Depression hos äldre i Primärvården
Maria Magnil-Molinder
Specialist i allmänmedicin
Brämaregårdens Vårdcentral
Göteborg
Doktorand vid Enheten för allmänmedicin
Göteborgs Universitet
Är det viktigt att ställa diagnos på äldre patienter
med psykisk ohälsa i primärvården?
Hjälper det patienterna?
Disposition
•Förekomst, diagnos och prognos
•Symtom
•Hur ska vi hitta patienterna?
•Resultat från min studie
•Riskfaktorer
•Förebyggande insatser
•Behandling
•Kvalitetsaspekter på behandling i
Primärvården ( nationella riktlinjer)
•Samverkan
Prevalens Depression hos äldre
• 12-15%
• Kvinnor > män
• Mild, måttlig och svår depression
DSM IV kriterier för depression
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Sömnstörning
Trötthet eller bristande energi
Dålig aptit eller ätit för mycket
Minskat intresse och glädje
Nedstämdhet
Värdelöshets- eller skuldkänslor
Minskad tanke och koncentrationsförmåga
Psykomotorisk agitation eller hämning
Återkommande tankar om döden
Bara 25% av patienter med depression
identifieras i Primärvården!
• Depression hos äldre kan även i milda former
ge betydande funktionsnedsättning
• Risken är stor att milda former av depression
förvärras och blir svåra inom ett år
• Långtidsprognosen för depression hos äldre är
dålig generellt
Prognos
• Korrekt diagnos och adekvat behandling god
prognos
• Prognosen bättre för mild till måttlig
depression än svår depression
• Kronicitets - och/eller återinsjuknanderisken
är hög
Riskfaktorer för dålig prognos
•
•
•
•
•
•
•
Att depressionen inte upptäckts!
Svår depression
Tidigare episoder av depression
Nedsatt fysisk funktion
Nedsatt psykisk hälsa
Samtidiga andra medicinska sjukdomar
Olika typer av ”Social support”
Patientfall
Symtom
• Kroppsliga symtom
• Oro, ängslan, ångest
• Minskat intresse och glädje snarare än
nedstämdhet
• Sömn-, minnes- och koncentrationsstörningar
• Lättare psykotiska symtom t.ex. misstänksamhet
• Trötthet
• ….Brokig, varierande och symtomfattig bild med
smygande förlopp….
Hur ska vi hitta äldre med depression i
Primärvården?
1. Screening , skattningsinstrument och
diagnostiska instrument ?
( GDS, MADRS-S, BI, HAM-D, MINI, PRIME-MD )
2. Öka lyhördheten i konsultationen?
3. Identifiera faktorer hos den enskilda patienten
som utgör risk för dålig prognos?
1. Symtomskattningsskalor
•
•
•
•
•
•
Symtomskattning ställer INTE diagnos
Ta reda på vad skalan är validerad för; mätning
av symtomdjup eller screening för en specifik
sjukdom.
Värdera inte symtomen under skattning
Ta kommandot och håll Dig till formuläret
Vid tveksamhet, skatta det högre värdet
Kvalitetssäkring av behandlingen
2. Konsultationen
• Patientens del; definiera orsaken till besöket,
tankar känslor, förväntningar och farhågor
• Läkarens del; sammanfattning av problemet
och dess betydelse, fördjupad anamnes och
status
• Gemensam del; information, förklaringar,
lösningar, handläggning och uppföljning
Studiedesign
• Screening av konsekutiva patienter > 60 år oavsett
besöksorsak
• Patienter med allvarliga psykiska sjukdomar och
demens exkluderade
• Sjuksköterskeintervju med kartläggning av socialt
nätverk och andra livsstilsfaktorer
• Före läkarbesöket fyllde patienten i PRIME-MD och
MADRS-S. Resultatet var okänt för de två medverkande
läkarna
• Läkarna använde en patientcentrerad
konsultationsmodell som screening instrument under
besöket
”Nyckelfrågor” (modifierat efter Kirsti Malterud)
•
•
•
•
•
•
•
Vad är det som gör att du kommer idag?
Vad har du själv för funderingar om vad som är ditt problem?
Vad tror du är orsaken till ditt problem?
Är det något särskilt som du är oroad eller bekymrad för?
Vad har du hittills prövat att göra åt problemet?
Vad har du tänkt att jag skulle kunna hjälpa dig med?
Är det något ytterligare som du skulle vilja ta upp idag?
Symtom Kön och MADRS-S>13
80
70
60
andel i %
50
kvinnor
40
män
madrs-s>13
30
20
10
0
symtom
up
pl
ev
d
hä
ls
a
rö
ka
re
go
d
de
pr
be
h
de
pr
es
si
on
på
gå
en
de
ti d
fri
ti d
sa
kt
iv
ite
te
r
so
m
at
is
k
sjd
<1
år
li v
sh
än
de
lse
r<
1å
r
ha
än
rp
ka
ar
/ä
tn
nk
er
em
an
<1
år
so
ci
al
tn
ät
ve
rk
andel i %
Socialt nätverk, livsstilsfaktorer,tidigare depression, upplevd hälsa samt kön och MADRS-S>13
100
90
80
70
60
kvinnor
50
män
madrs<13
40
30
20
10
0
Screening metoder för möjlig depression definierad
som MADRS-S >13
Sensitivitet % Specificitet %
PPV %
NPV %
Konsultationen
78
81
43
95
Prime-MD 17-21
100
52
27
100
Sammanfattning
• Alla 302 tillfrågade patienter accepterade att delta i studien
• 70% av de som hade MARDS-S>13 använde någon form av sedativ
medicinering
• Att bli änka/änkling, livshändelser av betydelse och tidigare haft
depression var faktorer associerade med MADRS-S >13
• Flera somatiska symtom som yrsel, ryggvärk, bröstsmärta, andnöd,
hjärtklappning och GI-symptom var associerade med MADRS-S >13
• Trötthet, sömnstörningar, aptitförändring var associerade med
MADRS-S > 13
3. Riskfaktorer
• Ärftlighet
•
•
•
•
•
Tidigare depression
Ålder
Somatiska sjukdomar
Förlängd krisreaktion
Läkemedel
Riskfaktorer
•
•
•
•
•
•
Somatisering - Alexitymi
”Normalt” åldrande
Livshändelser, psykiska trauman
Alkohol
Demens
Ångestsjukdom
”Skyddsfaktorer”
• Bra socialt nätverk
• Fritidsaktiviteter utanför hemmet
• God hälsouppfattning
Förebyggande insatser för att fånga
upp äldre med depression tidigt!
•Kunskap om riskfaktorer att utveckla
depression
•Identifiering av riskfaktorer för dålig
prognos
•Strukturerad konsultationsteknik
•Fråga patienterna vid årliga kontroller av
kroniska sjukdomar
Behandling
• Antidepressiva; SSRI förstahandsval
• KBT, IPT, problemlösnings terapi
psykolog/kurator/sjuksköterska
• Täta läkarkontakter
• Familj och samhällets terapeutiska roll
Äldre och behandling med SSRI
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Låg startdos, öka successivt
Maxdos citalopram 20 mg
Maxdos escitalopram 10 mg
Kontroll Natrium speciellt om diuretikabeh
SSRI i komb med NSAID ökad risk för GI
blödningar
Utvärdera effekten kontinuerligt- skattning?
Behandlingstid om god effekt 6-12 mån
Vid recidiv, återinsätt ytterligare 6 mån
Vid utsättning halvera dosen i 2-veckorsintervall
Kvalitetsaspekter på depressionsbehandling i
Primärvården
• Varierat vårdutbud; ”sammansatta vårdåtgärder
anpassat efter den enskildes behov”
• Utbildning och tillgång till personal med adekvat
kompetens
• Dokumentation
• Rutiner för suicidbedömningar
• Tillgänglighet
• Kontinuitet
• Trygghet
• Konsultationen
Samverkan
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Läkare (PAL)
Sjuksköterskor (PAS)
Distriktssköterskor
Sjuksköterskor i Hemsjukvården
”Mobila sjuksköterskor”/ ”äldresjuksköterskor”
Hemvården i kommun/stadsdel
Sjukhusen, vårdplanering, vårdkedjor
Anhöriga
Politiker
Seniorhälsa i Primärvården
• Erbjudande besök Distriktssköterska
• Hälsosamtal
• Erbjudande om fast vårdkontakt
Hälsosamtal
• Hur upplever du din hälsa?
• Socialt nätverk?
• Motion/fritidsaktiviteter/balans/gånghjälpme
del
• Tobak, alkohol, nutrition, munhälsa
• Psykisk hälsa; oro, nedstämdhet, sömn?
• Läkemedel/läkemedelsavstämning >75 år
Uppmärksamhet på förändringar!
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Socialt
Nya kroppsliga symtom
Upplevd nedsatt fysisk funktion
Sömnstörningar
Förändrad aptit
Intresset för dagliga aktiviteter
Nedstämdhet
Ångest
Oro och ängslan för många saker
Panik känslor
” If you listen to the
patient she will tell you
the diagnosis”
