Förgiftning - paracetamol
57B
Paracetamol finns i ett stort antal läkemedel under olika namn:
Acetaminofen, Alvedon, Alvedon forte, Citodon, Curadon, Curadon
forte, NAPA, N-acetyl-p-aminofenol, Panodil, Panodil Brus, Panodil
Extend, Panodil Forte, Panocod, Panodil Zapp, Perfalgan, ProDafalgan, propacetamol, Reliv. Förgiftning med slow-releasepreparat
(Alvedon 665 mg),se nedan.
Metabolism och toxicitet
472B
Snabb och nästan fullständig resorption. Metaboliseras i levern med
bildning av metaboliter som binds till glutation. Mer än 7,5 g till vuxen
(>140 mg/kg) innebär risk för leverskada. Potentiellt letal dos är 15 g,
mindre för alkoholister och andra riskgrupper. Vid massiv överdos
bildas stora mängder metaboliter som inte kan bindas till glutation
(förrådet slut). Resultatet blir leverskada ibland även njurskada.
Riskgrupper
Vid leversjukdom, alkoholism, behandling med vissa epilepsimedel som
ger enzyminduktion, HIV, dehydrering och malnutrition finns indikation
för antidot vid lägre paracetamolkoncentrationer i plasma.
19B
Symtom och fynd
473B
Initialt inga symtom och i regel ingen medvetandepåverkan (kan
förekomma vid mycket hög plasmanivå). Därefter ökande buksmärtor,
illamående och kräkning. Efter latens på 24 tim ses patologiska
leverprover. Tilltagande symtom på leverskada de följande dygnen och
eventuellt utveckling av fulminant leversvikt. Vid svår förgiftning ses
ibland även akut njurinsufficiens.
Provtagning
47B
P-Paracetamol (beträffande tid för provtagning, se Behandling, nedan).
Blodprover: ASAT, ALAT, kreatinin, PK samt övriga intoxikationsprover, blodgaser med laktat, fosfat dag 2 och 3 vid leverskada.
Behandling
475B
A. Om tidpunkten för tablettintaget är känd:
Om intag inom 2 timmar: Ventrikeltömning och/eller 50 g aktivt kol.
Tag P-Paracetamol vid 4 tim, se nedan. Läkemedel som hämmar
tarmmotiliteten (t ex opiater) kan ge fördröjd resorption och motivera
ny provtagning senare än 4 tim om detta värde är måttligt förhöjt.
<4 timmar sedan tablettintag. Tag P-Paracetamol vid 4 tim och
invänta svar. Om P-Paracetamol över 1000 µmol/l ges antidot enligt
nedan. För riskgrupper, se ovan, gäller gränsen 650 µmol/l. Mycket
högt 4-timmarsvärde/maxvärde (>3000 µmol/l) är ovanligt men kan
motivera förlängd antidotbehandling, kontakta GIC.
4-8 timmar sedan tablettintag. Tag P-Paracetamol omgående. I regel
startar man antidotbehandling i väntan på provsvar. Om PParacetamol 6 timmar efter intaget är över 700 µmol/l ges antidot
enligt nedan. För riskgrupper gäller gränsen 450 µmol/l. Motsvarande
gränsvärden vid 8 tim är ca 500 µmol/l för ”friska” och 300 µmol/l för
”riskpatient”.
9-24 timmar sedan tablettintag. Tag P-Paracetamol och starta
antidotbehandling omgående. Fortsätt denna om P-Paracetamol 12
timmar efter intaget är över 260 µmol/l. För riskgrupper gäller gränsen
250 µmol/l 10 timmar efter intaget. Följ lever- och njurfunktion. Om
leverstatus väsentligen normalt 36 tim efter intag kan behandlingen
avbrytas. Om inte fortsättes antidottillförseln tills levervärdena säkert
vänt och PK <2,0.
>24 timmar sedan tablettintag. Blodprover: Paracetamol (är då oftast
icke mätbart), PK, ALAT, ASAT, Kreatinin. Invänta svar. Om symtom,
paracetamol påvisbart eller PK >1,4 och/eller ALAT >5 påbörjas
antidotbehandling. Symtomatisk leverskyddande behandling. Följ
syra-basstatus. Kontakta GIC.
B. Om tidpunkt för tablettintaget är okänd: Tag P-Paracetamol och
ge antidotbehandling på vid indikation. Om leverproverna är normala
36 timmar efter intaget eller efter ankomsten till sjukhuset så kan man
avsluta eventuell antidotbehandling.
Antidotbehandling - infusion acetylcystein
Acetylcystein ges intravenöst enligt nedanstående schema (A-D). Om
antidot startas >9 tim efter intag fortsättes behandlingen på den lägsta
dosnivån tills leverskada uteslutits (ALAT, PK normala 36 tim efter
intaget) eller reverserats (levervärdena säkert vänt och PK <2,0).
120B
A. 150 mg/kg i 250 ml glukos 50 mg/ml under 15 minuter
B. 50 mg/kg i 500 ml glukos 50 mg/ml under 4 timmar
C. 100 mg/kg i 1000 ml glukos 50 mg/ml under 16 timmar
D. Vid behov fortsättes behandlingen enligt punkt C
Tabellen anger mängd acetylcystein i ml som skall tillsättas enligt
dosering ovan. Acetylcystein 200 mg/ml.
Vikt
A på 15 min B på 4 tim C på 16 tim
(kg)
40
30
10
20
50
37,5
12,5
25
60
45
15
30
70
52,5
17,5
35
80
60
20
40
90
67,5
22,5
45
Tabellen anger mängd acetylcystein i gram som skall tillsättas enligt
dosering ovan.
Vikt
A på 15 min B på 4 tim C på 16 tim
(kg)
40
6,0
2,0
4,0
50
7,5
2,5
5,0
60
9,0
3,0
6,0
70
10,5
3,5
7,0
80
12,0
4,0
8,0
90
13,5
4,5
9,0
Handlägging vid intag av paracetamol, slow-releasepreparat (Alvedon
665 mg)
• Vid ankomsten ges 50 g medicinskt kol. Ytterligare en dos ges efter
2–4 tim. Ventrikelsköljning är inte indicerad.
• Upprepad provtagning för bestämning av av P-Paracetamol (4, 6, 12
och 18 tim efter intaget), även vid antidotbehandling.
• Indikation för antidot (samma behandlingsnivåer som för riskgrupper ovan). N-acetylcystein ges om P-Paracetamol är >650
µmol/l vid 4 tim, >450 vid 6 tim eller >160 µmol/l vid 12 eller 18
tim.
• Risk för utveckling av leverpåverkan med traditionell dosering av Nacetylcystein, därför rekommenderas dubbel underhållsdos. Efter
bolusdos om 150 mg/kg under 15 min ges underhållsdos om 12,5
mg/kg/tim under minst 20 tim. Denna dos fortsätts till dess PParacetamol inte längre är påvisbart och eventuell leverpåverkan
vänt (PK <2,0). Hög koncentration av paracetamol i sent skede kan
motivera doshöjning av N-acetylcystein, kontakta GIC.
Levertransplantationsindikatorer
pH <7,30 och P -Laktat >3,5 mmol/l utan annan förklaring innebär
ökad risk för levernekros och senare behov av transplantation. PFosfat >1,2 mmol/l dag 2 eller 3.
120B
