SV E N S K I D R OTT S F O R S K N I N G 1-2007
Hjärtproblem bland unga idrottare
och rekommenderade åtgärder
Hjärtproblem hos unga idrottare kan vara av ett antal olika typer.
• Kända medfödda hjärtfel, opererade eller icke opererade.
• Hjärtmuskelinflammation, myokardit.
• Traumatisk hjärtskada, hjärtkontusion.
• Specifika, ofta ärftliga sjukdomar med risk för plötslig hjärtdöd.
EVA NYLANDER
KLINISK FYSIOLOGI
UNIVERSITETSSJUKHUSET
LINKÖPING
48
Medfödda hjärtfel
Cirka 1% av alla barn som föds har
något medfött hjärtfel. Vissa hjärtfel
är så lindriga att de inte kräver någon
åtgärd och eller inverkar på personens
livsföring eller livskvalitet. Andra fel
kan opereras i tidig ålder med mycket
gott resultat och individen får normal
livslängd och normal arbetsförmåga.
En tredje grupp av hjärtfel är mera
komplicerade. Nu för tiden kan en
mycket stor andel av dessa också korrigeras kirurgiskt och många barn med
komplicerade hjärtfel, som förr hade
avlidit i späd ålder, kan nu behandlas
och lever upp i vuxen ålder - ofta med
god livskvalitet. Deras arbetsförmåga
är inte normal och det finns en hel
del resttillstånd eller följdproblematik
som måste tas om hand under deras
fortsatta levnad. Personerna i den sistnämnda gruppen kommer inte att bli
elitidrottare i fysiskt krävande grenar,
men kan och bör ofta utöva någon
fysisk aktivitet utifrån sina förutsättningar och med begränsningar eller
försiktighetsåtgärder som kan vara
aktuella utifrån en individualiserad
bedömning. Barn och ungdomar med
lindriga opererade eller icke opererade
fel kan utöva många idrotter men även
här behövs en individualiserad bedömning.
Allmänna riktlinjer och rekommendationer för lämplig typ av idrott vid
olika former av hjärtfel har publicerats
av såväl amerikansk som europeisk
expertis och kan tjäna som viss vägledning (7,8). Generellt gäller att personer
som är opererade för medfött hjärtfel bör gå på kontroller även upp i
vuxen ålder och bedömning avseende
idrottsutövning bör göras av personens hjärtspecialist.
Hjärtmuskelinflammation, myokardit
Hjärtmuskelinflammation orsakas
ofta av virus men även andra mikroorganismer, giftiga ämnen etc.
Beträffande virusorsakad hjärtmuskelinflammation kan den förekomma vid
virusinfektioner utan några speciella
hjärtsymptom men man vet att hjärtat
påverkas mera om man anstränger
sig hårt fysiskt. Detta ligger till grund
för de råd som är välkända och som
fortfarande gäller, att inte idrotta
vid infektion med feber, halsont eller
allmän sjukdomskänsla och att vänta
med att återuppta träningen tills man
är feberfri och känner sig bra.
Traumatisk hjärtskada, commotio
cordis
Detta är en hjärtskada som drabbar
personer som har ett friskt hjärta
och får ett slag mot bröstkorgen. Om
det träffar hjärtat i en sårbar fas kan
rytmrubbningar utlösas. Detta kan
orsaka ett kammarflimmer som gör
att personerna avlider. Denna problematik har blivit mer uppmärksammad
på senare år som en orsak till plötslig
död i samband med idrottsutövning.
Den vanligaste åldern att drabbas av
detta är 13-14 års ålder vilket anses
bero på att bröstkorgen då fortfa-
SV E N S K I D R OTT S F O R S K N I N G 1-2007
rande är relativt mjuk och eftergivlig.
Typfall är hockeypuck eller baseball
som träffar hårt i bröstet, men även
”knä mot bröstet” eller fall mot underlaget förekommer. Dessa olycksfall
söker
man
förebygga
genom mjukare bollar vid vissa
bollsporter för ungdomar och bättre
skydd för bröstkorgen. (4)
För medfödda hjärtfel respektive
hjärtmuskelinflammation gäller att
problematiken är lika vanlig hos barn
och ungdomar som hos något äldre
idrottande personer medan hjärtkontusionen således utgör ett problem som
är mera vanligt hos barn och yngre
tonåringar.
Specifika hjärtsjukdomar med risk för
plötslig hjärtdöd
Plötslig hjärtdöd hos unga i samband
med idrott är en problematik som uppmärksammats de senaste åren. Detta
är sällsynt men givetvis en stor tragedi
i varje enskilt fall då en ung person
som man uppfattat som frisk plötsligt
avlider i samband med idrottsutövning.
Det rör sig i så gott som samtliga fall
om personer som bär på en hjärtsjukdom som inte har varit känd, som predisponerar för livsfarlig rytmrubbning
som utlöses av hårt fysisk aktivitet.
Det är ett 20-tal ovanliga sjukdomstill-
stånd som kan orsaka plötslig hjärtdöd
bland unga som levt ovetande om sin
sjukdom. (1,2,5) Huvudgrupper av
dessa sjukdomar är hjärtmuskelsjukdomar s k kardiomyopatier, sjukdomar
som påverkar det elektriska systemet
i hjärtat, s k jonkanalssjukdomar och
missbildning av kranskärlen som förser
hjärtmuskeln med blod och syre. De
båda förstnämnda sjukdomsgrupperna är i stor utsträckning ärftliga
och ger också i många men inte i
alla fall förändringar på ett vanligt
EKG. För samtliga tre sjukdomsgrupper gäller att bäraren av sjukdomen ibland, men inte alltid, kan
ha symptom, som om man är uppmärksam kan väcka misstanken
på en sjukdom. Symptomen
det gäller är yrsel, svimning
eller bröstsmärta under fysisk
aktivitet. Dessa förhållanden,
ärftligheten, EKG-förändringar och symptom utgör
bakgrund till de ansträngningar att spåra personer
med dold hjärtsjukdom
med risk för plötslig död,
som diskuteras.
Rekommendationer
Några länder har utarbetat rekommendationer
för att spåra personer med
hjärtsjukdomar, som medför
en ökad risk för plötslig hjärtdöd i
anslutning till idrott. I USA har sedan
länge funnits rekommendationer om
kontroll av sjukhistoria respektive
vanlig fysikalisk hjärtundersökning av
college- och high school-idrottare. (6)
Utformningen av undersökningen och
kompetensen hos dem som gör den har
dock varierat starkt. I Italien har sedan
70-talet undersökning av tävlingsidrottare varit lagstadgad.(9) Europeiska
kardiologsällskapet publicerade 2005
ett förslag till hjärtkontroll av tävlingsidrottare (3) och man poängterar i detta
att utformningen och tillämpningen av
detta får anpassas nationellt.
De europeiska rekommendationerna samt ett antal uppmärksammade
dödsfall i samband med idrott 20042005 aktualiserade ställningstagande
till förhållningssättet till problematiken
i Sverige. Riksidrottsförbundet utkom
snabbt med rekommendationer där
man rekommenderar att elitidrottare
skall undersökas med sjukhistoria
avseende egna symptom och släkta-
namnes, fysikalisk undersökning och
EKG. Vad som är ”elit” definieras
av respektive specialförbund och RF
slår fast att dessa hjärtkontroller inte
är sjukvårdens angelägenhet utan får
ombesörjas av idrotten.
Helt nyligen, i december 2006,
publicerades Socialstyrelsens riktlinjer. Beträffande elitidrottare ansluter
Socialstyrelsen till Riksidrottsförbundets rekommendationer. Därutöver
rekommenderas att man skall vara
uppmärksam på barn och unga med
symptom och se till att dessa blir
utredda, likaså barn och unga som
har släktingar som fått de hjärtsjukdomar som innebär en ökad risk
diagnostiserade eller har släktingar
som avlidit plötsligt i unga år.
Hur påverkas hjärtat normalt av
hård träning i barn- och ungdomen?
Det är välkänt från studier på vuxna
idrottare att uthållighetsträning leder
till en förstoring av hjärtkamrarnas
dimensioner, en obetydlig ökning av
hjärtkammarväggarnas tjocklek och
att hjärtkamrarnas pumpfunktion
är normal, men varken bättre eller
sämre än hos otränade (5). Det finns
få studier på barn och unga tonåringar som uthållighetsidrottar, men
de som finns pekar på att hjärtförstoringen inte når samma grad och
att hjärtdimensionerna inte skiljer sig
lika mycket för otränade jämnårigas
som är fallet för vuxna uthållighetsidrottare.(10)
Varken för barn eller unga vuxna
finns hållpunkter för att idrottande skadar ett friskt hjärta. Vid
bedömning av barn och unga med
misstänkt hjärtproblematik eller
släkthistoria är det viktigt att välja
rätt undersökning för att besvara sina
frågeställningar och att den som gör
bedömningen har kännedom både
om vilka avvikelser man letar efter
och vad som karaktäriserar hjärtat
hos idrottande personer normalt. De
hjärtsjukdomar som orsakar plötslig
hjärtdöd är inte sällan svårdiagnostiserad i tidigt skede och även om man
gör hjärtkontroller av elitidrottare
kommer en del fall med hjärtsjukdom
att förbli oupptäckta. Detta måste
balanseras mot att man inte vill ställa
en omotiverad sjukdomsdiagnos som
får konsekvenser för en ung persons
fortsatta liv.
49
SV E N S K I D R OTT S F O R S K N I N G 1-2007
Sammanfattning
• De studier som finns av hård uthållighetsträning hos barn och unga
tonåringar tyder på en mindre grad
av hjärtförstoring än hos uthållighetsidrottande vuxna. Det finns inga
hållpunkter för att träning skadar ett
friskt hjärta.
• Personer med medfödda hjärtfel,
opererade eller ej, bör få individuell
rådgivning av sin hjärtspecialist.
• Rådet att inte träna med infektion i
kroppen för att förebygga komplikationer till hjärtmuskelinflammation,
gäller fortfarande.
• Hjärtkontusion, dvs traumatisk
hjärtskada står för en andel av
plötsliga dödsfall under idrott och
drabbar oftast barn i nedre tonåren.
Översyn av skyddsutrustning och
regelverk för respektive idrottsgren är
sätt att angripa denna problematik.
• Plötsliga dödsfall hos unga idrottare
utan tidigare känd hjärtsjukdom
beror som regel på någon av ett 20tal sällsynta hjärtsjukdomar. Socialstyrelsen rekommenderar kontroll av
riskgrupper, vilket är personer med
dessa hjärtsjukdomar i släkten, plötsliga dödsfall i släkten eller symptom i
anslutning till fysisk ansträngning.
• Det rekommenderas inte hjärtundersökning av alla ungdomar eller alla
idrottande för att söka spåra individer med dold hjärtsjukdom, på grund
av de nackdelar och problem detta är
behäftat med.
• Riksidrottsförbundet rekommenderar hjärtkontroll av elitidrottare
och Socialstyrelsen ansluter till den
rekommendationen.
Referenser
1. Basilico FC. Cardiovascular disease in athletes. Am J Sports Med 27: 108-121, 1999.
2. Börjesson M, Nylander E. Plötslig hjärtdöd
hos idrottare beror oftast på odiagnostiserad
hjärtsjukdom. Kardiell screening av unga
idrottare diskuteras.
Läkartidningen 102: 560-563, 2005.
3. Corrado D, Pelliccia A, Bjornstad HH, Vanhees L, Biffi A, Borjesson M, Panhuyzen-Goedkoop N, Deligiannis A, Solberg E, Dugmore D,
Mellwig KP, Assanelli D, Delise P, van-Buuren
F, Anastasakis A, Heidbuchel H, Hoffmann
E, Fagard R, Priori SG, Basso C, Arbustini
E, Blomstrom-Lundqvist C, McKenna WJ,
Thiene G. Cardiovascular pre-participation
screening of young competitive athletes for
prevention of sudden death: proposal for a
50
Socialstyrelsen har nyligen givit ut riktlinjer med information om plötslig
hjärtdöd hos barn och unga vid fysisk ansträngning och hur man kan
hitta bakomliggande orsaker. www.socialstyrelsen.se
common European protocol. Consensus Statement of the Study Group of Sport Cardiology
of the Working Group of Cardiac Rehabilitation and Exercise Physiology and the Working
Group of Myocardial and Pericardial Diseases
of the European Society of Cardiology. Eur
Heart J 26: 516-524, 2005.
4. Maron BJ, Gohman TE, Kyle SB, Estes NA,
3rd, Link MS. Clinical profile and spectrum
of commotio cordis. Jama 287: 1142-1146,
2002.
5. Maron BJ, Pelliccia A. The heart of trained
athletes. Circulation 114: 1633-1644, 2006
6. Maron BJ, Thompson PD, Puffer JC,
McGrew CA, Strong WB, Douglas PS, Clark
LT, Mitten MJ, Crawford MH, Atkins DL,
Driscoll DJ, Epstein AE. Cardiovascular preparticipation screening of competitive athletes.
A statement for health professionals from the
Sudden Death Committee (clinical cardiology)
and Congenital Cardiac Defects Committee
(cardiovascular disease in the young), American Heart Association. Circulation 94: 850856, 1996.
7. Maron BJ, Zipes DP. 36th Bethesda conference: Eligibility recommendations for competitive athletes with cardiovascular abnormalities.
J Am Coll Cardiol 45: 1313-1377, 2005.
8. Pelliccia A, Fagard R, Bjornstad HH,
Anastassakis A, Arbustini E, Assanelli D,
Biffi A, Borjesson M, Carre F, Corrado D,
Delise P, Dorwarth U, Hirth A, Heidbuchel H,
Hoffmann E, Mellwig KP, Panhuyzen-Goedkoop N, Pisani A, Solberg EE, van-Buuren
F, Vanhees L, Blomstrom-Lundqvist C, Deligiannis A, Dugmore D, Glikson M, Hoff PI,
Hoffmann A, Horstkotte D, Nordrehaug JE,
Oudhof J, McKenna WJ, Penco M, Priori S,
Reybrouck T, Senden J, Spataro A, Thiene
G. Recommendations for competitive sports
participation in athletes with cardiovascular
disease: a consensus document from the Study
Group of Sports Cardiology of the Working
Group of Cardiac Rehabilitation and Exercise
Physiology and the Working Group of Myocardial and Pericardial Diseases of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 26:
1422-1445, 2005.
9. Pelliccia A, Maron BJ. Preparticipation
cardiovascular evaluation of the competitive
athlete: perspectives from the 30-year Italian
experience. Am J Cardiol 75: 827-829, 1995.
10. Sharma S. Athlete’s heart--effect of age,
sex, ethnicity and sporting discipline. Exp
Physiol 88: 665-669, 2003.
