Kunskapsbaserade åtgärder för
återgång i arbete
Kerstin Ekberg
Linköpings universitet
Sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen:
faser, aktörer och kontextuella faktorer
Arbetsplatsen och
arbetets villkor
-social arena
-inkluderande/marginaliserande
-arbetsmiljö
Utveckling - karriär
- Rörlighet vertikalt el
horisontellt
I arbete
med svårigheter
-preseenteism
Hållbar
arbetsförmåga
-tidig identifiering
-rätt
åtgärder
-stöd under re-integrationen
Sjukskriven
-utredningar
-arbetsförmåga
-rehab. åtgärder
-samverkan aktörer
”Redo” att
återgå
-rätt
tidpunkt?
-individens perspektiv
-hälso- och sjukvårdens perspektiv
-arbetsplatsens perspektiv
-socialförsäkringens perspektiv
-”fit for work”?
Återgång i
arbete
-arbetsplatsens policy
-arbetskamraternas syn
-anpassningar i arbetet
-arbetsledarens kompetens
Systematiska
utvärderingar av
rehabiliteringsåtgärder
3
Besvär i rörelseorganen
4
Effekten av interventioner, rehabilitering och åtgärder
på arbetsplatsen
-Systematisk kunskapssammanställning (Holm, Torgén, Hansson, m fl 2010)
• Visst stöd för att multidisciplinär rehabilitering inkluderande fysisk
aktivitet och psykologisk intervention, KBT eller liknande, är positivt
för sjukskrivna under perioden 4 veckor – 4-6 månader
• Koordinerad vård och coachning är positivt under de första 3
månaderna
5
Effekten av åtgärder för att främja återgång i arbete –
muskuloskeletala besvär
• Cochrane Systematic review 2015
– Interventioner på arbetsplatsen minskar tiden till RTW (HR = 1.44) och
sjukskrivningslängd (HR= 1.77), jämfört med ”vanliga åtgärder”. Smärta och
funktionsförmåga förbättrades.
• Nice Guidance (The National Institute for Health and Care Excellence on longterm sickness and incapacity (2011). Positiva resultat av:
– Tidiga interventioner
– Multidisciplinära åtgärder
– Interventioner som inkluderar arbetsplatsen
6
Faktorer som påverkar återgång i arbete efter akuta
ländryggsbesvär (Institute of Work and Health 2012)
Stark evidens
Måttlig evidens
• Den sjukskrivnes egna
förväntningar om återgång i arbete
• Typ av sjukvård (t.ex. chiropraktor,
sjukgymnast, etc)
• Självrapporterad smärta och
funktionsnedsättning
• Utstrålande smärta
• Arbetsrelaterade faktorer som
fysiska krav, arbetstillfredsställelse
och erbjudande om anpassningar
på arbetsplatsen
•
•
•
•
•
Psykosocial arbetsmiljö
Försäkringsfrågor
Fast anställning
Tidigare besvär
Bemötande i hälso- och sjukvården
7
Sju principer för en framgångsrik rehabiliteringsprocess
(Inst. of Work and Health, Toronto)
1. Arbetsplatsen har ett starkt engagemang i frågor om hälsa och
säkerhet
2. Arbetsgivaren erbjuder sjukskrivna anpassning av arbetet
3. I rehabiliteringsplaneringen säkras att planen stödjer den sjukskrivne
utan att innebära nackdelar för arbetskamrater
4. Arbetsledaren har utbildats i sjukskrivnings- och
rehabiliteringsfrågor och deltar i planeringen för återgång
5. Arbetsgivaren tar tidig och respektfull kontakt med den sjukskrivne
6. Det finns en ansvarig rehabiliteringskoordinator
7. Arbetsgivare och sjukvård kommunicerar med varandra om lämpliga
anpassningsåtgärder
8
Centrala komponenter i interventioner för att främja återgång i
arbete, rörelseorganen (Costa-Black 2013)
Intervention
Kontakten med den
sjukskrivne
Kontakt med
arbetsplatsen
Kontakt med aktörerna
9
Grad av
evidens
Kognitiv beteende-ansats
Hög
Utbildning om aktivitet och arbete
Medel
Fysisk träning
Hög
Ergonomisk- eller arbetsplatsbedömning
Hög
Arbetsplatsen i centrum i
rehabiliteringsplanen
Medel
Arbetsplatsanpassningar
Hög
Kommunikation mellan aktörerna
Medel
Team-baserad ansats
Medel
Koordinator/case manager
Medel
Meta-analys - RCT studier av effekter av koordinerad
rehabiliteringsprocess (Schandelmaier et al 2012)
En koordinerad rehabiliteringsprocess leder till
• Större andel tillbaka i arbete
• Bättre funktionsförmåga
• Bättre fysisk funktion
• Bättre psykisk funktion
• Lägre smärta
Måttlig evidens för resultaten – det behövs fler studier
Sammanfattning – Återgång i arbete - rörelseorganen
• Multidisciplinär rehabilitering
• Arbetsplatsen är en aktiv och flexibel aktör
• Anpassningar på arbetsplatsen
• Koordinering av åtgärder
11
Psykiska besvär
12
Effekten av interventioner, rehabilitering och åtgärder på
arbetsplatsen Systematisk kunskapssammanställning (Holm, Thorgén, Hansson, m fl 2010)
• Psykiska besvär
– Inget entydigt stöd för några effektiva metoder
13
Kontrollerade studier med utfallet återgång i arbete
(Rehabiliteringsrådet 2011)
•
•
•
•
Läkemedelsbehandling – ingen effekt
Utbildning av primärvård/företagshälsovård – ingen entydig effekt
Stressreduktion vid utmattningssyndrom – ingen effekt
Metoder med minimal personlig kontakt (brev, telefon, internet) –
oklar effekt
• Samtalsbehandling (Motiverande samtal, KBT, annan psykoterapi) –
oklar effekt
• Arbetslivsinriktad rehabilitering (arbetsplatsintervention, ibland
kombinerad med samtalsbehandling) – positiva effekter
14
Cochrane review – interventioner för att underlätta
återgång i arbete för sjukskrivna med psykiska besvär
(Arends et al 2012)
• 10 inkluderade RCT studier, varav 5 KBT och 5 PST (stegvis
problemlösnings terapi)
• Utfallsmått: tid till återgång i arbete helt eller på deltid
• KBT och PST tycks inte hjälpa sjukskrivna med psykiska besvär till
full återgång i arbete i högre grad än sedvanlig eller ingen
behandling (måttlig evidens)
• PST tycks hjälpa sjukskrivna med psykiska besvär till att återgå i
arbete på deltid (dvs ett första steg tillbaka) (måttlig evidens)
15
Review, arbetsplatsbaserade interventioner för
psykiska besvär –evidensnivå (Pomaki et al 2012)
Intervention
Sjukskrivningslängd
Work
functioning
Livskvalitet
Underlätta tillgång till
behandling
Låg
Måttlig
Måttlig
Ingen evidens
Måttlig
Måttlig
Måttlig för ingen
effekt
Ingen evidens
Begränsad
Ingen evidens
Ingen evidens
Arbetsplatsbaserad högintensiv psykologisk
intervention
Arbetsplatsbaserad lågintensiv psykologisk
intervention
Underlätta navigering genom
systemet
Måttlig
16
Systematisk metareview – interventioner på arbetsplatsen
mot depression eller ångest – effekt på arbetsförmåga (Joyce,
Modini, Christensen, Mykletun, Bryant, et al 2015)
Primär prevention
Sekundär prevention
Tertiär prevention
Ökad kontroll i arbetet ?
Screening på arbetsplatsen *
KBT för depression och ångest,
med fokus på arbetsplatsen **
Fysisk aktivitet *
Rådgivning *
Exponeringsterapi för ångest
och PTSD **
Hälsofrämjande på
arbetsplatsen *
Psykologisk debriefing efter
traumatisk händelse ?
Medicinering ?
KBT baserade stressmanagement program ?
*** = stark evidens, **= måttlig evidens, *=svag eller motstridig evidens
?= svag eller ofullständig evidens
17
Principer för ”best practice” i interventioner för psykiska
besvär (Costa-Black 2013, efter Pomacki et al 2010)
18
Nivå
Principer
Organisatorisk
• Klar, detaljerad och väl kommunicerad policy på arbetsplatsen
för identifiering och hantering av psykiska besvär.
• Utbildning av arbetsledare i att identifiera problem och i att
underlätta återgång i arbete.
Rehabilitering
• Koordinerad, strukturerad och planerad nära kommunikation
mellan den anställde, arbetsledare, sjukvården och andra
aktörer.
• Tillämpa systematiska, strukturerade och koordinerade
rehabiliteringsåtgärder – aktivering, uppföljning, målorienterat
mot återgång i arbete.
• Anpassningar på arbetsplatsen som tar hänsyn till den
anställdes förutsättningar
• Stöd från arbetsledare och arbetskamrater i anpassningar
Individen
• Tillgång till evidens-baserade åtgärder, som kognitiva
beteendemetoder i kombination med anpassningar på
arbetsplatsen och stöd/rådgivning
19
Sammanfattning psykiska besvär
•
Svag till måttlig evidens för alla studerade åtgärder
– KBT-baserade intervention med arbete som mål
– Koordinerad rehabiliteringsprocess med arbete som mål
20
Arbetsplatsen som central aktör och arena för
återgång i arbete
Kerstin Ekberg, Linköpings universitet
Arbetsledares uppfattningar om faktorer av betydelse för återgång i
arbete – psykisk ohälsa (Lemieux et al 2011)
• Hinder i processen för återgång i arbete
– Bristande information till arbetsledaren om den sjukskrivnes diagnos
– Bristande kontakt under sjukskrivningen
– Arbetsledaren ej involverad i rehabiliteringsplaner som hanteras av HR-funktionen
– Arbetskamraterna ej informerade inför återgång i arbete, bristande stöd bland
arbetskamrater
– Närvaro av vikarie kan vara positivt eller negativt
– Bristande omhändertagande och stöd vid återgång i arbete, oklara förväntningar
– Brister i samordning mellan olika aktörer
– Brister i den medicinska uppföljningen
22
Vilka faktorer bidrar till att arbetsledaren erbjuder
anpassningar i arbetet? (Kristman et al 2016)
• Genomtänkt och omtänksam ledarstil
• Policy för management av sjukskrivning och rehabilitering tillbaka till
arbete
• Arbetsledarens autonomi i att utforma och erbjuda anpassningar på
arbetsplatsen
– Enkät till arbetsledare (n= 796) med vignetter om fall, olika mätskalor på
ledarskap, policies, autonomi, mm
– Utfallsmått: Job Accommodation Scale (JAS)
ReWESS: Vilka sjukskrivna får åtgärder på arbetsplatsen,
jämfört med enbart kliniska rehabiliteringsåtgärder?
• Psykiska besvär
–
–
–
–
Något yngre
Högre utbildning
White Collar yrken
Mindre sjukskrivning
året innan
Besvär i rörelseorganen
-
Yngre
Högre utbildning
White Collar yrken
Stabilare socialt nätverk
Åtgärder på arbetsplatsen hade inte samband med den sjukskrivnes självskattade
hälsa, symptom på ohälsa, arbetsförmåga, eller med arbetsplatsförhållanden.
Wåhlin et al 2012
Vilka slutsatser kan dras för det praktiska arbetet
i processen att främja återgång i arbete?
24
”Best practice” för RTW – muskuloskeletala besvär och
psykiska besvär, baserat på en litteraturgenomgång. (Durand,
Corbiére, Coutu, Reinharz, Albert 2014)
Fas
Åtgärd
1. Sjukskrivningstiden
Ta kontakt. Informera om sjukskrivningsprocessen.
Initiativ till tidiga åtgärder.
2. Kontakt
Förklara olika aktörers roll i sjukskrivnings- och
rehabiliteringsprocessen, planera ett möte
3. Bedömning av symptom och arbetsförhållanden
Intervju om hinder och möjligheter för återgång i
arbete. Bedöm organisatoriska- och
arbetsmiljöfaktorer av betydelse.
4. Utveckla en RTW plan
Koordinerade handlingar av berörda aktörer och den
sjukskrivne, en gemensam plan. Högre chefer måste
ge arbetsledaren flexibilitet i val av åtgärder.
5. Återgång i arbete
Arbetsledaren förbereder kollegorna.
6. Uppföljning
Arbetsledaren har daglig kontakt med den anställde.
Anpassningar om problem uppstår.
25
Kerstin Ekberg, Linköpings universitet
Sammanfattningsvis …..
• Symtombehandling leder inte med självklarhet till återgång i arbete
• Förmågan att arbeta beror inte enbart på hälsan, ju längre sjukskrivningen
varar desto större betydelse får andra faktorer
• Risk för successivt underminerad handlingsförmåga och minskad tro på den
egna förmågan vid lång sjukskrivning
• Deltidssjukskrivning kan vara ett sätt att bibehålla identiteten ”i arbete”, istället
för ”sjuk”
• Många åtgärder är inte anpassade till den enskilda individens förutsättningar i
livssituationen eller till hennes behov och resurser
27
Varför får vi inte tydligare evidens?
• För få studier
• Bristande kvalitet i en del studier
• Olika typer av design, är RCT den rätta i detta sammanhang?
• Olika utfallsmått
• Olika socialförsäkringssystem och regelverk i olika länder
28
Forskningsbehov finns också avseende …
• Förutsättningar för återgång i arbete för
– Små arbetsplatser
– Tillfälligt anställda, anställda inom bemanningsföretag,
behovsanställda
– Tele/distansarbete
– Ensamarbete
– Kroniskt sjuka
– Äldre arbetskraft
Tack för er uppmärksamhet!
kerstin.ekberg@liu.se
www.liu.se
