Docent Åke Sjöholm
Diabetesneuropati
– definition, symptom och behandling
Diabetesneuropati är en vanlig komplikation till diabetes typ 1 och typ
2. I det senare fallet har nervförändringarna ofta pågått en längre tid
före diagnostillfället. Här skriver Åke Sjöholm om diabetesneuropatins
olika sätt att yttra sig, om utredningen samt vilken behandling som är
lämplig från fall till fall.
C
irka 300.000 personer i Sverige
lider idag av typ-2 diabetes mellitus. Ofta föreligger sensorisk
neuropati, framför allt i fötter, redan då
man diagnostiserar typ-2 diabetes beroende på att denna sjukdom existerat latent i
många år innan upptäckt. Patienter med
lång duration av sin diabetes har inte sällan autonom neuropati manifesterande sig
bland annat i gastropares, ortostatisk
hypotension m.m.
Definition och orsaker
Någon allmänt accepterad definition finns
ej men ett antal kliniska kännetecken förekommer. Ett vanligt sådant är distal symmetrisk neuropati, beroende på att distala
axoner förstörs vilket påverkar de långa
nervbanorna. Typiskt är således senorisk
neuropati i fötter.
Hyperglykemin i sig anses orsaka bland
annat sorbitolinlagring i nerver och mikrovaskulära komplikationer vilket försämrar
nervernas kärlförsörjning.
Symtom och kliniska fynd
Vanligen ses, i olika stadier av sjukdomen:
• Symmetrisk diffus sensorisk neuropa-
32
ti. Detta medför bortfall av smärta, och
senare domningar, parestesier och köldkänsla, vanligen först i fötterna. Senare tillstöter allodyni och smärta. Tillståndet
anses irreversibelt.
• Mononeuropati. Typexemplet är
femoralisneuropati vilket orsakar diabetesamyotrofi. Debuten är ofta relativt akut,
vilket antyder en vaskulär genes. Patienten
är oftast över 50 år, uppvisar värk i låret,
atrofi och ibland också svaghet i quadriceps, stundom också viktnedgång. Svårigheter att gå i trappor eller resa sig ur en stol.
Tillståndet är långsamt reversibelt.
• Tryckpareser. Typexemplet är medianuspares vilket orsakar karpaltunnelsyndrom. Detta beror på att förtjockade
mjukdelar i handleden komprimerar
medianus. Operation har goda resultat.
• Diffus småfiberneuropati. Drabbar
huvudsakligen yngre kvinnor med typ-1
diabetes. Medför bortfall av värme och
smärta, men intakt vibrations- och beröringssinne. Förknippat med svår autonom
neuropati, till exempel postural hypotension, Charcot-osteopati, diarré m.m. Ofta
också neuropatiska fotsår. Autoimmun
genes har föreslagits.
• Akut smärtsam diffus neuropati. Ofta
associerat med kraftig viktnedgång (20–25
kg på ett par år). Ses ibland 2–3 månader
efter att insulinbehandling påbörjats
(”insulin-neurit”).
• Autonom dysfunktion. Hos patienter
med lång diabetesduration kan allehanda
bortfall av autonoma funktioner uppträda. Vanliga sådana är: gustatorisk svettning
(efter födointag), postural hypotension
(> 30 mm Hg), diarré och impotens. Gastropares och blåsdysfunktion är mer sällsynt. Viktigt är att de klassiska symtomen
på hypoglykemi (svettning, hjärtklappning, kallsvett mm) kan försvinna efter
lång sjukdomsduration. Likaså förändras
de senoriska nerverna från bland annat
hjärtat vilket innebär att diabetiker inte alltid har smärta som symtom på hjärtinfarkt
eller angina.
Utredning och provtagning
• Glukosprofil, HbA1c, kreatinin.
• Elektroneurografi, EKG (RR-intervall), ventrikelscintigrafi (mäter magsäckens tömningshastighet med radioaktivt
märkt måltid).
• B12, folat, metylmalonat, homocystein, thyreoideaprover, Ca (för att utesluta annan behandlingsbar neuropati).
Behandling
Livsstilsförändringar av typen kost och
motion är basen i all behandling eftersom
detta minskar insulinresistensen och därmed hyperglykemin, vilket får sekundärt
MEDIKAMENT 1-03
Diabetesneuropati medför bortfall av
smärta, och senare domningar, parestesier
och köldkänsla, vanligen först i fötterna.
De tre gracerna av Rubens. 1639. Pradomuseet i Madrid.
gynnsamma effekter på neuropatin. Överdrivet alkoholbruk bör undvikas.
“
Såväl DCCT- som
UKPDS-studien
bekräftar att strikt
glykemisk kontroll
kan förhindra uppkomsten och progressen av neuropati.
Farmakologisk behandling
Såväl DCCT- som UKPDS-studien
bekräftar att strikt glykemisk kontroll kan
förhindra uppkomsten och progressen av
neuropati. Däremot kan man ej påräkna
regress av symtomen genom förbättrad
metabol kontroll.
Enklare analgetika (ASA, paracetamol,
kodein etc) har sällan någon större effekt
på smärtsymtomen. Tricykliska antidepressiva till natten används med viss framgång som analgetikum. Kapsaicinkräm
topikalt fungerar ofta bra med ett par timmars symtomfrihet. Lanserande smärtor
kan behandlas med antiepileptika (gabapentin, karbamazepin, fenytoin eller valproat) eller mexitil. ”Restless legs” behandlas bäst med klonazepam medan nattliga
vadkramper ofta svarar på kinin. Allodyni
kan ibland framgångsrikt behandlas med
plastfilm (till exempel Opsite).
Cisaprid kan användas mot gastropares
(obs kontraindikationer; risk för maligna
arytmier). Refluxproblematik behandlas
med till exempel omepreazol. Svampöverväxt behandlas med nystatin. Gallsaltdiarré behandlas med kolestyramin. Obstipation behandlas framför allt med bulkmedel.
Diagnos-nummer (ICD-10)
• E 104, Diabetes mellitus typ-1 med nervkomplikationer,
MEDIKAMENT 1-03
• E 105, Diabetes mellitus typ-1 med
fotsår,
• E 114, Diabetes mellitus typ-2 med
nervkomplikationer,
• E 115, Diabetes mellitus typ-2 med
fotsår
Denna artikel ligger även on-line på
www.internetmedicin.se, där den regelbundet uppdateras.
Åke Sjöholm
Docent, överläkare
klinikforskningsledare, Karolinska Institutet
Internmedicinska kliniken, Södersjukhuset
Referenser
1. Läkemedelsverket: Behandlingsrekommendation; Behandling av typ 2 diabetes.
2. Williams and Pickup. Handbook of
Diabetes. 2 uppl.
3. LeRoith, Taylor, Olefsky. Diabetes
Mellitus. A Fundamental and Clinical Text.
33
