Hälsoutvärdering

Hälsoutvärdering
Denna Hälsoutvärdering är mycket värdefull då den hjälper mig att förstå det som sker i din kropp och för att
du ska få så bra hjälp som möjligt. Skriv därför tydligt, men kortfattat. Räkna med att det kan ta några dagar
att fylla i denna pga temperaturfrågan.
Stryk under eller kryssa för de alternativ som passar bäst in där det är möjligt i stället för att skriva.
Använd bläckpenna (ej dator) med normal textstorlek och anpassa mängden information efter det tillåtna
utrymmet så det inte blir för mycket text. Kom ihåg att skriva under på sista sidan.
Vänligen ändra inte layouten på detta formulär då det gör det svårare för mig att hitta i det.
Har du ingen möjlighet att själv skriva ut formuläret – gör inget eget, utan be mig posta ett till dig i stället.
Sist men inte minst, varmt välkommen!
Madeleine
1. Dessa är de 5 främsta skälen till att jag söker hjälp? Numrera dem så att 1 är viktigast och 5 är minst viktig om du kan:
1)
_________________________________________________________________________________________________________
2)
_________________________________________________________________________________________________________
3)
_________________________________________________________________________________________________________
4)
_________________________________________________________________________________________________________
5)
_________________________________________________________________________________________________________
2. Dessa åtgärder har jag gjort hittills för att bli av med mitt/mina problem?
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
3. Jag har en smittsam sjukdom: JA/NEJ. Om ja, ange vilken/vilka? _____________________________________________________
4. TIDIGARE VACCINATIONER (injektioner) ange år och typ:
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
5. LÄKEMEDELSINTAG INKL. PREVENTIVMEDEL: Om betydande intag långt bak i tiden. Nyligen eller nuvarande. Skriv på baksidan om
utrymmet inte räcker till:
_________________________________________________________________________________________________________
6.
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
7. NUVARANDE KOSTTILLSKOTT: Ange namn, ange dosering, ange fabrikat. Skriv på baksidan om utrymmet inte räcker till:
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
Hälsoutvärdering inför besök hos Madeleine Marcus, Certifierad näringsterapeut (NMTF).
Källa: www.madeleinemarcus.se © Copyright Madeleine Marcus, 2013. Överträdelse beivras.
Sidan 1 av 8
8. HJÄRNANS TRANSMITTORER:
Dopamin:
 Trötthet/energibrist
 Svårt att slappna av/gå ner i varv
 Blir lätt rastlös vid stillasittande
 Jag upplever brist på glädje eller livslust
 Uppgifter som kräver mycket tankearbete är utmanande
 Behöver skriva upp mycket för att komma ihåg
 Koncentrationssvårigheter
 Blir lätt distraherad av det som sker i min omgivning
 Begär av kaffe, kakao, cigaretter eller annat stimuli
 Begär av bröd, socker, droger, sex, shopping, spel
 Glömsk
 Jag har ADHD
Acetylkolin:
 Minnesluckor
 Jag glömmer lätt personnamn
 Svårt att hitta ord när jag talar
 Svårt att vara uppmärksam
 Blir lätt uttråkad
 Svårt att bestämma mig
 Begär efter fet mat
 Inlärningssvårigheter
 Lässvårigheter
 Skrivsvårigheter
 Svårt att följa instruktioner
 Jag känner mig inte skärpt i sinnet
 Svårt att lösa ”enkla” vardagsproblem
 Känner mig omotiverad
GABA:
 Svårt att slappna av
 Jag upplever inre stress
 Ångest/panikångest
 Jag har mycket smärta i kroppen
 Trötthet
 Blir lätt arg och har kort stubin
 Svårt att släppa taget och gå vidare i livet
 Jag känner mig sur och gnällig
 Sömnproblem
 Symptomen blir värre inför mens
Serotonin:
 Trött och brist på energi
 Är impulsiv
 Ökad aptit, sug efter snabba kolhydrater/socker/choklad
 Muskelsmärtor
 Tvångstankar eller fobier
 Ångest eller panikkänsla
 Koncentrationsproblem
 Svårt att bearbeta information, särskilt på eftermiddagarna
 Nedsatt sexlust
 Symptomen blir värre under hösten/vintern
9. SKÖLDKÖRTEL:


















Frusenhet
Kalla fötter/händer
Obefogad viktökning
Svullnad i ansikte och kropp
Tandavtryck på tungan/svullen tunga
Sjögrens syndrom
ME
Hjärndimma/svårt att tänka
Talar och tänker långsamt
Mjölksyra i musklerna
Hjärtklappning
Depression
Trötthet
Låg puls
Känsla av att tarmens står stilla
Högt kolesterol
Torrt hår/håravfall
Torra slemhinnor


















Torr hud
Yttre tredjedelen av ögonbrynen saknas
Ökad slembildning
Harklingar
Sötsug
Haft körtelfeber/halsböld/återkommande halsfluss
Förstorad sköldkörtel/känsla av klump i halsen
Heshet
Celiaki/glutenintolerans
Ångest
Hjärtklappning
Hög puls
Darrig
Nervös utan yttre orsak
Utåtbuktande ögon/förstorade ögon
Obefogad viktminskning
Trötthet
Sömnsvårigheter












Tinnitus/örontjut
Sötsug eller saltsug
Tunn, torr hud
Svårt att tåla stress
Drar mig undan aktiviteter, även de roliga
Helt slut efter minsta projekt
Vallningar eller känsla av överhettning
Sömnstörningar
Ökar obefogat i vikt
Låg energi, men bäst på kvällen
Nedsatt sexlust
Smärtkänslig
10. BINJURAR:












Depression utan yttre orsak
Trötthet/utmattning
Ångest utan yttre orsak
Hjärtklappning, framförallt när jag vilar
Lågt blodtryck/högt blodtryck
Svårt att tåla värme
Bruna fläckar i ansiktet
Återkommande inflammationer
Allergier
Infektionskänslig
Får infektioner av fysisk träning
Svårt att tåla stress/ljus/ljud
Hälsoutvärdering inför besök hos Madeleine Marcus, Certifierad näringsterapeut (NMTF).
Källa: www.madeleinemarcus.se © Copyright Madeleine Marcus, 2013. Överträdelse beivras.
Sidan 2 av 8
11. Ta tempen under armen direkt vid uppvaknandet när du ännu ligger kvar i sängen. Låt termometern sitta kvar i 10 minuter, även
om den piper långt innan dess. Skriv upp värdet på termometern, utan att lägga till något. Upprepa detta 4 – 5 morgnar i rad om
möjligt (eller de dagar du hinner ta tempen innan vår session).
Temp º
Ev. mensdag
(ange om det är mensdag 1,2,3 osv)
Ev. ägglossning
(kryssa i om ja)
Ev. infektion
(kryssa i om ja)
Ev. sömnbrist natten
innan
(kryssa i om ja)
12. KVINNLIGA KÖNSHORMONER/KÖNSORGAN:
Östrogendominans:
 PMS
 Ömma bröst/bröstknölar
 Sömnstörningar
 Tidiga missfall
 Infertilitet
 Menssmärtor
 Riklig mens
 Huvudvärk före mens
 Huvudvärk under mens
 Obefogad viktökning
 Flytningar
 Hjärndimma
 Ökad oro eller ångest
 Depression
 Ökad gråtmildhet
 Endometrios
 Myom
Lågt östrogen:
 Torra slemhinnor i underlivet
 Svettningar på natten
 Vallningar
 Minnesproblem
 Återkommande urinvägsinfektioner
 Gråtmildhet
 Nedsatt sexlust
Höga androgener:
 Humörsvängningar
 Acne
 Fett hår
 Ökad ansiktsbehåring
 Ökad kroppsbehåring
 Blodsockerstörningar
 Diabetes
 Insulinresistens
 Tunnare hårväxt på huvudet
 Högre hårfäste
 PCOS eller utebliven ägglossning
 Smärtor vid ägglossning
Högt testosteron:
 Överdriven sexlust
 Ökad ansiktsbehåring
 Ökad kroppsbehåring
 Mörkare röst
 Oregelbunden ägglossning
 Ökat bukfett
 Acne
 Fet eller oljig hy
 Fet hårbotten
 Tunnare hårväxt på skalpen
 Allt högre hårfäste
Lågt testosteron:
 Minskad sexlust
 Minskad klitoris
 Svårt uppnå orgasm
 Minskad känslighet på klitoris
 Minska känslighet på bröstvårtorna
 Minskad kroppsbehåring
 Glesare könshår
 Ökad gråtmildhet
 Ökad osäkerhet
 Ökad muskelsvaghet
Övrigt
 Cellförändringar
 Återkommande virusinfektioner
 Återkommande bakterieinfektioner
 Återkommande svampinfektioner
 Illaluktande flytningar
13. Jag har ätit p-piller/minipiller/tagit p-spruta/använt hormonspiral/kopparspiral i totalt _______ år av mitt liv.
Just nu använder jag följande preventivmedel ___________________________________ sedan år ______________.
Min menstruationscykel är oftast: _______dagar och mensen varar i______ dagar och är riklig/sparsam.
Det kan ta______ dagar med småblödningar före/efter den riktiga mensblödningen.
Jag mår i regel bäst: Veckan/dagarna före mens/efter mens/under tiden jag har mens.
14. METABOLISKT SYNDROM (gäller både män och kvinnor):





Höga blodfetter (triglycerider)
Blodsockerstörningar (insulinresistens)
Högt blodtryck
Högt kolesterol
Högt DHEA





Acne på ansikte, bröst eller rygg
Minskad muskelmassa
Tunnhårighet eller skallighet
Ökad hårväxt på ansikte och kropp
Viktökning kring midjan
Hälsoutvärdering inför besök hos Madeleine Marcus, Certifierad näringsterapeut (NMTF).
Källa: www.madeleinemarcus.se © Copyright Madeleine Marcus, 2013. Överträdelse beivras.
Sidan 3 av 8
15. MANLIGA KÖNSHORMONER, KÖNSORGAN & PROSTATA:
Högt testosteron:
 Kort stubin
 Ökad muskelmassa
 Förminskade testiklar
 Depression
 Bröstförstoring
Lågt testosteron:
 Minskad sexlust
 Försämrad erektion
 Minskad muskelmassa
 Ökad trötthet eller matthet
 Minskad benmassa
 Nattsvettningar
 Nedsatt mental skärpa
 Omotiverad/apatisk
 Sömnstörningar
 Lågt spermieantal
 Infertilitet
 Lågt dopamin
Övrigt:
 Återkommande virusinfektioner
 Återkommande svampinfektioner
 Återkommande bakterieinfektioner
 Förhöjt PSA
 Förstorad prostata
 Urineringsproblem
 Efterdropp
 Sämre urinflöde
 Inflammation i prostata
 Impotens
 Bråttom att urinera
16. Eget tillägg, diagnoser, provsvar etc. gällande de manliga hormonerna/könsorgan/prostata:
_________________________________________________________________________________________________________
17. ÖGON: Klåda, varbildning, torra, rinnande, irriterade, återkommande infektioner, nedsatt mörkerseende, glasögon, linser,
påtagligt försämrad syn under senaste året.
_________________________________________________________________________________________________________
18. ÖRON: Ökad vaxbildning, eksem, klåda, nedsatt hörsel, tinnitus, återkommande infektioner.
_________________________________________________________________________________________________________
19. NÄSA OCH BIHÅLOR: Slembildning, varbildning, torra slemhinnor, irriterade slemhinnor, sår, återkommande infektioner.
_________________________________________________________________________________________________________
20. HALS: Slembildning, harklingar, hosta, torra slemhinnor, irriterade slemhinnor, återkommande infektioner.
_________________________________________________________________________________________________________
21. MUN: Torrhet, blödningar, ont i tungan, sprickor på tungan, tandavtryck på tungan, blåsor i munnen eller på tungan,
färgförändringar på tungan, jag använder tungskrapa eller borstar tungan pga beläggningar.
_________________________________________________________________________________________________________
22. TÄNDER: Amalgamfyllningar (nuvarande/tidigare), guld, titan, komposit, rotfyllningar, tandlossning, infektioner, inflammation,
mycket bildning av karies eller tandsten.
_________________________________________________________________________________________________________
23. Jag har sanerat mina tänder hos en saneringstandläkare med extra skydd och med förebyggande näringsmässigt stöd och
eftervård: JA/NEJ
Ange årtal ___________
24. FLUOR: Jag använder fluortabletter, munvatten med fluor, fluortandkräm, fluortuggummi flera gånger i veckan:
Om du slutat använda fluor, när gjorde du detta? ________________
25. GALLA: Kända problem, operation, stenar, obehag av fet mat (om JA, ge exempel på sådan mat), svårt att gå upp/ned i vikt.
Ofta gul/grön/grå/flytande avföring vid fett matintag.
_________________________________________________________________________________________________________
26. MAGSÄCK: Diagnoser, magkatarr, illamående, smärtor vid solarplexus/högt upp i magen, rapningar, sura uppstötningar,
halsbränna. Om problem, vilka livsmedel eller situationer ökar besvären?
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
Hälsoutvärdering inför besök hos Madeleine Marcus, Certifierad näringsterapeut (NMTF).
Källa: www.madeleinemarcus.se © Copyright Madeleine Marcus, 2013. Överträdelse beivras.
Sidan 4 av 8
27. TARM: Diagnoser, gaser, uppkördhet, kramp, förstoppning, diarré, blod, klåda vid ändtarmen, inkontinens, hemorrojder.
_________________________________________________________________________________________________________
28. Min avföring är oftast: Hård, mjuk (= normal), lös, rinnande, grötaktig, slemmig, kladdig.
29. Jag ser ofta osmält mat i avföringen (stryk under om ja)
30. Min avföring är oftast: Svart, mörkbrun, mellanbrun (= normal), ljusbrun, gulaktig, orangeaktig, grönaktig, gråaktig, vitaktig.
31. Jag har avföring ca_______ gånger per dag/vecka.
32. HUVUD: Yrsel, svimfärdig, matt, dimmig, huvudvärk, migrän. Ange om det finns samband med menscykel, nacke, stress, matintag.
_________________________________________________________________________________________________________
33. URINVÄGAR/NJURAR: Diagnoser, återkommande infektioner, smärta vid ländryggen, täta trängningar, inkontinens, sveda.
Jag kissar ofta _______ gånger per natt.
34. IMMUNFÖRSVAR: Jag är sällan sjuk, jag känner mig ofta hängnig men det bryter inte ut, jag är ofta sjuk, jag får oftast samma typ av
infektioner (ange i så fall vilken typ nedan), jag får inte feber (enligt termometern) när jag blir sjuk.
_____________________________________________________________________________________________________________
35. ANTIBIOTIKAKURER: Antal sista året. Har du haft någon period i livet när du fått många antibiotikakurer? Om ja, när och varför?
_____________________________________________________________________________________________________________
36. LUFTVÄGAR: Astma, allergier, bronkit, krupp, återkommande hosta, rökning, kortandad, gäspar ofta, suckar ofta, känner mig spänd,
jag röker _____ cigaretter per dag, har rökt tidigare, rökande föräldrar, passiv rökning.
_____________________________________________________________________________________________________________
37. HÅR: Livlöst, torrt, fett, onormalt håravfall, håret går lätt av, kala fläckar, allt högre hårfäste, tunnare hår ovanpå huvudet, tunnare
hår på hela huvudet, för tidigt/plötsligt grånande.
_____________________________________________________________________________________________________________
38. HUD: Diagnoser, eksem, psoriasis, rosacea, klåda, acne, utslag, rodnad, svamp, överdriven svettning, snabb ökning av antalet
leverfläckar, bruna fläckar som bara syns vid solbränna, rosa fläckar som bara syns vid solbränna, knappnålssmå röda prickar, torr
hud, oljig hud, knottror på överarmarna.
_____________________________________________________________________________________________________________
39. HJÄRTA, KÄRL & CIRKULATION: Diagnoser, kalla händer/fötter, kärlkramp, händer/fötter domnar lätt,, ödem i benen, hjärtsvikt,
kärlkramp, bröstsmärta, tryck över bröstet, obefogad andfåddhet, åderbråck, lätt få blåmärken, brustna kärl, impotens, jag snusar.
_____________________________________________________________________________________________________________
40. BLODTRYCK: Ange nuvarande blodtryck och puls här om du känner till dessa: ________________________
41. SKELETT, LEDER, BROSK: Diskbråck, sprickor, benskörhet, förslitningar, pålagringar, inflammation, smärta, skolios, nedsatt rörlighet,
stelhet, svullnad.
_____________________________________________________________________________________________________________
42. MUSKLER: Spända, ömma, minskad muskelmassa, kramper, sendrag, fibromyalgi, får ovanligt lätt träningsvärk, känns som jag har
konstant träningsvärk utan att jag har tränat.
_____________________________________________________________________________________________________________
43. KÄNDA ELLER MISSTÄNKTA ALLERGIER ELLER ÖVERKÄNSLIGHETSREAKTIONER: Pollen, djur, dofter, el, livsmedel som jag känner att
jag inte mår så bra av, även om jag inte är allergisk.
_____________________________________________________________________________________________________________
Hälsoutvärdering inför besök hos Madeleine Marcus, Certifierad näringsterapeut (NMTF).
Källa: www.madeleinemarcus.se © Copyright Madeleine Marcus, 2013. Överträdelse beivras.
Sidan 5 av 8
44. LIVSMEDEL SOM JAG VET ATT JAG MÅR BRA AV:
_____________________________________________________________________________________________________________
45. LIVSMEDEL SOM JAG LÄNGTAR EFTER (även om jag inte äter dem eller inte mår bra av dem) t.ex. kaffe, kaffebröd, choklad, lakrits,
smågodis, glass, kött, feta livsmedel, kryddiga livsmedel, salt, chips, sura livsmedel, grönsaker, kött, pasta, bröd:
_____________________________________________________________________________________________________________
46. Jag äter huvudsakligen ekologiska/biodynamiska livsmedel (kryssa i lämplig plats i linjen):
0 % _________________________________ 100 %
47. DRICKSVATTEN: egen brunn, kommunalt vatten, renat vatten, specialbehandlat vatten. Detta vet jag om vattnets egenskaper?
_____________________________________________________________________________________________________________
48. Detta äter jag vanligen till frukost. Vilken tid?
_____________________________________________________________________________________________________________
49. Detta äter jag vanligen till mellanmål före lunch. Vilken tid?
_____________________________________________________________________________________________________________
50. Detta äter jag vanligen till lunch. Vilken tid?
_____________________________________________________________________________________________________________
51. Detta äter jag vanligen till mellanmål på eftermiddagen/kvällen. Vilken tid?
_____________________________________________________________________________________________________________
52. Detta äter jag vanligen till middag. Vilken tid?
_____________________________________________________________________________________________________________
53. Detta äter jag vanligen till mellanmål på kvällen. Vilken tid?
_____________________________________________________________________________________________________________
54. Jag äter i genomsnitt _________ frukter och _________ dl bär under en dag.
55. Jag äter i genomsnitt _________ dl grönsaker/rotfrukter (ej potatis inräknat) under en dag.
56. Av de grönsaker och rotfrukter jag äter är så här många procent råa (kryssa i lämplig plats i linjen):
0 % _________________________________ 100%
57. Jag äter mikrad mat ca _________ gånger per dag/vecka.
58. Jag äter halvfabrikat (exempelvis pulversås/soppor, pasta) _________ gånger per vecka.
59. Jag äter helfabrikat (ex. vis såser, korv, köttbullar, fiskbullar, blodpudding, färdigrätter) ca _________ gånger per vecka/månad.
60. Jag äter köpt kaffebröd, efterätter, glass etc. ca _________ gånger per vecka/dag/månad.
61. Jag äter på restaurang ca _________ gånger per vecka/månad (räkna även in luncherna på jobbet).
62. Livsmedel som jag äter/dricker varje dag:
_____________________________________________________________________________________________________________
63. Jag dricker _________ dl kaffe (även koffeinfritt inräknat) per dag/vecka/månad. Om koffeinfritt kryssa här 
64. Jag dricker_________ dl svart, grönt eller vitt te per dag/vecka.
65. Jag dricker _________dl alkohol per dag/vecka/månad/år. Det är då oftast öl/ cider/vin/ sprit.
Hälsoutvärdering inför besök hos Madeleine Marcus, Certifierad näringsterapeut (NMTF).
Källa: www.madeleinemarcus.se © Copyright Madeleine Marcus, 2013. Överträdelse beivras.
Sidan 6 av 8
66. Dessa symptom får jag vid hunger?
Enbart hungerkänsla, matthet, trötthet, irritation, aggressivitet, darrningar, frusenhet, magsmärtor, huvudvärk, hjärndimma.
67. Jag har nyligen (sista 6 månaderna) förändrat mat/dryckesvanor på ett omfattande sätt? Om Ja, ange hur?
_____________________________________________________________________________________________________________
68. Stryk under vad som passar bäst:
När jag är hungrig måste jag äta på en gång/kan jag vänta ännu en timme eller två utan problem.
69. APTIT: Jag är ofta hungrig och vill äta mycket. Jag har normal aptit. Jag är sällan riktigt hungrig.
70. ÄTSTÖRNINGAR: Jag upplever att jag har ätstörningar eller matmissbrukar. Om ja, ange hur.
_____________________________________________________________________________________________________________
71. VIKT: Jag ökar lätt i vikt.
Jag minskar lätt i vikt.
Jag håller en stabil vikt.
72. MOTIONSVANOR: Ange vad och hur ofta:
_____________________________________________________________________________________________________________
73. DAGSLJUS: Hur många timmar vistas du utomhus i riktigt dagsljus i genomsnitt per vecka?
Mars-maj________
juni-augusti________
september-november_______
december-februari________
74. SÖMN: Sover bra, somnar men vaknar igen, svårt somna om, vaknar för tidigt, lägger mig för sent, sover för lite, sover för mycket,
sover för lätt/för djupt.
_____________________________________________________________________________________________________________
75. ENERGI: Jag känner mig oftast: Normalt pigg, inspirerad, hyperaktiv, stressad, omotiverad, oföretagsam, utmattad.
_____________________________________________________________________________________________________________
76. Min energi varierar starkt under dagen: JA/NEJ. Om JA, ange när har du mest/minst energi?
_____________________________________________________________________________________________________________
77. KÄNSLOMÄSSIGT: Stryk under det som stämmer bäst: Jag har ofta humörsvängningar, är lättirriterad, är nedstämd, kan inte
kontrollera mina känslor, känner inte igen mig, känner mig stabil.
_____________________________________________________________________________________________________________
78. GENETIK: familjebundna sjukdomar/dödsorsaker:
_____________________________________________________________________________________________________________
79. ARBETE/STUDIER: Yrke, trivsel, möjlighet att påverka, utveckling, eget ansvar, kollegor, ledning/lärare, stressnivå.
har/har nyligen haft ett arbete/studier som varit mycket påfrestande.
 Jag
_____________________________________________________________________________________________________________
80. LÄNGTAN: Jag lever redan min dröm/längtan.
Detta skulle jag velat syssla med om jag hade obegränsade möjligheter att förverkliga mina drömmar? (ekonomi, ålder, mod etc.)
_____________________________________________________________________________________________________________
81. Detta är skälen till att jag inte har förverkligat mina drömmar:
_____________________________________________________________________________________________________________
82. MILJÖ: Jag misstänker att min arbets-/studiemiljö/boendemiljö är ohälsosam? Om ja, beskriv hur?
_____________________________________________________________________________________________________________
Hälsoutvärdering inför besök hos Madeleine Marcus, Certifierad näringsterapeut (NMTF).
Källa: www.madeleinemarcus.se © Copyright Madeleine Marcus, 2013. Överträdelse beivras.
Sidan 7 av 8
83. TRAUMAN: Tidigare trauman eller starka stressfaktorer (fysiska/känslomässiga)?
_____________________________________________________________________________________________________________
84. NUVARANDE STRESSFAKTORER I MIN VARDAG?
_____________________________________________________________________________________________________________
85. BOENDE: Jag bor tillsammans med: Make/maka/sambo, barn (antal och ålder), husdjur.
_____________________________________________________________________________________________________________
86. ÅTERHÄMTNING: Jag har möjlighet till daglig vila, avslappning och återhämtning i mitt hem?
Om nej, vilka är skälen?
_____________________________________________________________________________________________________________
87. TIDIGARE/PÅGÅENDE LÄKARBEHANDLING: Ange om möjligt årtal och av vilken orsak:
_____________________________________________________________________________________________________________
VIKTIG INFORMATION FÖR VÅR GEMENSAMMA TRYGGHET
Du går hos en terapeut som erbjuder dig näringsmedicinsk/funktionsmedicinsk behandling. Detta räknas i Sverige till
komplementär/alternativ medicin och ska ses som ett komplement till traditionell sjukvård. Behandlingen syftar till att stödja
kroppens förmåga att optimera körtel/organfunktioner och med hjälp av diet, individanpassat kosttillskottsprogram och
livsstilsförändringar.
Patientsäkerhetslagen
Enligt patientsäkerhetslagen 5 kapitlet gäller följande begränsningar för komplementärmedicinska utövare:
1§ Andra än hälso- och sjukvårdspersonal får inte yrkesmässigt undersöka någon annans hälsotillstånd eller behandla någon annan
för sjukdom eller därmed jämförligt tillstånd genom att vidta eller föreskriva någon av följande åtgärder i förebyggande, botande
eller lindrande syfte:
- Behandla sådana smittsamma sjukdomar som enligt smittskyddslagen (2004:168) är anmälningspliktiga sjukdomar.
- Behandla cancer och andra elakartade svulster, diabetes, epilepsi eller sjukliga tillstånd i samband med havandeskap eller
förlossning.
- Undersöka eller behandla någon annan under allmän bedövning eller under lokal bedövning genom injektion av bedövningsmedel
eller under hypnos.
- Behandla någon annan med radiologiska metoder.
- Utan personlig undersökning av den som sökt honom eller henne, lämna skriftliga råd eller anvisningar för behandling.
- Undersöka eller behandla barn under åtta år eller prova ut kontaktlinser.
Inga uppgifter lämnas ut
Jag är inte skyldig att lämna ut uppgifter till annan part och detta kommer inte heller att ske.
Tystnadsplikt
Enligt lagen om yrkesverksamhet på hälso-, och sjukvårdens område (1998:531 8§) gäller tystnadsplikt för all personal inom området.
Tystnadsplikten får endast brytas efter särskilt skriftligt tillstånd från dig.
Acceptera ovanstående villkor och intyga att du så har fyllt i denna hälsoutvärdering så sanningsenligt du kunnat genom att skriva
under här:
___________________________________________________________
Ort och datum
___________________________________________________________
Underskrift
___________________________________________________________
Namnförtydligande (texta)
Hälsoutvärdering inför besök hos Madeleine Marcus, Certifierad näringsterapeut (NMTF).
Källa: www.madeleinemarcus.se © Copyright Madeleine Marcus, 2013. Överträdelse beivras.
Sidan 8 av 8