Primära intraspinala och intrakraniella tumörer - Alfresco

Regionalt medicinskt vårdprogram
Primära intraspinala och intrakraniella tumörer
Fastställd av Hälso- och sjukvårdsdirektören giltigt till november 2014
Utarbetad av Regionala processgruppen för nervsystemet
Huvudbudskap
Patienter med primär intrakraniell eller intraspinal tumör är en mycket heterogen grupp. Symtom,
prognos och behandlingsmöjligheter är avhängigt både tumörtyp och tumörens lokalisation i
nervsystemet.
Följsamhet till vårdprogrammet innebär flera förbättringar för patientgruppen: Patienter som opereras
för CNS-tumör och är aktuella för postoperativ onkologisk behandling ska genomgå tidig postoperativ
MRT (inom 72 timmar efter operation). Syftet är resektionskontroll och att ge bästa förutsättningar för
optimalt planerad onkologisk behandling/definition av strålfält. Vid tumör med oligodendroglial
differentiering ska analys av LOH 1p/19q genomföras, vilket ger bättre möjlighet till individualiserad
behandling och prognostisering.
Vårdprogrammet betonar vikten av att kontaktsjuksköterskefunktionen införs på samtliga enheter som
vårdar patienter med maligna CNS-tumörer, vilket ger en fast vårdkontakt för patienten.
____________________________________________________________________________________________________
Detta dokument är en kortversion av vårdprogrammet Regionalt vårdprogram för intrakraniella och intraspinala tumörer (ref
1). Vårdprogrammet är en regional anpassning av de rekommendationer som ges i nationella vårdprogram och riktlinjer där
sådana finns. Diagnosgruppen som helhet kommer för enkelhets skull att benämnas ”CNS-tumörer” i fortsatt text.
Hypofystumörer är undantagna från vårdprogrammet då särskilda hänsyn i dessa fall finns vad avser endokrinologisk
utredning, behandling och uppföljning. Remissfrågeställningar om denna tumörtyp hanteras vid hypofysronden, sektionen för
endokrinologi, SU/Sahlgrenska.
Sekundära CNS-tumörer (metastaser) avhandlas i separat vårdprogram.
Utredning
Epidemiologi
I Sverige diagnostiseras cirka 1 200 personer årligen med primär intrakraniell tumör och ytterligare cirka 100
personer med primär intraspinal tumör.
Enligt WHO:s klassifikation förekommer 128 olika primära tumörformer i CNS, många av dessa har likartade
karaktäristika och grupperas därför tillsammans.
De vanligast förekommande tumörgrupperna intrakraniellt är astrocytom och meningeom. Intraspinalt är
meningeom, ependymom och neurinom (schwannom) vanligast förekommande.
Tumörklassifikation
För primära hjärntumörer används WHO:s reviderade klassifikation från 2007; WHO Classification of Tumours
of the Central Nervous System, IARC, 2007.
Tumörtyperna delas in i följande grupper:
gliomatösa tumörer (astrocytära, oligodendro-gliala och blandade)
ependymala tumörer
plexus choroideustumörer
neuronala (neuroepiteliala tumörer, neuronala eller glioneuronala tumörer)
corpus pineale- tumörer
embryonala tumörer
nervskidetumörer
meningeala tumörer
groddcellstumörer
sella-tumörer
primära CNS-lymfom
____________________________________________________________________________________________________
Regionala medicinska riktlinjer utarbetas på uppdrag. Riktlinjer fastställs efter avstämning med regionens
berörda förvaltningar, regionala sektorsråd, rådsfunktioner, terapigrupper och Program- och prioriteringsrådet. 1(14)
Regionalt medicinskt vårdprogram: Primära intraspinala och intrakraniella tumörer
____________________________________________________________________________________________________
För gradering används en fyrgradig skala, där I är den mest benigna och IV är den mest maligna. Graderingen
används så att vissa givna tumörtyper alltid har en given grad (såsom primitiv neuroektodermal tumör som per
definition är grad IV), eller att en histologisk typ finns i flera olika grader (som astrocytom vilka finns från grad I
till grad IV). För en del tumörer är korrelationen mellan morfologisk grad och faktiskt förlopp inte helt strikt, till
exempel meningeom, där histologiskt högt differentierade tumörer i undantagsfall har ett mer aggressivt växtsätt.
KLINISKA SYMTOM
Misstänkt intrakraniell tumör
Följande symtom ska föranleda misstanke om intrakraniell tumör och därmed skyndsam utredning:
Epileptiskt anfall (oprovocerat krampanfall)
är det vanligaste debutsymtomet vid hjärntumör, särskilt då tumören är lokaliserad i storhjärnan. Trots att
symtomet är så vanligt vid hjärntumör, är det omvänt ändå bara ca 4 % av patienter med epilepsi som har en
hjärntumör.
Huvudvärk talande för förhöjt intrakraniellt tryck
Intermittent, värst på efternatten/morgonen
Förvärras vid ökat intrakraniellt tryck (valsalva, framåtböjning)
Illamående och kräkningar, ofta tidigt under attacken
Progress över tid med tillkomst av andra symtom.
Personlighetsförändring
Förekommer hos upp till 30 % av patienter med hjärntumör och kan vara såväl ett generellt symtom vid
progredierande tumör, som ett fokalneurologiskt symtom vid tumör belägen i en frontallob. Symtomet noteras
ofta först av närstående och kan vara svårt att upptäcka vid klinisk undersökning.
Neurologiska bortfallssymtom
Som regel successivt progredierande. Undantaget är blödning i tumör då insjuknandet är hastigt som vid stroke.
Vanligt förekommande bortfallssymtom vid olika tumörlokalisationer:
Pannlob – kraftnedsättning kontralateralt, personlighetspåverkan, talstörning med svårt att få fram ord (motorisk
afasi).
Tinninglob – talstörning med svårt att förstå ord (sensorisk afasi).
Hjässlob – Känselnedsättning, språkstörning, minskad uppmärksamhet på motsatt kroppshalva (neglect).
Nacklob – synfältsbortfall.
Hjärnstam – Kranialnervspåverkan, kraft/känselnedsättning i kontralateral kroppshalva.
Lillhjärna – Nedsatt postural kontroll, koordinationsstörning, ostadig gång (ataxi), sluddrigt tal (dysartri).
Symtom och tumörlokalisationer som kräver akut utredning och behandling
Vid tumörläge med risk för blockering av likvorflödet (obstruktiv hydrocephalus), till exempel i tredje ventrikeln,
kan valsalvamanöver och lägesändring av huvudet orsaka kortvariga intensiva huvudvärksattacker förenade med
illamående, kräkningar och ibland medvetandeförlust.
Sådana symtom, liksom tecken till ökat intrakraniellt tryck och hotande inklämning (se nedan) ska föranleda akut
utredning och omedelbar kontakt med neurokirurg.
Särskild observans krävs vid expansiva processer i bakre skallgropen som ofta initialt kan ge en lindrig
symtombild men där risk finns för snabb försämring med hastigt inträdande inklämningssymtom. Aktiv
övervakning och kontakt med neurokirurg redan i ett tidigt skede är av vikt.
Symtom vid tumörprogress med ökande intrakraniellt tryck, tidiga tecken:
Tilltagande huvudvärk av ”tumörkaraktär” (se ovan).
Påverkan på högre funktioner; desorientering – ofta smygande, diskreta symtom.
Obskurationer (sekundkorta attacker av dimsyn) på grund av papillödem.
Dubbelseende på grund av indirekt tryckpåverkan på nervus abducens.
____________________________________________________________________________________________________
Regionala medicinska riktlinjer utarbetas på uppdrag. Riktlinjer fastställs efter avstämning med regionens
berörda förvaltningar, regionala sektorsråd, rådsfunktioner, terapigrupper och Program- och prioriteringsrådet. 2(14)
Regionalt medicinskt vårdprogram: Primära intraspinala och intrakraniella tumörer
____________________________________________________________________________________________________
Vid fortsatt tryckstegring förskjuts hjärnan i sitt oeftergivliga rum vilket sekundärt orsakar
hjärnstamspåverkan/inklämningssymtom:
Medvetandepåverkan
Stigande blodtryck, låg och/eller oregelbunden hjärtrytm
Hjärnstamsutlösta sträckkramper (i sent inklämningsskede)
Vid den vanligaste typen av inklämning, tentoriuminklämning, ses vidgad ljusstel pupill på tumörsidan då
oculomotoriusnerven kläms under tentoriet.
Misstänkt intraspinal tumör
Tumören ger upphov till centralnervösa symtom nedom skadenivån. Symtomen avgörs av vilka bansystem som är
involverade, och kan vara av motorisk, sensorisk och eller autonom art.
En perifer symtomkomponent i skadenivån kan finnas om tumören orsakar lokal påverkan på nervrot eller plexus.
De vanligast rapporterade symtomen vid intraspinal tumör är
Smärta
Bortfallssymtom av motorisk resp. sensorisk art
Mindre vanliga är
Koordinationsstörning
Påverkan på blås/tarmfunktion
Spasticitet
Vid snabbt tilltagande svullnad kring tumören eller blödning i densamma som orsakar akut
ryggmärgskompression sker symtomutvecklingen hastigt (timmar) och handläggningen ska i dessa fall vara
utomordentligt skyndsam (även nattetid eller helg) då risken för bestående funktionsnedsättning ökar drastiskt ju
längre tid kompressionen kvarstår.
NEURORADIOLOGI
Remisser
Remisser till radiologisk undersökning bör innehålla relevanta anamnestiska uppgifter om:
insjuknande, symtom, duration
neurologiska fynd
njurfunktion
pågående kortison- eller cytostatikabehandling
eventuell kontrastmedelsallergi
förekomst av pacemaker eller andra kontraindikationer mot MRT.
För att MRT ska kunna utföras krävs också god medverkan av patienten, som måste kunna ligga stilla under en
dryg halvtimmes undersökningstid, något som måste värderas av inremitterande. Sedering eller narkos kan ibland
behövas.
Metoder:
Datortomografi, vanligen utan och med kontrast, är oftast initial undersökningsmetod vid misstanke om
intrakraniell tumör.
DT räcker som radiologisk utredning vid:
Typisk bild av glioblastom, där kirurgi eller strålbehandling inte är aktuell.
Små meningeom där åtgärd inte bedöms indicerad.
Multipla metastaser.
I övriga fall bör utredningen kompletteras med MRT. Om DT är normal och klinisk tumörmisstanke kvarstår ska
MRT utföras.
____________________________________________________________________________________________________
Regionala medicinska riktlinjer utarbetas på uppdrag. Riktlinjer fastställs efter avstämning med regionens
berörda förvaltningar, regionala sektorsråd, rådsfunktioner, terapigrupper och Program- och prioriteringsrådet. 3(14)
Regionalt medicinskt vårdprogram: Primära intraspinala och intrakraniella tumörer
____________________________________________________________________________________________________
MRT
I alla andra fall än de som beskrivits ovan bör tumörutredningen kompletteras med MRT, särskilt inför eventuell
operation eller strålbehandling.
Vid misstanke om primär tumör eller metastas i spinalkanalen ska patienten utredas med MRT, såvida
kontraindikationer inte föreligger.
Andra radiologiska metoder kan komma i fråga i utredningen av CNS-tumör. För information om dessa hänvisas
till det fullständiga vårdprogrammet (ref1).
MORFOLOGI
Provhantering
För detaljerade och aktuella provtagningsanvisningar hänvisas till Laboratoriet för klinisk patologi och cytologis
externa hemsida (ref 2).
Provmaterialet fixeras normalt i buffrad formalin och skickas till laboratoriet. Vid behov kan, under laboratoriets
ordinarie öppettider, färsk vävnad sändas för fryssnittsdiagnostik under pågående kirurgiskt ingrepp. Laboratoriet
ska då kontaktas i förväg.
Likvorprover används endast i mindre omfattning för tumörutredning. Cellinnehållet i likvor koncentreras då med
centrifugering och cytologiska preparat framställs. Sensitiviteten i undersökningen är mycket låg om man ser till
hela patientgruppen, och den används endast i undantagsfall, som komplement, när annan provtagning av
tumörvävnaden inte är möjlig.
Remissuppgifter
Remiss för histopatologisk eller cytopatologisk analys bör, förutom patientidentitet och administrativa uppgifter,
innehålla uppgifter om
provmaterialets natur,
lesionens lokal och storlek,
eventuell tidigare tumör,
operation eller behandling i området, samt
kortfattade övriga relevanta kliniska uppgifter
Särskilda frågeställningar samt kliniska differentialdiagnoser bör också infogas.
Morfologisk bedömning
Bedömningen baseras på
Rutinfärgade preparat
Immunhistokemi
Molekylärbiologisk analys (nytt)
Vävnadsprover från CNS behandlas rutinmässigt med prioritet på laboratoriet och ska granskas av specialkunnig
patolog.
Nytt för detta vårdprogram är att för tumörer med hel eller delvis oligodendroglial differentiering ska analys av
LOH1p19q utföras som vägledning för den fortsatta handläggningen. Analysen utförs vid på Sahlgrenska
Universitetssjukhuset, Laboratoriet för klinisk patologi och cytologis molekylärpatologiska enhet, kallad KMPlab. Analysen utförs på material från den histopatologiska undersökningen och kan beställas med vanlig PADremiss.
Det histopatologiska svaret
Svaret från den histopatologiska undersökningen, PAD, ska innehålla en morfologisk bedömning av det insända
vävnadsprovet. Sahlgrenska Universitetssjukhusets målsättning är att majoriteten av proverna ska vara besvarade
på tre till fyra arbetsdagar. Provmaterial som kräver omfattande utredning, konsultation hos extern expert eller vid
____________________________________________________________________________________________________
Regionala medicinska riktlinjer utarbetas på uppdrag. Riktlinjer fastställs efter avstämning med regionens
berörda förvaltningar, regionala sektorsråd, rådsfunktioner, terapigrupper och Program- och prioriteringsrådet. 4(14)
Regionalt medicinskt vårdprogram: Primära intraspinala och intrakraniella tumörer
____________________________________________________________________________________________________
bemanningsproblem kan ta längre tid. Rytmen i den morfologiska diagnostiken anpassas till den
neuroonkologiska ronden. Svar på den morfologiska undersökningen bör finnas klart till nästföljande veckas
rond.
Behandling
NEUROKIRURGI
Allmänna aspekter
Tumör i CNS, oavsett vävnadstyp, kan medföra påverkan av nervsystemet. Inför en behandlingsrekommendation
vid tumörsjukdom är det angeläget att en rad olika faktorer vägs in, så som ålder, funktionsstatus, påverkan av
andra sjukdomstillstånd samt tumörens läge, storlek samt radiologiska karaktäristika.
Intraaxiala tumörer är belägna i hjärnvävnad respektive ryggmärgsvävnad, medan de extraaxiala är belägna
utanför dessa vävnader.
Intrakraniell tumör, benign extraaxial
Meningeom behandlas i första hand kirurgiskt, vid intrakraniell lokalisation och växtsätt som inte medger
extirpation kan det bli aktuellt med en kombination av kirurgisk behandling, resektion, och strålbehandling,
konventionell eller med stereotaktisk teknik.
Remissen ställs direkt till den Neurokirurgiska sektionen för bedömning och beslut om handläggning. Efter
operation ska patienten remitteras till Neuroonkologisk rond av ansvarig neurokirurg.
Neurinom (schwannom) behandlas i första hand kirurgiskt. Stereotaktisk strålbehandling kan ibland vara ett
behandlingsalternativ.
Remissen ställs också direkt till Neurokirurgisk sektion för bedömning, handläggning och eventuellt ytterligare
utredning, tillsammans med ÖNH- sektionen.
Intrakraniell tumör, benign intraaxial
Intracerebrala benigna tumörtyper är ovanliga. Pilocytärt astrocytom, gangliogliom, plexus choroideus papillom
samt olika typer av hemangiom hör till denna grupp. Behandlingen är kirurgisk med extirpation.
Remissen ställs direkt till Neuroonkologisk rond för bedömning och behandlingsrekommendation. Härefter sker
oftast den fortsatta handläggningen vid Neurokirurgisk sektion.
Malign intraaxial
De intracerebrala tumörtyperna domineras helt av Astrocytom grad IV och grad III. Behandlingen (vid grad IV)
utgörs oftast av en kombination av primär kirurgisk resektion med efterföljande konkomitant strålbehandling och
cytostatika. Denna strategi har visats ge en förlängd medianöverlevnad. Det finns ingen botande behandling.
Vid den kirurgiska behandlingen eftersträvas maximal makroskopisk och neuroradiologisk tumörresektion.
Subtotal resektion eller biopsi är alternativ vid kritisk tumörlokalisation. Det finns inga prospektiva
randomiserade studier, som visar att extirpation förlänger patienternas överlevnad, men flera retrospektiva studier
talar för en signifikant förbättrad och förlängd överlevnad, om den kontrastuppladdande delen av tumören
avlägsnas.
Vid lågmalign gliomtyp, Astrocytom grad II eftersträvas också maximal resektion. Extirpation anses ge en
förlängd överlevnad, även om direkt bevis för den terapeutiska vinsten med kirurgisk radikal resektion saknas.
Partiell resektion har ingen positiv effekt på patienternas överlevnad, men kan vara indicerad vid terapiresistent
epilepsi, förhöjt intrakraniellt tryck eller vid neurologiska bortfallsymtom som är relaterade till masseffekt.
Om tumören sitter i ett känsligt område av hjärnan (hjärnstam, basala ganglier, språkområden, motor-, sensor-,
alternativt syncortex) eller växer över medellinjen kan operationen ibland begränsas till en biopsi. Denna kan
göras med hjälp av ultraljudslokalisering, neuronavigation eller stereotaktisk teknik. Biopsi är inte ett
komplikationsfritt ingrepp och bör göras endast om resultat bedöms vara väsentligt för val av behandling.
____________________________________________________________________________________________________
Regionala medicinska riktlinjer utarbetas på uppdrag. Riktlinjer fastställs efter avstämning med regionens
berörda förvaltningar, regionala sektorsråd, rådsfunktioner, terapigrupper och Program- och prioriteringsrådet. 5(14)
Regionalt medicinskt vårdprogram: Primära intraspinala och intrakraniella tumörer
____________________________________________________________________________________________________
Tidig postoperativ resektionskontroll av maligna intraaxiala tumörer
Redan under operation uppkommer förändringar i angränsande hjärnvävnad som ger artefakter gällande
kontrastuppladdning. Dessa ökar efter hand varför en postoperativ MRT bör göras < 72 timmar efter operation
(om patientens tillstånd tillåter) för att värdera det kirurgiska resultatet avseende tumörresektion. Undersökningen
ger även viktigt utgångsstatus inför planering av den fortsatta onkologiska behandlingen.
Remissen ställs direkt till Neuroonkologisk rond för bedömning och behandlingsrekommendation. Härefter sker
oftast den fortsatta initiala handläggningen av den neurokirurgiska sektionen. Då astrocytom grad IV är
snabbväxande, aggressiva tumörer bör tiden från radiologisk diagnos till operation vara kort och målet bör vara
operation inom två veckor från det att behandlingsbeslut om kirurgi är fattat. Optimering av kardiovaskulärt
status, utsättning av antikoagulantia, oklarheter kring radiologisk diagnos, behov av kompletterande
utredningar/kartläggning och patientens önskemål kan förlänga tiden till operation.
Malign extraaxial
Maligna extraaxiala tumörtyper är sällsynta men förekommer. Exempel är anaplastiska meningeom och
hemangiopericytom. Behandlingen är kirurgisk med försök till radikal resektion och i allmänhet kompletterande
onkologisk behandling.
Spinal tumör, benign
Spinala meningeom och nervskidetumörer (neurinom,schwannom) är vanligen belägna intraduralt och behandlas i
första hand kirurgiskt med extirpation. Ependymom, kavernom och hemangioblastom (intramedullära) behandlas
också kirurgiskt i allmänhet med försök till extirpation.
Remissen ställs till Neurokirurgisk sektion för handläggning.
Malign
Nervskidetumörer och spinala ependymom av malign typ (grad II-III) behandlas kirurgiskt på liknande sätt som
beskrivits för de benigna typerna ovan. Astrocytom av olika malignitetsgrader förekommer även på spinal nivå.
Behandlingen är i första hand kirurgisk. Tidpunkt och omfattning av kirurgisk procedur sker efter en mycket
individualiserad bedömning.
Kompletterande onkologisk behandling blir ofta aktuell vid högre malignitetsgrader samt i situationer där
kirurgisk reduktion av tumörmassan varit begränsad. Vid spinal kirurgi monitoreras ofta motoriska och sensoriska
bansystem med neurofysiologiska tekniker i syfte att kunna genomföra den kirurgiska proceduren på ett så
skonsamt sätt som möjligt. Metoderna används framför allt vid operation av intramedullära tumörer.
Remiss vid misstanke om malign spinal tumör ställs i första hand till Neuroonkologisk rond för
behandlingsrekommendation.
STRÅLBEHANDLING
Allmänna aspekter
Strålbehandlingsavdelningar finns i Göteborg vid SU/Sahlgrenska och vid SÄS/Borås sjukhus, båda
avdelningarna tillhör onkologiska kliniken på Sahlgrenska Universitetssjukhuset.
Under strålbehandlingsperioden har onkologkliniken i Göteborg eller Borås behandlingsansvaret för patienten.
Patienten har även kvar sin primära patientansvariga läkare (oftast en neurolog) och sin kontaktsjuksköterska.
I de flesta fall kan strålbehandlingen genomföras polikliniskt, vid behov ordnas inläggning på onkologisk
vårdavdelning eller boende på patienthotell.
Strålbehandling diskuteras vid den neuroonkologiska ronden eller i vissa fall direkt mellan patientansvarig läkare
och ansvarig onkolog. Definitivt beslut om strålbehandling och behandlingsupplägg tas av ansvarig onkolog i
samråd med patienten vid nybesök på onkologisk klinik vid SU/Sahlgrenska eller Södra Älvsborgs sjukhus, varpå
remiss för strålbehandling utfärdas. Förutom bedömning av patientens allmäntillstånd och eventuell
fokalneurologi bör undersökning av operationsärr avseende läkning och infektionstecken ske. Vid detta besök
____________________________________________________________________________________________________
Regionala medicinska riktlinjer utarbetas på uppdrag. Riktlinjer fastställs efter avstämning med regionens
berörda förvaltningar, regionala sektorsråd, rådsfunktioner, terapigrupper och Program- och prioriteringsrådet. 6(14)
Regionalt medicinskt vårdprogram: Primära intraspinala och intrakraniella tumörer
____________________________________________________________________________________________________
utfärdas remiss till strålbehandlingsavdelningen, då strålbehandlingens upplägg varierar beroende på bland annat
tumörtyp och lokalisation (läs mer i den utförliga versionen av vårdprogrammet, ref 1).
Förberedelser och behandling
Vid första besöket på strålbehandlingsavdelningen tillverkas en ansiktsmask av hård plast för att fixera patientens
huvud på samma sätt vid varje behandlingstillfälle under hela strålbehandlingen. Med huvudet fixerat i
behandlingsläge genomförs en datortomografi (DT) av hjärnan, helst med intravenös kontrast. Denna så kallade
dosplanerings-DT utgör tillsammans med pre- och postoperativa MRT-bilder grunden för definition av target
(tumörområdet med marginal) och riskorgan samt dosplanering.
Vid de flesta hjärntumörer ges extern strålbehandling med konventionell fraktionering, det vill säga en gång
dagligen måndag till fredag, helgerna utgör behandlingsuppehåll. Antalet behandlingar varierar beroende på
diagnos, men ofta rör det sig om en cirka sex veckor lång behandlingsperiod. Den tid som patienten vistas i
behandlingsrummet dagligen varierar mellan cirka 10-20 minuter och beror på patientens mobiliseringsgrad och
förmåga att medverka samt dosplanens komplexitet.
För att verifiera att behandlingsläget är korrekt under strålbehandlingsperioden genomförs bildtagning av
strålfälten, så kallade fältkontroller, vid behandlingsstart samt med fastställda intervall.
Under strålbehandlingsperioden träffar patienten en onkolog regelbundet för bedömning av hur behandlingen
tolereras och ställningstagande till ev medicinjusteringar.
Strålbehandlingstekniker
Vid hjärntumörer ges oftast extern strålbehandling med linjäracceleratorer som alstrar fotonstrålning med höga
energier (6-15 MV).
Strålbehandlingen ges oftast med konventionellt konform 3D-teknik (3D-CRT). Antalet strålfält varierar då
vanligen mellan 3-5 fält och anpassas för att uppnå bästa dosfördelning i target (tumörområdet med marginal) och
samtidigt ge så låg stråldos som möjligt till känsliga strukturer såsom ögon, synnerv, inneröra och hjärnstam.
Vid tumörer belägna nära riskorgan, till exempel tumörer lokaliserade i temporalloben, kan det ibland vara
fördelaktigt att använda IMRT-teknik (Intensitetsmodulerad radioterapi) för att minska stråldosen i känsliga
strukturer nära target.
Stereotaktisk strålbehandling
Med särskild fixation av skallen och avancerad dosplanering kan fotonstrålning ges mot ett litet område i CNS
med mycket hög precision. Man kan genom att stråla med små strålfält från många olika håll ge en hög stråldos
mot en tumör vid ett eller några få behandlingstillfällen, med ett snabbt dosfall i omgivande vävnad.
Planeringen inför en stereotaktisk strålbehandling är mer komplicerad och själva behandlingen tar längre tid än en
konventionell behandling. Target-området vid stereotaktisk strålbehandling bör inte överstiga 3 cm i diameter
eftersom risken för sent symtomgivande ödem och sena strålbiverkningar då ökar drastiskt. Stereotaktisk
strålbehandling används framförallt vid neurinom (schwannom), solitära hjärnmetastaser, vissa inoperabla meningeom samt i mindre utsträckning vid recidiv av vissa maligna hjärntumörer.
Biverkningar av strålbehandling mot hjärnan
Akuta (dagar efter behandlingsstart):
Symtom på ökat intrakraniellt tryck (somnolens, huvudvärk, kräkningar). Ovanligt.
Subakuta (veckor-månader):
Trötthet (vanligast)
Aptitminskning, illamående
Tyngd eller tryckkänsla i huvudet
Hårbortfall fläckvis i bestrålade områden
Extern otit (vid bestrålning av temporallob)
Strålkonjunktivit (vid bestrålning nära ögat)
Kroniska (månader-år):
Nedsatt kognitiv funktion
Beroende på vilka strukturer som bestrålats förekommer även hörselnedsättning, grå starr, retinopati, hormonell
insufficiens.
____________________________________________________________________________________________________
Regionala medicinska riktlinjer utarbetas på uppdrag. Riktlinjer fastställs efter avstämning med regionens
berörda förvaltningar, regionala sektorsråd, rådsfunktioner, terapigrupper och Program- och prioriteringsrådet. 7(14)
Regionalt medicinskt vårdprogram: Primära intraspinala och intrakraniella tumörer
____________________________________________________________________________________________________
Ledtider
Önskvärt vid högmaligna tumörer är att strålbehandlingen startar 3-4 veckor efter operation och ej senare än 6
veckor efter kirurgi, under förutsättning att såret läkt. Vid stereotaktisk biopsi bör man överväga att starta tidigare,
förutsatt att patienten hämtat sig väl från ingreppet. Denna rekommendation grundar sig på att man empiriskt ofta
påvisar tumörtillväxt mellan postoperativ radiologi och radiologi som underlag för dosplanering.
MEDICINSK BEHANDLING
Cytostatikabehandling
Cytostatikabehandling diskuteras vid den neuroonkologiska ronden eller i vissa fall direkt mellan ansvarig
onkolog och patientansvarig läkare eller patient. Vid ställningstagande till cytostatikabehandling bör en
individuell bedömning göras av ansvarig onkolog vid besök på onkologiska kliniken på Sahlgrenska eller Södra
Älvsborgs sjukhus.
Cytostatikabehandling är ofta aktuell i primärbehandlingen mot högmaligna gliom, PNET/medulloblastom, CNSlymfom och germinom. Vid högmaligna gliom kan cytostatikabehandling rekommenderas både under och efter
postoperativ strålbehandling. Cytostatika används också ibland vid recidiv/progress av både hög- och lågmaligna
gliom. Temozolomid, som är ett peroralt cytostatikum, är idag det preparat som oftast används mot maligna
hjärntumörer. (läs mer i den utförliga versionen av vårdprogrammet, ref 1).
Biverkningar av cytostatikabehandling och handläggning av dessa
Cytostatikabehandling kan ge benmärgspåverkan med framför allt risk för leukopeni och trombocytopeni.
Blodstatus bör kontrolleras regelbundet och alltid inför behandlingsstart. Även lever- och njurfunktion bör
kontrolleras inför behandlingsstart.
Cytostatikabehandling, särskilt i kombination med strålbehandling mot skalpen, kan ge håravfall och peruk kan
då förskrivas. Monoterapi med temozolomid ger inte håravfall.
All cytostatikabehandling kan ge nedsättning av fertiliteten hos både män och kvinnor. För män finns möjlighet
för spermapreservation inför behandlingsstart, vilket ibland kan vara aktuellt. Observera att all
cytostatikabehandling är teratogen och inte ska ges till gravida kvinnor. Män som behandlas med cytostatika
avråds från att avla barn upp till sex månader efter avslutad behandling.
Illamående kan förekomma men kontrolleras i regel väl med antiemetika. Observera att en del antiemetikum (5HT3-antagonister) i sin tur kan orsaka förstoppning.
Diagnosspecifik utredning och behandling
Den onkologiska behandlingen skiljer sig åt beroende av tumörtyp.
Glioblastom (astrocytom grad IV) är den CNS-tumör som oftast föranleder onkologisk behandling. För patienter
med glioblastom som är < 70 år och i gott allmäntillstånd (WHO 0-1) och som genomgått total eller partiell
kirurgisk tumörresektion rekommenderas postoperativ strålbehandling samt temozolomid (TMZ) konkomitant
med strålbehandlingen samt, under ytterligare en period, som underhållsbehandling (oftast sex kurer).
För övriga patienter med glioblastom görs individuellt ställningstagande med hänsyn till högre risk för allvarliga
biverkningar vid sämre allmäntillstånd (WHO > 2), hög ålder, multipel samsjuklighet (diabetes, hypertoni,
ateroskleros) eller stor tumörvolym. Ofta rekommenderas dessa patienter kort hypofraktionerad strålbehandling
alternativt singelbehandling med temozolomid.
För redogörelse för onkologisk behandlingsstrategi vid olika typer av CNS-tumör hänvisas till den utförliga
versionen av vårdprogrammet (ref 1).
SYMTOMATISK BEHANDLING
Behandling av hjärnödem
Tumörväxt som skadar blod-hjärnbarriären ger upphov till vätskeläckage från defekta kärl till
extracellulärrummet vilket leder till svullnad kring tumören, så kallat vasogent ödem. Steroidbehandling
____________________________________________________________________________________________________
Regionala medicinska riktlinjer utarbetas på uppdrag. Riktlinjer fastställs efter avstämning med regionens
berörda förvaltningar, regionala sektorsråd, rådsfunktioner, terapigrupper och Program- och prioriteringsrådet. 8(14)
Regionalt medicinskt vårdprogram: Primära intraspinala och intrakraniella tumörer
____________________________________________________________________________________________________
(betametason) för att minska ödemet är indicerat i anslutning till operation, samt vid ödemrelaterad
symtomprogress (vid tumörtillväxt eller under strålbehandling).
Vid akut intrakraniell tryckstegring med hotande inklämning ger infusion mannitol (150 mg/ml; 0,75-1 g/kg
kroppsvikt under 30-60 min infusion enl gängse rutiner vid neurokirurgisk enhet) kortvarig osmotisk effekt vilket
kan utnyttjas akut om avlastande operation är aktuellt, men i övrigt har mannitol inte någon plats i terapin.
Steroidbehandling
Steroidbehandling i anslutning till operation inleds med hög dos betametason 8 mg x 2 som raskt trappas ned med
sikte på utsättning eller lägsta möjliga underhållsdos. För schema se appendix VII i ref1.
Har patienten haft steroidbehandling under lång tid före operationen krävs långsammare nedtrappning
postoperativt.
Vid biopsi eller begränsad resektion där stor tumörvolym är kvar efter ingreppet krävs individuellt anpassad
nedtrappning av steroiddosen och oftast krävs bibehållen låg steroiddos i symtomlindrande syfte.
Steroidbehandling vid ödemrelaterade symtom anpassas individuellt utifrån effekt och eventuella biverkningar
och ges uppdelat på en eller två doser dagligen.
Särskilt vid långvarig behandling bör man eftersträva så låg dos som möjligt för att undvika sena steroidrelaterade
biverkningar. Ofta är det tillräckligt med en dos om 2-4 mg betametason dagligen.
Binjurebarksinsufficiens kan uppstå vid nedtrappning/utsättning av kortison, främst efter lång tids behandling.
Det är därför viktigt att nedtrappning sker gradvis och med uppmärksamhet på symtom tydande på hämning av
den endogena ACTH och kortisolproduktionen (svaghet, sjukdomskänsla, nedsatt aptit, värk). Vid behov
kontrolleras P-kortisol (morgonvärde klockan 08, helst fastande).
Biverkningar vid steroidbehandling kan vara sömnstörningar, gastrit/ulcus, viktuppgång, muskelsvaghet/atrofi,
hypertoni, risk för diabetesutveckling. Vid längre tids behandling finns risk för osteoporosutveckling. För
rekommendationer om behandling och profylax av steroidbiverkningar hänvisas till den utförliga versionen av
vårdprogrammet (ref 1).
Epilepsibehandling
Epilepsibehandling vid hjärntumör initieras i regel redan efter ett första oprovocerat anfall. Däremot finns ingen
vetenskaplig grund för att ge antiepileptisk behandling till hjärntumörspatienter som inte har haft något epileptiskt
anfall, vare sig som profylax inför operation eller i andra situationer.
Val av antiepileptika (AED) ska alltid göras med hänsyn till anfallstyp, biverkningsprofil och eventuella
interaktioner med patientens övriga medicinering. Patienter med hjärntumör kan ofta komma ifråga för
behandling med steroider och eller cytostatika och det är därför ofta lämpligt att välja ett AED som inte
interagerar med sådana preparat, till exempel levetiracetam, valproat eller lamotrigin. I dessa fall är det också
angeläget att undvika AED som kan ge hematologisk påverkan, för att inte förstärka den benmärgssuppressiva
effekten av cytostatikabehandling. Levetiracetam och lamotrigin har här en fördel jämfört valproat. Valproat kan
å andra sidan ha kan möjlig effektförstärkning av onkologisk behandling. Individualiserad bedömning av för
patienten lämpligt AED är nödvändigt.
För patienter där potentiella interaktioner ej behöver beaktas är karbamazepin ofta ett bra och vältolererat
preparat. För detaljer om val av AED, se appendix VIII se den utförliga versionen av vårdprogrammet (ref 1).
Tromboembolisk sjukdom (DVT, lungemboli)
Patienter med primär hjärntumör har en latent hyperkoagulationsstatus som ökar risken för venös
tromboembolism, särskilt postoperativt. Trombosrisken är särskilt stor vid glioblastom, även i jämförelse med
andra cancerformer utanför CNS.
Trombosprofylax med stödstrumpor och lågmolekylärt heparin (dalteparin- Fragmin 5000 IE, 1x1) bör användas
perioperativt.
Till patienter med lungemboli och/eller DVT med stabil hemodynamik ges i första hand behandling med LMH
(lågmolekylärt heparin). Initial standarddos är Inj Fragmin 200 IE/kg sc (maximum 18000 IE/ dag), med
____________________________________________________________________________________________________
Regionala medicinska riktlinjer utarbetas på uppdrag. Riktlinjer fastställs efter avstämning med regionens
berörda förvaltningar, regionala sektorsråd, rådsfunktioner, terapigrupper och Program- och prioriteringsrådet. 9(14)
Regionalt medicinskt vårdprogram: Primära intraspinala och intrakraniella tumörer
____________________________________________________________________________________________________
nedtrappning enligt särskilt schema för cancerpatienter i FASS (hänsyn ska också tas till eventuell samtidig
cytostatikainducerad trombocytopeni).
Waran ska i allmänhet inte ges till patienter med hjärntumör till följd av dess interaktioner med flera andra
relevanta läkemedel (antiepileptika, cytostatika, kortison).
Hormonella rubbningar efter strålbehandling
Patienter som strålbehandlats mot tumör i eller nära hypofys och eller hypotalamus kan få strålningsorsakade
skador på hormonaxlarna. Screening för hypofysinsufficiens kan därför rekommenderas för patienter som är
långtidsöverlevande:
Tyroideastatus (fT4, TSH) årligen, för män även s-testosteron årligen.
S-östradiol, FSH, LH hos kvinnor i fertil ålder med menstruationsrubbning.
S-kortisol (provtagning klockan 08) vid klinisk misstanke om sekundär binjurebarkssvikt.
KÖRKORT VID CNS-TUMÖR
Flera vanligt förekommande symtom (epilepsi, personlighetsförändring, synstörning, pareser,
koordinationsstörning) kan var för sig, eller tillsammans, utgöra hinder för bilkörning.
OMHÄNDERTAGANDE UR ETT OMVÅRDNADS- OCH PSYKOSOCIALT PERSPEKTIV
För en patient med CNS-tumör, liksom för dennes närstående, är situationen på många sätt svår och omvälvande.
Det är inte alltid malignitetsgraden som styr insatserna och hjälpbehovet då även tumörlokalisation påverkar
symtomatologin. Utifrån de mångfacetterade hjälpbehoven är det viktigt att sjukvården erbjuder multidisciplinära
insatser samt att kontakt och samarbete initieras och aktualiseras med olika samhälleliga instanser. Allt med fokus
på att underlätta livssituationen för både patient och närstående.
Kontaktteam
Alla patienter med CNS-tumör och deras närstående ska ha vetskap om och tillgång till ett kontaktteam bestående
av läkare, sjuksköterska, kurator, arbetsterapeut och sjukgymnast. Teamets uppgift är att vara ett kontinuerligt
stöd för patient och närstående under hela sjukdomstiden, uppdatera rehabiliteringsplan samt förbättra och
utveckla vården. Ytterligare kompetenser som kan behöva adderas är logoped och neuropsykolog.
Förutsättningarna kan skilja sig åt i regionen varför det bör finnas lokala direktiv.
Läkare – har huvudansvar för medicinsk information, behandling och uppföljning.
Kontaktsjuksköterska – bistår med råd och hjälp vid medicinska frågor, informerar om sjukdomen, kan vara
samtalspartner och hjälper till med praktiska kontakter till exempel med andra vårdgivare (se nedan).
Kurator – erbjuder stöd-, kris- och eller bearbetande samtal, ger information om och vägleder samt samordnar
samhälleliga insatser och myndighetskontakter.
Arbetsterapeut – arbetar med att underlätta vardagsaktiviteter till exempel utprovning av hjälpmedel.
Sjukgymnast – arbetar med att öka välbefinnandet genom att stötta patienten i att så långt som möjligt uppnå
självständighet.
Logoped – utreder språksvårigheter, finner redskap för att patienten så bra som möjligt ska kunna kommunicera
med sin omgivning.
Neuropsykolog – kan kartlägga bevarade och eller påverkade aspekter av kognition, affektion och motivation.
Fast vårdkontakt - Kontaktsjuksköterska:
Under sjukdomstiden kommer patient och närstående ofta i kontakt med många olika vårdgivare. Antalet aktörer
och deras olika tillhörighet kan upplevas förvirrande och det kan vara svårt att veta vart och till vem man kan
vända sig när problem uppstår och eller tankar och funderingar uppkommer.
Kontaktsjuksköterskan följer patienten under sjukdomstiden och initierar och förmedlar kontakt med andra
vårdgivare till exempel primärvård, biståndshandläggare, avancerade hemsjukvårdsteam eller palliativa enheter.
Eftersom förändringar i symtombilden kan komma fort bör kontaktsjuksköterskan ligga steget före i sin planering.
Kontaktsjuksköterskan ska vara den fasta kontakten för patient och närstående under hela sjukdomstiden, vara lätt
att nå och ha ett nära samarbete med patientansvarig läkare för att löpande och vid behov skyndsamt kunna
diskutera förändringar i patientens sjukdomsbild och eller andra problem som kan uppstå.
____________________________________________________________________________________________________
Regionala medicinska riktlinjer utarbetas på uppdrag. Riktlinjer fastställs efter avstämning med regionens
berörda förvaltningar, regionala sektorsråd, rådsfunktioner, terapigrupper och Program- och prioriteringsrådet. 10(14)
Regionalt medicinskt vårdprogram: Primära intraspinala och intrakraniella tumörer
____________________________________________________________________________________________________
Barn som närstående
Barn och ungdomar som är närstående till patienter med allvarlig sjukdom har rätt till och ska erbjudas stöd och
information från sjukvården (HSL1982:763 § 2g). I sjukvårdens möte med en patient är det därför viktigt att tidigt
ta reda på om det finns barn som närstående. Barns delaktighet och kunskap under sjukdomstiden är viktig och
informationssamtal och eller besök på till exempel berörd vårdavdelning eller mottagning ska vid behov erbjudas
och ordnas av sjukvården. Barn har rätt till information anpassad efter deras ålder. Ofta är föräldrarna de som bäst
kan tala med sitt barn, men vid behov kan sjukvården erbjuda stöd i detta.
Rehabiliteringsplan
Med utgångspunkt i patientens önskemål och med hänsyn till rådande förutsättningar, ska en realistisk planering
för optimal livskvalitet skapas och anpassas kontinuerligt utifrån sjukdomens förlopp. Rehabiliteringsplan ska
dokumenteras i patientens journal. Ansvar för upprättande och kontinuerlig uppföljning bör övergripande ligga på
en person, lämpligen kontaktsjuksköterskan. Varje profession ansvarar dock för sin planering och journalföring.
Uppföljning
Neurokirurgi
Den första postoperativa radiologiska kontrollen bör helst utföras < 72 timmar efter ingreppet, för att störas så lite
som möjligt av postoperativa förändringar såsom blod och operativt betingad ospecifik kontrastuppladdning.
Jämförelse underlättas om undersökningen utförs med samma metod som använts preoperativt. MRT är att
föredra, men om tumören tidigare varit väl synlig på DT kan DT-kontroll vara fullt adekvat.
Under strålbehandling och medicinsk onkologisk behandling sker radiologiska kontroller som
behandlingsutvärdering samt vid eventuella nytillkomna symtom. Ibland kan strålreaktioner och pseudoprogress
vid behandling med temozolomid vara mycket svåra att skilja från tumörrecidiv. Här kan metoder som MRS,
perfusionsundersökning med MR (eller DT) och PET vara av värde.
Fortsatt uppföljning efter avslutad onkologisk terapi sker hos patientens PAL på hemortssjukhuset med kliniska
och i regel även radiologiska kontroller, där rekommendationer om lämpligt intervall ges via neuroonkologisk
rond.
Nationellt kvalitetsregister
Det nationella kvalitetsregistret för hjärntumörer kommer framöver att vara basen för systematisk utvärdering av
behandling av patienter med primära intrakraniella CNS-tumörer (med undantag för hypofystumörer). I dagsläget
finns inget kvalitetsregister för spinala tumörer.
En anmälningsblankett fylls i till kvalitetsregistret för samtliga patienter med PAD-verifierade primära
intrakraniella tumörer (med undantag för patienter med hypofystumörer som registreras på annat sätt).
Inrapportering sker via den neurokirurgiska sektionen och innebär samtidigt en rapportering till cancerregistret. I
det nationella kvalitetsregistret finns även en uppföljningsblankett för registrering av postoperativ behandling av
gliala tumörer ett år efter diagnos. Kvalitetsregisterblanketter återfinns på www.rccvast.se.
Kvalitetsindikatorer och målnivåer
För utvärdering av vårdprocessen av de högmaligna primära hjärntumörerna kommer följande kvalitetsindikatorer
och målnivåer att användas:
95 % av patienterna ska diskuteras på postoperativ MDT-konferens (neuroonkologisk rond).
80 % av patienterna ska genomgå tidig postoperativ MRT efter resektion.
80 % av patienterna ska ha en definierad kontaktsjuksköterska.
Mål för ledtider:
Behandlingsbeslut till operation: 60 % inom 2 veckor.
Operation till PAD: 80 % inom 10 dagar.
Operation till start av strålbehandling:
80 % inom 4 veckor.
____________________________________________________________________________________________________
Regionala medicinska riktlinjer utarbetas på uppdrag. Riktlinjer fastställs efter avstämning med regionens
berörda förvaltningar, regionala sektorsråd, rådsfunktioner, terapigrupper och Program- och prioriteringsrådet. 11(14)
Regionalt medicinskt vårdprogram: Primära intraspinala och intrakraniella tumörer
____________________________________________________________________________________________________
Målnivåer är lika höga eller högre än de nationella nivåerna.
Ovanstående parametrar kommer att registreras rutinmässigt i kvalitetsregistret och sammanställas på regional
nivå årligen samt användas för ett fortlöpande utvecklingsarbete av hela vårdprocessen.
Vårdstruktur och vårdprocess
Patienter med primär CNS-tumör förekommer på samtliga vårdnivåer och instanser. Primärvård och
akutmottagningar står ofta för den första kontakten med patienten. Patienter med benigna tumörer (till exempel
meningeom) kan ofta följas inom primärvården.
Neurolog- och/eller medicinmottagningar samt vårdavdelningar för patienter med CNS-tumör finns på samtliga
sjukhus i Västra Götalandsregionen. För patienter med maligna tumörformer sker uppföljning i allmänhet vid
neurologenheterna vid SÄS Borås, NU-sjukvården (NÄL), Kärnsjukhuset Skövde, Hallands sjukhus
(Kungsbacka, Halmstad, Varberg) och SU/Sahlgrenska. I övrigt sker uppföljning vid andra enheter enligt lokala
rutiner.
Neurokirurgi finns på SU/Sahlgrenska.
Strålbehandlingsavdelningar finns vid SU/Sahlgrenska och SÄS/Borås sjukhus. Bägge avdelningarna hör
organisatoriskt till Onkologi SU/Sahlgrenska.
Övrig onkologisk behandling ges vid onkologi SU/Sahlgrenska samt onkologi SÄS/Borås sjukhus.
Akuta fall ska remitteras direkt till neurokirurgisk klinik.
Icke akuta fall ska utredas med neurologiskt status och DT hjärna inom 2 veckor från det att misstanken väckts.
Vid behov remitteras patienten till neurolog för ställningstagande till möjliga differentialdiagnoser och eventuell
vidare utredning.
Patienter med påvisad primär tumör i CNS remitteras enligt handläggningsschema nedan till neuroonkologisk
rond, remissbedömande neurokirurg eller skallbasrond (neurinom, meningeom) på SU/Sahlgrenska för
bedömning och ställningstagande till vidare åtgärd och behandling.
Neuroonkologisk rond
Neuroonkologisk rond genomförs varje vecka. Representerade specialiteter är neurokirurgi, neurologi,
neuroradiologi, onkologi och patologi.
Remiss till neuroonkologisk rond ska innehålla information om:
Ansvarig läkares kontaktuppgifter
Patientens allmäntillstånd/funktionsstatus
Symtombeskrivning (inkl debut och duration).
Eventuella övriga sjukdomar.
Eventuell kortisonbehandling (insättningsdatum, aktuell dos), annan relevant medicinering.
Uppgift om var/när radiologisk diagnostik är genomförd (bilder ska länkas).
MRT-undersökning ska vara gjord om inte särskilda skäl att avstå anges.
Ronden äger rum onsdag klockan 15.00 varje vecka om inte annat aviserats (till exempel vid helgdagar).
Remisser skall vara inkomna senast tisdag klockan 12.00 för att kunna behandlas i samma veckas rond.
Fax: 031-741 29 63
Telefon: 031-343 99 87
Rondutlåtande faxas till inremitterande torsdag eftermiddag senast klockan 15.00.
Det är önskvärt att inremitterande ordnar med en snar tid för informationssamtal med patienten efter
rondutlåtandet och gärna anger planerad tidpunkt för detta i rondremissen. För ytterligare detaljer om remiss och
rutiner kring neuroonkologisk rond, se fullständigt vårdprogram (ref 1).
____________________________________________________________________________________________________
Regionala medicinska riktlinjer utarbetas på uppdrag. Riktlinjer fastställs efter avstämning med regionens
berörda förvaltningar, regionala sektorsråd, rådsfunktioner, terapigrupper och Program- och prioriteringsrådet. 12(14)
Regionalt medicinskt vårdprogram: Primära intraspinala och intrakraniella tumörer
____________________________________________________________________________________________________
Referenser
1. Regionalt vårdprogram för intrakraniella och intraspinala tumörer. Utarbetat av den regionala
processägargruppen för nervsystemet, Västra Götaland och Halland.
2. Klinisk patologi och cytologi.
http://www.cytologi.se/sv/SU/4/Laboratoriemedicincom/Laboratoriemedicins-verksamheter/KliniskPatologi-och-Cytologi/Om-verksamheten/
Bilaga
1. Processchema
____________________________________________________________________________________________________
Regionala medicinska riktlinjer utarbetas på uppdrag. Riktlinjer fastställs efter avstämning med regionens
berörda förvaltningar, regionala sektorsråd, rådsfunktioner, terapigrupper och Program- och prioriteringsrådet. 13(14)
Regionalt medicinskt vårdprogram: Primära intraspinala och intrakraniella tumörer
____________________________________________________________________________________________________
Bilaga
Processchema handläggning av patienter med misstänkt CNS-tumör
Utredning av patient inger
misstanke om CNS-tumör
Akut
Remiss till neurokirurg
Fortsatt
kontroll/utredning
hos PAL
Ej akut
Remiss till neuroonkologisk
rond/skallbasrond
Rondbedömning
Operation
PAD
Symtomatisk
behandling hos PAL
Onkologisk
behandling
Återremiss till neuroonkologisk
rond/skallbasrond
Ny rondbedömning
Fortsatt kontroll/eventuell återremiss vid progress
* Endast meningeom och neurinom
____________________________________________________________________________________________________
Regionala medicinska riktlinjer utarbetas på uppdrag. Riktlinjer fastställs efter avstämning med regionens
berörda förvaltningar, regionala sektorsråd, rådsfunktioner, terapigrupper och Program- och prioriteringsrådet. 14(14)