Äldre och läkemedel Odontologen 2008 – 09 -02 Sten Landahl Sahlgrenska Universitetssjukhuset & Vårdalinstitutet Läkemedelsbehandling är en process 1. Identifiering av behov 9. Omprövning 2. Läkemedel el annan behandling 3. Val av läkemedel 8. Uppföljning 7. Rätt dosering 6. Korrekt läkemedelslista 4. administreringssätt 5. Dokumentation Den gamla människan Är ofta sårbar Små marginaler Minskad social säkerhet – socialt nätverk Den äldre patienten Den aktuella sjukdomen ger ofta svikt också i andra organsystem Svår diagnos, komplex sjukdomsbild leder till komplex läkemedelsbehandling Multisvikt Sjukdom plus nedsatt funktionsförmåga Cirka 20-25% av befolkningen ≥ 75 år Cirka 50% av befolkningen ≥ 85 år Samordnade och snabba vårdinsatser behövs Diagnostik Gör en helhetsbedömning av den äldre patienten och behandla utifrån denna helhetsbild Inte bara utifrån enskilda symtom Målet med bedömningen Identifiera funktionsförluster o Direkt eller indirekt relaterade till aktuell sjukdom Multidisciplinär samverkan Behandlingsmål Återställ snarast patientens optimala funktionsförmåga Ibland kommunikationsproblem Hörsel - syn Varierande minne och problemlösningsförmåga Förlängt beslutsfattande Minskad psykomotorisk snabbhet Invandrare – språk/kultur Sjukdomar Äldre patienter behöver tid För att få rätt diagnos För att få information För att utvärdera behandlingen För att skapa samsyn kring behandlingen Äldre och läkemedel Förbrukning Förbrukning Äldre står inte på för många läkemedel Äldre står på för många olämpliga läkemedel Läkemedelsförsäljning 1986-2005 MKr DDD/1000 inv >65 år DDD/1000 invånare och dag 4500 Totalt 4000 3500 3000 2500 2000 1500 Hjärt-kärl 1000 Psyk 500 0 1980 1982 1984 1986 1988 1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004 2006 År I genomsnitt 5 Lm per person( Läkemedelsregistret) Risker med för många läkemedel Bristande dokumentation Sämre ordinationsföljsamhet Kassation av läkemedel Läkemedelsrelaterad sjuklighet Dokumentera! Indikation Förväntat resultat Behandlingsduration Ansvar för utvärdering och när I epikris, läkemedelsberättelse, dosrecept, patientinformation Ordinationsföljsamhet 1/3 följer alltid ordinationen 1/3 följer ibland ordinationen 1/3 följer aldrig ordinationen Källa: ABLA II rapport, 2001 Concordance/samsyn Då jag blir sjuk går jag till Min läkare. Vi samspråkar en stund, sen skriver han ut medicinerna Dom tar jag inte – sedan mår jag bra igen. (Molière: Den inbillade sjuke 1673) Kassation av läkemedel 900 ton läkemedel per år lämnas tillbaka till apoteken i Sverige (2/3 lämnas inte tillbaka) = 1-2 miljarder kronor Källa: Enkätstudie, Läkartidningen Nr 10 2004, volym 101 Äldre och Läkemedel Farmakokinetik//farmakodynamik Farmakokinetik Distribution Fett ECW BCM Metabolism Varierande Ml/minut Utsöndring 150 100 50 0 20 30 40 50 Ålder 60 70 80 Farmakokinetik Förutsätt alltid att den äldre patientens njurfunktion är nedsatt (oberoende av kreatininvärde) när läkemedel med smal terapeutisk bredd som utsöndras via njurarna ordineras Dynamik - åldrande Fysisk prestation Hjärtminutvolym Muskelstyrka Cerebralt blodflöde Lungfunktion Receptorfunktion Dosering Mot bakgrund av förändrad kinetik och dynamik hos sköra äldre patienter Starta med låga doser och titrera försiktigt upp till effektiv dos Behandling med många läkemedel ökar interaktionsrisken eller risken för additiva effekter Absorption - interaktion Fe2+ Antacida L-Dopa Tetracyklin Receptorer - Interaktion NSAID Hämmad diuretikaeffekt Minskad blodtryckseffekt av b-blockerare och ACE-hämmare Minskad gluconeogenes från levern: ökad effekt av antidiabetika NSAID Ökad risk för gastrointestinal blödning NSAID Skall undvikas eller bara korta kurer Metabolism - interaktion Dextropropoxifen Sänkt metabolism av t.ex metoprolol, karbamazepin Lågdosopioider Försiktighet hos äldre Interaktioner Waran Salicylat, NSAID, paracetamol, tramadol Ökad förekomst av läkemedelsrelaterade problem med stigande ålder 10-20% av äldre patienter har biverkningar av sina läkemedel Läkemedelstolerans Äldre tål högdos sämre än vad yngre gör 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Låg dos Unga Hög dos Äldre Läkemedelsrelaterad sjukdom 10-30% av akutinläggningar är relaterat till läkemedelsbehandling biverkningar, noncompliance, interaktioner • 50% av dessa skulle undvikits genom bättre behandling • Kostar som läkemedelsnotan LäkemedelsRelaterade Problem MAVA Mölndal 32 % av alla intagna på MAVA hade något läkemedelsrelaterat problem 12 % som intagningsorsak 30 % av vårddagarna på MAVA betingades av LRP Lars Klintberg, Mölndal, 2006 Totalkostnader läkemedel riket 120 100 Möjlig besparing 80 Kostnad för brister i läkemedelsanvändningen 60 40 20 Läkemedelskostnad 0 2001 2003 2005 2007 2009 2011 2013 2015 Riskläkemedel Långverkande benzodiazepiner Trötthet, muskelsvaghet, kognition Neuroleptika extrapyramidala symtom, ortostatism stroke, sedation Lätta opioider konfusion, illamående, yrsel Riskläkemedel Digoxin Loopdiuretika Ökad biverkningsrisk pga minskad njurfunktion Urvätskning, elektrolytrubbningar Waran Ökad blödningsrisk. Sätt ut vid ökad risk Riskläkemedel PPI Funktionell dyspepsi, utsättningsreaktioner NSAID Hjärtsvikt, njursvikt, blödningar Den gamla patienten Vem har det övergripande ansvaret? Vem dokumenterar indikationer, effekter, bieffekter? Hur sker informationen mellan vårdgivare? Vem följer upp behandlingen och omprövar indikationer? Förbättringsarbete Alla studier/projekt/insatser • • bör ha en klar målsättning avseende vilket mätbart resultat man vill uppnå bör identifiera det problem man vill åt Läkemedel - Äldre Läkemedelsbehandling är till nytta för de flesta patienter vid korrekta indikationer Kvaliten i läkemedelsbehandling kan förbättras Störst förbättringspotential Identifiera riskpatienter/riskläkemedel – minimera biverkningar Dokumentera Äldre och läkemedel Strategi för Västra Götalandsregionen – 2008-2012 Styrning Framgångsfaktorer Äldre är en prioriterad grupp i sjukvården, och att detta framgår av vårdgivarnas uppdrag. Regionala och lokala vårdprogram beaktar multisjuka äldre . Dokumentation Journalsystem innehåller ett välutvecklat dokumentationssystem. Läkemedelsdokumentation som följer patienten genom vården. Ansvar Patienten har en fast vårdkontakt. Varje äldre patient har en läkare med samordningsansvar för den totala läkemedelsbehandlingen. Kvalitet Varje patients läkemedelsbehandling utvärderas och ses över regelbundet. I vårdkedjan råder samsyn på hur patienten ska behandlas. Ett IT-baserat kvalitetsstöd för läkemedelsanalys. Regionen har fastställda kvalitetsindikatorer för ändamålsenlig läkemedelsbehandling Bättre läkemedelsanvändning Tänk efter före!!! Bättre undvika insättning Än tvingas till utsättning En säker läkemedelsprocess Ett teamarbete Samlad 1. Identifiering av behov 9. Omprövning Kunskap 2. Läkemedel el annan behandling 3. Val av läkemedel 8. Uppföljning 7. Rätt dosering 6. Korrekt läkemedelslista 4. administreringssätt 5. Dokumentation