Psykisk sjukdom
under graviditet
MHV MAJ 2016
BIRGIT TA SEGEBLAD
Sjukdomspanorama
1.
Affektiva sjukdomar: depression, bipolära tillstånd och
postpartumdepression
2.
Ångestsyndrom: generaliserat ångestsyndrom (GAD), paniksyndrom,
fobier inkl. fobisk förlossningsrädsla, panik och tvångssyndrom
(OCD) samt posttraumatiskt stressyndrom (PTSD)
3.
Kroniska psykossjukdomar
4.
Ätstörningar: Anorexi och bulimi
5.
Neuropsykiatriska funktionsnedsättningar: ADHD, ADD,
autismspektrumstörning inkl. Aspergers Syndrom
6.
Suicidalitet, infanticid och våld
Sjukdomspanorama
Depression 8-10 % (3,3 – 17 %)
◦ 70 % risk för återfall utan behandling jämfört med 26 % om behandling kvarstår
under graviditet
◦ Även efter många års besvärsfrihet är risken 40 % under graviditet
Bipolär sjukdom 1-2 % i befolkningen
◦ 74 % (50-80 %) återinsjuknar i affektiv episod inom 6 mån postpartum om inte
humörstabiliserare återinsätts
◦ 10-20 % kan få svår manisk episod eller postpartum psykos
◦ Återinsjuknande i postpartumperioden stor även vid bibehållen medicinering
◦ 7-8 % nyinsjuknar under perinatalperioden
Sjukdomspanorama
Ångesttillstånd 10-15 % (dubbelt så vanligt hos kvinnor som män)
◦ Paniksyndrom 1-3 % av kvinnor i perinatalperiod, ökad risk för egentlig
depression
◦ OCD vanligare postpartum (2,5-4 %) än under graviditet (0,2-1,2 %)
◦ GAD ökad förekomst perinatalt, många debuterar i graviditet, 8,5 % i tredje
trimestern. 2/3 har minst en annan diagnos
◦ PTSD är vanligt o 2,3 – 7,7 % av gravida. Traumatisk förlossning kan vara en
orsak, även andra livshändelser. 80 % har ytterligare en diagnos.
◦ Förlossningsfobier
Ätstörningar generellt före och under graviditet 7,5 %
◦ 40 – 70 % har även någon annan psykiatrisk diagnos
◦ Självdestruktivitet och depression vanligt
Sjukdomspanorama
Kroniska psykossjukdom
◦ Mycket hög risk för återinsjuknande om ej medicinerad
◦ 0,5 % av befolkningen
Postpartum psykos
◦ 1-2/1000 förlossning
◦ Ökad risk för kvinna med bipolär sjukdom, ärftlighet eller tidigare
postpartum psykos
◦ Snabb och dramatiskt insjuknande inom månader efter förlossningen högst
risk dag 3-14 (85 %) De flesta – 80 % inom 48-72 timmar efter förlossning
◦ Desorienterad, avvikande beteende, humör-svängningar, hallucinationer
tvångstankar
◦ Livshotande tillstånd, hög risk för självmord och barnamord
Självmord
Graviditet: är ofta en skyddsfaktor mot självmord
Postpartum: ökad risk under barnets första år.
◦ Vanligast vid svår psykisk sjukdom
◦ Ofta mer våldsamma metoder
I England är självmord den vanligaste dödsorsaken till mödradöd. I Sverige står
självmord för 36 % av mödradödsfallen
Bedömning
Lågriskpatient:
◦ Varit stabil under lång tid
◦ Inga snabba återinsjuknanden eller allvarliga tillstånd efter utsatt behandling
◦ Försök till långsamt utsättande inför planering av graviditet
Medelrisk patient:
◦ Kvinna med stabil sjukdom där utsättning kan övervägas inför graviditet
◦ Klarat kortare period utan medicinering
◦ Överväg att återinsätta behandling efter första trimestern
Högriskpatient:
◦ Kvinna med instabil sjukdom
◦ Svåra skov tidigare eller snabbt återinsjuknande efter utsatt behandling
◦ Rekommenderas i första hand fortsatt behandling under hela graviditeten
Handläggning av depression
Mild depression
◦ Psykosocialt stöd
◦ Primärvård
◦ KBT
◦ Sjukskrivning
◦ Vid försämring bör
medikamentell behandling
övervägas - SSRI
Svår depression
◦ Psykiatrisk vård, polikliniskt
eller slutenvård
◦ SSRI: citalopram el sertralin
◦ SNRI: venaflaxin mirtazapin
◦ KBT
◦ ECT i svåra fall
Suicidrisken måste bedömas och remiss till psykiatrin i så fall
viktig
Lämna aldrig kvinnan !
Handläggning av ångestsjukdomar
GAD, panikångest och
social fobi:
◦ KBT
◦ Deltidssjukskrivning
◦ I förstahand handläggning
i PV
◦ Svårare fall till psykiatrin
Tvångssyndrom:
◦ KBT
◦ SSRI
◦ Psykiatrisk klinik
PTSD
◦ Traumafokuserad KBT
◦ SSRI
◦ Psykiatrin
Handläggning av bipolär sjukdom
Farmakologisk
behandling:
ECT – kan bli aktuell vid
svår depression eller
maniskt skov
◦ Litium
◦ Antiepileptika; valprorat,
Psykosocial och
lamotrigin
psykologisk terapi
◦ Antipsykotika; haloperidol,
◦ KBT
risperdon, olanazapine,
◦ Stöd till familj och
quetiapine
utbildning
◦ Öppen eller slutenvård
Hög risk för återfall i bipolär sjukdom om behandling för bipolär
sjukdom avslutas under graviditet.
Median time to first recurrence from the estimated date of conception was >41 weeks (95% CI=indeterminate) when mood stabilizer
treatment was maintained (N=27) and only 9.0 weeks (95% CI=8.0–13.0) when treatment was discontinued (N=62; ÷2≥17.9, df=1,
p<0.0001), a 4.6-fold difference.
Viguera et al Am. J Psych2007 Dec;164(12):1817-24
Behandling
Risken för en obehandlad sjukdom måste alltid vägas mot
risken för farmakologisk terapi under graviditet !
Riskbedömning:
◦ Svår psykisk sjukdom behöver oftast läkemedel
◦ Stabil patient kan överväga andra alternativ
◦ Det finns inga riskfria alternativ!
Behandling
Risker:
◦
◦
◦
◦
Sämre anknytning och svårigheter med amningen
Relationsproblem och isolering
Sömnstörning och sämre fysisk hälsa
Alkohol och rökning
Stressen under graviditeten ger ökad kortisolnivå
◦ Sämre placenta cirkulation och därmed försämrad blodförsörjning till fostret
◦ Aktivering av fostrets stressystem
Bergman K et al: Maternal prenatal cortisol and infant cognitive development: moderation by infant-mother
attachment. Biol Psychait. 2010 Jun 1;67(11):1026-32.
Identifiering av psykiskt sårbar
kvinna under graviditeten
Anamnes vid inskrivning på MHV
◦ Tidigare eller pågående psykisk sjuklighet
◦ Kontakt med psykiatrin?
◦ Svåra psykosociala problem och behov av kontakt mellan psykiatrin och andra
vårdgivare och socialtjänsten
Tänk på att:
◦ Öka samarbetet
◦ Rätt diagnos för de problem som ses
◦ Rätt behandling
Sköra barn föds av en skör mamma och ofta i en skör familj!
Tiden går fort i en graviditet och mammor och deras små barn kan intevänta!
Psykosomatiska enheten
Karolinska/Huddinge
Karin Börjesson, BM, PhD
vårdutvecklare för enheten
◦ Konsultation, råd och kompetens-utveckling för
psykisk sjukdom vid graviditet och förlossning
◦ Påbörja behandling och remitterar vid behov till
lämplig vårdgivare
◦ Kvinnor remitteras från Mödravård, affektiv mott eller
annan psykiatrisk enhet
◦ Målgrupp: gravida med pågående eller tidigare svår
psykisk sjukdom
◦ Drygt 200 remisser per år
Planering inför förlossningen
Vecka 30-34, BM och psykiatriker
Information angående medicinering
Diskussion om förlossningen
Rådgivning kring tiden för förlossningen både före och efter
Amningen diskuteras sömnen viktigast
Vård på BB
Risken för psykos postpartum?
Anknytning
Anknytning har att göra med psykologisk utveckling om sämre
anknytning större risk för psykisk ohälsa
Hur relaterar föräldern med barnet?
Anknytning och relation hänger ihop
”we carry our young parents with us everywhere, trough life” (Joyce
Carol Oates)
Hur mår Upplands kvinnor ?
Neurofarmakologi
Storförändring av farmakokinetik under graviditeten
Det finns mycket få studier på de flesta farmaka under graviditet, fler
studier behövs
SSRI är vanligt vid depressiva tillstånd
I Skandinavien 1-3 % jämför USA 4-13 %
Ökning av användningen de senaste 15 åren i USA
Oklart i vilken utsträckning det kan påverka fostrets neurologiska
utveckling
Fortfarande många som slutar vid graviditet
SSRI påverkar serotoninet
Stor andel av de som slutar med sin behandling vid graviditet får återfall under
graviditeten (68%)
Barn som ”utsatts” för mammans depression i fosterlivet har ökad risk för psykisk
sjuklighet
Barn som under fosterlivet exponerats för antidepressiva har också en risk –
medicinerna eller den bakomliggande depressionen?
Utsättning av SSRI ger symtom som yrsel huvudvärk illamående, sömn störning och
nervösa symtom
För det nyfödda barnet mest från CNS så som respiratoriska symtom och från GI
Forsberg et al 2014:
◦ 13 % av barn till mödrar med SSRI behandling till neo avd
◦ 74 % hade inga symtom
Utfall över tid efter behandling
SSRI
◦ Viss risk för hjärtmissbildning med paroxetine
◦ Maladapation – hypoglykemi
◦ Långtidsuppföljning – neurologisk utveckling oklart
Litium – få studier
◦ 3 % missbildning
◦ Ökad prematuritet
◦ Tidigare studier med Ebsteins anomali har inte kunnat bekräftats
Fetala konsekvenser av SSRI och Litium
under graviditet
Generellt ingen ökad risk för missbildning med SSRI
i tidig graviditet MEN:
◦ Paroxetine har visats ha en fördubblad ökning av hjärtfel
26 jämfört med förväntat 11-12, varav VSD 13 mot
förväntat 6-7 (MFR data 2012)
SNRI – venlaflaxin mindre använt i Sverige
39 barn hade en större missbildning jämfört med
35-36 förväntade.
Sammanfattning
Psykisk sjukdom under graviditet och postpartum perioden är vanligt
Påverkar både moder, foster och barnet
Ofta dold
Är behandlingsbar
Kan vara dödlig
Riskbedömningen är vital
Nordiska studien
1,6 milj födda – 29228 med SSRI
◦ 6 054 IUFD
◦ 3 609 neonatala döda
◦ 1 578 död postnatalt
SSRI från 3 mån före graviditeten
Högre ålder, rökte mer, HT o Diabetes
Efter justering fanns ingen signifikant association med IUFD, neonatal död eller
död senare i nyföddhetsperioden
Finska födelseregistret
1996 -2010: 850 000 levande födda
◦ SSRI i först trim mot depression utan behandling
◦ Liten ökning av vissa hjärtmissbildningar
◦ Moderns bakomliggande sjukdom kan inte helt uteslutas som orsak
Konklusion : SSRI o venlafaxin kan användas i lägsta effektiva dos när så behövs
Obstetriska komplikationer vid psykisk
sjukdom
Depression vanligt och maternell död kopplad till
psykosocial sjuklighet är vanligt
Preeklampsi:
◦ Studie USA visat fördubblad risk för PE om EPDS > 10, OR 2.95
(254 afroamerikaner)
◦ Studier som visar att OR 1.4 för de som slutar men 4.9 för de
som har pågående behandling, dock ej justerat för alla
confunders.
◦ Serotoninets effekt på hemostas?
◦ Depressionen? Behandlingen eller samsjuklighet?!
Obstetriska komplikationer vid psykisk
sjukdom
Prematurbörd:
Om EPDS >10 OR 2.34
Poolade data från 41 studier visade OR 1.53 ”any time use” medan OR
för användning tredje trimestern var 1.96
Antidepressiva och graviditet är inte ”ja el nej”
Om behandling med SSRI men utan påtaglig förbättring – ger
”dubblerad” risk med både behandling och depressionen
RTC studier behövs
IUGR – svårvärderat rökning?
PPH och anemi – KS (2007 – 2011) 1,2 % kvinnor med SSRI hade 2 ggr
ökad risk för blödning (OR 2.6) och anemi (OR 1.8)
Sänkt serotonin som orsak till försämrad trombocytfunktion?
Bipolär sjukdom
Graviditeten är ingen period av enbart lycka!
Depression är med största sannolikhet underbehandlad
Depression är en riskfaktor
Depression ska behandlas
Även med antidepressiv behandling
