SPECIALKOSTINTYG
Namn:
Personnummer:
Förskola/ Skola/ Fth:
Klass/avdelning:
Medicinska behov
Kryssa för vilket/ vilka livsmedel som ska uteslutas ur maten
Mjölkprotein
Laktos
Gluten
Sädesslag Vilka?
Fisk
Skaldjur
Ägg
Sojaprotein
Jordnötter
Mandel
Nötter
Vilka?
Baljväxter Vilka?
Tomat
Morot
Andra grönsaker Vilka?
Apelsin
Citrusfrukter
Äpplen
Jordgubbar
Kiwi
Persika
Nektarin
Andra frukter/ bär Vilka?
Annan födoämnesöverkänslighet?
Vilken/Vilka?
Andra personliga behov
Intyget utfärdat av:
Vårdnadshavare (förälder)
Annan anhörig (för alternativ kontakt vid akutfall)
Namn, underskrift
Telefon (för alternativ kontakt vid akutfall)
Telefon
Datum, Ort
Har konstaterad allergi och har/ har haft kontakt med läkare/ skolsköterska/ dietist?
Namn och telefonnummer till vårdkontakt
Intyget lämnas till köket på förskolan/ skolan/ fritidshemmet
