Diagnostik och behandling av
kronisk hjärtsvikt
Efter workshop 2005
Sammanfattning
Hjärtsvikt är ett av de vanligaste allvarliga
tillstånden inom sjukvården
Bland personer över 80 år har upp till tio
procent symtomgivande hjärtsvikt
2
Sammanfattning
Vid hjärtsvikt är hjärtats
pumpförmåga nedsatt.
Vanliga symtom är
trötthet, andfåddhet och
bensvullnad.
De vanligaste orsakerna till hjärtsvikt är högt
blodtryck och genomgången hjärtinfarkt.
3
Sammanfattning
Ultraljudsundersökning av hjärtat är den
viktigaste metoden för att avgöra om en
patient har hjärtsvikt
En ny metod är att mäta halten i blodet av så
kallade natriuretiska peptider
4
Sammanfattning
Det är viktigt att andra
samtidiga sjukdomar
identifieras och
behandlas, eftersom de
ibland kan påverka
hjärtsvikten
5
Sammanfattning
Behandlingen av hjärtsvikt bygger dels på
läkemedelsbehandling, dels på råd om fysisk
träning och livsföring
Målsättningen är att förbättra patientens
livskvalitet, men även att uppnå ökad
livslängd
6
Sammanfattning
Basbehandlingen vid hjärtsvikt är
betablockerare och ACE-hämmare, men även
angiotensin-II-blockerare (ARB) och
aldestoronantagonister används
Ibland kan symtomlindrande läkemedel
behövas, t.ex. diuretika (urindrivande)
7
Sammanfattning
Läkemedelsbehandling kan ibland behöva
kompletteras med medicinteknisk behandling,
t.ex. pacemaker
8
Sammanfattning
Diagnostiken är ofta bristfällig och det är
vanligt med underbehandling, framförallt med
ACE-hämmare och betablockerare
Denna behandling bör prioriteras högt även
hos äldre patienter
9
Inledning
Vid hjärtsvikt är hjärtats pumpförmåga
nedsatt och blodet kan inte pumpas runt
tillräckligt i kroppen
Vanliga symtom:
– trötthet, andfåddhet, bensvullnad
Mål med behandling
– Förbättra livskvalitet genom att minska symtom
och funktionsnedsättning
– Uppnå ökad livslängd
10
Inledning, forts
Behandlingen baseras på tre principer
– Strukturerat omhändertagande genom
hela vårdkedjan
– Behandling med läkemedel
– Andra åtgärder såsom fysisk träning,
psykosocialt stöd mm
Även viktigt att identifiera andra samtidiga
sjukdomar, eftersom de kan påverka
hjärtsvikten
11
Hjärtsvikt – vanligt hos äldre
Ett av de vanligaste allvarliga tillstånden
2-3 % av Sveriges befolkning har hjärtsvikt
Vanligare ju äldre man blir
– mer än 10 % av personer över 80 år har
symtomgivande hjärtsvikt
Vanligare hos män än hos kvinnor
12
Ett allvarligt tillstånd
Hög dödlighet
– förr 5-10 % årlig död vid lindrig hjärtsvikt och
40-50 % bland de sjukaste
Tidig och korrekt diagnos samt modern
behandling ökar överlevnaden och förbättrar
livskvalitet
13
Orsaker
Hjärtsvikt kan utvecklas långsamt (t.ex. vid
högt blodtryck), eller snabbt (t.ex. efter
hjärtinfarkt)
Viktigt utreda vad som ligger bakom
hjärtsvikten, så att man kan behandla dessa
underliggande tillstånd
14
Orsaker, forts
Högt blodtryck och hjärtinfarkt orsakar
tillsammans ca 75 % av all hjärtsvikt
Andra orsaker
–
–
–
–
–
Hjärtmuskelsjukdomar
Fel på hjärtklaffarna
Oregelbunden hjärtrytm (arytmi)
Diabetes
Sköldkörtelsjukdom
15
Orsaker, forts
Ytterligare faktorer som kan utlösa eller
förvärra hjärtsvikt
–
–
–
–
–
–
–
Bristfällig följsamhet till behandlingen
Blodbrist
Infektion
Alkohol
Lungsjukdomar såsom KOL
Blodpropp i lungan
Behandling med vissa läkemedel, bl.a. NSAID
16
Vad händer i kroppen?
Ett försvagat hjärta kan inte pumpa ut lika mycket
blod i kroppen som normalt, vilket sätter igång en rad
reflexer i hjärt-kärlsystemet
De olika mekanismer som aktiveras leder bl.a. till:
–
–
–
–
salt- och vätskeansamling
förstoring och/eller utvidgning av hjärtmuskeln
ökat motstånd i blodkärlen
påverkan på blodflödet i kranskärl och muskelceller
Hjärtsvikten försämras ytterligare
17
Symtom och tecken på hjärtsvikt
Diagnosen hjärtsvikt kräver både symtom och
kliniska fynd
Inget enskilt symtom eller fynd är
utslagsgivande
De symtom som diagnosen oftast grundar sig
på är andfåddhet och trötthet
18
Symtom
Andfåddhet
Trötthet
Nattlig hosta
Nattlig andnöd
Nattliga urinträngningar
Aptitlöshet och illamående
Nedstämdhet och andra psykiska problem
Smärtor
Koncentrationssvårigheter
19
Kliniska fynd
Rassel över lungorna
Svullnader, framför allt i benen
Ökad hjärtrytm
Blodstockning i halsvenen
Förstorad lever
Snabb andning
Tredje eller fjärde hjärtton
Blåaktig hud, läppar och slemhinnor
Vätska i lungsäcken
Vätska i bukhålan
20
Svårighetsgrader
Hjärtsvikt kan delas in i fyra olika klasser
beroende på svårighetsgrad
Indelningen görs enligt det amerikanska
hjärtsällskapet New York Heart Association
(NYHA)
21
Svårighetsgrader, forts
Grad
Klinisk bild
NYHA I
Nedsatt pumpfunktion utan symtom
NYHA II
Symtom vid mer än måttlig ansträngning
NYHA III Symtom vid lätt till måttlig ansträngning (från gång i lätt
uppförsbacke till av- och påklädning)
NYHA IV Symtom i vila. Ökande symtom vid minsta aktivitet.
Individer i denna funktionsgrupp är sängliggande större
delen av tiden.
22
Att ställa diagnos
För diagnosen hjärtsvikt måste minst 1 + 2 av
nedanstående kriterier vara uppfyllda
1. Symtom på hjärtsvikt (i vila eller under arbete)
2. Objektiva tecken på nedsatt hjärtfunktion (i vila)
3. Minskade symtom efter hjärtsviktsbehandling
23
Att ställa diagnos, forts
Olika typer av hjärtsvikt
– orsakad av att hjärtats sammandragning är
påverkad = systolisk funktionsnedsättning
– orsakad av att återfyllnaden av hjärtat är
påverkad = diastolisk funktionsnedsättning
Det finns flera objektiva mätmetoder för att
bedöma hjärtats systoliska och diastoliska
funktion, bl.a. ekokardiografi och mätning av
natruiretiska peptider (se kommande bilder)
24
Ekokardiografi
Registrering av hjärtväggens och klaffarnas läge och
rörelser m.h.a. ultraljudseko
Mest använda metoden
Möjliggör beräkning av ejektionsfraktionen (EF), dvs.
andelen blod, av det blod som finns i vänster
kammar, som drivs ut ur kammaren vid varje
hjärtslag
Hjärtsviktsdiagnos ställs vid EF mindre än 50 %
samtidigt med typiska symtom
25
Natriuretiska peptider
Natriuretiska peptider – ämnen som
utsöndras från hjärtmuskeln
Mätning av koncentrationen natriuretiska
peptider i blodet – ny metod
Låga koncentrationer = liten sannolikhet för
hjärtsvikt
26
Primärvård eller specialistvård?
De flesta hjärtsviktspatienter kan skötas i
primärvården
Ibland kan specialistvård behövas
–
–
–
–
Unga patienter
Osäker diagnos
Ej förbättring trots behandling
Andra komplicerande sjukdomar
27
Hjärtsviktsmottagning
Särskild mottagning för patienter med
symtomgivande hjärtsvikt
Fördelar
bättre motiverade patienter
mer välinformerade patienter
förbättrad behandling och ökad livskvalitet
minskat behov av sjukhusvård minskad kostnad
för samhället
28
Behandling
Fysisk träning och livsstilsråd
Läkemedelsbehandling
Medicinteknisk behandling
29
Fysisk aktivitet
Råd om regelbunden fysisk aktivitet och
deltagande i anpassad träning
– bör erbjudas patienter med lätt till måttlig
hjärtsvikt (NYHA II-III)
Sjukgymnast bör hjälpa till att upprätta
individbaserat träningsprogram
30
Vaccinationer
Årlig vaccination mot influensa
rekommenderas till alla hjärtpatienter
Vaccination mot pneumokocker bör
erbjudas
31
Kost
Ingen särskild hjärtsviktskost rekommenderas
Näringstillskott till utmärglade och kraftlösa
Små portioner kan vara fördelaktigt
Kost som leder till förstoppning bör undvikas
32
Salt- och vätskeintag
Regelbunden viktkontroll för att upptäcka
eventuell vätskeansamling i kroppen
Värdet av lågt saltintag är inte utrett, men
överdrivet vatten- och saltintag bör undvikas
33
Rökning och alkohol
Rökstopp!
Stora mängder alkohol kan
utlösa eller förvärra hjärtsvikt
Måttligt intag (1-2 glas vin/dag) är
sannolikt inte skadligt
34
Sexuell aktivitet
Resor
Individuellt anpassad rådgivning gällande
sexuell aktivitet
Ändrade matvanor, t.ex. vid utlandsresor, kan
ge diarré, som i sin tur kan rubba
vätskebalansen i kroppen
– Viktigt att beakta särskilt vid behandling med
ACE-hämmare eller ARB
35
Läkemedel vid hjärtsvikt
Flera olika typer av läkemedel kan dämpa de
skadliga reflexerna som uppkommer då hjärtats
pumpförmåga är nedsatt
Ofta kombineras flera olika läkemedel
Dosen ökas under kontrollerade former tills man
uppnått måldos
Livslång behandling
Ingen skillnad i behandlingseffekt mellan män och
kvinnor
36
Läkemedelsgrupper
Betablockerare
ACE-hämmare
Angiotensin-II-blockerare (ARB)
Aldosteronantagonister
37
Betablockerare
Verkar direkt på hjärtmuskeln genom att
blockera så kallade betareceptorer och därmed
dämpa det sympatiska nervsystemets ökade
aktivitet vid hjärtsvikt
Hjärtslagens styrka och hastighet sänks
minskad belastning av hjärtat
Bisoprolol, karvedilol och metoprolol har
dokumenterad effekt på sjuklighet och
överlevnad vid hjärtsvikt
38
ACE-hämmare
Verkar på blodkärlen genom att hämma
enzymet ACE minskad mängd angiotensin II
(som verkar kärlsammandragande)
Blodkärlen vidgar sig minskad belastning av
hjärtat
Kaptopril, enalapril, lisinopril, ramipril och
trandolapril har dokumenterad effekt på
sjuklighet och överlevnad
39
Angiotensin-II-blockerare (ARB)
Verkar på blodkärlen genom att blockera
effekten av molekylen angiotensin II (som
verkar kärlsammandragande)
Blodkärlen vidgar sig minskad belastning
av hjärtat
Kandesartan och valsartan har väl
dokumenterad effekt på sjuklighet och
överlevnad vid hjärtsvikt
40
Aldosteronantagonister
Kaliumsparande diuretika, milt urindrivande
Verkar genom att minska vätskeansamlingar i
olika vävnader minskad blodvolym,
vidgande blodkärl minskad belastning av
hjärtat
Eplerenon och spironolakton har väl
dokumenterad effekt på sjuklighet och
överlevnad vid hjärtsvikt
41
Kronisk lätt hjärtsvikt (NYHA II)
Standardbehandling =
ACE-hämmare + betablockerare
Vid vätskeansamling ges även loopdiuretika
(snabbverkande urindrivande medel)
– Minskas och avslutas när svullnad gått ner
Vid intolerans mot ACE-hämmare kan
angiotensin-II-blockerare ges
42
Kronisk måttlig till svår hjärtsvikt
(NYHA III-IV)
Standardbehandling = ACE-hämmare +
betablockerare
Vid vätskeansamling ges även loopdiuretika
(snabbverkande urindrivande medel)
– Minskas och avslutas när svullnad gått ner
Vid intolerans mot ACE-hämmare kan
angiotensin-II-blockerare (ARB) ges
43
Kronisk måttlig till svår hjärtsvikt
(NYHA III-IV), forts
Vid otillräcklig effekt av ACE-hämmare och
betablockerare läggs aldosteronantagonisten
spironolakton eller ARB till
Om effekten fortfarande är otillräcklig läggs
det alternativ som inte valdes i första hand
också till behandlingen
44
Kronisk måttlig till svår hjärtsvikt
(NYHA III-IV), forts
Spironolakton kan ibland ge hormonella
biverkningar, t.ex. oregelbunden menstruation
eller förstorade bröstkörtlar hos män – i
dessa fall kan eplerenon istället ges
Vid kombination med eplerenon bör
kaliumvärden pga. risk för förhöjda
kaliumvärden och kreatenin (ger mått på
njurfunktion) följas
45
Kronisk måttlig till svår hjärtsvikt
(NYHA III-IV), forts
Om hjärtsvikten fortfarande kvarstår kan
behandling med pacemaker eller
hjärttransplantation ibland vara aktuellt,
Annars annan symtomlindrande
läkemedelsbehandling (digoxin, diuretika,
nitrater)
46
Hjärtsvikt efter hjärtinfarkt
Standardbehandling = ACE-hämmare
Vid vätskeansamling även diuretika
– minskas och avslutas när svullnad gått ner
Vid intolerans mot ACE-hämmare kan
angiotensin-II-blockerare (ARB) ges
I vissa fall ges även betablockerare och
ibland eplerenon
47
Medicinteknisk behandling
Elektronisk apparat som stärker hjärtat – som
komplement till läkemedelsbehandling
CRT = ny typ av pacemaker
Implanterbar defibrillator (ICD) – inopereras
för att häva svåra störningar av hjärtrytmen
Hjärttransplantation – en sista utväg
48
Behandling av förmaksflimmer
Förmaksflimmer (oregelbundna sammandragningar
hos hjärtat) kan utlösa och förvärra hjärtsvikt
Förstahandsval vid hög hjärtfrekvens =
betablockerare, kan kompletteras med digoxin
Digoxin förstahandsval i akuta situationer
Bedömning av hjärtspecialist rekommenderas
– om standardbehandlingen ovan inte hjälper
– vid besvär av andra typer av hjärtarytmier i samband med
hjärtsvikt
49
Blodförtunnande läkemedel
Läkemedel som påverkar blodets levringsförmåga
används för att hindra uppkomsten av blodproppar
Antikoagulantia, t.ex. warfarin, minskar aktiviteten av
vissa blodlevringsfaktorer
Patienter med hjärtsvikt och samtidigt förmaksflimmer
bör behandlas med antikoagulantia
50
Äldre patienter med hjärtsvikt
Vanligt med underbehandling, framför allt med ACEhämmare och betablockerare
Många samtidiga sjukdomar och läkemedel försvårar
diagnostiken och ökar risken för biverkningar
Stora studier visar att behandlingseffekten är god
även hos patienter över åttio år
Modern hjärtsviktsbehandling bör prioriteras högt
även hos äldre
51
Äldre patienter med hjärtsvikt, forts
För en svårt sjuk och gammal patient är det
främsta målet med hjärtsviktsbehandlingen att
lindra symtomen
Sjukvård i hemmet om möjligt
Eventuellt avslutas basbehandlingen till förmån
för symtomlindring (t.ex. smärtlindrande och
lugnande medel)
52
