STI 2015

STI 2015 - Nuläge
”Kärt barn har många namn”
• Venereologi
• Könssjukdomar
• STD = Sexually Transmitted Diseases
• STI = Sexually Transferred Infections
2015-09-18
Marie Jonsson Edfast
Överläkare Hud och STI-mott
Sunderby sjukhus
Situationen i Sverige 2015
- Klamydia*
- Gonorrè*
- Ospecifik uretrit Mycoplasma genitalium
- Herpes genitalis
- Kondylom
- Syfilis*
- HIV*
-Ulcus molle*
-Lymfogranuloma venerum*
*= anmälningspliktig sjukdom enligt smittskyddslagen
Klamydia
Dominerande STI i Sverige, drygt 36 000 fall 2014
Klamydia
Vanligast i åldern 15-24år
Klamydia
Klamydia är främst en inhemsk(84%) och heterosexuell smitta.
Klamydia
Kvinnor provtas i högre omfattning
Klamydiaprovtagning
•
Diagnostik med molekylärbiologisk teknik (PCR el LCR)
• Provtagningsmaterial är urin. Patienten ska lämna första portionen och
inte urinerat inom 2 timmar före provtagningen. Kvinnor lämnar även
vaginalprov(självprovtagning) eller cervixprov.
• Homosexuella män även från rectum.
• Om svalgsymtom- ta prov från bakre svalgväggen.
Klamydia
• Orsakas av bakterien Chlamydia trachomatis, intracellulär parasit, som ej
går att odla på sedvanliga substrat.
• Inkubationstid är en till flera veckor.
• Infektionen drabbar cylinderepitelet i urinröret, livmodershalsen och
ändtarmen.
• Vanliga symtom är miktionssveda/trängningar, flytningar.
• Vanligt med ”tyst” asymtomatisk infektion.
• Komplikation hos män är epididymit.
• Salpingit den mest fruktade komplikationen hos kvinnor, kan leda till
sterilitet.
• Klamydiainfektionen kan också orsaka ögoninfektion samt reaktiv artrit.
• Barn kan smittas vid förlossningen och drabbas av ögoninfektion och
pneumoni
Klamydiabehandling
• Antibiotika Tetracyklin i 7-10 dagar.
• T. Doxyferm 100 mg 2 tabl första dagen, därefter 1x1 i 8 dagar
• Alt Doxyferm 100 mg 2x1 i 3 dagar, därefter 1x1 i 4 dagar.
• Vid bristande patientcomplience Azithromycin 1 g som engångsdos.
• Gravida
Enligt Läkemedelsverkets rekommendationer 2015.
Förstahandsval är Doxycyklin peroralt enligt ovan till och med
graviditetsvecka 12, och Azitromycin 1 g peroralt som engångsdos efter
graviditetsvecka 12 (Rekommendationsgrad D). • Amoxicillin 500 mg × 3
peroralt i 1 vecka (kan ges under hela graviditeten)
(Rekommendationsgrad B). Viss teoretisk risk för persisterande infektion
Klamydia
• Uppföljning görs ej rutinmässigt. Kontroll med PCR utförd tidigare än 4
veckor efter behandlingen kan ge falskt positivt svar.
• Partnerspårning måste ske enligt smittskyddslagen.
• 33 % av alla klamydiainfektioner upptäcks via partnerspåring.
• Remiss till pvklas för smittspårning och smittskyddsanmälan.
• Flera landsting har självtestning som är kopplade till laboratoriet- NLL på
gång att införa?
Gonorré
• Bekymmersam ökning av antalet fall i Sverige, i mitten på 1990-talet
endast 200 rapporterade fall.
• Tilltagande antibiotikaresistens.
• Vanligt med svalggonorré, ofta asymtomatisk.
• Inhemsk spridning allt vanligare.
• Vanligt bland män som har sex med män(MSM).
Gonorré
Gonorré
Under 2014 anmäldes 1 336 fall av gonorré (incidens 13,7 fall per 100 000 invånare). Det är en ökning med 20 % jämfört med
2013 då 1 114 fall rapporterades (incidens 11,6 fall) (Figur 1). Sedan 2009 ser man en fortgående ökning av rapporterade fall
(med 128 %). Ökningen 2014 skedde framförallt bland män som har sex med män, medan heterosexuellt överförd smitta
avstannade något, både bland kvinnor och män (Figur 2).
Gonorré
Gonorré
Gonorré
Gonorré
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Inkubationstid oftast 2-5 dygn, ev 14 dygn.
Uretrit med miktionssveda, flytning som kan vara purulent.
Vanligare att kvinnor inte har några symtom > 50 %.
Komplikationer hos män är epididymit, prostatit och vesikulit.
Komplikationer hos kvinnor är salpingit 10-20%, bartolinit, perihepatit,
periappendicit, sena komplikationer är infertilitet, extrauterin graviditet.
Svalggonorré, vanligare hos MSM 10-25 %, bland heterosexuella ca 7-20%.
Oftast inga symtom.
Rektal gonorré. 35 -50 % av kvinnorna med cervicit har infektion i
rektalslemhinnan utan anamnes på analt samlag. Beror på kontamination
av vaginal sekret och saknar ofta symtom. MSM har vanligen symtom.
Konjunktivit - ofta autoinokulation, ev förlossningssmitta.
DGI (disseminerad gonokockinfektion) ovanlig>1 %. Feber, artrit,
nekrotiska pustler på huden.
Gonorréprovtagning
• Direktmikroskopi på utstryk, kräver vana.
• Bakterieodling, nackdel att det är känsliga för transport.
• NYTT: 1 juni införde NLL gonorré-PCR som körs på samma prov (urin, urin
o vaginalprov) som klamydia.
• Fördel PCR är hög sensitivitet, problem är låg specificitet.
• Krävs odling för resistensbestämning.
• Patienter med uttalad uretrit, utlandskontakt, MSM bör även provtas med
odling vid första kontakten!!
• Anamnes styr lokalisationer för provtagning.
Uretra, cervix, analt, svalg.
Frikostig med svalgprov, oftast saknar patienten symtom.
.
Gonorrébehandling??
Alla positiva gonorréprov skickas till Örebro lab för resistensbestämning.
Gonorrébehandling
Då N. gonorré uppvisat en nedsatt känslighet eller ökad resistens mot använda
antibiotika har infektionen blivit alltmer svårbehandlad. Vi är nu som
förstahandsbehandling inne på den sista tänkbara antibiotikagruppen, nämligen
bredspektrumcefalosporiner och även mot dessa ses en utveckling mot nedsatt
känslighet och ökad resistens.
• Ciprofloxacin tabl- ökad resistens ca 70 %
• Azitromycin tabl- ökad resistens/ behandlingssvikt
• Cefixim (Tabl Suprax) licensprep ökad resistens , tar ej svalggonorré
• Spectinomycin ( Inj Trobicin) licensprep, sett resistens , tar ej av svalggonorré?
• Ceftriaxon ( Rocephalin inj) säkrast beh, resistens rapporterad i Asien.
•
•
Kombinationer av dessa preparat diskuteras i världen.
I Sverige monoterapi i första hand förutom vid svalggonorré.
•
Se Läkemedelsverkets rekommendationer 1.2015
Gonorré
• På grund av ovanstående bör patienter med gonorré handläggas av eller i
samråd med venereolog
• Krävs kontrollodling, resistenta infektioner bör kontrollodlas 1 resp 2
veckor efter behandling. Kontroll PCR/NAAT ? När?
• Partner behandlas efter provtagning.
• Smittspårning, remiss till pvklas.
• Prov bör tas för HIV, Syfilis, Hepatit B o C.
Mycoplasma genitalium
”Finns men räknas inte”
• Samma symtom som Klamydia och Gonorré.
• Oklart om den ger komplikationer.
• Enl rekommendationer ej rutinprov vid uretrit. Prov tas om symtom där
Klamydia och Gonorré är negativa.
• Påvisas med NAAT/DNA, går ej att odla.
• Provtages på samma sätt som Klamydia, dvs urinprov, på kvinnor
kompletteras prov från vagina eller cervix.
• Prov skickas till KS.
• Behandling : T Azitromycin 250 mg 2 tabl första dagen därefter 1x1 i fyra
dagar. Noterat resistens!
• Aktuell partner bör provtas och behandlas.
• Ingen smittskyddsanmälan!
Smittskydd hemsida STI/ klamydia
•
Finns en mall med frågor som underlättar anamnes, patienten kan fylla i själv!
•
Frågor inför STI-provtagning
Vi kan ta prover från urin, urinrörsmynningen, analt, svalget, från sår och blåsor samt genom blodprov. Det är därför
viktigt att du talar om vad du vill testa dig för och vi behöver också veta var någonstans vi ska ta provet.
Du kan få klamydia och gonorré i kön, analt, hals och ögon, därför måste vi ta prov där infektionen kan ha kommit in i
kroppen.
•
•
1. Vi vill veta om vi ska ta mer än bara urinprov? Har du:
Givit oralsex
Tagit emot analsex, innefattar även fingrar och sexleksaker
•
2.
•
3. Har du haft flera tillfälliga partners eller sex utomlands?
•
4. Har du kännedom om någon av dina partners haft flera tillfälliga partners eller sex utomlands?
Har du besvär?
Ja
Nej
Vet ej ( uppräknat olika symtom att kryssa ja el nej)
Kondylom
•
•
Finns ett 30-tal humana papillomvirus HPV som ger genitalvårtor i hud och slemhinna.
Vanligaste sexuellt överförda infektionen hos unga, flertalet är subkliniska.
Inkubationstiden är en till flera månader
•
Inga symtom, men ser/känner de spetsiga eller papulösa vårtorna. Platta vårtor kan ge klåda,
sprickbildning och sveda.
•
HPV-16 och HPV-18 är kopplade till utvecklingen av dysplasi och cancer i cervix. Finns rutiner
för gynekologisk cellprovstagning.
•
Provtagning behövs ej. (Ta Klamydiaprov ).I oklara fall ev hudbiopsi /PAD ev HPV-typning.
•
Behandling främst information om ofarlighet och goda prognos. De flesta läker inom 2 år.
Pensling med Wartec (Podofyllotoxin), kryobeh, laser eller kräm Aldara.
•
Vaccin Gardacil (2010) mot HPV 16 och 18, i NLL erbjuds alla flickor vaccinet i 11-12 års ålder.
Kondylom
Genital herpes
• Orsakad av herpes simplex virus typ 1(HSV-1) eller typ 2 (HSV-2).
• Vanlig sjukdom, ca 25 % av alla vuxna är infekterade av HSV-2, många
saknar symtom.
• Smärtsamma, grupperade blåsor genitalt som övergår i sår.
• Pat kan vara allmänpåverkad, subfebril med ömma lymfkörtlar vid primära
insjuknandet.
• Viruset transporteras via sensoriska nerver till ganglier där det lagras.
• Recidiverande herpes innebär återkommande herpes attacker. Pat har ofta
brännande, stickande känsla i huden innan blåsorna kommer.
• Genital herpes smittar även när symtom saknas.
Genital herpes
Diagnostik:
• Immunofluoroscens(IF-herpes). Vätska från färsk blåsa stryks på glas och
skickas till Sunderby lab, fördel snabbt svar 1-2 dagar. Nackdel är låg
specificitet, neg prov osäkert svar.
• Virusisolering/PCR prov från blåsa el krusta skickas till Viruslab Umeå.
Herpes
Herpes behandling
• Vid förstagångsinfektionen rekommenderas behandling. Tablett Aciklovir
200 mg x 5 i 5 dagar eller Valtrex 500 mg x 2 i 5 dagar.
• Vid recidiverande herpes kan behandlingen upprepas eller ge
långtidsbehandling ca 4-6 månader, annan dosering. Bör verifiera med
provtagning.
• Information och psykologisk omhändertagande
Herpeslinjen 020-650660, www.harduherpes.nu
Syfilis
• Ca 250-280 fall/år i Sverige.
• Endast smittsam syfilis (primär och sekundär stadiet) ska anmälas,
förekommer felaktigheter i anmälningarna.
• Primär syfilis karaktäriseras av ett icke ömmande sår genitalt el oralt som
kommer några veckor efter smitta.
• Sekundär syfilis ger sjukdomskänsla, ledvärk, hudutslag, svullna körtlar,
leverpåverkan, håravfall mm
• Tertiär syfilis(neuro och kardiell ) ej smittsam.
• Flest fall bland MSM och flyktingar från länder där syfilis är vanligt.
Syfilis
Incidensen i Stockholm, Jämtland, Kalmar Västernorrland och Norrbotten var högre än i riket som helhet (2,5 fall per 100 000 invånare;
Figur 4). Skillnader mellan länen varierar från den ena året till det andra och beror oftast på tillfälliga ökningar av antalet flyktingar från
länder med högre syfilisprevalens i befolkningen. Särskilt fallen bland MSM var koncentrerad till de storstadsregionerna.
Syfilisprover och behandling
• Screeningtest Treponema pallidum, positivt prov måste verifieras med
serologi.
• Serologi: använder flera markörer ex TPPA, WR, VDRL, Syfilis IgM. Skickar
till KS-lab. Tar 1-2 veckor innan svar.
• Svårt att tolka vilket stadium av syfilis patienten har, bör skicka till samma
laboratorium och kontrollera om proverna.
• Kan ta 3-4 veckor efter smitta innan positivt prov.
• Gravida erbjuds provtagning, risk att smitta barnet.
• Syfilis ingår i screeningen av asylsökande.
• Behandling med Injektioner Tardocillin(långverkande penicillin) im 2-3
sprutor (beror på vilket stadium) med 1 veckas mellanrum, säker
behandling.
• På hudklinikens hemsida finns ett dokument om handläggning av syfilis
Syfilis PM handläggning
•
Syfilisutredning
•
Patient som har symtom ex genitalt sår, misstänkt hudförändringar. Kontakta hudjour angående utredning/handläggning
•
Patient som saknar symtom men är positiv vid screening vid ex flyktingenhet.
Screening testet Treponema pallidum antikroppar, analyseras på lab vid Sunderby sjukhus, kan bli falskt positivt.
Vid positiva Treponema pallidum antikroppar skickas provet till Lab Karolinska sjukhuset(KS) för verifiering och tolkning. Avvakta svar.
Om verifierande syfilisprover från KS är positiva ska remiss skickas till Hudmottagningen för bedömning.
•
I remissen önskas följande uppgifter:
- Anamnes, tidigare känd syfilisinfektion och ev behandling
- Språk, tolkbehov
- Tag syfilisprov på nuvarande partner
- HIV provsvar ev Hepatit provsvar
- Känd antibiotikaallergi
•
Informera patienten att utredning pågår angående syfilis och ordinera samlagsförbud tills provsvar anlänt från KS.
Smittskyddsanmälan: Avvakta bedömningen på provsvar från KS!
Om bedömningen är aktuell el tidig latent syfilisinfektion ska den som ordinerat provet skicka smittskyddsanmälan och kontakta
hudjour för handläggning
Om provsvar från KS visar tecken på äldre latent syfilisinfektion görs ingen smittskyddsanmälan.
Syfilis är endast smittsam 2 år efter primärstadiet med sårbildning. Detta innebär att äldre latenta infektioner >2 år och neurolues(tertiär
stadiet) ej omfattas av smittskyddslagen.
•
Om frågor: kontakta venerolog Hudmott tel vx 0920-282000 sök hudjour
Hiv-aids skräcken
• ”Nya pesten”
Hiv
• I Sverige har tom 2014 totalt 11 247 fall av hivinfektion rapporterats sedan
anmälningsplikten 1983.
• Av dessa har ca 2 600 personer rapporterats med aidsdiagnos och ca 2 400
rapporterats avlidna, men eftersom detta inte är obligatoriskt att anmäla
föreligger troligen viss underrapportering.
• Totalt lever i Sverige idag ca 6 800 personer med en känd hivdiagnos och
sjukvårdskontakt i Sverige (april 2015, InfCareHIV)
• I Norrbotten ca 120 patienter med hiv, ca 15-20 nya fall/år.
• Antiviral behandling(ART) påbörjades 1996 i Sverige.
Hiv
• Folkhälsomyndigheten ska under hösten 2015 genomföra en
nationell kampanj för att minska stigmatisering och sprida
kunskap om hiv.
• Generös inställning till hivtester. Prov tas snarast efter
misstänkt exponering, om prov är negativt bör det tas om 6
veckor senare.
• Snabbt insatt behandling minskar smittsamheten
Hiv
• Finns inget känt fall av hiv-överföring till personal inom vård,
skola, socialtjänst i Sverige.
• PEP postexpositionsprofylax. Vårdpersonal har vid stickskada
på nål som använts på hivpatienten erbjudits hivläkemedel
inom 36 tim efter sticket. Nya rekommendationer är nu
individuell bedömning!
TACK för er uppmärksamhet!