HÄLSODEKLARATION Förnamn Efternamn Personnummer Identiteten styrkt av Tillhör (förband) Denna hälsodeklaration skall användas inför antagning till hemvärnet. Dina svar är sekretesskyd-dade enligt 7 kap 12§ sekretesslagen (1980:100). Endast behörig personal kommer att ta del av dina svar. Skriv vid behov tilläggsinformation på raden under respek-tive fråga. Ja Har du någon skada, sjukdom eller andra kroppsliga eller psykiska besvär? Har du varit utsatt för någon svårare kroppsskada? Har du varit med om någon allvarlig händelse som fortfarande påverkar dig psykiskt? Har du eller har du tidigare haft överkänslighet eller allergi som ger - ögonbesvär/ näsbesvär (t ex hösnuva) - andningsbesvär - hudbesvär Genomgår du annan behandling för psykiska besvär, t ex samtalsbehandling Har du någon födoämnesöverkänslighet? Röker du? Snusar du? Använder du alkohol? Har du eller har du tidigare haft sjukdom, skada eller besvär i tänder/ käkar? Ja Nej Behandlas du med någon medicin? Vilken/ Vilka? Har du eller har du tidigare haft lungbesvär (t ex astma el kronisk bronkit)? Har du eller har du tidigare haft hudbesvär (t ex eksem eller psoriasis)? M7102-389990E Utgåva 1 (Rikshemvärnsavd) 2007-06 Nej Har du eller har du tidigare haft - öronsjukdom - ögonsjukdom - epilepsi/ kramper - medvetanderubbning/ svimning - diabetes - hjärtåkomma (t ex hjärtinfarkt, kärlkramp, hjärtklappningsattacker) - högt blodtryck - huvudvärksproblem ( t ex migrän) - ämnesomsättningsrubbning - ledsjukdom(t ex gikt, reumatism) - gynekologisk sjukdom - psykiska besvär (t ex ångest, nedstämdhet) - tumörsjukdom - sömnproblem Använder du eller har du använt droger (inkl hasch) eller anabola steroider? Motionerar du regelbundet? I så fall hur? Har du eller har du tidigare haft hälsoproblem av kroppslig eller psykisk art som inte tagits upp i hälsodeklarationen och som t ex föranlett sjukskrivning eller sjukhusvistelse. När var du senast hos tandläkaren? Gift Ensamstående Sammanboende Har du eller har du tidigare haft sjukdom eller besvär från; Jag är - mage eller tarm ( t ex magsår, magkatarr, gall - leversjukdom, långvarig diarré, förstoppning eller hemorrojder)? Är du gravid? Känner du dig kroppsligt och psykiskt frisk? - urinvägar, prostata el njurar? Ort och datum Jag försäkrar att jag besvarat ovanstående uppgifter sanningsenligt. Namnteckning Frånskild