2014-09-08
Lite aktuellt inom parodontologi
Bjorn.Klinge@mah.se
Bjorn.Klinge@ki.se
Diagnostik
Behandlingsplanering
Aktuella riktlinjer för rationell behandling av
kronisk och aggressiv parodontit
Rationell behandling av parodontit
Vilka behandlingsresultat kan vi förvänta oss?
Antibiotika och parodontit - vad gäller?
1
2014-09-08
2
2014-09-08
Infektion
Inflammation
3
2014-09-08
Inflammationscell
(ex monocyt)
pro-inflammatoriska mediatorer
4
2014-09-08
frisk individ
parodontitpatient
frisk individ
parodontitpatient
frisk individ
parodontitpatient
5
2014-09-08
Förekomst av parodontit
Gingivit vuxna över 50 år
10%
90%
Parodontit vuxna över 50 år
7%
23%
70%
6
2014-09-08
Riskfaktorer för
parodontitutveckling
• Riskfaktor: egenskap eller förhållande som
indikerar ökad risk för att en person ska få
en eller flera sjukdomar.
• Olika riskfaktorer kan gälla för början
(”onset”) jämfört med fortsatt
sjukdomsutveckling (”progression”)
7
2014-09-08
Tydliga riskfaktorer för parodontit
• Infektion av specifika bakterier i höga
nivåer (antal)
• Cigarettrökning
• Dåligt kontrollerad diabetes mellitus
Diabetes mellitus
• Särskilt betydelsefull hos individer med
dålig metabolisk kontroll och långvarig
sjukdom
• Två-vägs relation: mer omfattande
parodontit hos individer med parodontit
men också sämre metabolisk kontroll hos
diabetiker med parodontit
• Behandling av parodontit leder till bättre
metabolisk kontroll ?
8
2014-09-08
Specifik mikroflora
• Aggregatibacter (Actinobacillus)
actinomycetemcomitans (Aa)
• Porphyromonas gingivalis (Pg)
• Bacteroides forsythus
(Tanerella forsythensis)
• Endast omkring 50% av munhålans
mikroorganismer är identifierade
• Belastningen (antal) viktigare än förekomst
9
2014-09-08
Cigarettrökning
• Stark koppling till parodontitförekomst och
sjukdomens allvarlighetsgrad
• Jan Bergström, Hans Preber (KI)
• Behandlingsresultatet påverkas negativt
av rökning
10
2014-09-08
11
2014-09-08
Parodontit
Kliniska registreringar
•
•
•
•
•
•
Gingivit
Blödning vid sondering
Kliniskt fickdjup
Klinisk fästenivå
Röntgenologisk benförlust
Tandförlust
Kliniska registreringar
• Hela munnen
• Samtliga tänder
• 4 eller 6 ytor/tand
• Delar av munnen
• Kvadrant
• Sextant
• Underskattar
förekomst
omfattning
12
2014-09-08
Tydliga riskfaktorer för parodontit
• Infektion av specifika bakterier i höga
nivåer (antal)
• Cigarettrökning
• Dåligt kontrollerad diabetes mellitus
Lokala
riskfaktorer
Mikroflora
Plack
Gingivit
Fickdjup
Lokala faktorer
Plack
Svagt samband mellan plack index
och fortsatt fästeförlust
13
2014-09-08
Gingivit
Gingival index
Blödning vid sondering
(bleeding on probing, BOP)
Gingivit
Blödning vid sondering är inte
en god markör för sjukdomsprogression
Frånvaro av tandköttsinflammation är
däremot ett gott tecken
Lokala faktorer
Blödning vid sondering
Histologiska studier visar att det finns ett klart
samband mellan inflammation och blödning vid sondering
14
2014-09-08
Blödning vid olika sonderingstryck
50
45
40
35
% 30
Blödning
som provoceras fram vid sonderingstryck
25
högre
20 än 0,25 N kan orakas av trauma mot friska
15
blodkärl
snarare än av skador på sköra blodkärl
10
i inflammerad vävnad
5
0
0,25 N
0,50 N
0,75 N
1,00 N
Lang et al. 1991
Fickdjupsmätning
15
2014-09-08
Fickdjupsmätning
Fickdjupsmätning
Frisk
vävnad
Inflammerad
vävnad
SBU
• Sondering av tandköttsfickor överregistrerar det ”verkliga” fickdjupet
vid parodontit, i friska vävnader sker däremot underregistrering
16
2014-09-08
Vad säger då SBU om detta med riskbedömning?
Frågeställning:
Vilka prestanda har metoder som används i klinisk praxis för att förutsäga
sjukdomsutveckling vid parodontit, dvs forsatt progression av stödjevävnadsförlust?
Slutsats:
- Avsaknad av ”blödning vid sondering” är en god prediktor för parodontal stabilitet.
- Det vetenskapliga underlaget är otillräckligt för att bedöma ficksondering som
prognostisk metod.
Risktänder
Riskytor
Per Axelsson, Karlstad
17
2014-09-08
Per Axelsson, Karlstad
Risktänder:
molarer &
premolarer
Riskytor:
approximalytor
18
2014-09-08
100
Mean bone height proportion (%)
95
90
85
80
75
70
17d 17m 16d 16m 15d 15m 14d 14m 13d 13m 12d 12m 11d 11m 21m 21d 22m 22d 23m 23d 24m 24d 25m 25d 26m 26d 27m 27d
Baseline
After 17 years
Parodontal riskbedömning (PRA); risk faktorer
Värde
(Score)
BOP %
PPD<4mm
Tandförlust
Benförl/
ålder
Rökning
Allmänsjukdom
2
0-9
<2
<2
< 0.25
IckeRökare
Frisk= 0
4
10-16
3–4
3–4
0.26 –
0.49
Tidigare
Rökare
6
17-24
5–6
5–6
0.50 –
0.79
1–9
cig/dag
8
25 – 36
7–8
7–8
0.80 –
1.00
10-19
cig/dag
10
Ø36
Ø8
Ø8
> 1.0
> 20
cig/dag
Diabetes
= 10
Lang NP Tonetti M 2003
19
2014-09-08
Lang NP Tonetti M 2003
(Förmodade) riskfaktorer för
parodontit
•
•
•
•
Ålder
Kön
Ras/etnicitet
Socioekonomiskt
status (SES)
• Plack
• Specifik subgingival
mikroflora
• Cigarettrökning
•
•
•
•
•
Diabetes mellitus
Fetma (obesitas)
HIV infektion
Osteoporos
Psykosociala faktorer
Icke påverkbara bakgrundsfaktorer
20
2014-09-08
Riskfaktorer
Ålder
• Högre ålder större risk ???
• Försiktig tolkning
• Äldre > ackumulerad sjukdom
Riskfaktorer
Kön
• Män uppvisar sämre parodontalt status än
kvinnor
• Kvinnor har bättre munhygienvanor än
män
• Kvinnor utnyttjar tandvård mer än män
• Könsspecifika skillnader för
inflammationsreaktioner mot bakteriell
retning
Riskfaktorer
Ras/etnicitet
• Afriko/amerikanska individer har högst
förekomst av parodontit i vissa studier
• Inga skillnader när ålder och munhygien
redovisas
• Ras/etnicitet är vanligen ett socialt
begrepp, socio-ekonomiska faktorer av
stor betydelse (ojämlika möjligheter)
21
2014-09-08
Gen polymorfism (arv)
• Tvillingstudier visar ärftliga skillnader
• Interleukin 1 (IL-1) kluster (parodontit hos ickerökare)
• Tvärsnittsstudier visar ofta positivt samband
mellan undersökt genpolymorfism och
förekomst/omfattning av parodontit
• Begränsat antal individer, olika
sjukdomsdefinition
• Otillräckligt epidemiologiskt underlag för att
påvisa genpolymorfism som riskfaktor
Omgivningsfaktorer
förvärvade faktorer
beteende
Socioekonomiskt status (SES)
•
•
•
•
Utbildning
Inkomst
Socialgrupp
Socioekonomiska indikatorer är starka
markörer för parodontit
• Olika tillgång till resurser och möjligheter
• Hälsorelaterat beteende
22
2014-09-08
Specifik mikroflora
• Aggregatibacter (Actinomyces)
actinomycetemcomitans (Aa)
• Porphyromonas gingivalis (Pg)
• Bacteroides forsythus
(Tanerella forsythensis)
• Endast omkring 50% av munhålans
mikroorganismer är identifierade
• Belastningen (antal) viktigare än förekomst
Cigarettrökning
• Stark koppling till parodontitförekomst och
sjukdomens allvarlighetsgrad
• Jan Bergström, Hans Preber (KI)
• Behandlingsresultatet påverkas negativt
av rökning
Diabetes mellitus
• Särskilt betydelsefull hos individer med
dålig metabolisk kontroll och långvarig
sjukdom
• Två-vägs relation: mer omfattande
parodontit hos individer med parodontit
men också sämre metabolisk kontroll hos
diabetiker med parodontit
• Behandling av parodontit leder till bättre
metabolisk kontroll
23
2014-09-08
Fetma (obesitas)
• Fetma kan betraktas som låggradig
kronisk inflammation som förstärker andra
inflammationsreaktioner (parodontit)
• Få studier visar samband mellan
parodontit och fetma
• Sambandet oklart mellan fetma och
parodontit
Osteoporos
• Hypotes: systemisk förlust av bentäthet i
kombination med hormonpåverkan, arv
och andra värdfaktorer leder till en miljö
som är mer utsatt för parodontal
vävnadsdestruktion
• Oklara samband, motsägande resultat
HIV infektion
• Studier från 1980-talet visade starkt
samband mellan förekomst och
allvarlighetsgrad av parodontit hos HIV+
• Mer nyanserad bild i nyare publikationer
• Förbättrad kontroll av immunosuppression
hos HIV+
• Ingen skillnad i parodontitprogression hos
HIV+ och HIV-
24
2014-09-08
Psykosociala faktorer
• Komplicerade samband
• Beteendeförändring > rökning, sämre
munhygien
• Stress påverkar immunförsvaret
• Intressant (nytt) forskningsområde men
motsägelsefulla resultat
Parodontal riskbedömning
Hjälpa kliniker att identifiera och
fokusera på riskpatienter
Betydelsen av patientens egen
medverkan
25
