.(2003). Vetenskaplig metod. Lund: Studentlitteratur.
Ekberg, K.(2000). Arbetslivsinriktad rehabilitering – synsätt och utvecklingsbehov.
Socialmedicinsk tidskrift, nr 5, 2000, s 388-397. Ingår även som forskningsöversikt i
SOU:2000:78, bilaga 8.
Ekblad, S. (2002). Rehabilitering från tyst kunskap till profession. Stockholm: Författaren och
Försäkringskassan.
Eklund, M. (1991). On Vocational Rehabilitation in Northern Sweden, Umeå: Umeå
Universitet.
Eklund, M., Hansson, L., & Bejerholm, U. (2001). Relationships between occupational
factors and health-related variables among people with schizophrenia. Social
Psychiatry and Psychiatric Epidemiology 3:79-85.
47
Eklund, M., Lidwall, U., & Marklund, S. (2003). Hur fungerar den arbetslivsinriktade
rehabiliteringen? Ingår i Antologin Den höga sjukfrånvaron – problem och lösningar,
Arbetslivsinstitutet 2005
Ekström, M., & Helgesson, M. (1997). Motivation inom försäkringskassans rehabilitering
Försäkringskassan Stockholms län.
Engqvist, A. (1996). Om konsten att samtala. (3.uppl.).Smedjebacken: Smegraf.
Erdner, A., Nyström, M., Severinsson, E., & Lutzen, K .(2002).Psychosocial disadvantages
in.the lives of persons with long-term mental illness living in Swedish community.
Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing 9:457-463.
Esbjörnsson, E., 1984. Personlighet och smärta – psykologiska faktorers betydelse för
arbetsåtergång hos patienter med kroniska ländryggsbesvär, Göteborgs Universitet.
Farkas, M.,Soydan, A., & Gagne, C. (2000). Introduktion to Rehabilitation Readiness. Center
for Psychiatric Rehabilitation. Boston University.
Forsberg, C., Wengström, Y.(2003). Att göra systematiska litteraturstudier. Stockholm: Natur
och Kultur.
.
Försäkringskassan 2005. Aktiviteter – Ett steg i rätt riktning. Analyserar 2005:11
Försäkringskassan 2005 Att samordna aktiviteter – Intervjuer med handläggare. Analyserar
2005:12
Gerner, U. & Deck, R.(2001). Förväntningar och motivation – rehabiliteringsprocessen för
försäkrade med kroniska ryggbesvär i Sverige och Tyskland. Resultat av den svenska
delen. Försäkringskassan Stockholms län.
Gerner, U.( 2002). Åter till arbete – hinder och möjligheter. – En studie av motivationens
betydelse i rehabiliteringsprocessen för långvarigt sjukskrivna. Avhandling, Stockholms
Universitet, Institutionen för socialt arbete.
Gerner, U.(2005) De sjukskrivna i rehabiliteringsprocessen – hinder och möjligheter,
Stockholms universitet.
Grahn, B., 1999. Quality of life, motivation and costs in multidisciplinary occupational
rehabilitation: a prospective controlled two-year study in patients with prolonged
musculoskeletal disorders, Lunds Universitet.
Gullacksen, AC. (1998). När smärtan blir en del av livet – livsomställning vid kronisk
sjukdom och funktionshinder. Doktorsavhandling i socialt arbete, Lunds Universitet.
Hall, S. (2001). Det offentliga mötet - Om etik, tilltro och bemötande på försäkringskassan.
Lund: Bokbox förlag.
Hydén, LC. (1997). Från sjukdom till handikapp – de psykiskt funktionshindrade och LSS.
Socialstyrelsen, Handikappreformen.
48
Krischke, NR., Niebrugge,S., Petermann, F., & Shuler, O.(1996) Prädiktoren fur den Erfolg
stationärer onkologischer Rehabilitation. Prävention und Rehabilitation Vol 8 1996 Nr
3:109-117.
Kvale, S. ( 1997). Den kvalitativa forskningsintervjun. Lund: Studentlitteratur.
Macias, C., Kinney, R., & Rodican, C. (1995). Transitional employment: evaluative
description of Fountain House practice. Journal of Vocational Rehabilitation 5:151-158.
MacLean, N., Pound, P. (2000). A critical review of the concept of patient motivation in the
literature on physical rehabilitation. Social Science and Medicine 2000:50:495-506.
Malterud, K. (1998). Kvalitativa metoder i medicinsk forskning. Lund: Studentlitteratur.
Markström, U., Wiksten, A. (2000 ). I väntan på det nomala. Om arbetet med psykiskt
funktionshindrade i socialtjänsten. Utvecklings- och fältforskningsenheten, skriftserie
nr 1/2000.
Markström, U. (2003). Den svenska psykiatrireformen – bland brukare, eldsjälar och
byråkrater. Avhandling, Umeå Universitet, Institutionen för socialt arbete.
Marnetoft, S-U (2000). Vocational rehabilitation of unemployed sick-listed people in a
Swedish rural area. PhD thesis, Dept of PublicHealth Sciences, Div. of Rehabilitation
Medicine, Karolinska institutet, Stockholm.
Millet , P. (2005). Locus of control and its relation to working life: studies from fields of
vocational rehabilitation and small firms in Sweden. Avhandling. Luleå University of
technology, Department of Human Work Sciences, Technical Psychologi.
Mueser, KT., Drake, RE., & Bond, GR. (1997). Recent advances in psychiatric rehabilitation
for patient with severe mental illness. Harvard Review of Psychiatry 5:123.137.
.
Nationell psykiatrisamordning (2006:1). I begynnelsen var organisationen …
Rehabilitering till arbete för personer med psykiska funktionshinder – hinder och
möjligheter. Vällingby. Stockholm.
Nationell psykiatrisamordning (2006:5). Vad är psykiskt funktionshinder?
Nationell psykiatrisamordning ger sin definition av begreppet psykiskt funktionshinder.
Stockholm. Edita.
Pattison EM., de Francisko D., Wood P., Frazier H., & Crowder J. (1975). A psychosocial
kinship model for family therapy. American Journal of Psychiatry 132: 1246-1251.
Randolph ET. (1998). Social networks and schizophrenia. I: Mueser KT, Tarrier N. (red).
Handbook of social functioning in schizophrenia. London: Allyn and Bacon, 238-246.
Regeringens proposition 1999/2000:79. En nationell handlingsplan för handikappolitiken.
Regeringens proposition 1999/2000:149.Nationell handlingsplan för utveckling av hälso- och
sjukvården
49
Regeringens proposition 2002/03:35 Mål för folkhälsan. Socialdepartementet..
RFV (1999:9). Försäkringskassans arbete med rehabilitering av psykiskt funktionshindrade.
RFV anser 1999:9
RFV (2003). Arbetsförhållanden – orsak till sjukskrivning? RFV analyserar 2003:10
RFV (2004). Psykiska sjukdomar och stressrelaterade besvär - Långvariga sjukskrivningar
åren 1999 till 2003. RFV redovisar 2004:8
Rogers, ES., Anthony, WA., Toole, J., & Brown, MA. (1991). Vocational outcomes
following psychosocial rehabilitation: A longitudinal study of three programs. Journal
of Vocational Rehabilitation 1: 21-29.
Rosenberg, D., Andersson, U. (2005). Och vad gör du då ? Sysselsättning eller en roll i
samhällslivet. FoU Västernorrland. Rapport 2005:1
Rosenberg, D., Lundberg, A. (2005). En kugge i maskineriet – Arbetsgivares erfarenheter av
psykiatrisk rehabilitering. FoU Västernorrland. Rapport 2005:5.
RSMH (2003). Bemötande vid psykisk ohälsa. Växjö, Grafiska punkten
Sandlund, M. (2000). Psykiska funktionshinder och handikapp. I Grunevald, K (red) Psykiska
handikapp. Möjligheter och rättigheter. Stockholm:Liber, andra upplagan.
Selander, J., Marnetoft, S-U., Bergroth; A. & Ekholm, J. (2001). Riskfaktorer i
arbetslivsinriktad rehabilitering - en litteraturöversikt. Socialmedicinsk tidskrift Nr 6
2001:485-497.
SISUS (2005). Om bemötande av människor med funktionshinder. Ett nationellt program för
att öka kompetensen om bemötande. .Stockholm, Lenanders Grafiska AB.
Socialförsäkringsutredningen. (2006). Rehabilitering - ett långt lidandes historia. Samtal om
socialförsäkring Nr 10. Stockholm, XGS Grafisk Service.
Socialstyrelsen.(1997). God psykiatrisk vård på lika villkor? - En nationell översyn av
innehåll och kvalitet i den psykiatriska vården. Socialstyrelsen följer upp och utvärderar
1997: 8.
Socialstyrelsen (1998). Reformens första tusen dagar. Årsrapport för psykiatrireformen 1998
Socialstyrelsen följer upp och utvärderar 1998:4.
Socialstyrelsen (1999a). Välfärd och valfrihet? Slutrapport från utvärderingen av 1995 års
psykiatrireform. Stockholm: Socialstyrelsen
Socialstyrelsen (1999 b) Att inventera psykiskt funktionshindrade personers behov.
Rapport1998:8
50
Socialstyrelsen (2003a). Klassifikation av funktionstillstånd, funktionshinder och hälsa.
Svensk version av International Classification of Functioning, Disability and Health
(ICF); publicerad av WHO, 2001.
Socialstyrelsen (2003b). Kommunernas insatser för personer med psykiskt funktionshinder.
Socialstyrelsen (2003c). Psykosociala insatsers effekter för personer med psykiska
funktionshinder – En kunskapsöversikt. Stockholm. KopieCenter.
Socialstyrelsen (2003d). Vård och stöd till patienter med schizofreni – en kunskapsöversikt.
Stockholm: Socialstyrelsen
Socialstyrelsen (2005). Folkhälsorapport 2005. Stockholm, Edita Norstedts Tryckeri.
Socialstyrelsen. (2006). Psykiatri och Socialtjänst för personer med psykisk sjukdom och/eller
psykiskt funktionshinder. Socialstyrelsen. Artikelnr. 2006-131-12.
Socialstyrelsen och Länsstyrelserna (2005) Kommunernas insatser för personer med
psykiska funktionshinder – Slutrapport från en nationell tillsyn 2002-2004.
Socialstyrelsen och Sveriges kommuner och Landsting, (2005). Begrepp och termer inom
vård och omsorg – Rapport från Info VU-projektets kunskapsnätverk för begrepp och
termer. Socialstyrelsen.
SoS-rapport 1993:10. Rehabilitering inom hälso- och sjukvården – för alla åldrar och
diagnoser. Ett planeringsunderlag från Socialstyrelsen, Landstingsförbundet och
Svenska Kommunförbundet.
SOU 1988:41. Tidig och samordnad rehabilitering –samverkansmetoder och
rehabiliteringsersättning mm. Stockholm, Allmänna förlaget.
SOU 1991:46 Handikapp, Välfärd, rättvisa. Betänkande av 1989 års handikapputredning.
SOU 1992:73. Välfärd och valfrihet – service, stöd och vård för psykiskt störda. Stockholm:
Allmänna förlaget
SOU 1998:16. När åsikter blir handling – En kunskapsöversikt om bemötande av personer
med funktionshinder.
SOU 1999:21. Lindqvists nia – nio vägar att utveckla bemötandet.
SOU 2000:78. Rehabilitering till arbete. En reform med individen i centrum.
SOU 2000:91 Hälsa på lika villkor
SOU 2001:56. Funktionshinder och välfärd 2001
SOU 2003:92 Utredning om Unga utanför.
51
Strong, S., (1998). Meaningful Work in Supportive Environments: Experiences with the
recovery process. American Journal of Occupational Therapy, 52: 31-38.
Sundgren,M., & Topor,A (red). (2005). Social Psykiatri. Bonnier Utbildning
Tan, V., Cheatle, M., Mackin, S., Moberg, P., & Esterhai, J. (1997). Goal setting as a
predictor of return to work in a population of cronic musculoskeletal pain patients.
Intern. J. Neuroscience nr 3-4:161-170.
Tekniska nomenklaturcentralen, Arbetslivsfonden (TNC) 1997. Ordlista för
arbetslivsinriktad rehabilitering
Topor, A. (2001). Återhämtning från svåra psykiska störningar. Stockholm. Natur och
Kultur.
Trost, J.(2002). Att vara opponent. Lund: Studentlitteratur
Twamley, EW., Jeste, DV., & Lehman, AF. (2003). Vocational rehabilitation in
Schizophrenia and other Psychotic Disorders; a literature review and meta-analysis of
randomized controlled trials. Journal of Nervous and Mental Disease 191: 515-23
Van Dongen, C. (1996). Quality of life and self-esteem in working and non-working persons
with serious mental illness. Community Mental Health Journal 32: 535-548.
Vetenskapsrådet (2001). Forskningsetiska principer inom humanistisk-samhällsvetenskaplig forskning. Vetenskapsrådet, Elanders Gotab.
Voit, S.,(2001) Intervention options: Participation in work activities for people with
schizofrenia. Work 16:139-151.
Wallen, G. (1996). Vetenskapsteori och forskningsmetodik. Studentlitteratur
Westerhäll, LV., Bergroth, A., & Ekholm, J (red). (2006). Rehabiliteringsvetenskap Rehabilitering till arbetslivet i ett flerdisciplinärt perspektiv. Danmark.
Studentlitteratur.
WHO (1986). Ottawa Charter for Health Promotion. Geneva, Switzerland.
WHO (1996) Psykosocial rehabilitering – ett konsensusuttalande. Mental Disorders Control
unit.
Wright, GN. (1980). Total rehabilitation. Boston: Little, Brown & Co.
Schizofreniförbundet (2003). Schizofreniförbundets värdegrund Policyprogram utifrån FN:s
standardregler för delaktighet och jämlikhet. Stockholm, Olssons Grafiska AB.
Åberg, J, (1998). Rehabiliteringsteori och rehabiliteringsprinciper under åttio- och
nittiotalen, Forskningsöversikt. i SOU:1998:104, bilaga 2. Arbetsgivarens
rehabiliteringsansvar.
52
