ÖVERBEHANDLAD MED
GODA INTENTIONER...
Rationell
läkemedelsanvändning
hos äldre
Artur Fedorowski
Akutcentrum UMAS
Den farmakologiska gyllene
regeln
”Vad är inte ett gift? Allt är gift, och
ingenting är utan giftighet. Enbart
dosen bestämmer att något inte är
ett gift”
Paracelsus
Inte bara Paracelsus …
Primum non nocere - “för det första, gör
ingen skada”
Galen
Aut ne offendas - “jag skall undvika att
orsaka skada eller oförrätt”
Hippokrates ed
”Vad beträffar sjukdomar, låt Din vana
bli att hjälpa de sjuka eller
att åtminstone inte skada dem"
Hippokrates (ur Epidemics)
Definition av polyfarmaci
Polypharmacon (gr.) – läkemedel som
består av flera olika komponenter
Minst fyra olika stående ordinationer hos
en och samma patient (Department of
Health, USA, 2001)
Vanligen används ”minst fem olika
preparat” som gräns för polyfarmaci (t ex
inom Sverige)
Ett negativt fenomen?
”Polyfarmaci” är ofta korrelerad med en
negativ mening, nämligen ”för många
preparat samtidigt” och ”onödig risk för
allvarliga interaktioner”
”Polyfarmaci” studeras framför allt på
äldre patienter, dvs. över 65 år, som
löper störst risk för oönskade
interaktioner och biverkningar
För många? Modern
behandling är ju effektiv!
Livskvalitet
Invalidiserande symtom
Sjukvårdsbehov
Prognos
Vidgad definition av
polyfarmaci
För många läkemedel (olika förskrivare,
olika indikationer)
Dubblering av mediciner
Farmakologiska interaktioner bland
preparat
För höga alt. för låga doser
Olämpliga indikationer
Missade kontraindikationer
Orimliga doseringsrutiner
Interaktioner med receptfria medel
Varför de äldre?
Varför de äldre?
Njurfunktion
Leverfunktion
Baroreflex
Det kolinerga systemet
Organkänslighet
Biverkningar
Sjukdomar
GFR vs. Age
Albumin vs. GFR
Hb vs. GFR
P450 vs. Age
Beta-receptors vs. Age
Adverse Drug Events vs. Age
EF vs. Age
Hur stort är problemet ? (I)
En studie gjord 1994 i Tierps
kommun på en population 65+
visade att kvinnor stod på i
genomsnitt 4,8 och män 3,8
preparat/person. 39% procent
använde kontinuerligt (> 1 år) minst
fem olika preparat och frekvens av
vårdcentralsbesök var högre i denna
grupp (Jorgensen et al, 2001)
Hur stort är problemet ? (II)
En finsk studie från 1990 till 1999
utförd på en motsvarande
population (64+) påvisade en ökning
av antal stående ordinationer per
patient från 3,1 (1990-91) till 3,8
(1998-99). Polyfarmaci ökade från
19 till 25% (Linjakumpu et al., 2002)
Hur stort är problemet ? (III)
En stor dansk polyfarmaci – studie
visar att en tredjedel av hela
populationen utsätts för
polyfarmaci, 15 % av dessa
dessutom för kliniskt betydelsefulla
interaktioner. Bland de äldre var
andelen ännu högre: 25 % i ålder
60 – 79 år resp. 36 % över 80 år
(Bjerrum et al., 2003)
Hur stort är problemet ? (IV)
Mellan 5 och 20% av alla
sjukhusinläggningar hos äldre tros
vara orsakade av läkemedelsinteraktioner (Grymonpre et al.,
1988; Malhotra et al., 2001;
Bretherton et al., 2003; Jansen,
2003)
Heart failure and emergency admissions impacts on polypharmacy and drug interactions
(Ledwidge et al., 2003)
Charasteristics
Admission
Discharge
Average no of
drugs per patient
4.98±3.05
6.60±2.51
Average potential
drug interactions
4.97±4.93
8.04±5.05
Average drugliver interactions
3.24±2.15
4.30±1.97
Average drugkidney
interactions
3.36±1.99
4.32±1.62
Admissions due to adverse drug reactions
and number of medications
(Malhotra et al.,2001)
No of
medications
No of patients
No (%) of
admissions for
ADRs
0
1-3
4-10
>11
41
355
166
16
2 (4.9)
15 (4.2)
16 (9.6)
6 (37.6)
Hur stort är problemet ? (V)
Dålig compliance hos äldre är ofta
associerad med polyfarmaci (detta
gäller t ex hjärtinsufficiens och
diabetes).
Förskrivning av beprövade och
indicerade läkemedel förhindras av
potentiella biverkningar relaterade
till andra ordinerade mediciner
(Cleland et al., 2000; Willlams,
2002; Grant et al., 2003)
Ett kliniskt fall (presenterat av
Brummel-Smith, AAAOS, 1998)
Kvinna, 76 år, kvalificerad till
knäledsplastik, vid preoperativ us
apatisk, sömnig, ”senil”
Mediciner:
furosemid , kalium, digoxin ( CHF?);
flurazepam ( sömnsvårigheter);
meclizin (yrsel);
oxybutynin ( trängningsinkontinens);
klonidin ( hypertoni)
BT 128/75 mmHg
Kliniskt fall – utsättning
Digoxin
– för hög dos, tveksam
indikation (CHF ej bekräftad)
Klonidin – ortostatisk reaktion
(20mmHg ), lågt initialt BT
Flurazepam -tveksam ordination,
lång halveringstid!
Meclizin – yrsel förorsakad av
digoxin och BT-fall
Kliniskt fall–dosreducering mm
Furosemid
Hydrochlorotiazid
Oxybutynin – dosreducering, endast
till natten
Ev SSRI om depressiv problematik
förekommer – successiv utvärdering
planeras i så fall
Patient är markant förbättrad några
veckor senare – kan genomgå op
Principles of geriatric drug utilization
(Brummel-Smith, 1998)
Treat
problems specifically
Start low, go slow, but use enough.
Review the drug list at each visit.
Use side effects to the patient’s
benefits
When in doubt, stop the medication!
Hur förebygga polyfarmaci?
(källa: Family Practice Notebook)
”One drug per disease once daily”
Sätt ut läkemedel utan beprövad
klinisk effekt eller indikation
Överväg utsättning av
antihypertensiva hos äldre
Undvik behandling av iatrogena
sidoeffekter med en annan medicin
Välj minst toxiska preparat
Hur förebygga polyfarmaci?
(forts.)
Redovisa potentiella biverkningar av
ordinerade läkemedel
Lista alla preparat genom att
använda generiska namn och
klassifikation
Be patient att komma med alla
mediciner som han/hon tar inkl.
eventuella naturläkemedel
Interventional studies on
polypharmacy
There are a handful of interventional studies, in which reduction of
polypharmacy was the main target.
This is probably due to the fact that
the problem has been generally
omitted or ignored so far.
forts.
The mainstream of contemporary
pharmacology is rather concentrated on designing and testing of
new substances as well as on
broadening indications for therapy.
SSRI - ofarliga?
SSRI ökar risken för GI - blödning
(de Abajo et al. 1999; OksbjergDalton et al. 2003; de Jong et al.
2003; van Valraven et al. 2001)
SSRI kan leda till hyponatremi
(Wijnen et al. 2004; Rosner 2004;
Finfgeld 2003)
Slutsatser (I)
Man borde sätta upp mål för
läkemedelsbehandling och en
tidsram för när målet skall vara
nått redan i samband med
insättandet av läkemedlet.
Slutsats (II)
Man borde planera en strategi för
uppföljning av behandlingseffekten
och utsättning av läkemedlet om
effekten är ingen eller ringa.
Slutsats (III)
I de fall läkemedelsbehandling
redan är etablerad borde man
bedöma om behandlingen är
rationell genom att granska två
nyckelområden: indikationer och
behandlingseffekter.
Det här hjälper Dig !
(…) Unfortunately, some prescription
and over–the–counter drugs that we
knowingly take to cure us of our
ailments can be as dangerous as
various toxic substances. (…)
manufacturers have failed to warned
consumers and physicians of the
serious health problems associated
with the use of their products (…).
We have represented many clients who had
serious medical conditions due to (…) taking
unsafe medical drugs. Our legal team has
extensive medical, legal and technical
background, and we fight hard for our clients’
rights against large companies and drug
manufacturers.
”Take home” message
Treat only the main problem
Start low, go slow, use enough
When in doubt, stop the medication!
Control the orthostatic reaction!
Remember: brain – heart – kidneys
Think about NNT/NNH if you want to
prevent future events (e.g. ASA vs.
bleeding)
